Disfunctie ventilatorie restrictiva (dvr) - pleureziile- kinetoterapia obiective

DISFUNCTIE VENTILATORIE RESTRICTIVA (DVR)

Spre deosebire de disfunctia ventilatorie obstructiva, in care deficitul este determinat de obstacolul in calea fluxului de aer prin cai, in timp ce capacitatea de ampliatie a sistemului toracopulmonar este normala, in disfunctia ventilatorie restrictiva este afectata tocmai aceasta ampliatie maxima a sistemului, caile aeriene fiind libere. Deci in DVR, testele rezistentei la flux vor fi teoretic normale in timp ce volumul maxim mobilizabil (CV) va fi mai mic decat valoarea standard.

Orice boala care lezeaza sau deregleaza un etaj al sistemului functional cinetic toracopulmonar, ii va afecta intr-o ma 545d31f sura mai mare sau mai mica miscarea, ii va reduce capacitatea ventilatorie, instaland DVR. Exista o varietate foarte mare a acestor boli, care, in marea lor majoritate, nu au punct comun decat efectul identic asupra ventilatie. Cu toate acestea, in clinica rar intalnim DVR pure, deobicei asociindu-se si DVO, realizand disfunctii ventilatorii mixte. Au fost descrise o serie de clasificari care incearca o ordonare logica a acestor boli atat de variate ca etiologie, patogenie si localizare.

CLASIFICAREA BOLILOR CU DVR

DUPA ETAJUL LANTULUI CINEMATIC AFECTAT

1.     Afectarea centrilor nervosi de comanda respiratorie

        intoxicatii cu barbiturice, morfina, etc

        traumatismul craniocerebral

        come diverse

        leziuni vasculare cerebrale

2.     Afectarea caiilor nervoase dintre centrii nervosi si organul efector

        poliomielita

        sindromul Guillain Barr

        leziuni cu maduva cervicala (tetraplegia)

        paralizia frenicului

        nevralgii ale intercostalilor

3.     Afectarea organului efector cinetic (muschiul)

        distrofia musculara progresiva

        miotonia

        miozite

        contracturi antalgice

4.     Afectarea directa a capacitatii de mobilizarea a sistemului

        cifoscolioza

        spondilita ankilopoetica

        fracturi costale

        pahipleurita

        sechele postoperatorii toracoabdominale

        obezitate

        fibroza, tumori pulmonare

        ascita, sarcina, tumoare abdominala

        hernie diafragmatica

DUPA SEDIUL LIMITARII EXPANSIUNII TORACICE SAU PULMONARE

1.     Factori care limiteaza expansiunea toracica

1. Tulburari neuromusculare:

        intoxicatii cu barbirturice, morfine

        traumatismul craniocerebral

        come diverse

        leziuni vasculare cerebrale

        poliomielita

        sindromul Guillain Barr

        tetraplegia

        paralizia frenicului

        nevralgii ale intercostalilor

        distrofia musculara progresiva

        miotonia miozite

        miozite

        contracturi antalgice

2. Tulburari ale mecanicii toracice

        prin deformari osoase (cifoscolioza, toracoplastii, fracturi, piept excavat);

        prin cresterea rezistentei elastice (obezitate, spondilita, sclerodermie)

1.     Procese intraabdominale care limiteaza excursiile diafragmului (ascita, tumori abdominale, hermie diafragmatica, pneumoperitoneu, operatii pe abdomen, sarcina).

2.     Factori care limiteaza expansiunea plamanilor:

Procese pleurale (pleurezii, pneumotorax, pahipleurita)

Procese cardiopericardice (pericardite, dilatare cardiaca)

Hernie diafragmatica

Cresterea reculului elastic pulmonar (pneumopatii interstitiale difuze, staza sanguina pulmonara)

Suprimare de parenchim functional

        prin leziuni distructive (tuberculoza)

        prin ocluzii bronhice cu atelectazii (neoplasm, adenoame, corpi straini)

        prin obstructii bronhiolare (BPOC)

        prin procese exudative (pneumonii)

        prin rezectii de parenchim (exereze pulmonare)

DUPA SUBSTRATUL MECANIC PE CARE IL DETERMINA

Boli care supraincarca mecanic sistemul

        cifoscolioza

        spondilita ankilopoetica

        fracturi costale

        pahipleurita

        sechele postoperatorii toracoabdominale

        obezitate

        fibroza, tumori pulmonare

        ascita, sarcina, tumoare abdominala

        hernie diafragmatica

Boli care scad forta motorie a sistemului

        intoxicatii cu barbiturice, morfina

        traumatismul craniocerebral

        come diverse

        leziuni vasculare cerebrale

        poliomielita

        sindromul Guillain Barr

        hemiplegia

        paralizia frenicului

        nevralgii ale intercostalilor

        distrofia musculara progresiva

        miotonia

        miozite

        contracturi antalgice

Boli cu supraincarcare mecanica si pierdere senzitivo motorie

        tetraplegia

2 FIZIOPATOLOGIA DVR

Disfunctia ventilatorie restrictiva este elementul fiziopatologic comun al tuturor acestor boli, iar agravarea acestor disfunctii se traduce prin instalarea hipoventilatiei alveolare, a insuficientei pulmonare globale. La inceput, desaturarea apare doar in efort, apoi in repaus (insuficienta respiratorie IR manifesta). Aceasta insuficienta pulmonara poate sa apara pe plaman normal (poliomielita, spondilita, distrofie musculara, etc) sau pe plaman patologic (pneumonii interstitiale, pneumoconioza, etc).

Hipoventilatia alveolara este determinata deci de:

        scaderea stimulilor ventilatori (prin boli neurologice centrale sau periferice)

        imposibilitatea mobilizarii sistemului de catre o musculatura respiratorie deficienta ( prin boli musculare)

        cresterea importanta a travaliului ventilator ( prin boli ale peretelui toracic sau ale plamanului).

PLEUREZIILE

Definitie: Pleureziile sunt procese inflamatorii ale pleurei, cu etiologie multipla caracterizate prin aparitia unui exsudat in cavitatea pleurala, avand aspecte si sedii diferita.

Pleurele sunt foarte sensibile la raceli, congestii si inflamatii, afectiuni care produc dureri, contracturi musculare si greutate in respiratie.

Revarsatele pleurale se impart in: transsudate si exudate.

Transsudat = lichid pleural in exces format prin transvazarea din capilarele sanguine ale pleureiviscerale (hidrotoracice)

Exsudat = agresiuni directe asupra pleurei rezultand lichid de culoare galben inchis (pleurezi).

Un transsudat se constituie, cand sunt modificati factorii sistemici care influenteaza formarea si absorbtia lichidului pleural. La formarea unui transsudat pot contribui:

hipertensiune venoasa sistemica

hipertensiune venoasa pulmonara

reducerea presiunii osmotice

afectarea drenajului limfatic.

Elemente de baza:

junghi toracic

febra

dispnee

matitatea si submatitatea

frecaturi pleurale

abolirea murmurului cular

radiologic apar umbre costomarginale

Sindromul pleural se produce prin acumulare de lichid in marea cavitate intre cele doua foite pleurale.

Simptome: - in pleureziile uscate (pleurite):

durerea toracica, junghi

- in pleurezia exudativa:

tuse seaca iritativa

dispnee; limitarea respiratiei din cauza durerii sau colectiei pleurale mari.

Semne:

La inspectie:

eventual bombarea regiunii bazale in acumulari masive

ampliatia respiratorie poate fi redusa sau absenta.

La palpare:

vibratia vocala se aboleste.

La ascultatie:

murmurul cular este diminuat sau abolit

in caz de exudat fibrinos la limita superioara a matitatii se pot auzi frecaturi pleurale

in caz de condensare parenchimatoasa asociata se poate auzi suflul pleuretic sau tubo-pleuretic ducand la bombarea hemitoracelui afectat, pectoriclovie afona, egofonie. Sindromul se confirma prin punctie pleurala sau examen radiologic.

Pleura stanga dispare spatiul Traube

Examene paraclinice:

Daca exista colectii peste 200 ml acestea apar radiologic. Aspectul lor depinde de volum:

Mijlocii in 1/3 inferioara a hemitoracelui cu limita superioara concava

Mari, tot hemitoracele deplasand mediastinul si cordul.

SINDROAME CLINICE IN PLEUREZII

Pleureziile pot fi:

Tuberculoase

Netuberculoase.

Pleurezii netuberculoase sunt in legatura cu:

Pneumonii, mai frecvente

Neoplasme

Colagenoze

Embolie pulmonara

Imunologice

Cauze subdiafragmatice pancreatice

Uremii

Reactii medicamentoase.

Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe examenul clinc, radiologic, punctia pleurala.

Diagnosticul diferential se face cu: simfiza pleurala, pneumonie masiva, atelectazia pulmonara.

Pleurezia bacilara tuberculoasa: apare la 80 % din tineri. Sursa infectioasa este omul cu TBC cavitar. Are debut brusc, prezinta junghi, tuse seaca, dispnee.

Pleurezia bacilara poate atinge pericardul, peritoneul, meningele.

Complicatii:

Imediate compresiune cardiaca

Tardive frecvent lasa sechele simfize pleurale

Netratat duce la TBC in urmatorii 2 ani.

Tratament:

Spitalizare cu repaus la pat 2-3 saptamani

Alimentatie cu vitamine

Antituberculoase

Kinetoterapia care este eficienta in prevenirea sechelelor si se incepe dupa faza acuta si lichidul este absorbit. Se fac miscari care au ca obiectiv reeducarea musculaturii reprimate. Miscarile profunde de inspir, respiratii abdominale, flectarea trunchiului pe parte sanatoasa se continua inca 2-3 saptamani.

Pleurezia metapneumonica apare concomitent cu pneumonia.

Pleurezia parapneumonica apare dupa pneumonie.

Pleurezia neoplazica apare mai frecvent la adulti si varstnici cancer bronhopulmonar, de san si limfoame. Apare ca o pleurezie neohemoragica, precede cancerul de origine, sau invers, in cancer de san, apare la multi ani dupa operatie. Nu sunt insotite de febra sau subfebrilitati.

Pleurezia sero-fibrinoasa este o afectiune in urma unui proces inflamator, de obicei tuberculos, cu aparitia lichidului in cavitatea pleurala, secretat de pleure.

Poate fi asimptomatic, de regula insa debutul e brusc cu:

Junghi toracic

Frison

Febra

Tuse uscata.

Pleurezia hemoragica este frecventa in neoplasmul pleurei, primitiv sau secundar. Infarctul pulmonar si tuberculoza trebuie luate in considerare ca alte etiologii posibile.

Pleurezia purulenta(empiemul pleural) poate sa apara primitiv spre supuratie a unui exudat sero-fibros sau secundar unei afectiuni pulmonare supurate (pneumonie, abces).

Sindromul clinic este dominat de :

Starea toxica

Cu febra remitenta de supuratie

Tahicardie

Paloare

Hipotensiune.

Plerita uscata are ca tablou clinic:

Durere toracica cu caracter de junghi, situata la nivelul hemitoracelui afectat, survine in pleureziile uscate (pleurite) si la debutul pleureziilor exudative

Tusea este seaca, iritativa si se accentueaza la schimbarile de pozitie

Dispneea poate sa apara datorita limitarii excursiilor respiratorii provocata de durere sau nu. Dispneea este mai pronuntata cand bolnavul se culca pe partea sanatoasa.

Se constata frecaturi pleurale.

Pleurezia chiloasa este in majoritatea cazurilor expresia unui proces pulmonar malign, cu blocarea metastatica a canalului toracic.

Lichidul chilos cu aspect lactescent este de fapt limfa acumulata in cavitatea pleurala cu un continut mare de lipide in stare coloida(trigliceride).

Pleurezia cu colesterol este o pleurezie cronica, inchistata, eventual chiar bacilara, dar fara caracter evolutiv. Lichidul chiliformeste tot lactescent, dar prin cresterea accentuata a colesterolului si nu a trigliceridelor.

Pleurezia inchistata rezulta din formarea unor simfize fibrinoase, ulterior chiar fibroase, rezultat al procesului inflamator:

        Pleurezia interlobara

        Pleurezia diafragmatica

        Pleurezia mediastinala.

Sindromul Demon Meigs este o asociere de tumoare pelviana cu revarsat pleural, eventual si ascita.

Hidrotoraxul se caracterizeaza prin prezenta in cavitatea pleurala a unui transsudat. Se poate intalni in insuficienta cardiaca stanga sau globala, mai frecvent in dreapta. De asemenea este frecvent intalnit in diverse stari de anasarca (renala, hepatica)

Hemotoraxul se produce prin acumularea de sange in cavitatea pleurala. De regula este posttraumatic. La punctia pleurala se extrage sange lacat(coagulat).

Diagnosticul sindromului pleural se bazeaza pe examenul clinic, examenul radiologic, punctia pleurala.

Tratament

Resorbtia cat mai rapida a exudatului, vindecarea fara sechele a inflamatiei pleurale, prevenirea determinarilor tuberculoase ulterioare in plaman sau in alte organe si recuperarea maximala a functiei respiratorii sunt principalele obiective terapeutice in pleurezia tuberculoasa. Fiind vorba de o localizare a tuberculozei, chimioterapia specifica este obligatorie.

Faza initiala a tratamentului se desfasoara in conditii de spitalizare, iar continuarea in ambulator. Intreg tratamentul are caracter intermitent si strict supravegheat.

Kinetoterapia folosita in prezent pe scara tot mai larga in recuperarea pleureziilor, vizeaza evitarea formarii de aderente si simfize pleurale. Manevrele curete folosite in vederea stimularii miscarii hemidiafragmului afectat sunt decubitul pe partea sanatoasa, respiratia profunda diafragmatica, respiratia costala joasa.

Tratamentul chirurgical este rareori necesar, decorticarea pulmonara fiind indicata numai in formele cronicizate.

KINETOTERAPIA OBIECTIVE

In cadrul clasificarii bolilor cu DVR, pleurezia se incadreaza in urmatoarele grupe:

        dupa etajul lantului cinematic afectat:

o       diagnosticele ce afecteaza direct capacitatea de mobilizare a sistemului.

        dupa sediul limitarii expansiunii toracice:

o       procesele pleurale se incadreaza in factorii care limiteaza expansiunea plamanilor.

        dupa substratul mecanic pe care il determina:

o       pleurazia este o boala care supraincarca mecanic STP (sistemul toracopulmonar).

Din cele prezentate mai sus se poate trage concluzia ca hipoventilatia alveolara este determinata deci in pleurazie, de cresterea importanta a travaliului ventilator.

Recuperarea kinetica in bolile care supraincarca mecanic sistemul toracopulmonar pleureziile de diferite etiologii are la baza urmatoarele OBIECTIVE:

        tratarea cauzei supraincarcarii mecanice.

        ameliorarea ventilatiei alveolare.

        antrenamentul la efort.

        corectarea gazelor sanguine si restabilirea sensibilitatii centrului respirator.

ALGORITM DE ABORDARE KINETICA

In cadrul kinetoterapiei bolnavilor cu pleurezie, am aplicat urmatorul algoritm de recuperare:

        invatarea si utilizarea unor posturi relaxante si de facilitare a respiratiei;

        invatarea si utilizarea unor metode sau elemente de relaxare;

        invatarea si utililzarea posturilor si regulilor de drenaj asistat si independent in situatiile in care exista incarcare bronsica si tuse cu expectoratie;

        invatarea si utilizarea modalitatilor de tuse adecvate simptomatologiei;

        reeducarea respiratorie asistata si invatarea si utilizarea unei respiratii corecte;

        invatarea si utilizarea unor programe de gimnastica medicala cu accent pe o respiratie corecta a abdominotoracica;

        invatarea si utilizarea unor modalitati de antrenament la effort dozat asistat si independent.