Kinetoterapia - obiectivele kinetoterapiei - tehnici si metode in kinetoterapie

KINETOTERAPIA

Kinetologia este stiinta care studiaza mecanismele neuromusculare si articulare ce asigura activitatile motrice normale, depistand si corectand mecanismele neuromusculare deficitare.

1. Obiectivele kinetoterapiei

1. Relaxarea (intriseca-metoda Jacobson, extrinseca)

2. Corectarea posturii si aliniamentului corpului

Corectarea posturii si aliniamentului corpului utilizeaza ca tehnici:

-posturarea corectata sau hipercorectata, mentinuta prin diverse metode de fixare

-mobilizari pasive, active asistate si active

-contractii izometrice

-tehnici de facilitare proprioceptiva

Indiferent segmentului caruia i se adreseaza, acest obiectiv al kinetoterapiei trebuie precedat de tehnici de relaxare.

3.Cresterea mobilitatii articulare
 

a.Pentru refacerea mobilitatii articulare, in cazul afectarii tesutului moale seutilizeaza:stretchingul,inhibitia activa

b.Pentru refacerea mobilitatii articulare, in cazul unei afectari articulare se utilizeaza:mobilizari,manipulari

4.Cresterea fortei musculare

Orice act motor implica existenta unei forte. Forta este un parametru al miscarii si o calitate fizica a unei individ cu ajutorul careia se poate misca in spatiu, poate mobiliza un segment in raport cu altul, poate invinge o rezistenta externa.

Marimea fortei unui muschi depinde de :

1. diametrul de sectiune al muschiului: cu cat diametrul este mai mare, cu atat forta dezvoltata de muschi este mai mare. Deci pentru a obtine o forta mai mare e nevoie de hipertrofia muschiului.
2. numarul unitatilor motorii in actiune: antrenamentul fizic creste numarul unitatilor motorii.

In contractie usoara 10-30% din unitatile motori 434e42e i intra in actiune, in contractile cu forta maxima 75% din unitatile motori 434e42e i sunt activate iar in pericol, aparare a viatii procentul creste si mai mult.

3. Frecventa impulsurilor nervoase:centrii nervosi superiori influenteaza forta musculara prin frecventa cu care trimit muschiului impulsuri nervoase.
4. Sincronizarea activitatii unitatilor motorii activate: activitatea asincrona determina o contractie lina, lenta, crescanda a intregului muschi, dar cu forta redusa. Sincronizarea, adica fuzionarea activitatii tuturor unitatilor motorii determina o contractie tetanica puternica.
5. Marimea unitatii motorii: cele mai mici unitati motorii si primele activate produc o forta musculara mica.
6. Raportul forta/velocitate:scurtarea rapida a muschiului scade forta musculara; alungirea rapida a muschiului creste forta musculara.
7. Raportul forta/ lungime: forta musculara creste aproximativ linear cu cresterea lungimii initiale a muschiului.

Modalitatea de exprimare a fortei musculare este contractia musculara.Orice contractie musculara inseamna tensiune musculara. Tipuri de contractii musculare :

a.Contractia izometrica

• muschiul lucreaza contra unei rezistente egale cu forta sa maxima, lungimea fibrei lui ramanand constanta.
• contractia izometrica se realizeaza fara deplasarea segmentelor, executandu-se in anumite unghiuri articulare, in functie de rolul static sau dinamic al muschiului in activitatea profesionala sau viata zilnica
• tensiunea interna creste fara modificarea lungimii muschiului
• eficienta buna in cresterea fortei musculare
• determina cresterea rezistentei musculare
• nu necesita aparatura special, pacientul poate fi educat sa practice acasa aceat tip de contractii singur
• necesita durate scurte de antrenament
• nu solicita articulatia
• are ca dezavantaje solicitarea aparatului cardiovascular, nu are efect pe articulatie si tesuturile periarticulare, nu amelioreaza coordonarea musculara pentru activitati complexe.

b. Contractia izotonica

• este o contractie dinamica realizandu-se prin modificarea lungimii muschiului, iar tensiunea de contractie ramane aceeasi.
• contractia izotonica simpla, fara incarcare nu realizeaza cresterea fortei musculare.
• determina o buna coordonare nervoasa
• exista 2 tipuri de contractii izotonice:

†Concentrica- muschiul invinge continuu o rezistenta cu putin mai mica decat forta maxima musculara, lungimea lui scazand treptat.(capetele muschiului se apropie, cat si capetele osoase asupra carora actioneaza).

† Excentrica -muschiul contreaza continuu o rezistenta exterioara care are vectorul centrifug ce tinde, cu toata tensiunea dezvoltata de muschi, sa lungeasca fibrele acestuia. (capetele muschiului se indeparteaza intre ele)

         din punct de vedere al capacitatii de a genera si dezvolta forta musculara, aceste 3 tipuri de contractii se ordoneaza astfel:

†Contractia excentrica >Contractia izometrica >Contractia concentrica

†Randamentul izometric >randamentul excentric> randamentul concentric.

c. Contractia izokinetica:

• este un tip de contractie dinamica in care viteza este reglata astfel ca rezistenta sa fie in raport cu forta aplicata in fiecare moment al amplitudinii unei miscari

5.Cresterea rezistentei musculare

Rezistenta este capacitatea fiziologica necesara organismului de a performa activitati motorii repetitive in timpul zilei. Rezistenta musculara reprezinta capacitatea muschiului de a mentine starea de tensiune musculara si de a executa un efort pe o perioada de timp prelungita. Ea depinde de :

• forta musculara
• circulatia musculara
• metabolismul muschiului
• starea generala si starea SNC

Problematica rezistentei generale reprezinta fundamentul kinetoprofilaxiei si al antrenamentului la efort, obiectiv important al kinetoterapiei de recuperare.

In kinetoterapia de recuperare, pe langa testarea fortei musculare, este necesara si testarea rezistentei musculare. Testarea se face de obicei cu greutati intre 15-40% din forta maxima, cronometrand timpul mentinerii contractiei sau executandu-se o activitate simpla, calculand numarul de repetari la incarcarea respectiva si intr-un anumit ritm.

Pentru realizarea acestui obiectiv , principiul metodologic este de a creste durata exercitiului, la intensitasi joase de efort. Se folosesc exercitii dinamice cu rezistenta, urmarindu-se atingerea oboselii prin cresterea duratei exercitiului. O eficienta similara cu a acestor exercitii este cea data de sporturile terapeutice si terapia ocupationala.

6.Coordonarea, controlul, echilibrul

Exprima modalitatea in care etajele nervoase supramedulare comanda si monitorizeaza miscarea si in acelasi timp cum mediul extern prin intermediul periferiei influenteaza deciziile etajelor superioare.

Controlul, coordonarea si echilibrul fac parte din procesul larg neurokinetic denumit controlul motor care poate fi definit ca abilitatea de a realiza ajustari ale posturii dinamice si a regla miscarile corpului si membrelor

         Controlul motor se dezvolta in 4 etape, pe masura dezvoltarii sistemului nervos, incepand de la nastere.:

1.            mobilitatea =abilitatea de a initia si executa o miscare pe toata amplitudinea ei fiziologica.

2.            stabilitatea =capacitatea de a mentine posturile gravitationale si antigravitationale ca si pozitiile mediane ale corpului.

3.            mobilitatea controlata=capacitatea de a executa miscari in timpul oricarei posturi de incarcare prin greutatea corporala cu segmentele distale fixate (kinematica in lant inchis)

4.            abilitatea=capacitatea de a manipula si explora mediul inconjurator, segmentul distal al membrelor fiind liber (kinematica in lant inchis).

Modalitati practice pentru antrenarea controlului motor:

1.      stretch-reflexul realizeaza contractia muschiului al carui tendon l-am intins repede. Se utilizeaza in leziuni ale neuronului motor periferic

2.      electrovibratia de 200Hz are acelasi efect

3.      tehnici de facilitare propriceptiva

4.      metoda Margaret Rood care foloseste excitatia cutanata deasupra muschiului care trebuie antrenat (facilitare exteroceptiva)

5.      antrenarea perceptiei contractiei se refera la constientizarea fenomenului de contractie a mschiului. Aceasta constientizare se face printr-o foarte usoara rezistenta opusa miscarii, ceea ce inseamna un mic efort ce va grabi antrenamentul si va declansa o raspandire a excitatiei si la alte grupe musculare.

         Coordonarea

Patologia coordonarii apare in leziunile cerebelului care asigura controlul coordonarii precum si ale sistemului extrapiramidal care influenteaza coordonarea.

Modalitati practice de antrenare a coordonarii:

1.      tehnicile de facilitare neuromusculara si proprioceptiva

2.      metoda Kabat este o metoda de facilitare functiei musculare si obtinerea unei contractii musculare mai puternice decat cea provocata numai de un efort voluntar simplu, prin folosirea unor stimuli proprioceptivi variati si executarea voluntara a contractiei cu maxim de efort sub rezistenta maximala;

3.      metoda Bobath

4. mobilizarile articulare si poliarticulare sunt derivate din tehnicile analitice, dar antreneaza mai multe articulatii si grupe musculare care fac parte din scheme de miscare obisnuite, cum ar fi triplele flexii si triplele extensii. Mobilizarile poliarticulare cauta sa cuprinda in schema musculatura care declanseaza activitatea sau intareste alte grupe musculare. Prima grupa musculara este denumita muschi-tragaci, iar cea de-a doua muschi-tinta.In functie de necesitati, se introduce rezistenta manuala sau prin scripete cu greutati, pe segmentul si miscarea dorita.

5. metoda Frenkel de terapie a ataxiilor locomotorii ce foloseste resturile de proprioceptie ramase indemne dupa boala printr-o serie de exercitii ce se executa sub controlul vederii

6 .terapia ocupationala

7. coordonarile paliative reprezinta exersarea unor coordonari nefiziologice, dar necesare intr-un anumit moment.

• Echilibrul corpului

Se defineste ca procesul complex ce intereseaza receptia si organizarea inputului senzorial ca si programul si executia miscarilor, elemente ce asigura postura dreapta, adica mentinerea permanenta a centrului de gravitate in cadrul bazei de sustinere controlul permanent al posturii este o caracteristica a unui sistem nervos sanatos, permitand stabilitate si initiere miscarilor dorite. Orice perturbare in echilibru, in controlul postural altereaza eficacitatea miscarilor. De aceea corectarea echilibrului este primul scop al asistentei de recuperare la pacientii care prezinta astfel de tulburari.

Principiile recuperarii tulburarilor de echilibru:

1. pentru antrenarea unuia din sistemele responsabile cu mentinerea echilibrului se suspenda un altul pentru a-l forta pe primul sa intre cat mai mult in joc. Astfel, cand exista tulburari ale feedbackului periferic se vor face exercitii de ortostatism si mers in intuneric sau cu ochii acoperiti
2. daca un membru inferior este mai afectat decat celalalt (ex: in hemipareza) putem antrena echilibrul membrului afectat in 2 feluri:

- oferindu-i acestuia incarcari si situatii de incarcare

- dezavantajand membrul sanatos sub raport al echilibrului pentru a forta transferul de echilibru pe membrul inferior cel mai afectat. De exemplu: din stand in sprijin pe o treapta sau o minge cu piciorul sanatos.

3.      antrenamentele se vor face atat pe suprafete stabile cat si instabile

4.      se va cauta mereu ca exercitiile sa se faca variind inaltimea centrului de greutate ( cu cat este mai aproape de suprafata de sprijin, echilibrul va fi mai stabil)

5.      membrele superioare si trunchiul vor fi utilizate fie ca stabilizatori, fie ca destabilizatori pentru echilibru

6.      se urmareste castigarea unei abilitati motorii functionale, adica cu reflexe adaptabile prin antrenament si experienta.

7. Antrenarea la efort

Bolnavii cardiorespiratori sau cei care au trecut printr-o perioada mai lunga de imobilizare totala sau partiala, ca si un numar mare de persoane sanatoase, dar cu viata sedentara, au dificultati mai mult sau mai putin serioase in performarea unui efort considerat chiar in limitele intensitatii obisnuite.

Toleranta la efort este principala masura pentru aprecierea capacitatii de munca a unui bolnav. O toleranta scazuta la efort determina o stare de dependenta a bolnavului, ceea ce atrage schimbari in insasi personalitatea acestuia. Lipsa efortului fizic impusa de boala, desi nu intotdeauna intr-un raport echivalent cu gravitatea acesteia, va determina la randul ei o serie de perturbari functionale ale intregului organism, si in special dezadaptari cardiorespiratorii, metabolice, musculare. In acest fel boala, in totalitatea manifestarilor sale, nu va fi doar rezultatul unei stari patomorfofunctionale, ci si al dezadaptarii intregului organism la efortul fizic. Un astfel de pacient va trebui sa aiba prevazut in programul sau de recuperare si reantrenamentul la efort.

In cadrul kinetologiei, antrenamentul la efort este un obiectiv deosebit de important, pe care il gasim atat in kinetoprofilaxie cat si printre obiectivele kinetoterapiei de recuperare. Antrenarea fortei musculare, a rezistentei musculare nu atrage automat si cresterea capacitatii la efort aceasta fiind un rezultat al adaptarii specifice a intregului organism la acest complex excitant care se cheama efort fizic.

Exista in prezent aproape o unanimitate de pareri in privinta efectelor antrenamentului la efort, pe care le sintetizam in cele ce urmeaza:

1. ameliorarea conditiei psihice prin scaderea senzatiei de dependenta, prin cresterea increderii in sine, prin disparitia senzatiei de teama in fata efortului.
2. scaderea indicelui tensiune timp a produsului dintre frecventa cardiaca si presiunea sistolica, ameliorarea contractilitatii ventriculului, cresterea fractiunii de ejectie.
3. cresterea suprafetei alveolo-capilare de schimb, cu amelioararea raportului V/Q
4. ameliorarea difuziunii O2.
5. scaderea rezistentei vasculare periferice
6. cresterea extractiei de O2 la nivelul tesuturilor, cu imbunatatirea utilizarii lui in respiratia tisulara
7. scaderea amplitudinii denivelarii segmentului ST in efort
8. scaderea nivelului catecolaminelor serice si lipidelor serice (mai ales in hiperlipoproteinemia IV), cu cresterea raportului dintre colesterolul inclus in lipoproteinele cu densitate mare si colesterolul total.
9. reducerea tesutului adipos si sporirea masei musculare
10. cresterea capacitatii sexuale
11. aparitia unor modificari favorabile in coagulare si fibrinoliza

Ca obiectiv al kinetologiei, reantrenarea la efort trebuie sa fie mai mult urmarita de medicii recuperationisti si mai intens aplicata de kinetoterapeuti. In prezent, rar gasim in programele de recuperare acest obiectiv. Daca exista o retinere mai mult sau mai putin justificata cand este vorba de cardiaci - mai ales de sechelarul post-infarct -, pentru celelalte situatii nu exista justificari. Reantrenarea la efort a cardiacilor trebuie dirijata de cardiolog, cel putin in primele faze de lucru.

8. Corectarea deficitului respirator

Influentarea functiei respiratorii prin diversele tehnici ale kinetologiei reprezinta nu numai un obiectiv al acesteia, ci poate fi considerata ca un modul aparte, cu principii, tehnici si metode particulare.

Exista doua aspecte diferite cand se dezvolta acest subiect. Pe de o parte, este vorba de preocuparea pentru reglarea unei bune respiratii, in cadrul unui program de kinetoterapie, indiferent de obiectivele urmarite de acel program. Majoritatea exercitiilor fizice sunt executate pe timpii de respiratei (inspiratie-expiratie) nu numai in ideea ritmarii si duratei unei miscari, ci si pentru a realiza o ventilatie suficienta consumului de O2 muscular crescut. In plus, respiratia ritmata si constientizata devine un element relaxator in pauze sau la sfarsitul programului de lucru fizic. Pe de alta parte, kinetologia respiratorie este un mijloc principal terapeutic si de recuperare pentru deficitul functional respirator din cadrul bolilor bronhopulmonare sau extrapulmonare cu rasunet respirator.

In bolile cardiovasculare de asemenea trebuie sa se acorde o atentie deosebita respiratiei in cadrul programului de kinetoterapie sau kineto-profilaxie, atat pentru inbunatatirea schimburilor gazoase, cat si pentru influentarea directa aspra circulatiei pe care o are respiratia in sine. In sfarsit, antrenarea respiratiei face parte, obligatoriu, din programul kinetic de recuperare a oricarui bolnav imobilizat, indiferent de cauza.

Notiunea de kinetoterapie respiratorie are o sfera larga de obiective, metode si metodologii, adaptate in vederea corectarii diverselor mecanisme perturbate ale functiei respiratorii. Din aceasta notiune generala fac parte:

1. gimnastica corectoare

2. reeducarea respiratorie

3. relaxarea

4. posturarea

5. antrenamentul la efort dozat

6. educarea tusei

7. educare vorbitului

8. terapia ocupationala

9. Reeducarea sensibilitatii

Initial se realizeaza evaluarea sindromului senzitiv:

1. atingerea usoara a pielii in diverse puncte cu vata, pulpa degetului, parul de cal

2. presiunea : cu un obiect bont/ vibratiile de 256 Hz ale diapazonului

3. temperatura.: cald - rece

4. durerea : inteparea cu un obiect ascutit/ vibratiile de 30 Hz ale diapazonului

5. simtul pozitiei (proprioceptia)

6. simtul miscarii (kinestezia)

7. identificarea unui obiect prin palpare (stereognozia) : forma, dimensiune, greutate, consistenta, textura, material

8. discriminarea tactila a 2 puncte ( normal= 2-3 mm la pulpa degetului si 6-8 mm la coapsa)

Etapele reeducarii sensibilitatii ( numai cand simte vibratiile de 30 sau de 256 Hz ale diapazonului) realizate initial cu ochii deschisi si apoi cu ei inchisi:

1. presiune-durere

2. proprioceptia

3. kinestezia

4. sensibilitatea termica: cald - rece

5. stereognozia

6. incorporarea functei motorii in contextul antrenamentului senzitiv

2. Tehnici si metode in kinetoterapie

2.1. Tehnicile de reeducare neuromusculara (facilitare neuromusculara si proprioceptiva-FNP)

FNP se bazeaza pe miscarea normala si pe dezvoltarea motorie. Intr-o activitate motorie normala creierul inregistreaza miscarea in totalitate si nu actiunea fiecarui muschi in parte. Inglobate in principiul FNP sunt pattern-urile globale de miscare care sunt dispuse in spirala si in diagonala in natura si care reprezita miscarea pe care o regasim in activitatile functionale. In abordarea multisenzoriala, tehnicile de facilitare se suprapun pe pattern-urile de miscare si posturi prin contactul manual al terapeutului, comenzi verbale si stimulari vizuale. FNP sunt eficiente in tratamentul multor afectiuni ca: boala Parkinson, traumatismele vertebro-medulare, artrita, accident cerebro-vascular, traumatisme craniene si afectari ale mainii.

Principiile care stau la baza FNP au ca origini concepte din aria neurofiziologiei, invatarea motorie si comportamentul motor.

1.         Toti indivizii au potential ce nu a fost utilizat in totalitate.Aceasta fllozofie sta la baza FNP.De aceea in evaluarea si tratamentul pacientului abilitatile si potentialul acestuia trebuie subliniat.

2.         Dezvoltarea normala motorie se realizeaza in directie cervicocaudala si proximodistala.Aceasta directie este urmata si in evaluare si tratament.Cand exista o disabilitate severa atentia se indreapta asupra regiunii capului si gatului cu receptorii lor vizuali, auditivi si vestibulari si asupra trunchiului superior si extremitatilor. Directia proximodistala e urmata dupa dezvoltarea functei adecvate a capului, gatului si trunchiului inainte de a dezvolta functia extremitatilor. Aceasta abordare e foarte importanta in tratament pentru a faciliteaza coordonarea motorie fina in extremitatile superioare.

3.         Comportamentul motor precoce este dominat de activitate reflexa. Comportamentul motor matur este realizat de reflexele posturale. Pe masura ce copilul creste, reflexele primitive sunt integrate si permit dezvoltarea progresiva ca de exemplu rostogolirea,tararea si ridicarea in sezut.Reflexele modifica de asemenea si tonusul in extremitati.Hellebrandt si colaboratorii au studiat efectul reflexului tonic al gatului si al celui asimetric al gatului asupra modificarilor de tonus si mobilitatii in extremitatile adultului normal. Aplicand acestea in tratament acesta este util in caz de hipotonie a extensorilor cotului prin rugarea pacientului sa priveasca spre partea cu hipotonie.

4.         Comportamentul motor precoce este caracterizat prin miscari spontane, ce oscileaza intre extreme de flexie si extensie. Aceste miscari sunt ritmice si opuse. De aceea in cand se lucreaza cu pacientul pentru a se ridica de pe scaun de exemplu, atentie trebuie acordata si asezarii pe scaun. De obicei dupa accident contractia excentrica (de exemplu asezarea pe scaun) se pierde si e dificil de recastigat.Daca nu este tratat corect pacientul poate sa ramana cu un control motor neadecvat si in loc sa se aseze pe scaun lin va cadea pe scaun cand se va aseza. Similar se face si pentru activitatile vietii zilnice (ADL-activities of daily living): pacientul este invatat cum sa se dezbrace dar si cum sa se imbrace.

5.         Dezvoltarea comportamentului motor normal se face intr-o secventa ordonata de modele de miscare si posturi. La copilul normal secventa este demonstrata prin progresia locomotiei. El invata sa se rostogoleasca, tarasca, sa se ridice si in final sa mearga.

6.         De-a lungul acestor stadii el invata de asemenea si sa-si foloseasca membrele in cadrul diferitelor posturi. Initial mainile sunt folosite pentru a ajunge la obiecte si pentru a le apuca in cadrul unor posturi de sustinere, ca de exemplu in decubit dorsal si ventral. Pe masura ce controlul postural se dezvolta, copilul incepe sa foloseasca mainile in pozitia de decubit lateral, sezand si in ortostatism.

7.         Dezvoltarea comportamentului motor are perioade ciclice evidentiate prin predominanta fie a flexorilor fie a extensorilor. Aceasta fluctuenta intre antagonisti ajuta la dezvoltatea echilibrului muscular si al controlului. Unul dintre obiectivele tratamentului FNP este de a stabili un echilibru intre antagonisti.In dezvoltarea copilului acesta se realizeaza inainte de a se tari (de exemplu cind se balanseaza inainte (dominanta extensorilor) si inapoi (dominanta flexorilor) sustinut in maini si genunchi). Controlul postural si echilibrul trebuie obtinute inainte de a incepe miscarea in aceste pozitii. In terapie e important de a stabili un echilibru agonisti-antagonisti prin observarea intai si apoi facilitatea componentei slabe. De exemplu la AVC daca pacientul demonstreaza o sinergie a flexorilor (dominanta flexorilor) atunci extensia ar trebui facilitata.

8.         Dezvoltatea normala motorie are o secventialitate ordonata darin lipseste calitate pas cu pas.Daca o activitate nu se poate realiza intr-o pozitie este nevoie incercarea altei pozitii pentru a facilita activitatea.De exemplu daca un pacient ataxic nu poate scrie sezand, poate este necesar sa exerseze scrisul intr-o pozitie in care i se ofera un suport mai mare ca de exemplu sustinut pe coate.Asa cum copilul pentru a desfasura o activitate mai compleza are nevoie de o postura care ii ofera securitate la fel e si cu pacientul.

9.         Locomotia depinde de contractia reciproca a flexorilor si extensorilor si de mentinerea posturii care necesita ajustarea continua. De exemplu la pacientii cu traumatisme craniene care nu poate mentine postura sezand din cauza dominantei tonusului extensor in trunchi. Alt exemplu este pacientul hemiplegic cu predominanta flexorilor la nivelul mainii. In cazul terapiei accentul se pune pe corectarea dezechilibrului. In prezenta spasticitatii intai aceasta este redusa ca apoi sa fie facilitati muschii antagonisti, reflexele si posturile .

10.     Imbunatatirea abilitatilor motorii este dependenta de invatarea motorie.Inputul multisenzorial oferit de terapeut faciliteaza invatarea motorie a pacientului si este parte integranta a tehnicii FNP. De exemplu terapeutul poate lucra pe o activitate de flexie a umarului ca de exemplu intinderea dupa o cana. Terapeutul spune Intinde-te dupa cana!' adaugand astfel un input verbal. Astfel pacientul este incurajat sa se uite in directia canii si a miscarii pe care o face. Astfel se foloseste inputul tactil, vizual, auditiv. Invatarea motorie este realizata cand acest ajutor extern nu mai este necesar pentru o performanta adecvata.

11.     Frecventa stimularii si repetarea activitatii sunt utilizate pentru a dezvolta si mentine invatarea motorie si dezvoltarea andurantei si a fortei. La fel cum terapeutul care invata tehnicile FNP are nevoie de practica, pacientul are nevoie sa exerseze noi abilitati motorii. In procesul dezvoltarii copilul repeta mereu acte motorii in situatii variate de mediu si in posturi variate pana reuseste. Multe incercari esueaza dar in final reuseste si apoi este capabil de a desfasura o activitate automat cand situatia o cere. La fel se intampla cu o persoana ce invata sa cante la pian sau sa joace tenis.

12.     Anumite activitati cuplate cu tehnicile de facilitare se folosesc pentru a invata pacientul sa mearga si ADL-urile.Cand FNP se aplica la activitatile de autoangrijire, obiectivul e imbunatatirea functionala a abilitatilor. Corectarea deficitelor se realizeaza prin contacte manuale directe si tehnici de facilitare in functie de scopul propus. In tratament aceasta poate insemna aplicarea stretching-ului pe extensorii degetelor pentru a facilita eliberarea unui obiect din mana sau realizarea adductiei articulatiilor prin intermediul umerilor sau al pelvisului la un pacient ataxic pentru a realiza stabilitatea in timp ce pacientul e in ortostatism si spala vasele.

Tehnica si metodologie

A. Metode de facilitare

Metodele de facilitare au urmatoarele elemente:

1. utilizarea mecanismelor reflexe elementare
2. utilizarea diferentiata a sincineziilor (Brunnstrom)
3. utilizarea modificarilor de repartitie tonica prin schimbari ale pozitiei capului.

1. Reflexele elementare pot fi utilizate pentru ca mecanismele prin care acestea sunt declansate nu depind de aria motorie corticala.

• Exemplu: -obtinem dorsiflexia tara numai in tripla flexie a membrului inferior nu si in extensie.

-obtinerea prehensiunii la hemiplegic prin prealabila extensie brusca a degetelor mainii afecate.

-utilizarea caii senzitivo-motorii (reflexele nociceptive): intepatura la nivelul tei determina flexia dorsala a labei piciorului.

-sensibilitatea tactilo-kinetica e prima ce revine dupa starea de coma; deci stimularile cutanate au o mare importanta ca mecanism de facilitare, chiar si dupa ce motilitatea activa s-a reinstalat. Stimularile cutanate au rol important si in reluarea mersului.(rularea tei pe sol)

-reflexele cu extensie limitata (locale):extensia policelui la o presiune puternica sau extensia fetei dorsale a primei falange a policelui si flexia celorlalte degete indusa de presiunea putenica pe fata anterioara a unuia dintre degete.

• Reflexele locale se pot obtine si prin percutii scurte si energice .

2.      Sincineziile sunt utilizate pentru a pune sub control volitional unele miscari segmentare care initial au caracter global. Proarea miscarii in aceste conditii se face prin fenomenul iradierii focarului de excitatie corticala.

• Obtinerea miscarii sincinetice reprezinta etapa initiala , dar nu trebuie perseverat in folosirea acestei tehnici deoarece prin batatorirea cailor nervoase aferente in cadrul relatiilor de interdependenta apar stereotipurile sau automarismele de miscare greu de corectat apoi.
• Sincineziile sunt pe verticala si pe orizontala.(formele de manifestare clinica). Sincineziile pe verticala se folosesc la accelerarea progresiunii proximo.distale a motilitatii active a membrelor.(exemplu:anteductia bratului plegic determina la randul sau succesiv extensia antebratului,a articulatiei pumnului si degetelor asociate cu deschiderea gurii datorita fenomenului de iradiere a excitatiei corticale motorii).
• Sincineziile pe orizontala determina reinstalarea motilitatii membrelor plegice prin actiune asupra membrelor omoloage sanatoase. Daca aplicam o rezistenta la miscarea membrului sanatos, raspunsul musculaturii paralizate se intensifica. Membrele superioare reactioneaza diferit de cele inferioare la utilizarea sincineziilor pe orizontala.Miscarea activa a membrului superior sanatos determina aceasi miscare in membrul superior plegic.La membrul inferior situatia este inversa.

3.      Modificarile de repartitie tonica musculara prin schimbari ale pozitiei corpului sunt utilizate pentru ca s-a observat ca musculatura de partea plegica nu se contracta la fel oricare ar fi pozitia segmentului ce urmeaza a executa miscarea.

• Exemplu:gambierul anterior in primele faze ale recuperarii nu se contracta la comenzile voluntare decat daca pacientul e in decubit ventral nu si in decubit dorsal. Marele fesier raspunde exact invers.
• Modificarea pozitiei capului poate fi de asemenea utilizata pentru modificarea repartitiei tonice musculare.Intoarcerea acestuia de partea plegica avantajeaza extensia membrului superior de aceasta parte, iar intoarcerea capului de partea opusa faciliteaza flexia.

Principiile de baza ale facilitarii proprioceptive:

1.      se actioneaza intai asupra partii sanatoase

2.      se incepe cu capul si gatul, apoi se trece la genunchi, indiferent de scopul functional urmarit

3.      se respecta liniile de miscare in diagonala si spiroide

4.      reierul uman diferentiaza notiune de miscare nu si pe cea musculara.

Mijloace de facilitare:

1.      presiunea sau contactul manual

2.      comanda verbala

3.      stimul vizual

4.      reflexul de intindere

5.      contractii izotonice si izometrice

6.      educarea simtului articular in miscare

7.      insusirea schemelor de miscare

Metodele sunt reprezentate de

■Metoda Kabat:

-se bazeaza pe folosirea altor centri motori decat cei corticali.(angajarea sistemului proprioceptiv in mecanismul de declansare si perfectionare a miscarii poate fi decisiv avand in vedere distributia sa mare la nivelul muschilor, tendoanelor, ligamentelor si structurilor capsulo-ligamentare)

-metoda are in vedere urmatoarele 4 modalitati de facilitare:

1. opunerea unei rezistente maxime la miscarea ce doreste sa o realizeze pacientul
2. alungirea parghiei musculare pentru ameliorarea fortei (se foloseste o rezistenta la declansarea miscarii active)
3. folosirea unor scheme globale de miscare (fenomenul de iradiere ce activeaza procesele nervoase corticale din ariile cortexului motor)
4. alternarea antagonistilor in reeducarea miscarilor active prin mecanismul inductiei succesive asigurand la nivel cortical(fenomen de iradiere si concentrare succesiva) si la nivel medular facilitarea miscarilor ciclice

- limitele metodei: nu delimiteaza suficient domeniile de utilizare(paralizii de tip spastic sau flasc), se refera mai mult la segmentele paralizate si mai putin la afectiune si stadii de evolutie.

■Metoda Frenkel:

-tulburarile de coordonare ale miscarilor pot fi facilitate cu ajutorul vederii.

-e nevoie de pacient fara tulburari psihice grave si cu nivel bun de intelegere si cooperare

-Frenkel a vizat ataxia senzoriala (afectiunile ce compromit sensibilitatea proprioceptiva responsabila de informarea asupra pozitiei diverselor segmente fata de cea a corpului in intregime)

- metoda urmareste doar calitatea executiei si nu si intensitatea acesteia

- metoda are 2 parti: partea introductiva (se executa exercitii fizice in ritm alert si cu amplitudine mare) si partea fundamentala(permite precizia de executie folosind reflexele spinale primitive).

- domeniul de activitate este reeducarea mersului

■Metoda Phelps:

-metoda se refera la reeducarea fiecarui muschi in parte pornind de la miscarea pasiva pana la cea activa, asociind la nevoie ajutorul chirurgiei ortopedice si a celei plastice si reparatorii.

- se foloseste tehnica reciproca-voluntara:executarea miscarilor pasive ale mainii plegice cu mana de partea sanatoasa pentru reinstalarea sensibilitatii proprioceptive (prin bio-feedback). Astfel se obtin miscari active si in unele segmente cotate cu 0 prin rezistenta aplicata la segmentele vecine.Exemplu: se obtine flexia dorsala a piciorului opunandu-se rezistenta flexiei gambei si coapsei

- se foloseste asocierea muzicii la programele de kinetoterapie

■ Metoda Brunnnstrom:

- incurajeaza recuperarea miscarilor voluntare la pacientii cu hemiplegie utilizand activitatea reflexa spinala (reeducarea functionala si in absenta posibilitatilor de participare activa a pacientului) si stimularea - senzoriala.( e necesara integritatea cailor senzoriale aferente)

- stimularea senzoriala depinde de stadiul de recuperare motorie al pacientului.(Brunnstrom 1970).Se - folosesc reflexele primitive pentru initierea miscarii.

- nu se foloseste normalizarea tonusului sau inhibarea miscarilor primitive.

B.Tehnici de inhibitie:

Tehnicile de inhibitie considera ca deficitul motor al hemiplegicului se datoreste unor scheme reflexe anormale de postura scapate de sub controlul centrilor nervosi superiori. Pe langa aceste scheme de miscare anormale trebuie sa se tina cont si de miscarile cu caracter automatic ce se suprapun si sustin miscarile cu caracter selectiv, in special cu finalizare posturala prin centrii nervosi inferiori (cerebel si trunchiul crerebral). Coordonarea inferioara a miscarilor voluntare le ofera un caracter stereotip ( de aceea apare atitudinea si miscarea tipica hemiplegicilor )

Tulburarile de sensibilitate afecteaza recuperarea functionala la fel ca si la metodele de facilitare.

■ Metoda Bobath( miscarea normala):

-          se bazeaza pe miscarea normala a individului si deviatiile de la normal.Manipularea directa a corpului si punctele cheie vor controla inputul aferent si faciliteaza reactiile posturale normale. Scopul acestui control este de a permite pacientului de a experimenta un input normal aferent si modele de miscare normala in timp ce este inhibat inputul aferent anormal si miscarile anormale (Bobath 1976)

-          are ca obiectiv diminuarea excesului de activitate tonica reflexa ce perturba schema normala a motilitatii active.

-          nu se ocupa de recuperarea fortei pentru ca ar creste inevitabil spasticitatea.

-          se folosesc scheme reflex-inhibitorii adica dispunerea in pozitii opuse posturii ce urmeaza a fi corectate.

-          se respecta o anumita ordine a pozitiilor reflex.inhibitorii incepand intotdeauna cu capul si gatul si continuand cu trunchiul si bazinul si in final membrele.

-          programele de exercitii trebuie sa respecte 4 principii de baza:

1.     

sa nu se suprapuna schemele normale peste cele anormale

2.      combaterea spasticitatii exclusiv prin pozitii de inhibitie reflexa.

3.      combinatiile posturale preced miscarile, rezultand atenuarea tonusului muscular anormal si coordonarea motrica superioara

4.      mentinerea sub control a punctelor cheie. Punctele cheie se refera la articulatii si nu la muschi.Localizarea punctelor cheie este axiala ( coloana vertebrala cu centurile scapulara si pelvina) si distale (degete-pumn; degete-articulatie-tibiotarsiana)

C. Abordarea neurofiziologica

■ Metoda Knott si Voss: maximizand inputul periferic se urmareste promovarea miscarii si a sinergiilor functionale de miscare. Tehnicile FNP permit invatarea motorie prin stimuli senzoriali variati si realizarea activitatilor intr-o anumita ordine de dezvoltare. Ca input periferic se foloseste stretch-ul si miscarile cu rezistenta pentru a intari raspunsul motor existent. Nu sunt permise miscarile anormale, activitatile nedorite sunt inhibate si nu se adreseaza tonusului anormal.

■ Metoda Rood: urmareste obtinerea unui raspuns motor cat mai normal si unde este posibil automat. Stimulii senzoriali sunt utilizati pentru a activa sau inhiba reactii posturale sau miscari ce urmeaza o anumita secventa de dezvoltare.

■ Metoda Johnstone: se refera la controlul spasticitatii si facilitarea miscarii in timp ce tonusul a fost controlat. Tratamentul se concentreaza asupra trunchiului, cu miscari totale ale corpului de la rostogolire pana la tarare. Se incurajeaza implicarea familiei. Nu se folosesc miscarile anormale.

D. Teorii de invatare:

■ Metoda Peto (educarea conductiva): invata pacientul strategii pentru rezolvarea problemelor disabilitatii fizice in sensul incurajarii copilului sau adultului de a invata sa traiasca cu disabilitatea. Se folosesc principii de educare si repetare pentru a facilita independenta cotidiana a individului.Programele sunt structurate si controlate de un educator(conductor), pacientii fiind incurajati sa invete activ si nu sa fie tratati. Se folosesc munca in grup, repetarea si analiza activitatilor. Nu se foloseste facilitarea manuala si pacientii isi ghideaza singuri miscarile prin intermediul activitatilor bilaterale. Nu se foloseste tratamentul individual,manipularea pentru corectarea miscarilor sau utilizarea stimulilor somatosenzoriali.

■ Metoda Carr si Shepherd: se folosesc teoriile de invatare si in particular practica si cunostiintele de biomecanica pentru a analiza miscarile si activitatile, pentru a incuraja pacientul sa invete si sa se automonitorizeze.Nu se utilizeaza tehnici manuale de ghidare pentru manipularea miscarii sau realizarea unui input aferent normal.

2.2. Terapia ocupationala

Termenul ocupatie se refera la un grup de activitati si sarcini cotidiene, numite, organizate si carora li se atribuie valoare si semnificatie de catre indivizi si o cultura. Ocupatia reprezinta tot ceea ce fac oamenii ca sa-si ocupe timpul incluzand a avea grija de ei (autoangrijire), a se bucura de viata (activitati de timp liber) si a contribui la progresul social si economic al comunitatii (productivitate).

Fiecare individ are potentia de a functiona ca un intreg, interactionand cu celelate persoane si cu variate medii inconjuratoare. Individual are capacitati creative si imaginative ce se exprima cel ami bine in medii ocupationale ce ofera nivele optime de oportunitati, provocare si suport. Mediu inseamna in terapia ocupationala: mediul fizic (cladiri, peisaj, mobila), uman (parinti, educatori, oamenii din comunitate, de la serviciu, de acasa) si cultural, medii ce pot facilita sau limita participarea persoanei la viata de zi cu zi.

Scopul performantei ocupationale este deplina participare sociala. Performanta ocupationala si rolurile pe care le avem in viata cotidiana (parinte, student, copil, educator, muncitor etc.) pot fi afectate de : intarzieri in dezvoltare, boala, trauma emotionala si fizica precum si de factorii de mediu. Terapia ocupationala, ca proces dinamic utilizeaza ocupatia pentru a facilita clientii pentru prevenirea si remedierea disfunctiei.

O ocupatie poate apartine uneia din cele 3 arii:

1.      autoangrijire

2.      activitati de timp liber

3.      productivitate

Orice ocupatie consta din mai multe activitati. De exemplu o activitate de timp liber este jocul Monopoly.

-          Este un joc de familie ce se joaca seara. Este o ocupatie. Insa aceasta ocupatie consta din urmatoarele activitati: cunoasterea regulilor jocului, castigarea si pierderea, mutarea pieselor, bonusuri si penalitati etc.

-          Este o ocupatie ce necesita o multime de abilitati: comunicare, senzorio-motorii,cognitive ,sociale etc.

-          Fiecare persoana experimenteaza altfel Monopoly. Deci, acest joc are sens diferit pentru fiecare individ. Terapia ocupationala subliniaza ocupatiile cu importante pentr fiecare individ.

Terapia ocupationala se bazeaza pe doua principii:

1.Principiul terapiei centrate pe client

†Acesta pune clientul in centrul terapiei. Clientul nu este o persoana pasiva, iar altii decid pentru el. El este o persoana activa, iar terapeutul ii cere parerea cu privire la dorintele acestuia, daca este satisfacut de terapie. De aceea termenul medical de PACIENT e inlocuit in terapie ocupationala cu cel de CLIENT.

†Terapia ocupationala lucreaza cu trei factori si cu interactiunea dintre acestia:

         Persoana cu valorile, dorintele si abilitatile ei.

         Ocupatiile persoanei in timpul vietii.

         Mediul: fizic, uman, cultural specific fiecarui client.

2. Principiul top-down

†Terapia ocupationala priveste clientul de sus in jos:

-Intai este participarea

-A doua este ocupatia

-Activitatile

-Abilitatile (fizice, cognitive,sociale)

De exemplu o persoana nu poate sa faca cumparaturi. Dupa evaluare, putem gasi ca o persoana nu poate face cumparaturi pentru ca una din activitati este afectata:

-          Nu stie drumul spre magazin (abilitati cognitive)

-          Nu poate ajunge la magazin (abilitati motorii si senzoriale)

-          Nu cunoaste produsele din magazin (disfunctie mentala sau este autist)

-          Nu cunoaste valoarea banilor(abilitati cognitive) etc.

Terapia ocupationala se refera doar la nivelul individual de activitate al unei persoane unde acesta prezinta disfunctie.

†Medicina priveste pacientul de jos in sus:

         Ce nu functioneaza? De exemplu daca o persoana are mobilitate redusa in articulatia genunchiului stang, deci vom imbunatati aceasta prin exercitii de crestere a mobilitatii pana la atingerea valorii normale a mobilitatii genunchiului. Dar, uneori in timpul vietii noastre nu avem nevoie de intreaga mobilitate a genunchiului pentru ocupatiile noastre, sau poate clientul nu are nevoie pentru ca desfasoara activitati statice. Alt aspect este acela ca , clientul chiar daca recupereaza intreaga mobilitate a genunchiului dupa tratament el nu poate performa activitatile sale uzuale.

• Boala si afectarea reprezinta 2 explicatii opuse ale disabilitatii : modelul medical si cel social. Modelul medical priveste disabilitatea ca o consecinta a unor factori din interiorul persoanei, in timp ce modelul social priveste disabilitatea ca o consecinta a unor factori extrinseci persoanei. ICF ( Clasificarea Internationala a Functiilor) cuprinde perspectivele ambelor modele in unul biofiziologic. Cand afectiunea si boala afecteaza negativ o persoana, pierderea sau modificarea structurilor sau functiilor organismului duce la disfunctii. In schimb, disfunctiile influenteaza negativ performarea activitatii determinand limitarea activitatilor. Cand una sau mai multe activitati sunt limitate aceasta poate duce la scaderea implicarii in situatiile cotidiene sau restrictie de participare. Atat functionarea cat si disabilitatea sunr influentate de factorii de context. ICF face diferenta intre factorii de mediu (fizic, uman, cultural) si factori personali (care au impact asupra functionarii sau disabilitatii).

ICF FUNCTIONARE ICF DISABILITATE

PARTICIPARE	PARTICIPARE SOCIALA dorita, asteptata sau ceruta ↨ Abilitati performationale: ADL, IADL, MUNCA/SCOALA, JOACA, TIMP LIBER ↨ Capacitati: mentale, senzoriale, neuromusculare, psihologice etc. ↨ Stare de bine Boala/Afectiune Trauma Retard in dezvoltare	RESTRICTIE DE PARTICIPARE	TOP ↓↑ DOWN
ACTIVITIATI		LIMITAREA ACTIVITATILOR
FUNCTIILE ORGANISMULUI STRUCTURILE CORPULUI		DISFUNCTIE
SANATATE		BOALA AFECTIUNE

Terapia ocupationala se adreseaza unei mari varietati de clienti din diverse arii medicale si sociale, adulti, varstnici si copii cu:

1. Autism
2. Leziuni cerebrale infantile
3. Afectare neurologica; AVC, Parkinson, Scleroza multipla
4. Afectari ortopedice si reumatologice
5. Copii abandonati, SIDA
6. Boli psihiatrice.
7. Disabilitati de invatare
8. Varstnici. Etc.

Interventia de terapie ocupationala este un termen ce se refera la procesul si metodele utilizate de terapeuti ocupationali pentru a facilita clientii in obtinerea performantei ocupationale dorite in activitatile pe care ei le valorifica. Acestea includ activitati cotidiene personale si instrumentale (ADL), educatie, munca, joaca, timp liber si participare sociala.

Terapeutii ocupationali isi bazeaza interventia pe intelegerea clientului ca o persoana cu un trecut unic de activitati, patternuri de viata, valori si interese. Scopurile clientilor sunr evidentiate prin interviu sistematic cu clientul despre modul in care ocupatiile lor au fost afectate.

2.3. Activitatea motrica adaptata (conceptul AMA)

a)   Astazi, cand sedentarismul a devenit una dintre componentele vietii moderne, atat psihicul cat si mintea omului au nevoie de exercitii fizice pentru a-si mentine integritatea si o buna functionalitate si mai ales in conditiile in care incepand de la o varsta inca foarte tanara (20 de ani si uneori chiar mai devreme) aparatul neuro-musculo-artro-kinetic (NMAK) isi incepe declinul. Activitatile zilnice nu ne solicita decat o parte a potentialului nostru de miscare, de amplitudine articulara si forta musculara, existand o deosebire neta intre pierderile anatomo-functionale ale aparatului NMAK datorate varstei si cele datorate lipsei de antrenament, primele fiind mult mai mici decat ultimele, daca se intelege necesitatea si posibilitatea de a mentine prin exercitiu capacitatea aparatului NMAK la un nivel cat mai ridicat.

Orice program complex si eficient de recuperare medicala trebuie obligatoriu sa fie adecvat scopului propus. Scopul final al recuperarii medicale este obtinerea absentei dependentei, a realizarii miscarii pacientului, minim a formei sale cele mai simple-performarea activitatilor vietii zilnice. Miscarea este o caracteristica esentiala a vietii biologice, iar cea umana, prin complexitatea functiei si prin varietatea modalitatilor de realizare, este forma sa cea mai reprezentativa.In acest context orice deficit al miscarii impieteaza mai mult sau mai putin grav asupra vietii sociale si profesionale a pacientului. Recuperarea medicala are tocmai acest rol de reintegrare, daca se poate totala, a pacientului in mediul sau. Astfel, terapia prin miscare reprezinta ansamblul conceptual de probleme in relatie cu miscarea din kinetoterapie, educatie fizica si sport.Ea are un sens terapeutic propriu-zis (la bolnavii cu suferinte prezente ce necesita un tratament complex pe baza unui diagnostic complet) cat si unul terapeutico-profilactic (la bolnavii cronici cu incapacitate de munca de diferite grade cat si la unele categorii de deficienti si invalizi)

Acest ansamblu conceptual complex, ce se adreseaza persoanelor cu diferite infirmitati/disfunctii/ handicapuri, a fost integrat in notiunea de activitate motrica adaptata (AMA) si care cuprinde:

I.                   Recuperare medicala: kinetoterapie (KT) si terapie ocupationala (TO); acestea au drept scop final obtinerea capacitatii de performare, cel putin in limite acceptabile, a activitatilor vietii zilnice (ADL)

II.                Educatia fizica terapeutica (educatia fizica adaptata, gimnastica terapeutica), ce cuprinde: exercitii de constientizare a segmentului/zonei lezat si deficient, exercitii de mobilizare articulara, exercitii de tonifiere musculara

III.             Recreerea

• Persoanele cu diferite infirmitati/disfunctii/ handicapuri obosesc si/sau se plictisesc repede in cadrul unui program complex, cu o durata mare a sedintei si intins pe o perioada lunga de timp. De aceea acest program trebuie intretaiat de perioade de relaxare. Exista insa pericolul ca pacientul sa fie scapat din mana, dorind sa-si prelungeasca perioadele de pauza si/sau sa devina din ce in ce mai putin compliant la rigorile programului. In acest sens, metodele de recreere nu trebuie sa fie de tip pasiv ci unele de tip activ, pacientul fiind atras in diferite tipuri de activitati ce nu par a avea o legatura cu activitatile de baza ale programului, i se par usoare si relaxante si chiar pot sa-i creasca motivatia pentru participarea la program.
• Metode terapeutice de recreere: ludoterapia, artterapia si meloterapia, terapia cognitiva si psihocomportamnetala.

IV.             Sportul terapeutic, ce cuprinde:

A.    Exercitii terapeutice sportive:gesturile sportive caracteristice unui anumit sport, utilizate in scop terapeutic

B.     Sportul adaptat pentru diverse tipuri de handicap (locomotor, mintal, senzorial)

         Sportul face parte din reeducarea functionala a pacientilor. Prin sport se realizeaza un tratament care evita blocarea in kinetoterapia clasica, mai ales in cazul persoanelor cu afectiuni cronice sau invalidante. Este evident ca terapia kinetica analitica precede utilizarea tehnicilor sportive.

         Este incontestabil faptul ca dezvoltarea fizica a persoanelor cu diverse tipuri de handicap este importanta pentru starea lor de sanatate, dar si pentru capacitatea lor de a practica diferite activitati sportive. De asemenea practicarea diferitelor activitati sportive ajuta la dezvoltarea starii fizice si de sanatate a unor astfel de pesrsoane. In acest sens este important a identifica si modifica, in functie de necesitati, sporturile la care persoanele cu handicap senzorial sau ortopedic pot participa.

         Astfel de modificari trebuiesc realizate la nivelul minim necesar, iar daca sunt persoane cu handicap care doresc si pot sa participe la sporturile regulare ele trebuiesc incurajate in acest sens. In cazul in care acest lucru nu este posibil modificarile cerute se adreseaza atat tipului si gradului de handicap cat si tipului de sport practicat. Deci vor exista grupe de practicanti ai sportului diferentiate pe tipuri si nivele de handicap in cazul practicarii unui anumit sport si pe tipuri si nivele de handicap in cazul practicari mai multor sporturi. Modificarile si adaptarile cerute de asemenea situatii sunt reglementate de organizatiile sportive de profil ale persoanelor cu handicap si sunt imbunatatite permanent pe baza experientei acumulate.

         Modificarile si adaptarile necesare sint mai mari in cazul persoanelor cu handicap ortopedic si vizual, fiind minime in cazul celor cu handicap auditiv, cand pentru semnalizarile necesare se pot folosi semnale vizuale, semnale cu auditive puternice sau semnale prin orteze auditive.

         Sportul la persoanele cu handicap

†Practicarea regulata a sportului de catre persoanele cu handicap are o serie de efecte benefice:

      Efecte fizice:

-           Controlul miscarii, al echilibrului si amplitudinii articulare

-           O mai buna rezistenta fizica si cresterea capitalului de sanatate

      Efecte psihologice:

-           Incredere in sine si valorizarea propriei persoane

-           Schimbarea atitudinii familiei si persoanelor din jurul celei cu handicap datorita performantelor acesteia

      Efecte sociale:

-           integrarea in echipa

-           dezvoltarea autonomiei

†Alegerea sportului practicat se stabileste in functie de posibilitati dar si de elementele care trebuie reeducate si dezvoltate la fiecare pacient.Pentru orientare este necesar un consult medico-sportiv care urmareste:

-           orientarea sportivului

-           determinarea aptitudinilor si contraindicatiilor

-           evaluarea functiilor cardiorespiratorii

-           evaluarea functiilor articulare si musculare

-           evaluarea starii generale

-           clasarea persoanei cu handicap intr-una din cele cinci categorii: amputat, ambliop, cardio - respirator, paralizat in fotoliul rulant si diverse (clasificare franceza, Xharadez, 2004)

-           fixarea coeficientului necesar pentru clasamente in timpul competitiilor

†Clasificare generala a claselor de discipline sportive este urmatoarea:

1.      sporturi de indemanare: tir cu arcul, tir cu aer comprimat, aruncatul sulitei, tenis de masa, scrima, popice

2.      sporturi de echilibru: echitatie, ciclism, yachting

3.      sporturi de locomotie: mars, curse atletice, natatie, schi, ciclism

4.      sporturi mixte: baschet in fotoliul rulant

5.      sporturi de forta: haltere, aruncarea greutatii (disc, sulita, ciocan), gimnastica, yachting.

†Aceste sporturi sunt destinate persoanelor incadrate in urmatoarele mari clase de handicap:

a.         vizual

b.         auditiv

c.         ortopedic:

1.      paralizia cerebrala

2.      afectari neuromusculare spinale

3.      anomalii congenitale si amputatii

†Consideratii in realizarea exercitiilor fizice de recuperare ale indivizilor cu handicap senzorial sau ortopedic

Consideratii generale:

1. Constientizarea faptului ca exista mai multe asemanari decat deosebiri intre indivizii cu handicap si cei fara:

1. musculatura ce trebuie tonifiata

2. un sistem cardiovascular si respirator ce trebuie sa opereze la parametrii optimali

3. un corp ce poate raspunde la multiplele necesitati implicate in activitatile sportive

2. Tipul de exercitii sau activitate, durata, intensitatea, frecventa au o importanta deosebita:

1. se adapteaza tipului de handicap si fiecarui individ in parte

2. pleaca, in general, de la un nivel mai scazut, dar parcurge acelasi principii de progresivitate

3. Programele de exercitii trebuie sa fie placute si sa se adreseze indivizilor cu acelesi conditii handicapante
4. Este mult mai simpla implicarea indivizilor in exercitii cu un partener sau care se desfasoara intr-un grup mai mic.

Consideratii speciale pentru:

aHandicapul vizual:

a.       Frecventa, durata, intensitatea trebuie sa fie apropiate de cele ale normovazatorilor

b.       Diferentele in alcatuirea programelor sunt cele referitoare la necesitatea adaptarii activitatilor din cauza lipsei vederii:

1.      alergarea trebuie ghidata de un ajutor: fir de ghidaj, sfoara, partener, mentinerea contactului cu anumite obiecte

2.      activitatile simple(mobilizari in flexie, extensie ale mebrelor superioare, ridicatul in asezat, ridicatul de obiecte cu membrele superioare, saritura in lungime) nu necesita adaptari speciale

3.      se acorda atentie deosebita dezvoltarii fizice, datorita tendintei de restrictionare a miscarii

4.      este necesara experimenterea unei varietati de activitati, pentru ca indivizii sa-si inteleaga capacitatile si limitele si, astfel, sa-si depaseasca frica de participare la un tip de activitate si frica de miscare

aHandicapul auditiv:

1. Frecventa, durata, intensitatea trebuie sa fie apropiate de cele ale persoanelor normale
2. Cel mai important considerent este cel al dezvoltarii unui mijloc de comunicare, pentru ca pacientului sa i se poata descrie activitatea ce va trebui performata si aceasta sa poata fi corectata la nevoie

1.      comunicarea nonverbala este cea mai folosita

2.      exemplificarea fiziokinetoterapeutlui

aHandicapul ortopedic:

1. Performantele indivizilor cu handicap ortopedic sunt mult sub cele ale indivizilor neafectati
2. Exista multe tipuri de asemenea handicap, cea ce impune o abordare particularaa fiecarui individ, in functie de statulul sau functional
3. Rolul educatorului fizic:

1.      trebuie sa isi asume responsabilitatea imbunatatirii conditiei fizice a acestui tip de bolnav referitor la : forta si rezistenta musculara, rezistenta cardiorespiratorie, mobilitate articulara, un raport adecvat intre grasime si masa musculara

2.      daca imbunatatirea conditiei fizice nu se poate obtine prin activitate fizica, el trebuie sa introduca in programul de pregatire servicii inrudite (TO, jocul)

3.      are datoria de a realiza programe atat pentru partile afectate ale organismului cat si pentru cele neafectate

4.      activitatile fizice cerute persoanelor tinere cu un astfel de handicap trebuie sa fie adecvate scopului educatiei fizice

5.      daca este necesar un timp suplimentar pentru atingerea scopurilo propuse, pacientului trebuie sa i se aplice un program educational special sau programul fizic sa fie completat cu unul de TO.

6.      in general, desi nu este sarcina sa sa antreneze pacientii in uzitarea mijloacelor ortopedice ajutatoare pentru miscarile de baza, el are responsabilitatea sa ajute pacientii sa le foloseasca in mod adecvat in cadrul activitatii fizice adapatate

7.      este important ca el sa ofere un spectru larg de exercitii si nu un program specific

8.      este necesar sa se consulte, in implementarea exercitiilor, cu persoanele carora le sunt indicate, privind tipul exercitiilor, durata, intensitatea si frecventa lor

9.      educatorul fizic, terapeutul fizic si ocupational sunt cei care trebuie coordoneze programul de dezvoltare fizica al persoanelor cu un astfel de handicap

10.  terapia educationala fizica trebuie sa faca parte dintr-un program educational complet, care sa asigure un nivel educational corespunzator

11.  principiile programului de dezvoltare fizica trebuie sa se bazeze pe recomandarile medicului de specialitate

4. Principii AMA la indivizii cu handicap ortopedic privitor la:

1.      Forta si rezistenta musculara

-          in general nu trebuie realizate modificari particulare ale exercinlor fizice pentru partile neafectate ale corpului, dar acestea nu trebuie supuse unui stress aditional

-          trebuei avut grija sa nu se creeze un dezechilibru muscular excesiv atunci cand se dezvolta forta si rezistenta musculara a partii opuse

-          nu trebuie sa incercam sa obtinem o pozitie stabila de ortostatism la indivizii care au aceasta dizabilitate mare initiala

-          activitati ce necesita purtarea de greutati sau miscari de rasucire s-ar puteasa fie contraindicate la unele persoane cu anumite handicapuri ortopedice, cum ar fi cele privitoare la sold

-          greutate proprie a unor sisteme de ortezare si/sau protezare ar putea, ca si greutate aditionala, sa afecteze performarea unor activitati, ca cea de ridicare a corpului si, de aceea trebuie luata in calcul la alcatuirea programului fizic

-          imbunatatirea vitezei de performare a activitatii sportive este la fel de importanta pentru acest tip de pacienti ca si pentru cei neafectati

2.      Structura corpului

-          indivizii cu probleme mai putin severe, care au probleme mici sau deloc privind miscarea, care sunt relativ activi, au un raport normal grasime/masa musculara

-          la cazurile mai severe, indivizii s-ar putea confrunta cu probleme de miscare ceea ce ar determina o viata sedentara cu cresterea procentului de grasimi (aportul caloric depaseste pierderea calorica) si cu scaderea participarii la exercitii, joc sau sport

-          indivizii condamnati la scaunul cu rotile nu pot participa la multe activitati care sunt desemnate pentru cresterea pierderii calorice (activitati ce implica miscarea generala a corpului) si de aceea programele vor fi performate pe o perioada si cu o frecventa mai mari decat cele pentru cei fara un astfel de handicap ortopedic sau indivizii normali

3.      Rezistenta cardio-respiratorie

-          problemele create de sedentarism au implicatii atat asupra structurii corpului cat si asupra sistemului cardio-respirator

-          nivelul scazut al activitatii fizice la astfel de pacienti necesita fie cresterea duratei, fie cresterea frecventei, fie a ambelor in cadrul activitatilor fizice folosite pentru cresterea rezistentei cardio-respiratorii

-          aceste tipuri de activitati fizice trebuie adaptate tipului de handicap ortopedic, de un real folos fiind inotul, miscarea pe distnte lungi in scaunul cu rotile, pedalajul la bicicleta ergometrica cu membrele superioare sau inferioare, in functie de nivelul handicapului

4.      Mobilitatea articulara

-          mobilitatea este un parametru important in performarea activitatilor fizice la copin si tinerii cu orice tip de handicap ortopedic

-          exercitiile de stretching sunt folosite pentru cresterea mobilitatii articulare, inhibitia contracturilor si imbunatatirea functionaliatii

-          exercitiile de crestere a mobilitatii articulare sunt uzitate in special in afectiuni neuromusculare de origine spinala sau cerebrala