Hipertensiunea arteriala a virstnicului (geriatrica) a fost si este obiectul multor studii, ceea ce demonstreaza ca face parte din entitatile care, la virstnic, manifesta un lou diferit de cel clasic, deosebindu-se de hipertensiunea arteriala a nevirstnicului prin unele caractere distincte; obsertiile si studiile facute pina in prezent au silit ca acestea sint de ordin epidemiologie, etiopatogenic, clinic si terapeutic.
O ancheta epidemiologica din 1974 (S.U.A.) arata ca 32% din barbati si 46% din femei, in virsta intre 65 si 79 de ani, au o presiune sistolica superioara lorii de 160 mmHg; din acestia, 72% barbati si 79% femei au o presiune diastolica inferioara lorii de 100 mmHg ceea ce sugereaza o particularitate a hipertensiunii pe care o dezvolta rstnicul: tendinta de crestere cu inaintarea in virsta, mai ales a presiunii sistolice.
Studiul de la Framingham a aratat o incidenta a hipertensiunii arteriale la barbatii intre 50 si 54 ani de 16% si de 31% la cei intre 65 si 69 de ani; la femei pentru aceleasi grupe de virsta 19% si respectiv 39%, ceea ce, de ademenea, rele o caracteristica a hipertensiunii arteriale a virstnicului: o crestere la femei, ativ cu barbatii fata de grupele de ncvirstnici.
De retinut comportarea diferita a celor doua lori tensionale in raport cu inaintarea in virsta: in timp ce presiunea sistolica creste cu virsta, cea diastolica creste pina in jurul virstei de 65 de ani, dupa care se silizeaza sau chiar are tendinta sa scada; acest luciu este important, fiindca delimiteaza formele clinice mai frecvent intilniie la virstnici: hipertensiunea arteriala esentiala (sistolic-diastolica) si hipertensiunea arteriala sistolica. Este din acest punct de vedere, factorul virsta inaintata un factor de risc pentru hipertensiunea arteriala? Majoritatea autorilor raspund afirmativ: este un factor de risc (favorizant, nu etiologic sau pato-genic), prin modificarile pe care le impune organismului: procesul de se-nescenta, patologia aterosclerotica asociata si, in mod deosebit, modificarea elasticitatii selor mari, aspecte care favorizeaza dezvoltarea hipertensiunii arteriale. Pe de alta parte, hipertensiunea arteriala se constituie si ea intr-un factor de risc pentru subiectul in virsta, factor de risc mor-bigenetic si tanatogenctic, corelindu-se cu cresterea accidentelor coronariene si cerebrale, cu cea a insuficientei cardiace si a edemului pulmonar acut.
Desi relativ numeroase?, studiile epidemiologiee privind incidenta hipertensiunii arteriale, la batrini nu sint foarte concludente, in primul rind fiindca au o labilitate restrinsa la perimetrul grupelor populatio-nale investigate in teritorii geografice, conditii sociale, psihologice etc, diferite de la studiu la studiu. Pe de alta parte, inaintarea in virsta se coreleaza numai cu cresterea tensiunii sistolice, care este doar o forma a hipertensiunii virstnicului. Formele do hipertensiune sistolic-diastolica (esentiala) sint caracteristice virstelor presenescente a deceniile V si VI, nefiind vorba de un debut la virsta inaintata, ci de hipertensivi ajunsi la virsta a treia.
Obsertia privind cresterea incidentei la femeile virstnice fata de barbatii virstnici, ativ cu grupele prcvirstnice trebuie, de asemenea, eluata in contextul diferentei de supravietuire in favoarea femeilor, la virstele inaintate.
S-a constatat ca hipertensiunea arteriala a virstnicului este un factor de risc semnificativ mai important decit la grupele nevirstnice, de crestere a incidentei accidentelor sculare cerebrale si coronariene, corolarul aceste obsertii fiind posibilitatea reducerii acestor complicatii la cei tratati corect. Astfel, s-a gasit ca din 100 de hipertensivi virstnici 24 fac accidente sculare cerebrale, fata de 9 accidente la normoten-sivi; Ja 100 hipertensivi virstnici revin 28 cazuri de cardiopatii ischemice, fata de 13 la normotensivi; la acelasi numar de hipertensivi revin 14' hi-pertrofii ventriculare stingi, fata de 1,8 la normotensivi, 41 modificari ale fundului de ochi, fata de 3,6 la normotensivi (Porette).
Dar hipertensiunea arteriala geriatrica are si unele aspecte clinice intrucit caracteristice, care o diferentiaza de hipertensiunea intilnita la nevirstnici. Aceste particularitati reies din prezentarea formelor clinice de hipertensiune intilnite la persoanele virstnice.

Varietatile de hipertensiune arteriala intilnite la virstnici sint urmatoarele:
Hipertensiunea arteriala esentiala, cel mai des intilnita, nu este in general o afectiune ce debuteaza la virsta inaintata, ci este vorba de hipertensiunea aparuta in deceniile previrstnice, in cursul virstei tinere sau adulte si care evolueaza la virstnie cu multe caractere clinice si evolutive, intr-o oarecare ma; ura diferite. Cu alte cuvinte inaintarea in virsta imprima unele modificari clinice evolutiei acestei boli. Ca urmare, nu se poate vorbi decit de aspecte clinice si evolutive (evident si terapeutice) ale hipertensiunii arteriale esentiale la subiectii care apartin senescentei, adica in conditiile unei arterioscleroze bine constituite, a unei patologii ilate, ca si a progresiunii procesului de senescenta biologica.
Pentru White de pilda, patologia cardiaca a batrinului este in majo-ritatea Ci zurilor (MO85%) consecinla insumarii efectelor hipertensiunii arteriale si arterioselerozei, ceea ce sugereaza efectul important al insumarii acestor afectiuni si rasunetul asupra inimii.
Este o hipertensiune sislolic-diastolica cu evolutie mai blinda, cu un indice de gravitate mic sau moderat, neinregistrindu-se de obicei evolutii severe sau accelerate catre nefrosclero/.a. De altfel, formele clinice de hipertensiune maligna, dupa 75 de ani. sint rarisime, nocaractorjstice virstnicilor, subiectii purtatori ai unor asemenea forme incetind din viata inainte de a atinge virste inaintate.
Exista autori care propun diferentierea acestei forme de hipertensiune in doua rietati: a) hipertensiunea arteriala esentiala, forma clinica cu evolutie blinda, cu simptomatologie clinica de intensitate mica sau moderata, fara evolutie accelerata spre nefroscleroza, cu prognostic in general favorabil: b) hipertensiune arterio-aterosclerotica, strins asociata cu leziunile difuze (ie arterioscleroza; in acest cadru autorii includ hipertensiunea arteriala sistolica caracterizata prin cresterea rigiditatii aortei si a selor mari si consecutiv a rezistentei periferice. Aceasta clasificare ar permite deosebirea de alto forme de hipertensiune arteriala sistolica in cadrul sindromului hiperkinetie, in hipertiroidii, anemii severe, fistule arterio-venoase.
Deoarece aceste din in ma forme sint caracteristice perioadelor previrstnice, clasificarea mai utila din punct de vedere practic este: hipertensiunea arteriala esentiala, hipertensiunea arteriala sistolica, hipertensiunea arteriala secundara.
Hipertensiunea arteriala sistolica este forma cea mai caracteristica in imbatrinire, motiv pentru care era denumita in trecut si hipertensiune arteriala!senila, denumire abandonata in prezent. Se caracterizeaza prin-tr-o crestere a lorilor sistolice, cele diastolice fiind toarte putin cres-i ixte sau cel mai adesea normale in formele tipice, iar presiunea diferentiala fiind totdeauna mare, peste 80 mmHg. Aceasta forma de hipertensiune este asociata leziunilor difuze de artcrioscleroza, motiv pentru care mai este denumita si hipertensiune arterio-aterosclerotica sau de elasticitate.

Cresterea presiunii sistolice se poate intilni si la virste mai tinere, dar in afara aterosclerozei: in conditii de debit sistolic crescut, in sindromul hiperkinetic. in hipertiroidie, in anemiile severe, in fistulele arterio-venoase, in insuficienta aortica, in bradicardii.
Pentru altii in sfirsit, hipertensiunea sistolica a virstnicului ar fi o pseudohipertensiune sau o hipersistolie.
Mecanismul de producere a bipertensiunii sistolice este insuficient cunoscut. Se accepta in geneza aeestei forme clinice1 factori de ordin mai ales mecanic si hemodinamic: diminuarea elasticitatii selor mari, aortei si principalelor trunchiuri arteriale, ca urmare a proceselor involutive a senescenta si artcriosclorozei si Cresterea rezistentei periferice. Tendinta la bradicardie a batrinilor ar fi de asemenea un element favoriza.nl.
Este hipertensiunea tipica a virstei inaintate si de aceea este d> de bine studiata. Studiile- statistice pun peste tot in evidenta o incidenta mai mare a accidentelor coronariene si cerebrale, la cei cu cresteri ale presiunii sistolice, aspect care tine in mare masura de extensia leziunilor aterosclerotice. Cu toate acestea hipertensiunea arteriala sistolica dupa 65 de ani este caracterizata printr-o evolutie benigna, ca urmare a unei cresteri moderate a rezistentei periferice totale si a lorilor moderat crescute sau normale ale presiunii diastolice.
Hipertensiunea arteriala secundara sau simptomatica poate fi intiinita si la virstnie, insa extrem de rar, o exceptie constituind-o forma mixta cu componente renosculare asociate cu placi ateromatoase distructive inlr-una sau in ambele artere renale si de asemenea, hipertensiunea de origine renala pareri eh imatoasa (pielonefrita, glomerulonefrita, pielonefrita fiind in cauza in 50% din hipertensiunile de origine renala).
Schimbarea evolutiei benigne a unei hipertensiuni arteriale esentiale la virstnie, in sensul malignizarii, pune problema unei ischemii renale prin arterioscleroza.
Alte forme de hipertensiune arteriala secundara sint raritati la batrini, ca de altfel si forma maligna, exceptional intiinita la aceasta virsta.
Simptomatologia elinica a hipertensiunii virstnicului, in general se desprinde de loul clasic prin cite particularitati:
in practica pot fi intilnite cazuri cu lori tensionale crescute, adesea mult peste cele normale, fara simptomatologie clinica subiecti manifesta, boala fiind descoperita prin masurarea de rutina a tensiunii arteriale, .sau la o examinare clinica pentru alte suferinte.
Simptomatologia clinica este de obicei nezgomotoasa, datorita coloraturii emotionale mai estompate a batrinului.
O alta particularitate a virstnicului o constituie o simptomatologie oarecum nespecifica hipertensiunii arteriale, care poate1 fi intiinita si in alte suferinte; cu alte cuvinte .subiectul virstnie reactioneaza piinir-o aceeasi gama de simptome la imbolnaviri diverse; intre aceste simptome mai frecvent intilnite sint: cefaleea, vertijele, tulburarile de acuitate vizuala. tulburarile somnului, palpitatiile, nieturia, comune de altfel si hipertensiunilor la nevirstnici, sau: cefaleea cu tulburari de atentie, de memorie.
de concentrare, simptome intilnite si in alte suferinte ale virstnicului, in care lorile tensionale sint normale.
in sfirsit, hipertensiunea arteriala poate fi exprimata clinic prin simptome care tradeaza suferinta cardiaca; dispnee de efort, senzatie de disconfort toracic, palpitatii, soc apexian in spatiul VI intercostal sting, zgomot de galop.
La virste mai inaintate, in general peste 70 de ani, pe primul apar tulburarile somnului (hiposomnia), vertijele, agitatia psihomotorie si dezorientarea temporal-spatiala, semne ale insuficientei circulatiei cerebrale.
Particular hipertensiunii arteriale geriatrice si mai ales in formele arterioaterosclerotice sint "markerii aterosclerozei*, care trebuie cercetati sistematic atit pentru loarea lor diagnostica, cit si pentru eluarea stadializarii, a prognosticului si elaborarea conduitei terapeutice. intre acestia: examenul fundului de ochi (prezenta de compresiuni ateriove-noase, arteriolo sinuoase, cresterea reflexului luminos, exsudate si/sau hemoragii unilaterale

in absenta oricarei alte boli); arcurile senile; artere periferice dure si sinuoase (arterele numerale palpate in santul hu-meral); calcificarile ateromatoase ale cirjei aortei si mai ales ale aorte; abdominale, decelate prin radiografii din profil ale abdomenului; suflul sistolic in focarul aortic; sufluri sistolice la arterele mari, in zonele de auscultatie cunoscute

carotide, aorta abdominala, artere ileo-femurale.
Evolutie, complicatii. Cu toata benignitatea clinica si evoluti, hipertensiunea geriatrica se insoteste de complicatii, mai ales cardiace si coronariene si, de asemenea, cerebrale, ceea ce ar putea contrazice obsertiile privind ,,blindetea" acestei boli la virstnic. in realitate, complicatiile tin mai ales de determinarile aterosclerotice prezente in teritoriile amintite, hipertensiunea constituind cel mai adesea un factor de decom-pensare, si mai putin un factor decisiv, de initiere, a acestor complicatii.

Astfel s-a constatat ca cresterea presiunii sistolice se coreleaza cu o incidenta sporita a accidentelor sculare cerebrale si coronariene (Fra-mingham Study, in 1978). Acest studiu arata ca indicele mediu anual al trombozelor cerebrale la barbatii hipertensivi (intre 55 si 74 ani) este de 135 pentru 10 000, fata de hipertensivii labili, 65 pentru 10 000, la femei .situatia fiind 120 pentru 10 000 si respectiv 37 pentru 10 000.
O alta obsertie mentioneaza ca hipertensiunea arteriala la virstnici se coreleaza cu o incidenta marita a insuficientei cardiace congestive, de data aceasta fiind vorba de hipertensiunea sistolic-diastolica, decompen-sarea cardiaca fiind efectul tensiunii diastolice ridicate si netratate. Exista o corelare direct proportionala intre lorile1 (crescute) ale tensiunii arteriale, virsta (inaintata) si incidenta (inalta) a accidentelor acute coronariene.In ceea ce priveste hipertensiunea rcno-sculara, prin stenoza arterei renale de natura aterosclerotica, aceasta se intilneste practic numai la virstnic, dupa (50 de ani. Schwartz si White considera ca 10% din toate hipertensiunile arteriale au la baza ingustarea lumenului arterelor renale prin ateroscleroza.
Terapeutica. Probleme multe specifice sint puse de terapeutica hipertensiunii virstnicului, nuantarea geriatrica trebuind sa fie cunoscuta de medicul practician.
Potrivit schemei generale pe care ne-am propus-o, nu vom aborda terapia hipertensiunii in general, problema complexa si riabila cu scoli ic medicale, conceptiile diferitilor autori, rietatea de medicamente antihipertensive disponibile, ci vom sublinia particularitatile terapeutice legate in special de formele de hipertensiune intilnite la virstnici.In urma cu doua decenii, in legatura cu hipertensiunea arteriala a virstnicului mai putea fi intilnila in literatura de specialitate intrebarea: "daca este totdeauna necesara tratarea hipertensiunii arteriale la per-
lele in virsta", apreciindu-se fie ca hipertensiunea este la ac ; i virsta o necesitate, dceurgind din nevoia de adaptare a circulatiei la conditiile specifice ale organismului virstnic, fie ca un tratament antihipor-tensiv la aceasta virsta ar expune la riscuri.
Astazi s-a silit Sn mod unanim ca hipertensiunea virstnicului trebuie tratata totdeauna corect si sustinut, ca lorile tensionale trebuie mentinute in limite normale.
Drept argumente ale acestei conduite pot fi invocate numeroase studii care demonstreaza efectele pozitive ale tratamentului antihiperlen-siv, privind evolutia clinica, rata complicatiilor, speranta de viata, mortalitatea la subiectii tratati, ativ cu cei netratati.
Fries obser 28% complicatii la hipertensivii virstnici tratati, fata de 62% la hipertensivii netratati.
Alte studii epiderniologice au urmarit aspectele evolutive, in timp, ale hipertensiunii arteriale la virstnicii aflati in supraveghere acti si tratament; unul din cele mai importante studii a antrenat 18 centre medicale din 10 tari europene si s-a intins pe o .perioada de 12 ani, intre 1972 si 1984 (A. Amery, A. de Shaerdryver, 1986).
Acest studiu recent a relet ca beneficiu major al tratamentului antshipertensiv: reducerea proportiei de infarcte miocardice letale, de insuficiente cardiace congestive si de accidente sculare cerebrale.
S-a obsert o .reducere cu 36% a accidentelor cardio-sculare mortale si ncmortale la cei tratati; mortalitatea cardiosculara globala este
lificativ redusa prin tratament activ, cu 38%. Tot ca efect al trata-ului se constata o reducere a mortalitatii bolnavilor cu infarct miocardic, ceea ce confirma datele studiului Framingham.

sectiuner (1970) constata ,o neta reducere a mortalitatii (cu yOA/o) 2a subiectii datati cu antihipertensive, fata de cei netratati. S-a remarcat ca un tratament bine conclus poate evita complicatiile cardiace si cerebrale.
Prescrierea de repaus ,si calmante in mod sistematic la virsin de peste 65 de ani nu este recomandabila datorita efectului do reduc-a activitatii si de compromitere a autonomiei.
Nu se prescrie un regim desodat strict, care poate sa duca adesea, la aceasta virsta, mai ales la o anorexie, sursa de carente proteici :.i vitaminice.
Se urmari, do cite ori este cazul, reducerea ponderala.
Se asigura supravegherea cu rigoare a bilanturilor cin (cercetarea hipertensiunii ortostatice), biologice sau electrocardiog regulat dupa fiecare medicament folosit, conform unei scheme care i doar orientati, putind fi adaptata de la caz la caz: la 15 zile de la inceperea tratamentului lunar in continuare, la fiecare 3 luni cind tratamentul este bine echilibrat pe baza eficacitatii si a tolerantei (Forefcte).
Se asigura, de asemenea, de cite ori este posibil, o supraveghere biologica regulata, singura garantie a inocuitatii tratamentului diuretic (folosit frecvent in scop antihipertonsiv) la virstnici; .determinarea bilantului ionic

Na, K

fiind suficienta, la 15 zile de la debu tratamentului, apoi la o luna, si in continuare la 3 luni, daca nu se ser anomalii electrolitice.
Tratamentul trebuie sa fie blind, progresiv, sa se ia precautii suplimentare pentru prevenirea reactiilor secundare si neprezute.
Se urmari o scadere treptata, in timp, a lorilor tensionale, terapia astfel condusa fiind mai bine suportata.
Se urmari cu atentie deficitul de perfuzie tisulara indeos in teritoriul cerebral,
Se vor face, in genere, asocieri medicamentoase in doze mai mici, ajustate in raport cu posologia utilizata la adult.
in formele de rezistenta periferica crescuta, medicatia diuretica avea prima indicatie.
in prescrierea si dozarea antihipertensivelor, se tine seama de alte droguri administrate concomitent; antidopresivele trieiclice, sedau w.
Vor fi evitate drogurile antihipertensive drastice, cu actiune rapida si puternica pentru a se evila reducerea fluxului sangvin, in special la creier, fenomenele de hipotensiune ortostatica si sincopele.
Vor fi utilizate de cite ori este cazul terapiile factorilor de iir tinere; tratament antibacterian al unei infectii urinare, interventiile pide si corecte in retentiile cale din bolile prostatei si uretrei, in eonstipatiilo rebele, factori care determina la batrinj cresteri subite si suparatoare ale presiunii arteriale.
tensiv expunind la riscuri crescute de accidente sculare cerebrale si coronariene. Sa avem insa in vedere ca raspunsul la agentii hipertensivi este totdeauna mai puternic la virstnic si efectele secundare mai frecvente si mai severe.
O conduita terapeutica actuala este tratamentul in trepte. Prima treapta: administrarea de diuretice, dar dozele vor fi mai mici spre a se evita hipotensiunea ortostatica, hipokaliemia, hiperglicemia si hiper-uricemia. Monoterapia cu diuretice este o terapie blinda si progresi (furosemidul fi rezert numai unor situatii particulare

urgente, icienta renala).
La a doua treapta se asocia sau se administra izolat, dar in
mici, unul din urmatorii agenti antihipertensivi: clonidina, metil-
dopa (bine tolerat de virstnici, dar avind si el riscul inducerii de depre-
udralazina caro se rezer hipertensiunilor rezistente (risc de agra-
a unui angor) sau. prazosin. Rezerpina se evita din cauza risculuiI presie. in ultimul timp se considera ca bcloeantele, daca nu sint indicate (boala pulmonara obstructi, insuficienta cardiaca, diabet zaharat, arterite), pol fi administrate cu prudenta la hipertensivii in virsta, mai ales daca au cardiopatie ischemica, avind o mai mare eficienta in prevenirea complicatiilor cerebrale si cardiace ale hipertensiunii. Din pacate, par mai putin eficace in monoterapie la virstnici, ativ cu adultii.
La persoanele virstnice, chiar si o hipertensiune sistolica cu lori peste 180 mmllg este de dorit sa fie coborita spre lori de 160 minllg, pentru a se evita complicatiile cardiosculare.
Dupa cum subliniaza Ferroni si colaboratorii, controlul hipertensiunii la virstnic, terapeutica sint legate de structurile asistentei medicale,
ccesibilitatea, ca si de pregatirea nuantata in acest sens a omniprae-ticianului, do programele de educatie sanitara pentru problemele de sanatati globale in general si pentru hipertensiune in particular.
Nu trebuie sa se uite ca tratamentul sistematic al hipertensiunii ar te iale a virstnicului reduce semnificativ morbiditatea si mortalitatea sculara.In faza silizata a bolii, tratamentul amelioreaza complicatiile da-ate presiunii arteriale, dar nu pe cele legate de ateroscleroza, adesea iata.