Studii numeroase de data recenta au fost consaerate infarctului miocardic la rstnic, acest interes and o dubla justificare: pe de o part;' cresterea numerica a persoanelor rstnice in structura de ansamblu a populatiilor, pe de alta particularitatile acestei entitati la subiectii de rsta inaintata.In ceea ce priveste infarctul miocardic, aproape toti autorii care au facut studii asupra acestei afectiuni sint de acord ca la rstnic are unele caractere particulare, indidualizante, in raport cu loul clasic al accidentului coronarian intilnit la subiecti tineri si adulti; aceste particularitati privesc epidemiologia, diagnosticul (modalitatile de debut, simptomatologia clinica), evolutia (complicatiile, prognosticul, mortalitatea), terapeutica, iar pentru autori ca Penther, Rengo, Cliftong si anatomia patologica.
Toate aceste particularitati justifica o cunoastere aprofundata si diferentiata a afectiunii nu numai de cardiolog sau geriatru ci si

mai ales

de medicul omnipractician, de prim contact, aflat adesea in situatia sa puna un diagnostic clinic prezumtiv de infarct miocardic ia rstnic.
O prima observatie care trebuie facuta si care poate furniza si unele explicatii ale particularitatilor amintite, este ca accidentul coronarian al rstnicului apare si se dezvolta intr-un alt context mori'ofunctional, diferit de al tinarului sau adultului: cadrul complex al procesului de senes-centa fiziologica cu modificarile consecutive si ateroscleroza si patologia asociata specifica rstei inaintate.
Se apreciaza de fapt ca la baza deosebirilor el in ic-evolutive dintre modul de manifestare si evolutia infarctului miocardic la rslnici si la nerstnici se afla mai ales aceste modificari imprimate de procesul de senescenta si de patologia specifica insotitoare, structurii si functionalitatii aparatului cardiovascular, in primul rind ale inimii. Apare deci logic, ca un substrat anatomo-functional modificat sa determine o evolutie clinica diferita.
Astfel s-a constatat ca inima unui subiect de rsta inaintata sufera modificari fiziologice de natura sa-i mentina functionalitatea satisfacatoare numai in conditii normale, ceea ce face ca principala caracteristica a functionalitatii inimii sa fie dificultatea de a face fata unei sarcini suplimentare prin scaderea posibilitatilor de adaptare la efort. Aceasta se traduce in clinic, in primul rind printr-o diminuare a pragului de aparitie a dispneii, ceea ce explica de ce la batrin, in general, simptomul cardinal nu este durerea, ci dispneea.
Reducerea capacitatii functionale a inimii ca urmare a interventiei factorului senescenta fiziologica poate fi pusa in edenta spre sfirsitul deceniului al saselea si este cu atit mai marcata cu cit rsta este mai inaintata. S-a descris chiar o insuficienta fiziologica a inimii (Wexler), sau o insuficienta cardiaca latenta a rstnicului (Biirger). in plus, si modificarile similare ale celorlalte organe, aparate si sisteme, explica intr-o buna masura unele aspecte caracteristice ale loului accidentului coronarian al rstnicului.
Pe de alta parte este cunoscuta relatia "imbalrinire-boli cardiovas-cutarc-morbidilate", relatie in cadrul careia morbiditatea si mortalitatea coronariana detin un loc important. Rotstein constata ca 72% din decesele prin boli cardiovasculare in S.U.A. surn peste '65 de ani.
Incidenta reala a infarctului miocardic acut la rstnic (I.M.A.V.) este greu de determinat atit raportata la infarctul miocardic in general, cit si la morbiditatea rstnicului. Cauzele acestei dificultati sint multiple; pot fi luate in consideratie tipurile de asistenta medicala, structura organizarii retelei de ocrotire a sanatatii, modalitatile de obtinere a datelor, diferitele moduri de delimitare a categoriilor adult-rstnic, diversele grade de imbatranire a populatiei, si indeosebi dificultatile de diagnostic, care determina ca un numar important de rsmici cu infarct miocardic sa nu fie diagnosticati, ca urmare a atipiei simptomatologice.
Primul criteriu de evahuire este frecventa. Toate statisticile conn ca riscul de aparitie a accidentului coronarian se situeaza intre 40 si 60 de ani, iar maximul curbei de incidenta in deceniile sase si sapte, dupa care pe masura inaintarii in rsta, se pare ca interne o scadere reala a incidentei.
Cercetari de anatomie patologica pe un numar reprezentativ de cazuri, asupra cauzelor mortii persoanelor in rsta, constata o scadere a incidentei "mortii coronariene"' dupa rsta de 70 de ani si o crestere a mortii subite cerebrale de cauza vasculara (Ianushkeci si Clujas, 1974).
Desi incidenta afectarii aterosclerotice a coronarelor creste din deceniul al saptelea, morbiditatea prin infarct miocardic scade pornind de la acest deceniu. Explicatiile care se dau acestui aspect, in aparenta discordant, au in vedere selectia prin deces, diminuarea solicitarilor psiho-so-ciale care ating maximum in deceniul anterior, scaderea frecventei combinatiilor factorilor de risc. Prind factorii de risc, nu ar scadea incidenta acestora luati indidual ci mai degraba ar fi vorba de o diminuare a interferentei multifactoriale a momentelor de risc.
Unele studii au urmarit incidenta I.M.A.V. in unitatile coronariene; Cliftong, (S.U.A., 1980) gaseste 32% proportia rstnicilor cu infarct miocardic asistati in unitati de coronarieni, iar Antonelli (Italia, 1984) 27%; A. Karassi da urmatoarea repartitie a infarctelor de miocard in functie de rsta: 30% inainte de 50 de ani; 40% intre 50 si 60 de ani, 25% intre 60 si 70 de ani si 5% dupa 70 de ani.
Studiul distributiei pe sexe furnizeaza o particularitate certa a I.M.A.V., cresterea incidentei la femeile rstnice, care detin proportii egale cu ale barbatilor si chiar den predominante asupra acestora la rstele foarte inaintate. Aceasta distributie este net diferita de cea a infarctului miocardic la tineri si adulti, unde predomina sexul masculin. Iata datele citorva studii din cele mai cunoscute, care au abordat problema infarctului la batrini: Rodstcin (S.U.A.) gaseste raportul barbati-femei dupa cum urmeaza: 6 : 1 sub 50 de ani, 2 :1 peste 50 de ani, 1 : 1 peste 70 de ani si 1:2 peste 80 de ani. Cliftong gaseste 47,4% barbati rstnici, fata de 52,6% femei rstnice; Fitzgerald constata raportul 7 :1 sub 50 de ani, 3,85 : 1 sub 60 de ani, 2,77 : 1 intre 60 si 70 de ani, 0,9 : 1 I ite 70 de ani, adica sub 70 de ani preponderenta barbatilor, peste 70 de ani, egalizarea si apoi predominanta femeilor. Statistica publicata de A. Karassi da urmatoarea repartitie intre cele doua sexe, in functie de rsta: inainte de 50 de ani 85% barbati si 15% femei; intre 50 si 60 de ani, 80% barbati si 20% femei; intre 60 si 70 de ani, 75% barbati si 25A/,, femei; peste 70 de ani 60% barbati si 40% femei.
Mult studiati au fost factorii de risc ai I.M.A.V. ativ cu cei ai infarctului miocardic al nerstnicilor, in speranta de a gasi deosebiri si a indidualiza particularitati.
O constatare de ordin general este faptul ca la persoanele rstnice se gasesc factori de risc intr-o gama mai restrinsa decit in cazul infarctelor la nerstnici.
Antonelli si colaboratorii gasesc hipertensiunea arteriala mai frec-venta la rstnicii care fac infarct, in timp ce nerstnicii semnaleaza mai ales angor in antecedente; aceiasi autori considera infarctul miocardic la nerstnici mai ales "boala de organ", in timp ce la rstnici infarctul le apare mai ales ca "boala de organism", ca urmare a afectarii mai multor functii, pina atunci compensate.
De fapt cei mai multi autori gasesc hipertensiunea arteriala ca cel mai des intalnit factor de risc (Feruglia, 34%; 51,1% si chiar 86% in alte statistici).
Numeroase controverse s-au it in jurul diabetului zaharat ca factor de risc, intrucatva mai specific, I.M.A.V. Unii autori au gasit chiar ca diabetul zaharat ca unic factor de risc, determina o mortalitate mai mare in primele doua saptamini in atie cu alti factori de risc izolati (Antonelli).
Si alti autori gasesc o relatie directa intre mortalitatea mai mare si infarctul miocardic la persoane rstnice and si diabet zaharat (Penther).
Konu a gasit frecvent lipsa durerii precordiale la rstnicii cu infarct miocardic care erau diabetici, in timp ce Librach urmarind aceeasi problema nu gaseste o relatie directa intre prezenta diabetului zaharat si absenta durerii.
Sintetizind principalele date furnizate de cercetari asupra factorilor de risc se poate retine, in afara descresterii globale a numarului acestora, o diminuare a frecventei urmatorilor factori, ativ cu situatia intilnita la nerstnici: obezitatea, fumatul, hiperlipidemia, pe primul trecand hipertensiunea arteriala si diabetul zaharat, iar angorul situin-du-se pe locul trei.
Penther gaseste doi sau mai multi factori de risc la 75% din subiectii studiati si nici un factor de risc edentiabil la 7% din bolna.
In ceea ce priveste contributia rstei inaintate ca factor de risc, exista de asemenea opinii pro si contra: pe de o parte se accepta ca rsta inaintata constituie un astfel de factor, adueindu-se ca argument date statistice care arata ca mortalitatea rstnicilor fara factori de risc este de 2,7 ori mai mare decit a nerstnicilor (cu sau fara factori de risc) (diftong), pe de alia parte altii neaga specificitatea rstei inaintate ca factor de risc.

Studiile statistice sugereaza ca se poate vorbi do factorul de risc "rsta", cu referire la deceniile cinci si sase, cind accidentul coronarian acut inregistreaza rful curbei de incidenta.
Prezenta infarctului miocardic in antecedente este de asemenea considerata ca intilnindu-se mai frecvent la rstaiei. diftong gaseste infarcte in antecedente la 28% din persoanele nerstnice si la 33,3% din persoanele rstnice; Maearle si colab. (1986), gaseste infarct repetitiv la 19,6%, rsta medie a subiectilor cu infarct miocardic repetitiv fiind de 63,1+11 ani, neconstatind o recurenta mai mare la rstele inaintate.
Dar unii autori care au urmarit infarctul acut la subiecti rstnici consemneaza o incidenta mai mare a infarctului (infarctelor) in antecedente, acest lucru fiind mai bine pus in edenta pe traseele electrice si la examenele necroptice, in cele mai multe cazuri diagnosticul nefiind pus decit retrospectiv, cu prilejul examenelor mentionate anterior. Majoritatea cercetarilor gasesc ca rata mortalitatii spitalicesti nu a Eost influentata de numarul factorilor de risc.
Simptomatologie. Este aspectul de cel mai mare interes pentru practician.
Cele mai multe diferentieri si particularitati ale l.M.A.V. apar in simptomatologie; este vorba in genere de abateri de la loul clasic al infarctului miocardic la nerstnic, dominate de louri oligosimptoma-Hce si fruste, de aspecte atipice si de simptomatologie "de imprumut", caractere care ingreuneaza diagnosticul, facind ca multe cazuri sa nu fie diagnosticate^; in unele situatii un lou fals-abdominal, fals-cerebral, fals-pulmonar impiedica punerea unui diagnostic precis; in aite cazuri frustetea sau surditatea simptomelor face sa treaca neobservate instalarea si debutul unui infarct miocardic sau sa sugereze un diagnostic de suferinta minora

algii toracice, articulare, curbatura, roze respiratorii etc.
Cu atit mai particular apare loul general al l.M.A.V. caracterizat printr-o simptomatologie clinica cel mai adesea saraca, de simptome de intensitate redusa, cu cit loul clasic al infarctului miocardic este caracterizat de un episod acut, dramatic, care tulbura direct sau indirect he-modinamica si distributia vasculara.
Restructurarile vasculare si functionale in sensul diminuarii, alterarea sensibilitatii in sensul unei hipoestezii, explica loul clinic al l.M.A.V., ca si variatele tipuri de expresie clinica; tot aici gasim si explicatia dificultatilor practice ale confruntarilor statistice in raport cu relatiile si observatiile diferentiate din punct de vedere epidemiologie.
Pe de alta parte cazurile "atipice" ocolesc unitatea coronariana, unde cazurile sint selectionate pe criteriile evenimentului acut bine exprimat clinic, ceea ce limiteaza intr-un fel semnificatia generala a studiilor facute numai in unitati coronariene, unde nu ajunge decit o parte a l.M.A.V. De aceea, o contributie importanta la studiul l.M.A.V. o aduc si studiile retrospective, anamnestice si necroptice, cazurile descoperite electrocardiografie sau clinic-enzimatic, adesea diagnosticate ocazional, infarctele mascate de simptomatologii de imprumut.

Din punctul de vedere al cadrului clinic

al stadiului evolutiv si al ansamblului simptomatologie

unii autori (Sangiorgi) au impartit LM.A.V. in: sindroame de preinfarct (angina recenta de efort, starea de rau anginos, sindrom intermediar) infarctele tipice, infarctele atipice [oligosimptomatice, monosimptomatice, incomplete, silentioase (mute), mascate sau heterosimptomatice cu simptomatologie de imprumut din partea altor organe (aparat respirator, abdomen, creier)], infarcte complicate, sindroame poslinfarct, dintre acestea cele mai interesante si mai proprii rstelor mai inaintate fiind "infarctele atipice".
Formele atipice. In acest cadru o forma clasica, descrisa inca la inceputul secolului (Herrik, 1912), infarctul "silentios", se impune prin frecventa si prin dificultatile pe care le ridica in calea diagnosticului. Unii considera ca incidenta globala a cazurilor asimptomatice ar fi destul de mare (60%).
Margollis si colab. in studiul din 1973 pe populatia de la Fra-min ham gasesc 53% infarcte mute.In cadrul infarctelor silentioase se includ intre 20 si 30% din mortile subite autopsiate.
Unii autori fac o distinctie intre formele silentioase, care sint clinic total asimptomatice si formele atipice, in lipsa durerii existind variate posibilitati simptomatologice care pot permite punerea diagnosticului.In mod deosebit este studiata clinica durerii, simptom cardinal si constant, element esential pentru diagnostic in infarctul miocardic la nerstnici, simptom clinic variabil, modificat in I.M.A.V., aspect ce face diagnosticul mai dificil la aceasta rsta.
Durerea tipica ce se intilneste la nerstnici fie in angor cu caracterele cunoscute (sediul retrosternal, aparitie dupa efort fizic sau alte circumstante de solicitare hemedinamica, durata relativa scurta, incetarea crizelor dupa administrarea de nitriti sau cea din infarct, durata prelungita, insotirea de anxietate accentuata, lipsa de raspuns la nitriti) este mai rar intilnita la rstnici; Pathy citat de Sangiorgi gaseste simptomatologie clasica incluzind durere tipica la mai putin de 1/5 din cazuri (19,4%). Pe primul trece fie "durerea atipica", fie "absenta durerii" (infarctele mute, silentioase), eventualitati cu atit mai des intilnite, cu cit subiectul este mai rstnic.
Cuzzupoli constata absenta durerii la rstnici cu infarct miocardic acut in 11,2% din cazuri, la subiectii de peste 80 de ani proportia cres-cind la 50% si corelindu-se cu o crestere a ratei de deces. Schimert gaseste 25A/o LM.A.V. nedureroase.
Absenta durerii a fost pusa in legatura, la rstnici, cu tulburari nervoase si psihice, modificari de perceptie prin tulburari cerebrale, diminuarea sensibilitatii la durere.
Alte explicatii care se dau absentei durerii la rstnic sint: dezvol--tarea in timp a retelei anastomotice, rcstringerea actitatii fizice, care ar face ca unul din mecanismele declansatoare ale durerii sa lipeasca, pe primul al declansarii sindromului dureros la rstnic trecind frigul si mesele abundente. O alta explicatie a absentei durerii este considerata mascarea acesteia de catre insuficienta cardiaca ce apare in prim . Antonclli crede ca durerea prceordiala ia I.M.A.V., mai putin frecventa la rstnici ca la nerstnici, ar putea sa tina si de criteriile1 de admitere in unitatile coronariene.
Trebuie sa se tina seama si de faptul ca durerea variaza cu indidul, in particular cu tipul de sistem nervos si cu integritatea sa morfofunc-tionala; in gratatea durerii intern si personalitatea pacientului, factorii ambientali, factorii socio-culturali si factorii psihologici.
Unii autori gasesc lipsa durerii legata de prezenta diabetului zaharat, observatie contestata de altii.In sfirsit, la bolnai cu boala coronariana si afectarea arterelor periferice ale membrelor, absenta fenomenelor dureroase de angor s-ar datora limitarii mersului (deci a efortului fizic), prin aparitia fenomenelor de claudicatie intermitenta. O modalitate frecventa clinic este debutul prin astenie marcata, pina la adinamie, instalata relativ brusc, fara alta explicatie, eventualitate care trebuie sa ne determine sa cautam prin toate mijloacele debutul unui infarct miocardic.
Forma clinica fara durere a fost descrisa ca "tipul Jacobs". Fried-berg descrie "debutul nedureros", dominat de soc, edem pulmonar acut, instalarea lenta a unei insuficiente cardiace congestive.
Se considera ca I.M.A.V. nedureros s-ar corola des cu insuficienta cardiaca si hipertensiunea arteriala si, de asemenea, cum am vazut anterior, cu un risc mai mare de mortalitate.In absenta durerii, modalitatea de debut poate include semne neurologice nespecifice (astenie, fatigabilitate, ameteala sau scurte pierderi de constienta

Stormer), expresii ale unui debit cardiac scazut, alteori respiratia scurta, dispnee, edem pulmonar acut, expresii ale insuficientei ventriculare stingi, sau o accentuare brusca si nemotivata aparent a unei insuficiente cardiace preexistente sau chiar debutul unei insuficiente cardiace.In sfirsit, tot ca modalitate de debut, accidente vasculare cerebrale acute sau sincope (datorita hipertensiunii arteriale, aritmiilor, emboliilor, secundare infarctizarii miocardice), aspecte foarte importante pentru diagnostic.
Un pacient rstnic cu infarct miocardic poate sa manifeste la debut o respiratie scurta, ca urmare a insuficientei ventriculare stingi sau un edem pulmonar acut, fara sa fi avut durere prceordiala premonitorie.
Analizind in continuare sindromul dureros in I.M.A.V., putem in-tilni "durerea atipica".
Durerea putin intensa, frusta, uneori sub forma de jena sau disconfort este adesea intilnita la rstnici, fiind edent necaracteristica infarctului de miocard acut clasic si deci expunind la greseli de diagnostic.
Uneori durerea vaga, surda si trenanta se insoteste de aritmii cardiace diverse. Alteori, durerea voalata, dar persistenta, asociata cu ascensiuni si scaderi tensionale alternative, poate exprima !a rstnici existenta unei necroze miocardice.

Se observa ca intensitatea durerii scade o data cu inaintarea in varsta. Scaderea in intensitate a durerii se atribuie dezvoltarii retelei anastomotice coronariene si limitarii actitatii fizice, determinata de patologia cronica degenerativa cardiovasculara.
Un alt aspect al durerii in I.M.A.V., des intilnit si in mare masura caracteristic, este "durerea intricata", situatie care de asemenea pune probleme grele in calea unui diagnostic pozitiv. Este greu, dar necesar, sa fie diferentiata totdeauna cota coronariana de cota afectiunii intricate.
Se descrie un sindrom clinic cu patologie mixta coronara-osleoarli-culara, care se mentine prin simptome suparatoare, saptamini sl luni de la debutul infarctului de miocard.In unele cazuri, durerea prelungita se insoteste de elemente depre-siv-anxioase, dispnee, paloare, hipertensiune arteriala, stare subfebrila, cruciatii, senzatii de urinare frecventa (Ia barbati). Alteori, o durere de intensitate moderata sau numai senzatia de disconfort toracic insotita de tuse, nelinistite si dispnee; sau, in sfirsit, accentuarea brusca si neexplicabila a unei suferinte preexistente, de tipul sindromului mina-umar, scapulo-humeral, toracic anterior, pot ascunde o necroza miocardica.
O alta ipostaza a sindromului dureros in I.M.A.V. este "durerea cu sediu atipic", eventualitate care indreapta de multe ori diagnosticul pe un drum rresit, simulind in raport cu sediul epigastralgia, ulcerul gastric, patologia colecistica acuta, hernia hiatala, cind sediul este abdominal, artroza umarului sting, cind durerea are maximum de intensitate la aceasta articulatie. Se vorbeste in aceste cazuri de infarcte "mascate", care uneori ajung la exitus cu alte diagnostice decit cel real.In sfirsit, durerea cu sediul precordial are iradieri abdominale, seamana cu cea din patologia esofagiana, diafragmaliea sau a scerelor abdominale, la coloana vertebrala, cercala sau toracica, ca in spondil-artroza, osteoporoza.
De multe ori, durerea localizata in etajul superior al abdomenului este scurta, de intensitate mica, apare postprandial, insotindu-se de greata, meteorism, varsaturi, ceea ce duce la un diagnostic gresit de afectiune abdominala.
Majoritatea autorilor sustin ca un alt simptom al I.M.A.V., mai frecvent decit durerea, aproape constant, este dispneea, and aceeasi cauza si fiind insotita uneori de o usoara jena toracica; alteori insoteste durerea cind aceasta este prezentata. Mai caracteristica pentru I.M.A.V. ar li "prezenta dispneii cu absenta durerii". Dispneea se deosebeste de cea din insuficienta ventriculara stinga prin absenta ortopneii si a dispneii paroxistice nocturne.
Prezenta dispneii se apreciaza la 5180% din I.M.A.V, fiind considerata un simptom cardinal, similar durerii infarctului miocardic al nerstnicului.
Un cadru clinic obisnuit la batrini este insuficienta cardiaca, din cauza deficitului circulator, boala deja existenta, sau ca o manifestare paroxistica de insuficienta ventriculara stinga, cu tendinta la edem pulmonar acut. Deficitul de pompa cardiaca fiind frecvent intiinit la rst-nic, insuficienta ventriculara stinga este aproape obligatorie; de asemenea este mai frecventa in infarctul miocardic al rstnicului insuficienta cardiaca congestiva dreapta, ca urmare a concomitentei bronhopneumo-patiei cronice si a obliterarii concomitente a mai multor coronare.
Socul cardiogen, complicatie frecventa si de mare gratate a infarctului miocardic, indiferent de rsta, apare de asemenea mai frecvent la rstnici, putind fi prezent in loul clinic de la debut sau in cel al complicatiilor; prezenta sa este apreciata la 10% din cazuri. Unii autori apreciaza gratatea printr-un indice de mortalitate ridicat (90%) atit la rstnici, cit si la nerstnici; altii dau o mortalitate de 73% pentru \