Principalul mijloc al recuperarii in afectiunile aparatului locomotor este exercitiul fizic, sub multiplele lui forme. Numai prin practica exercitiului fizic se pot recapata forma si calitatile unui segment afectat de imobilizare prelungita sau de un tratament medical prea indelungat. Mobilitatea unei articulatii este recuperabila numai prin miscari cu amplitudine crescinda, din ce in ce mai apropiata de normal, iar atonia si atrofia musculara nu pot fi combatute decit prin exercitii cu rezistenta din ce in ce mai mare.
Din punct de dere terapeutic, exercitiile fizice se impart in doua mari categorii :
Exercitii cu scaderea rezistentei. Cea mai mare parte a miscarilor omului sau a exercitiilor fizice practicate constau in invingerea sau echilibrarea unei rezistente. Aceasta rezistenta este formata din greutatea unui segment anatomic si a unui obiect oarecare sau dintr-o forta cu actiune contrara.
Exercitiile cu reducerea rezistentei isi gasesc aplicarea numai in gimnastica medicala, si anume atunci cind forta musculara este atit de redusa incit nu poate invinge nici rezistenta rezultata din greutatea segmentelor respecti.In principiu, aceste exercitii se utilizeaza numai in prima parte a tratamentului, pina la reluarea integrala a miscarii acti. indata ce solicitarea fizica activa este posibila, se trece la exercitii acti si cu cresterea rezistentei.
Dintre exercitiile cu diminuarea rezistentei enumeram pe cele mai frecnt folosite.
1. Miscarile pasi constau din deplasarea segmentelor corpului fara participare musculara. Modificarea pozitiei poate fi executata fie de o alta persoana, fie de bolnavul insusi, cu ajutorul segmentelor sanatoase. Exemple :
sezind : flexia si extensia cotului cu ajutorul membrului superior sanatos ;
sezind : flexia si extensia soldului prin ridicarea genunchiului cu ajutorul miinilor (. 26) ;

stincl cu fata la scara fixa, apucat cit de sus posibil : indoirea genunchilor (1) ; renire (2). Pentru umar, miscarea este pasiva (cind genunchii se indoaie, bratul se ridica, iar la renire este co-borit) (. 27).
Miscarile pasi nu pot dezvolta forta musculara. Prin efectul lor pur mecanic asupra articulatiilor se mentine sau imbunatatesc: numai mobilitatea si elasticitatea articulara. In folosirea miscarilor pasi este necesar sa se cisti-ge increderea bolnavului pentru a permite mobilizarea unui segment care in mod obisnuit a produs suferinte. Bolnavul este instalat in pozitia cea mai potrivita, adaptata accesului la regiunea interesata, si in raport de directia de miscare. Nu se va depasi pragul durerii decit cu certitudinea de a nu dauna scopului tratamentului si numai cu incuviintarea bolnavului. Miscarea pasiva este analitica, se adreseaza de obicei unei singure articulatii. In mod obisnuit, se insista pe directia de miscare cu amplitudinea cea mai redusa. Metoda optima este cea manuala, mina fiind mai sensibila, mai adapila, iar legatura cu bolnavul asigurata. Durata si ritmul miscarilor pasi se silesc de la caz la caz. Cind situatia permite, asupra articulatiilor mki si mijlocii, in timpul executarii miscarilor pasi, se efectueaza o usoara tractiune in sens longitudinal, in pozitia de repaus a articulatiei. Se realizeaza astfel o largire a spatiului interarticular, miscarile crescind in amplitudine. Cu acelasi scop, in finalul miscarilor se executa usoare arcuiri in sensurile dorite. Miscarile pasi pot face parte din toate etapele de tratament pina la refacerea integrala a mobilitatii.
2. Exercitiile combinate (miscari pasi cu miscari acti) reprezinta urmarea firea-ca a recistigarii treptate a amplitudinilor de miscare. Imediat ce este posibil, bolnavul va participa cu forte proprii, contributia personala la efectuarea mi'-carii crescind zi de zi. Etapa aceasta este intermediara si obligatorie, forta renind incetul cu incetul pina in momentul in care se pot executa exercitii complet acti.
3. Exercitiile fizice care folosesc inertia segmentului traumatizat se incep si sint conduse cu segmentele sanatoase, im-primind astfel miscare in articulatia interesata, in directia voita. De exemplu : balansul mare al trunchiului inainte si inapoi poate provoca miscarea de proiectie inainte si inapoi in articulatia umarului. in felul acesta se pot executa si miscari pasi, dar mai ales exercitii combinate (acti-pasi). Si in practica acestor exercitii, raportul activ-pasiv se modifica treptat in favoarea exercitiilor acti. Cu ajutorul inertiei se pot executa si exercitii cu ingreuiere, sehimbind directia de miscare cu oarecare forta.
4. Exercitiile executate cu ajutorul corzii elastice au de asemenea o larga aplicativitate. Coarda elastica (cordon, panglica etc.) poate fi folosita atit la usurarea, cit si la ingre-uierea rezistentei. Ajutorul extern in reducerea efortului este conditionat de elasticitatea corzii : cu cit aceasta este mai intinsa si tensiunea elastica mai mare, cu atit ajutorul creste. Procedeul ofera avantajul unei dozari mai controlate, avantaj pe care il mai intilnim numai in exercitiile in perechi.
Exemplu : culcat pe spate cu picioarele spre scara fixa (coarda in tensiune legata sus de scara, capatul inferior petrecut sub glezna) : ridicarea membrului inferior intins (1) ; renire (2) (. 28).
fi. Exercitiile in care se folosesc aparute ca sisteme de pirghii si greutati au fost utilizate pe scara larga in deceniile trecute, sub denumirea de mecanoterapie. Aceste aparate, mai putin folosite astazi, intrunesc atit posibilitatea de executie a miscarilor pasi (prin balansul dirselor pirghii cu greutati plasate excentric), cit si a exercitiilor cu rezistenta crescuta. Gama aparatelor este extrem de variata. Un singur aparat ofera posibilitatea executiei unei miscari intr-un singur ax de miscare al unei singure articulatii.
6. Exercitiile efectuate cu ajutorul aparatelor formate din scripeti si greutati sint exercitii cu scaderea rezistentei in functie de greutatea aflata de cealalta parte a scripetelui. Cu cit greutatea este mai mare, cu atit efortul fizic necesar executiei este mai redus, in functie de pozitia corpului, de grupele musculare solicitate si mai ales de greutatea segmentelor acti. La renire, muschii antagonisti vor aa de invins o rezistenta sporita, uniforma pe tot traiectul miscarii.
7. Exercitiile efectuate din pozitii favorabile din punct de dere biomecanic se alcatuiesc pornind de la ideea ca lucrul muscular are randament maxim atunci cind directia actiunii este perpendiculara pe pirghia osoasa. Exercitiile efectuate in astfel de conditii sint mult usurate. Deseori imposibile din pozitia "zero", ele devin posibile numai printr-o usoara modificare a pozitiei initiale a segmentelor. Din pozitia culcat pe spate, miscarea de proiectie inainte in articulatia soldului, in unele cazuri imposibil de executat, devine posibila daca miscarea incepe de la 3040A proiectie inainte (. 29).
8. Exercitiile executate in apa formeaza o categorie de miscari cu scaderea rezistentei datorita impingerii de jos in sus cu o forta egala cu greutatea volumului de apa dislocuit (legea lui Arhimede). Ele pot fi executate in orice articulatie in toate axele de miscare. Efortul este redus in mod uniform. Pozitia initiala trebuie astfel aleasa incit directia de deplasare sa fie de jos in sus, iar viteza de executie

lenta.

Crescind viteza de executie, exercitiul usurat se transforma intr-un exercitiu cu rezistenta crescuta din cauza rezistentei mediului lichid, rezistenta fiind proportionala cu viteza de deplasare, cu suprafata de contact si forma segmentului mobil.

Exercitiile executate in apa trebuie completate cu exercitiile clasice de inot sau de invatare a inotului. Este stiut ca inotul este unul din sporturile care solicita in intregime aparatul locomotor, putindu-se combina dirse exercitii sau procedee usor modificate, care sa solicite cu precadere segmentele interesate.
Exercitii cu cresterea rezistentei. Pentru recuperarea deficientelor musculare, factor de care depinde in final si gradul de amplitudine functionala a articulatiilor, este necesara depasirea posibilitatilor fiziologice ale segmentelor in cauza, cu ajutorul exercitiilor cu cresterea rezistentei. Intensitatea lucrului muscular trebuie sa sporeasca permanent. Daca exercitiile cu reducere totala ori mai adesea partiala a rezistentei se folosesc in cazuri rare si numai in primele zile ale tratamentului de recuperare, cele cu cresterea rezistentei ocupa toata perioada de tratament. Rezistenta este elementul principal al progresiei, ajungindu-se la solicitari maximale. Numai astfel segmentul afectat care a suferit o interntie chirurgicala se poate reintegra in complexul solicitarilor impuse de nevoile cotidiene de miscare, in munca si sport.
Exercitiile bazate pe cresterea rezistentei se impart in doua mari categorii, in functie de factorul care produce in-greuierea, si anume : exercitii care folosesc gravitatia ca factor de ingreuiere si exercitii care folosesc opozitia unei forte externe, de sens contrar, in acelasi scop.
Exercitii in care se foloseste gravitatia. Forta de gravitatie poate fi marita deplasind centrul de greutate al segmentului prin oblicizarea acestuia sau a intregului corp. Exercitiile astfel efectuate se pot adresa tuturor articulatiilor si axelor de miscare. Posibilitatea de deplasare a centrelor de greutate ale segmentelor si implicit de crestere a rezistentei este in raport direct proportional cu oblicitatea segmentului si cu greutatea lui.In anumite pozitii, cind segmentele corpului pot fi plasate unele in prelungirea celorlalte, rezistenta se mareste prin deplasarea excentrica a centrului de greutate. De exemplu : muschii abdominali depun un efort mult mai intens in pozitia a decit in pozitia 5 din . 30 a si b.

Deplasarea centrului de greutate al unui segment al corpului sau al intregului corp se mai poate realiza si cu ajutorul dirselor aparate portati cunoscute (bastoane, maciuci, saci cu nisip, haltere, mingi medicinale etc). Aceste aparate permit crearea unei game de exercitii extrem de variate, care ofera posibilitatea unei dozari foarte fine a rezistentei in raport direct proportional cu greutatea aparatelor.
Greutatea corpului poate fi si ea folosita pentru ingreu-ierea exercitiilor, la care uneori se poate adauga si o greutate suplimentara (minge medicinala, saci cu nisip, haltera) (. 31). Exercitiile din aceasta grupa se adreseaza in primul rind membrelor si in al doilea rind, si numai partial, trunchiului. Variatia pozitiei anumitor segmente sau a intregului corp ori reducerea sau cresterea amplitudinii miscarilor ne permite sa solicitam, dupa nevoi, un numar mai mare sau mai mic de unitati neuromusculare. Exemple :

trageri in brate din pozitia apucat, atir-nat partial cu trunchiul oblic si picioarele sprijinite (. 32) sau trageri in brate din pozitia atirnat (. 33) ;

genuflexiuni cu amplitudine crescinda ;

stind cu fata la scara fixa, la 1 m distanta, trunchiul inclinat, membrele inferioare in prelungirea trunchiului, apucat la inaltimea umerilor : indoirea coatelor. Se va ridica din ce in ce mai sus punctul de sprijin al picioarelor pina la pozitia stind pe miini cu sprijin (. 34 a si b).
Exercitiile in care se foloseste opozitia unei forte externe si de sens contrar ca factor de ingreuiere sint, de asemenea, de mai multe feluri : cu autorezistenta, cu rezistenta in perechi si cu rezistenta diferitelor aparate portati. Dintre aceste exercitii enumeram in continuare pe cele mai frecnt folosite.
a) Exercitiile cu autorezistenta sint cele in care rezistenta este opusa chiar de catre executant prin contractia concomitenta a muschilor antagonisti. Acest tip de exercitii este inrudit oarecum cu exercitiile imaginati. Mai putin cunoscuta si folosita, aceasta metoda prezinta multiple posibilitati de dozare a rezistentei, limitata insa de coordonarea subiectului.
Autorezistenta mai poate fi opusa si de segmentele sanatoase. Pentru toate articulatiile si toate axele de miscare ale membrelor superioare si inferioare exista posibilitatea crearii de exercitii cu rezistenta. Exemple :

culcat pe spate (picior peste picior) : ridicarea membrului inferior intins, cu rezistenta greutatii celuilalt membru inferior (. 35) ;
sezind : ridicarea unui brat inainte cu rezistenta celuilalt brat asezat deasupra (. 30) ;
sezind : ridicarea si indoirea unui genunchi, opuninc! rezistenta prin apasare pe genunchi cu ajutorul miinilor (. 37).
b) Exercitiile cu rezistenta in perechi constituie procedeul cel mai sigur, mai adaptat scopului urmarit. in activitatea cuplului recuperator

bolnav sau a unui cuplu de bolnavi, intensitatea si durata efortului se pot doza cu mai multa exactitate. Uneori insa, rezistenta opusa de partener se executa cu muschii antagonisti, diferenta de forta dintre grupele musculare opuse ca actiune denind o piedica dificil de trecut, mai ales atunci cind rezistenta opusa este mai mare. Exemplu :

doi cite doi, unul in spatele celuilalt : nr. 1 (cel din fata) duce bratele lateral ; nr. 2 (cel din spate) opune rezistenta pe coatele sau miinile nr. 1.
Pentru a executa in mod similar si concomitent exercitii care sa se adreseze acelorasi grupe musculare, se poate apela la scripetoterapie, cu un cablu ce poate fi actionat la ambele capete. Scripetele poate fi fixat oriunde, folosind cadrul de scripetoterapie Baciu. Prin intermediul acestui aparat, cei doi parteneri pot executa in acelasi timp exercitii care se adreseaza acelorasi grupe musculare. Prin schimbarea orientarii executantilor fata de scripete (cu fata, cu spatele sau cu o latura), se poate executa o gama foarte variata de exercitii. Pe cit posibil, cuplurile de lucru se alcatuiesc din parteneri de forte aproximativ egale.
c) Rezistenta realizata cu ajutorul dirselor aparatye portati (minge medicinala cu aruncari si prinderi, coarda elastica, diferite aparate cu arcuri etc.) este cea mai folosita din cadrul acestui tip de miscari. Forta de sens contrar in cazul mingii medicinale consta in inertia ei atit la aruncare (inertie statica), cit si la prindere (inertie dinamica). Inertia este proportionala cu greutatea si forta de aruncare a mingii. Avind greutati diferite (de la 1 la 5 kg), mingea ofera largi posibilitati de variatie a rezistentei.

Proprie recuperarii este si rezistenta corzii elastice la intindere. De forme, grosimi si lungimi diferite, coarda elastica constituie un aparat pretios, inlesnind dozarea precisa a rezistentei la intindere. Lucrul cu coarda elastica se completeaza armonios cu cel cu hantele. Rezistenta la intinderea corzii este maxima catre sfirsitul exercitiului, in timp ce la hantele solicitarea maxima apare la inceput. Cu coarda elastica se pot efectua si exercitii in perechi.
Aparatele cu arcuri de dirse tipuri, cele mai multe adre-sindu-se miinii, completeaza numarul exercitiilor cu rezistenta. Asemenea aparate pot fi inlocuite cu mingi sau colaci de cauciuc, suficient de mici spre a putea fi bine cuprinsi in mina.
Exercitiile statice. O alta categorie, importanta si frecnt folosita in gimnastica terapeutica a aparatului locomotor, o formeaza exercitiile statice. Orice exercitiu poate fi executat dinamic (izotonic) si static (izometric). Pentru recuperarea functionala dupa interntiile chirurgicale, exercitiile izometrice au un rol important din prima pina in ultima zi de tratament. In cele ce urmeaza vom motiva aceasta preponderenta.
Lucrul muscular are doua componente : una obligatorie, care consta in cresterea tensiunii fibrelor musculare ca urmare a excitatiei nervoase, si o alta, neobligatorie, care consta in scurtarea sau lungirea fibrei musculare si care duce la deplasarea unor segmente. Contractia izometrica corespunde primei componente.
Daca tensiunii crescute i se adauga deplasarea segmentelor, am o contractie izotonica. Cind distanta dintre punctele de insertie ale unui muschi se micsoreaza, muschiul invin-gind o rezistenta, contractia dinamica este executata concentric. Daca aceasta distanta se mareste prin lungirea muschiului care cedeaza unei forte externe, exercitiul este executat excentric. Exercitiile concentrice dezvolta forta si tonicitatea, iar cele excentrice

supletea si mobilitatea. in viata de toate zilele, in munca si in activitatea sportiva, predomina contractiile dinamice, izotonice.
Forta se dezvolta foarte bine cu ajutorul exercitiilor izometrice. Rapiditatea dezvoltarii fortei este legata de numarul de unitati neuromusculare mobilizate in efectuarea exercitiilor fizico. Cu ajutorul tehnicii electromiografice s-a demonstrat ca intr-o contractie izometrica maximala participa de patru ori mai multe unitati neuromusculare decit intr-o contractie izotonica maximala.In mod obisnuit, in prima perioada de tratament mobilitatea articulatiilor bolna si starea de sanatate reduse nu permit efectuarea exercitiilor dinamice decit cu amplitudini si intensitati mici. Exercitiile statice pot fi insa practicate chiar cu intensitate crescuta, intrucit articulatia se afla in repaus. Impunind deci articulatiei un efort foarte usor, iar aparatului activ de contentie articulara un efort intens, exercitiile izometrice pot intra in componenta programelor de gimnastica inca din primele zile ale tratamentului, cu exceptia cazurilor in care s-a internit pe tesutul muscular. Cind este posibil, contractiile statice se vor executa din pozitii in care insertiile musculare sint cit mai apropiate.
Exercitiile statice prezinta si unele dezavantaje :
1. Blocarea toracelui si a abdomenului, implicit a functiei respiratorii, pentru a oferi punct fix, suficient de sil, muschilor aflati in contractie, indeosebi celor cu insertii pe trunchi. Aceasta blocare are drept consecinta cresterea presiunii noase intracraniene.
2. Staza circulatorie, creata la nilul muschilor in actiune, scade mult aportul de substante energetice, stinjeneste procesele de eliminare si tulbura procesele meolice.
Modul de utilizare a exercitiului fizic static in derea recuperarii poate diminua dezavantajele de mai sus. Strict analitic, punind deci in contractie numai un numar mic de muschi (muschii unei singure articulatii, intr-o singura directie de miscare), exercitiul izometric nu impune blocarea toracelui si abdomenului si, implicit, nici cresterea tensiunii intracraniene. Pentru exercitiile localizate la pumn, cot, glezna, genunchi, articulatii cu muschi fara insertii pe trunchi, nu se produce blocare. Numai exercitiile care se adreseaza umarului, soldului si coloanei sint insotite de blocarea toracelui.
Durata efectuarii exercitiilor trebuie adaptata recuperarii. In mod obisnuit, "clasic", cu jumatate, trei sferturi sau cu intregul potential al fortei se executa 10 contractii a (5 pina la 10 secunde, cu pauze egale cu dublul duratei contractiei. Pentru ca intr-o articulatie lezata forta este foarte scazuta, uneori chiar sub posibilitatea invingerii greutatii proprii, contractiile se executa folosind cele mai reduse posibilitati existente, modificind durata contractiei sau a pauzei de la caz la caz. Paralel cu refacerea fortei, acesti indici vor fi progresiv apropiati de cei considerati clasici.

Pentru nevoile recuperarii functionale, exercitiile izome-trice pot fi foarte variate. Orice exercitiu devine static men-tinind o anumita pozitie din suita de pozitii ale unei miscari izotonice. Pentru membrele inferioare si coloana sint preferabile pozitiile initiale sezind si culcat, iar pentru membrele superioare

pozitiile stind, sezind si culcat. Rezistenta poate fi furnizata de greutatea segmentului afectat, membrul analog sanatos, celelalte segmente sanatoase ale corpului, aparate portati (saci cu nisip, hantele etc), autorezistenta, orice punct fix de sprijin la indemina (parti ale patului, noptierei, scaunului clin salon, scarile fixe din sala de gimnastica), opozitia unui partener etc.
In concluzie, exercitiul izometric nu poate fi utilizat dupa regulile clasice, dar trebuie folosit in cadrul tratamentului de recuperare a aparatului locomotor, indeosebi in prima parte a acestuia. Numai astfel se poate realiza o incarcatura musculara mare intr-o perioada cind aceeasi incarcatura nu este posibila prin exercitiu izolonic, scurtindu-se astfel la maximum perioada de convalescenta a deficientilor locomotori care au suferit interntii chirurgicale.