RECOLTAREA SI PRELUCRAREA PRODUSELOR PATOLOGICE

RECOLTAREA PROBELOR PENTRU EXAMENUL MICROBIOLOGIC

Diagnosticul bolilor infectioase, controlul sterilitatii diverselor produse biologice si farmaceutice, controlul microbiologic al aerului, apei, alimentelor, obiective de baza ale laboratoarelor de microbiologie, necesita recoltarea de produse adecvate.

Materialele respective sunt esantioane in care se banuieste prezenta unor microorganisme. Ele pot fi produse normale, cu unele modificari in caz de boala (sange, fecale, lichid cefalorahidian-LCR), sau produse care apar numai in urma imbolnavirii (puroi, sputa, lichid peritoneal, lichid articular).

Probele provin de la bolnav, convalescenti, purtatori (personal medical, angajati din sectorul alimentar, din farmacii si industria farmaceutica), cadavre. Se pot analiza, de asemenea, medicamente, probe de aer, apa, sol, alimente si alte materiale.

1. REGULI GENERALE DE RECOLTARE

Pentru fiecare boala infectioasa se recolteaza produsele patologice cele mai reprezentative (cunoscand poarta de intrare, caile de raspandire si eliminare, etc.). Se utilizeaza tehnica corecta de prelevare, tinandu-se cont de momentul cel mai potrivit (peroiada bolii, de preferinta inainte de tratamentul cu antibiotice sau/si antiseptice) si se recolteaza cantitatea necesara, pentru fiecare produs in parte.

Operatiunea de recoltare trebuie efectuata steril (instrumentar, recipiente curate si sterilizate fara urme de antiseptice), aplicand cu rigurozitate metodele de asepsie si antisepsie. Trebuie asigurata mentinerea sterilitatii din momentul recoltarii pana la identificarea agentului patogen.

Produsul se eticheteaza corespunzator si este insotit de un bilet care cuprinde urmatoarele date: numele si prenumele, varsta, domiciliul, data si locul recoltarii, natura produsului, examinarile cerute, diagnosticul prezumtiv, specificarea daca a fost tratat cu chimioterapice, numele persoanei care a recoltat.

Materialele trebuie ferite de contaminare sau denaturare in timpul transportului si manipularii, printr-o ambalare corespunzatoare, in sticle bine inchise, cu dop de cauciuc sau pluta, protejate de cutii de lemn sau metal. Daca se expediaza la distanta se mentioneaza material infectios, uneori prin curier special.

Transportul trebuie realizat cat mai rapid, pentru ca orice intarziere scade posibilitatea evidentierii microorganismelor initial prezente si permite inmultirea celor contaminante. Trebuie respectate si conditiile de temperatura: uneori este indicata temperatura corpului uman (meningococ, gonococ), alteori temperaturi scazute, realizate in recipiente de gheata (mai ales virusuri). Pentru transportul la distanta se utilizeaza medii lichide conservante sau medii speciale de transport.

Insamantarea se face pe medii adecvate, cat mai repede dupa recoltare, daca este posibil chiar la patul bolnavului.

2. RECOLTAREA PRODUSELOR PATOLOGICE: BOLNAVI SAU PURTATORI

2.1. Recoltarea produselor normal contaminate

a. Secretia faringiana

Se recolteaza cu tamponul de exudat faringian steril.

Indicatii: pentru diagnosticul faringitelor si anginelor streptococice, pentru confirmarea diagnosticului de difterie, pentru diagnosticul bacteriologic al altor angine bacteriene, fungice, virale, pentru depistarea starii de purtator de Steptococcus pyogenes si de Corynebacterium diphteriae.

Materiale necesare: tampoane de uz general (ura 1), apasator de limba, sursa de lumina, masca (pentru protectia celui ce recolteaza).

Tehnica de recoltare: Se aseaza pacientul pe scaun cu fata spre lumina, gatul in usoara extensie si ceafa sprijinita de perete. In conditii de iluminare adecvata, dupa deschiderea larga a gurii, se deprima baza limbii cu apasatorul steril si, in timp ce pacientul pronunta litera A, se sterg cu tamponul ferm, dar nu brutal, amigdalele si perele posterior al faringelui, vizand in special orice zona inflamata, ulcerata, cu depozite purulente sau cu false membrane. Cand exista false mambrane, acestea se detaseaza de la periferie, iar mucoasa subjacenta trebuie tamponata.

Atat la introducerea, cat si la scoaterea tamponului din faringe nu trebuie sa se atinga baza limbii sau palatul moale.

Dupa recoltare, taponul se rintroduce in tubul protector etichetat cu numele si prenumele pacientului, denumirea produsului recoltat, sectia de unde provine, data si ora recoltarii.

Recoltarea se face dimineata, fiind interzise gargarismele cu antiseptice, spalarea dintilor sau alimentatia sau la 3-4 ore interval de la toaleta gurii ori ingestia de alimente.

Prelucrarea probei trebuie sa se faca in interval de maximum 3 ore de la recoltare. Daca acest interval nu poate fi respectat, se impune fie imersia si transportul tamponului in bulion de conservare-imbogatire, fie transportul probei uscate pe dreptunghi de hartie de filtru.

ura 1: Tampon de uz general

b. Secretia nazala sau nazo-faringiana

Se preleva cu tamponul, cel mai usor per-nazal. Analiza de laborator se numeste: exudat nazal, respectiv, exudat nazo-faringian.

Exudatul nazo-faringian

Indicatii. Efectuarea exudatului nazo-faringian se recomanda pentru: diagnosticul tusei convulsive, diagnosticul infectiilor cu Mycoplasma pneumoniae si Chlamydia, diagnosticul virozelor respiratorii, depistarea starii de purtator pentru Streptococcus pyogenes, bacili difterici, meningococi, Bordetella pertussis.

Materiale necesare: tampoane confectionate pe aplicator de sarma crom-nichel de 20 cm lungime si 1 mm diametru, cu una din extremitati indoita, sursa de lumina, masca (pentru protectia celui ce recolteaza).

Tehnica de recoltare: Se aseaza pacientul pe scaun, cu fata spre sursa de lumina si ceafa sprijinita de perete pentru imobilizarea capului. Se introduce bland tamponul printr-o nara, in lungul seului nazal, pana atinge peretele poterior al nazo-faringelui. Se lasa tamponul pe loc cateva secunde , apoi se roteste pentru a se incarca cu exudat si se retrage. Cantitatea de prelevat creste daca tamponul se retrage putin si se reinsera in aceeasi pozitie (prima tamponare stimuleaza secretia de mucus nazo-faringian).

La sugari este indicat aspiratul nazo-faringian pe cale per-nazala. Acesta se recolteaza cu o sonda Nlaton introdusa printr-o nara si adaptata la o seringa etansa de 20 ml.

Exudatul nazal

Indicatii: se recomanda pentru diagnosticul unor viroze respiratorii sau pentru depistarea starii de purtator de Staphylococcus aureus sau Streptococcus pyogenes.

Recoltarea se face cu tamponul nazal.

Tehnica: se sterge, pe rand, vestibulul foselor nazale cu tamponul de uz general, umectat cu solutie salina izotona.

c. Secretia otica

Se recomanda recoltarea acestui produs patologic in cazul unor otite medii sau extene.

In cazul otitelor medii se recomanda examinarea acestui produs pentru diagnosticarea, ca agent etiologic al acestor boli, a: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, mai rar enterobacteriacee, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus si/sau bacterii anaerobe.

Prelevatul de electie este exudatul aspirat prin timpanocenteza sau se poate recurge la insanansarea extenporanee cu lanteta de punctie.

In caz de perforare spontana a timpanului exudatul se preleva pe un tampon fin steril, ghidat prin speculum auricularum catre fistula.

In cazul otitelor externe, pacientilor cu scurgere otica sero-sanguinolenta sau purulenta din conductul auditiv extern (nu din urechea medie) li se reconteaza exudat din conductul auditiv extern, pe tampon cu mediu de transport.

d. Sputa

Recoltarea corecta este dificila, pentru ca trebuie avut grija sa se obtina un produs strict reprezentativ (microorganismele din sputa, nu din saliva sau din caile respiratorii superioare). Sputa se recolteaza de preferinta dimineata, cand bolnavul isi face toaleta bronsiilor, in placi Petri, borcane sau pahare sterile (preferabil din plastic) de cca 100 ml, cu gura larga si capac ermetic, dupa o prealabila clatire a gurii cu solutie salina fiziologica sterila sau gargara cu apa, periajul simplu al dintilor inaintea prlevarii. Folosirea antisepticelor este interzisa.

In infectii acute este suficienta o cantitate de 1-2 ml de sputa mucopurulenta.

La tusitorii cronici, pentru diagnosticul tuberculozei sau al infectiilor fungice bronho-pulmonare, cantitatea de sputa trebuie sa fie mai mare: toata sputa de la expectoratia matinala sau cea expectorata in interval de 1-2 ore. Nu se examineaza niciodata probele sumate din 24 ore pentru ca multiplicarea microorganismelorde contaminare falsifica rezultatele.

La pacienti cu tuse slab productiva, stimularea expectoratiei se face prin inhalare de aerosoli calzi cu solutie salina10% si glicerinata 15%.

La copii mici, care inghit sputa, se efectueaza recoltarea prin sondaj gastric.

Sputa se recolteaza in afectiuni pulmonare (pneumonii, bronhopneumonii, tuberculoza, etc.).

e. Lichidul gastric

Lichidul gastric normal, recoltat dimineata pe nemancate, este puternic acid (pH 0,9-l) si fara germeni viabili, dar deseori cu germeni din nazofaringe si saliva. Pot supravietui doar unii bacili acidorezistenti, fungi si bacterii sporulate.

La unii bolnavi cu anaciditate, cu staza gastrica sau neoplasm gastric, cavitatea gastrica poate fi populata de un numar mare si variat de germeni ingerati, proveniti din alimente sau inghititi o data cu saliva.

In gastritele microbiene (gastrite flegmonoasa) se evidentiaza bacterii, fungi, celule epiteliale si leucocite.

La copii si la femei cu suspiciunea de tuberculoza pulmonara care nu expectoreaza, ci inghit sputa, se recomanda examenul sucului gastric pentru evidentierea bacilului Koch.

Tehnica de recoltare. Bolnavul, nemancat de 12 ore, face o toaleta a cavitatii bucale cu o solutie sterila, apoi se introduce in stomac o sonda sterila - sonda Einhorn. Se aspira lichidul de staza, daca exista, sau se spala cavitatea gastrica cu 100-200 ml de apa distilata sterila, care se aspira imediat. Acest lichid este supus determinarii pH si prelucrat specific pentru evidentierea agentului etiologic (efectuare de frotiuri din sedimentul obtinut prin centrifugarea lichidului si insamantare pe mediile adecvate, inclusiv pentru bacilul Koch-BK).

f. Lichidul de varsatura

Se preleveaza obligatoriu in cazul gastroenteritelor acute, toxiinfectiilor alimentare, in borcane sau placi Petri sterile.

g. Materiile fecale

In cazul coproculturii, se urmareste evidentierea agentului patogen din fecale.

Prelevarea se face direct din rect si din scaunul emis spontan.

Direct din rect cu sonda Nelaton sau cu tamponul rectal, in dizenteria cronica (in care leziunea este localizata in partea terminala a sigmoidului) si la purtatorii de Shigella si Salmonella, cu exceptia celor de Salmonella typhi.

Nu se recomanda acest mod de recoltare in infectiile acute in care agresiunea bacteriana este ileo-jejunala sau colica inalta.

Prelevarea corecta prin acesta modalitate de recoltare se realizeaza astfel: tamponul sau sonda Nelaton se umecteaza in prealabil cu solutie salina izotona; se penetreaza prin sfincterul anal prin rotare lenta si se introduce intrarectal 15 cm. In cazul sondei Nelaton se va atasa la aceasta o seringa de 10 ml cu care se fac1-2 aspiratii.

Dupa recoltare, atat sondele cat si tampoanele se introduc in tuburi sterile cu dop sau eprubete cu mediu de conservare, preferabil lichid, care sa permita o buna eluare a prelevatului.

Scaunul emis spontan este o a doua modalitate de recoltare a materiilor fecale. Se recomanda in toate formele de diaree acuta cand emisia de materii fecale este frecventa.

Prelevarea din masa fecaloida se face cu tamponul sau cu lingurita coprorecoltorului vizand portiunile reprezentative ale scaunului - mucus, puroi, sange, portiuni lichide (ura 2). Volumul recoltei: 3-5 cm³.

Pentru depistarea purtatorilor se administreaza in prealabil purgativ salin (sulfat de sodiu si magneziu in parti egale) .

Probele trebuie insamantate imediat, in unele cazuri, cum este dizenteria, chiar la patul bolnavului sau in cel mult 2 ore de la recoltare. Daca nu este posibil acest lucru, se impune folosirea unui mediu special de conservare - mediul Cary-Blair sau mediul Stuart care asigura o buna conservare la temperatura mediului ambiant pana la 7 zile a enterobacteriaceelor, dar si a germenilor din genul Vibrio.

Coprocultura se recomanda in infectiile intestinale: salmoneloze, dizenterie, holera, enteroviroze, parazitoze etc.

ura 2 : Coprocultor

h. Secretiile uretrale

Se recomanda a se recolta in cazul pacientilor cu uretrita, care acuza disurie si scurgeri uretrale. Scurgerea uretrala pote fi abundenta sau discreta. Macroscopic, ea poate fi : alba, galbuie, verzuie, bruna sau muco-purulenta sau clara, filanta.

Etilogic, uretritele pot fi :

gonococice (peste 70%);

negonococice (detrminate de Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalim, Trichomonas vaginalis, virusul Herpes simplex);

post-gonococice (determinate de Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, Cryptococcus neoformans).

Recoltarea se face cu tamponul steril.

Momentul recomandat pentru recoltare: la cel putin 2 ore dupa mictiune, dar in cazul suspiciunii infectiei cu Trichomonas vaginalis, prelevarea trebuie facuta inaintea mictiunii matinale, iar tamponul trebuie imersionat in cca 1 ml de solutie salina izotona incalzita la 37⁰C.

Daca secretia este abundenta, se sterge mai intai meatul uretral cu o compresa sterila, apoi se recolteaza secretia uretrala cu tamponul, dupa expresia postero-anterioara a uretrei si comprimarea glandului.

Daca secretia este redusa cantitativ, se folosesc procedee de activare a acesteia : instilatii cu nitrat de argint intrauretrale, masaj de prostata sau ingestie de alcool seara, recoltarea facandu-se a doua zi dimineata. In acest caz, recoltarea se va face cu tampoane speciale, alcatuite din alginat de calciu cu un capat acoperit de vata hidrofila, sau cu o tija de lemn foarte fina (ca o scobitoare) cu vata hidrofila la un capat. Acest tampon se introduce 1 cm in uretra, se roteste si se retrage tamponul.

Alternativ, se poate folosi o ansa din platina, perfect inchisa circular, sterilizata si complet racita, introdusa in uretra 1-2 cm, dupa care produsul recoltat se insamanteaza direct pe mediile de cultura destinate izolarii germenilor.

i. Secretia vaginala

Se recomanda recoltarea acesteia in caz de leucoree (scurgere patologica la nivelul organelor genitale feminine sau cand nu exista simptomatologie, dar exista un anume context epidemiologic (infectii manifeste clinic la partenerul sexual sau la nou-nascut).

Din punct de vedere etiologic, sunt descrise :

vulvo-vaginite specifice, determinate de Trichomonas vaginalis, gonococ sau fungi- Candida albicans;

vulvo-vaginite nespecifice sau vaginoze, determinate de: stafilococul auriu, Steptococcus pyogenes, Gardnerella vaginalis, diverse specii de anaerobi.

Se recolteaza secretia acumulata in fundul de sac vaginal posterior, secretie detasata cu ajutorul unei valve si recoltata pe trei tampoane.

Tamponul 1 este descarcat in solutie izotona sterila, incalzita la 37⁰C, din acest omogenizat efectuindu-se un preparat umed intre lama si lamela care se examineaza la microscop.

Tamponul 2 este folosit la efectuarea unui frotiu colorat Gram, care se examineaza la microscop.

Tamponul 3 serveste pentru diagnosticul bacteriologic (pentru germenii specifici-gonococ, si nespecifici-mai sus mentionati) si fungic, prin insamantarea lui pe medii pentru bacterii si mediu pentru fungi (mediu Sabouraud cu cloramfenicol).

j. Secretia conjunctivala

Se recomanda a se recolta in caz de: conjunctivite si keratite, infectii ale pleoapelor, infectii ale aparatului lacrimal, endolftalmite (infectia tunicilor si umorilor globului ocular), panoftalmite (infectia se extinde si la sclera si capsula lui Tenon), celulite orbitare, abcese, flegmoane orbitare.

Produsul patologic poate fi:

exudatul acumulat in sacul conjunctival si pe suprafata ambelor conjunctive palpebrale, prelevat pe tampone umectate cu bulion nutritiv. Exudatul poate fi: seros, sero-purulent, purulent, muco-purulent, fibrinos, pseudomembranos. Exudatul seros sau sero-purulent poate fi recoltat prin capilaritate cu micropipeta, din sacul conjunctival.

raclatul realizat cu spatula de platina sterila, separat de pe conjunctiva tarsala superioara si inferioara.

Prelevarea probelor trebuie sa se faca :

inainte de toaleta fetei, care indeparteaza din secretii si exudatul conjunctival;

inainte de machiaj, care face dificil examenul citobacteriologic;

inainte de aplicarea unei terapii antimicrobiene, topica sau sistemica, pentru ca reduce sansa izolarii agentului infectios; inainte de aplicarea oricarei corticoterapii, care modifica citologia.

k. Puroiul

Este un exudat fibrinos, uneori sanghuinolent, care contine leucocite (predominant polimorfonucleare neutrofile-in inflamatiile acute, sau mononucleare-in inflamatiile cronice specifice), resturi celulare si microorganismul sau microorganismele determinante ale supuratiei.

Supuratia inseamna formarea sau scurgerea de puroi. Supuratiile pot afecta orice tesut si organ, cu acumulare de puroi in:

interstitiile cutanate: pustule, furuncule, hidrosadenita, abcese, gome;

tesuturile musculo-scheletice: abcese, flegmoane, osteomielita;

ganglionii limfatici

viscere: abcese;

cavitati preformate: sinusuri paranazale, ureche medie, seroase- meninge, pleura, pericard, peritoneu, sinovialele articulare;

pe suprafete tisulare denudate: plagi, arsuri.

Colectiile purulente se pot deschide spontan sau cu mai multe fistule.

Prelevarea probelor din supuratii este frecvent unica, de aceea trebuie o existe o legatura ireprosabila intre clinician si medicul de laborator, puroiul reprezentand un produs patologic care trebuie recoltat corect, trebuie trimis in timp util la laborator (in maxim 1-2 ore de la recoltare), iar laboratorul trebuie sa realizeze o prelucrare imediata si adecvata a probei.

Tampoanele sunt contraindicate pentru prelevarea puroiului ori de cate ori putem obtine probe prin punctie-aspiratie, chiuretaj sau biopsie. Izolarea bacteriilor anaerobe de pe tampoanele uzuale este imposibila. Cu precautii speciale (utilizarea unui mediu de transport) tampoanele pot fi utilizate numai pentru prelevarea puroiului din colectii foarte mici.

Cand este necesara (in cazul colectiilor deschise) se realizeaza irigarea leziunilor cu solutii saline non-inhibitorii, de tipul solutiei Ringer lactozata.

Leziunile cronice sunt sarace in bacterii, de aceea se impune prelevarea unei cantitati mai mari de produs decat in leziunile acute.

Unele bacterii anaerobe sunt omorate dupa cateva secunde de contact cu oxigenul atmosferic; altele supravietiuesc 30-90 minute. De aceea se recomanda recoltarea puroiului in 2 recipiente sterile: unul pentru aerobi, altul pentru anaerobi. In lipsa containerelor speciale pentru anaerobi puroiul se recolteaza cu seringa prin aspiratie, se elimina bulele de aer din seringa si se obtureaza cu un dop de cauciuc, procedeu numit seringa anaeroba si care asigura supravietiurea anaerobilor cel putin 30 de minute.

Procedee de recoltare

din colectii inchise (flegmoane, abcese superficiale, colectii din cavitatile seroase) se recolteaza prin punctie cu o seringa sterila si ac gros cu bizoul scurt dupa aseptizarea loului de punctie cu alcool sau tinctura de iod. P

uroiul se introduce intr-un recipient steril;

din colectii deschise se recolteaza dupa curatirea plagii cu solutie Ringer lactozata sau ser fiziologic steril, indepartandu-se prima cantitate de puroi eliminata. Recoltarea se face cu un tampon sau ansa sau compresa sterila sau cu pipeta Pasteur bine efilata si se introduce in recipiente sterile (pentru aerobi si pentru anaerobi) (ura 3).

ura 3 : Tipuri de pipete

B. Recoltarea produselor normal sterile

a. Sangele

Se recolteaza pentru:

examinari bacteriologice: hemocultura;

examinari serologice: determinarea anticorpilor;

examinari parazitologice;

examinari hematologice;

examinari biochimice.

a.1. Hemocultura

Inseamna evidentierea bacteriilor din sange.

Indicatii:

sindroame febrile fara cauza precizata

infectii bacteriene plurietiologice (meningite, peritonite, pielonefrite, infectii puerperale, infectii ale plagilor si arsurilor, alveolite pulmonare);

sindrom septicemic

endocardita subacuta

nou-nascuti, sugari, gazde imunocompromise la orice varsta

infectii sistemice cu patogeni specific (febre enterice, bruceloza, leptospiroza);

stari febrile postinterventie chirurgicala

Materiale necesare recoltarii

seringa de unica utilizare cu volum adecvat (20 ml sau mai mica pentru copii) sau un set de transfer (tub cu ace la ambele capete pentru a permite insamantarea direct in mediul de cultura, ceea ce minimalizeaza riscul contaminarii);

garou-pentru staza,

alcool sau tinctura de iod: pentru dezinfectia tegmentelor;

manusi: pentru protectia mainilor celui care recolteaza;

flacoane pentru hemocultura cu mediu adecvat pentru dezvoltarea germenilor, preincalzite la 37⁰C (ura 4 si 5).

ura 4: Recoltarea sangelui pentru hemocultura

Sunt indicate flacoane speciale cu membrana de cauciuc sau plastic fixate cu capac insurubat, care permit insamantarea fara indepartarea capacului. Volumul de mediu per flacon este de 50-l00 ml pentru adulti si de 20-50 ml pentru prelevarea de la copii.

In lipsa unor flacoane speciale se pot confectiona astfel de flacoane, folosind flacoane pentru plasma de 150 ml sterile in care se toarna mediul adecvat, iar pentru anaerobi tuburi de 25/250 mm cu mediu repartizat in coloana de 15 cm inaltime.

Exista flacoane pentru hemocultura care contin un singur mediu pe care se dezvolta atat germenii aerobi, cat si anaerobi (mediu I al Institutului Cantacuzino - I I.C). Exista si flacoane separate pentru germeni aerobi si germeni anaerobi, continand mediile adecvate, si care sunt inoculate cu sange imediat dupa recoltare.

Pentru depistarea unor microorganisme cu crestere lenta (brucele, leptospire, fungi) se recomanda utilizarea unor medii difazice: panta de agar-sange socolat cu bulion tripticaza soia pentru brucele sau panta de agar nutritiv si bulion infuzie cord-creier pentru fungi.

Momentul recoltarii

Hemocultura se recolteaza inaintea tratamentului antimicrobian. In caz contrar se indica pe buletinul care insoteste proba antibioticele care s-au administrat, pentru a se utiliza inhibitori specifici. Adaugarea inhibitorilor se face prin inglobarea de la inceput in mediul de cultura, sau in momentul insamantarii (exemplu: acid paraaminobenzoic pentru sulfamide, penicilinaza pentru penicilina, cisteina pentru streptomicina). Se recomanda cresterea raportului de inocul folosit/mediu nutritiv de la 1/10 la 1/30, 1/50 cand sunt intrebuintate chimioterapice pentru care nu exista inhibitori specifici.

In bolile care evolueaza sistematic cu faza bacteriemica (alveolite pulmonare, febre enterice, leptospiroza, bruceloza), hemocultura trebuie recoltata cat mai aproape de debutul bolii.

In bolile cu bacteriemii continue (endocardite subacute) prelevarea se poate realiza in orice moment al zilei.

In bolile cu bacteriemii intermitente (supuratii, pielonefrite) fiecare descarcare bacteriemica se insoteste de frisoane si este urmata de un croset febril. Ca urmare, hemocultura trebuie recoltata in momentul aparitiei crosetului febril sau/si in momentul cand bolnavul semnaleaza aparitia frisoanelor.

Numarul recoltarilor

Majoritatea bacteriemiilor sunt intermitente. In aceste cazuri se recomanda 3 prelevar4 ore. In urgente, ritmul prelevarilor poate fi la intervale de 30-60 de minute.

In bolile cu descarcare bacteriemica continua (endocardite subanute) sunt suficiente 2 prelevar4 ore.

Volumul recoltarilor

Pentru adult: 20-30 ml/ recoltare; la nou-nascuti, sugari, copii mici: 1-3 ml/prelevare. Proportia sange/mediu trebuie sa fie de 1/10.

Zone de prelevare

electiv: venele de la plica cotului sau venele jugulare sau temporala la nou-nascuti si sugari;

alternativ: venele antebratului sau venele dorsale ale mainii;

punctie arteriala la nivelul pliului inghinal (in endocarditele cu focar septic pe valvulele mitrale sau aortice).

Procedura de recoltare

In cazul in care se abordeaza venele de la plica cotului, se aplica garoul proximal de zona punctiei. Se dezinfecteaza tegumentul suprajacent venei cu alcool iodat 2%. Dupa 1 minut se badijoneaza zona cu eter pentru a indeparta iodul si a lasa tegumentul cat mai uscat. Se antiseptizeaza membrana de cauciuc a flacoanelor cu mediu de cultura.

Se punctioneaza vena, recoltandu-se 10-30 ml sange care se repartizeaza imediat in 1-2 flacoane cu mediu de cultura (pentru incubare aeroba si anaeroba). Flaconul se agita pentru omogenizarea sangelui in masa mediului. Se transporta la laborator, unde unul din flacoane trebuie aerisit prin perforarea membranei cu un ac protejat cu filtru de vata, pentru germenii aerobi, celalat flacon fiind folosit pentru urmarirea dezvoltarii anaerobilor.

Flacoanele se incubeaza la 37⁰C si se examineaza zilnic macroscopic, radiometric sau microscopic timp de 7 zile. Daca la aceste examinari se semnaleaza prezenta germenilor se fac subcultivari pe medii speciale si se trece la identificarea acestora si efectuarea antibiogramei. O incubare mai prelungita se impune la pacienti cu endocardita subacuta, la cei la care recoltarea hemoculturii s-a efectuat sub antibioticoterapie (pana la 14 zile) sau in cazul unor microorganisme particulare (BK, brucele, leprospire).

ura 5: Recoltarea sangelui pentru hemocultura

a.2. Determinari serologice

In acest caz se recolteaza 10 ml de sange din vena plicii cotului, se lasa sa se coaguleze, iar serul separat prin centrifugare este supus examinarilor.

b. Lichidul cefalorahidian (LCR)

LCR normal este un fluid steril, incolor si clar. Contine :

intre 3-l0 celule nucleate/mm³, de regula limfocite;

15-40 mg/dl proteine (reactia Pandy negativa);

50-70 mg/dl glucoza;

6,8-7,3 g/l cloruri.

Barierele hematomeningee si hematoencefalica reduc accesul agentilor infectiosi, al metabolitilor toxici, dar si al chimioterapicelor catre LCR si tesutul nervos.

Infectarea SNC se poate face:

pe cale hematogena, in cursul unor bacteriemii sau viremii cu variate porti de intrare;

pe tecile limfatice olfactive din nazofaringe;

prin contiguitate din focare infectioase juxtameningiene (otomastoidita, sinusite);

din exterior: conduct auditiv extern, tegumente, nazofaringe, punctii rahidiene, interventii chirurgicale pe nevrax;

de la nivelul tegumentelor infectate cu Staphylococcus epidermidis ce reprezinta sursa de infectie pentru sunturile efectuate pentru controlul hidrocefaliei;

rar, pe cale intraneurala, prin radacinile nervului trigemen ori ale nervilor sacrati.

Indicatii pentru recoltarea LCR

meningite : bacteriene, virale, parazitare, fungice ;

meningoencefalite ;

sindroame meningeale aparute in cadrul altor afectiuni, precum cele ce constituie punct de plecare pentru infectarea SNC ;

supuratii cerebrale(abcese cerebrale, subdurale, epidurale).

Prelevarea probelor

Prelevarea LCR este de competenta specialistilor infectionisti, neurologi, neurochirurgi. Se face prin rahicenteza, obisnuit lombara L4-L5, sau ventriculara (suboccipitala) in conditii de stricta asepsie.

Punctia lombara

Bolnavul este asezat in decubit lateral, in pozitia de cocos de pusca (cu genunchii apropiati de barbie). Pielea bolnavului se dezinfecteaza cu alcool si apoi cu tinctura de iod pe o suprafata patrata cu latura de 20 cm. Medicul se spala pe maini, si apoi isi pune manusi sterile. Dupa aproximativ 2 minute, timp necesar actiunii de dezinfectie, se face punctia prin patrunderea in spatiul intervertebral L4-L5 fie cu seringa cu acul lung (de 8-l0 cm pentru adult si 6-7 cm pentru copil), fie numai cu acul lung steril. Se prefera ace speciale pentru punctii rahidiene sau, in lipsa lor, ace sterile de otel inoxidabil, cu bizoul scurt si bine ascutit, prevazute cu un mandren, care la un capat sa nu depaseasca varful acului, iar la celalalt capat sa fie indoit in dreptul pavilionului. Se introduce mandrenul in ac in mod steril, se apuca acul de pavilion, prin intermediul unei comprese sterile si se patrunde in spatiul L4-L5. Patrunderea in spatiul subarahnoidian este insotita de senzatia de a fi ajuns intr-un spatiu gol si de scurgerea LCR.

In meningite LCR este de obicei hipertensiv si poate tasni prin ac. Daca primele picaturi sunt sanguinolente, acestea nu se vor recolta, ci se asteapta putin, pentru a se observa daca si restul lichidului pastreaza acelasi aspect. Se colecteaza 5-l0 ml de LCR in 2-3 tuburi, dintre care unul este obligatoriu steril pentru examen microbiologic.

Punctia suboccipitala

Dupa raderea parului si dezinfectia minutioasa a pielii din regiunea cefei, se mentine capul bolnavului mult flectat inainte, fara sa fie inclinat sau rotat intr-o parte sau alta. Se patrunde cu acul exact pe linia mediana, pe linia care uneste varful celor doua mastoide, la mijlocul distantei dintre protuberanta occipitala externa si apofiza spinoasa proeminenta (a 7- vertebra cervicala). Se patrunde cu acul perpendicular pe tegumente, apoi indreptat catre baza nasului. Dupa 2-3 cm se simte o rezistenta data de ligamentul atlantooccipital, dupa care varful acului patrunde intr-un spatiu liber (in cisterna mare). Este recomandabil ca acul sa fie atasat la o seringa cu care se aspira LCR, deoarece presiunea lui la acest nivel poate fi aproape de zero.

In laborator se face examinarea macoscopica a LCR, care poate ridica o anume suspiciune etiologica; unul din tuburi se centrifugheza, iar din sedimentul obtinut se fac frotiuri care se coloreaza diferit pentru orientare etiologica, iar cea de-a treia eprubeta sterila se foloseste pentru izolarea germenilor prin insamantare pe medii adecvate.

c. Urina

Metoda uzuala recomandata pentru recoltarea acestui produs patologic este cea a jetului intrerupt (mijlociu): dupa toaleta exterioara a organelor genitale, efectuata prin spalare cu apa calda si sapun, se recolteaza portiunea din mijloc a mictiunii - prima portiune a jetului este aruncata, si fara a se intrerupe jetul de urina, se recolteaza cca 20ml de urina in recipient steril, inchis ermetic cu capac (ura 6)

Prelevari speciale

Aspiratia suprapubiana

Se recomanda la nou-nascuti si sugari, paciente adulte, la care examinarea repetata a probelor din jetul mijlociu a dat rezultate echivoce. Este singura metoda care poate atesta semnificatia clinica a bacteriilor anaerobe din urina.

Tehnica de recoltare Pacientul, bine hidratat, se abtine de la mictiune pana cand percutia suprapubiana evidentiaza matitate cala, iar palparea regiunii evidentiaza fundul cii urinare si declanseaza necesitatea mictiunii urgente. Se pregateste tegumentul suprajacent (depilare, decontaminare cu alcool iodat). Se punctioneaza ca urinara deasupra simfizei pubiene cu o seringa de 10 ml, aspirandu-se urina. Proba se pune intr-un recipient steril cu capac, inchis ermetic, care se eticheteaza cu numele pacientului, ora recoltarii, diagnostic, sectia de unde provine, si se expediaza laboratorului.

ura 6: Urocultor

Prelevari prin catater

Are indicatii limitate: pacienti necooperanti, pacienti care nu mictioneaza din cauze neurologice sau urologice, pacienti cataterizati pentru explorare urologica, pacienti cu catater dmeure.

Recoltarea se face numai de specialistul urolog, cu instilarea, la sfarsitul procedurii, de solutie salina cu neomicina si polimixina sau colimicina, pentru a preveni infectia.

Evidentierea microorganismelor din urina este denumita urocultura. Ea se insoteste de calcularea bacteruiriei, si de aceea se numette urocultura cantitativa.

Se practica in infectiile aparatului renal, salmoneloze, leptospiroze, tuberculoza etc.

d. Bila

Se recolteaza pentru examinari bacteriologice (bilicultura), parazitologice, biochimice, cu sonda Einhorn sterilizata, metoda recoltarii purtand numele de tubaj duodenal. Recoltarea se face dimineata, dupa clatirea cavitatii bucale cu apa sau solutie salina fiziologica sterila. Se introduce sonda Einhorn pana la diviziunea 45. Se culca pacientul pe dreapta si se introduce sonda pana la diviziunea 65. Se adapteaza seringa si se introduc pe sonda 30-50 ml de solutie de sulfat de magneziu steril (40%), incalzit la 30-37⁰C. Se penseza sonda si, dupa 5-l0 minute, se incepe recoltarea lichidului, care este colectat in recipiente sterile.

Primul lichid care se scurge, in cantitate de 10-30 ml, este de culoare galbena, limpede sau usor opalescenta si constituie bila A (lichid duodenal sau bila coledociana).

Dupa 15-25 de minute ce scurge o cantitate de 100-200 ml de lichid vascos, brun-castaniu, care reprezinta bila B culara.

Lichidul care se scurge in continuare, uneori indelungat, este galben deschis si reprezinta bila C hepatica.

Aceste 3 feluri de bila in mod normal sunt perfect limpezi; in stari patologice pot fi opalescente, cu mucus sau chiar net tulburi sau purulente. Se considra o bilicultura pozitiva daca se evidentiaza un numar mai mare de 10⁵ bacterii/ml.

Agentii etiologici implicati in producerea unei infectii a bilei si cailor biliare pot fi: bacterii Gram negative de origine intestinala (Escherichia coli, Salmonella, Klebsiella, Proteus), coci Gram pozitivi (enterococi), paraziti (Giardia, amibe, Fasciola hepatica), levuri (Candida).

e. Exudatele seroaselor (lichid pleural, peritoneal, sinovial)

Se recolteaza dupa asepsie locala prin punctie in partea decliva a regiunii.

Punctia pleurala se executa in plina zona de matitate, in spatiul intercostal respectiv, folosindu-se acul montat la o seringa sterila. Se extrag 20-40 ml lichid pleural care este repartizat in 2 tuburi sterile, unul continand un anticoagulant (solutie sterila de citrat trisodic 3,8 g/100 ml sau solutie sterila de EDTA). Nu se indeparteaza cheagul de fibrina sau nu se tritureaza, deoarece in reteaua de fibrina raman o serie de elemente, eventual si germeni, si procedand ca mai sus acestia vor fi distrusi.

Daca lichidul extras este tulbure sau purulent, se pastreaza o cantitate de 2-3 ml in seringa, din care se fac insamantari pentru anaerobi.

Punctia pericardica, trebuie facuta cu precautii, iar lichidul extras este examinat citologic, bacteriologic, virusologic, ca si lichidul pleural.

Punctia peritoneala se face in plina zona de matitate, bolnavul aflandu-se in decubit lateral, respectand aceleasi reguli ca si pentru lichidul pleural.

Prelucrarea produsului recoltat se face tinand cont de faptul ca peritonitele bacteriene sunt rareori unietiologice; de obicei sunt plurietiologice, germenii implicati fiind aerobi (coliformi, enterococi - mai ales la copii, streptococi β-hemolitici grup A, eventual B), anaerobi (mai ales bacili Gram negativi nesporulati: Bacteroides si Fusobacterium), sau sporulati (clostridii).

Punctia articulara se executa folosind ac steril atasat la o seringa sterila, dupa dezinfectia tegumentelor articulare cu solutii antiseptice. Dupa patrunderea in cavitatea articulara, se extrage prin aspiratie lichidul articular care se repartizeaza in 2 recipiente sterile cu capac, unul fiind cu anticoagulant.

Laboratorul va prelucra produsul de punctie articulara in functie de etiologia suspicionata, dar in general se are in vedere etiologia banala cu germeni aerobi: streptococi, stafilococi, germeni enterali, etiologia gonococica, dar si tuberculoasa.

f. Produs de punctie ganglionara

Se obtine prin punctie aspiratorie ganglionara, dupa prealabila dezinfectie a tegumentelor suprajacente. Agentul etiologic bacterian principal suspicionat a fi prezent este bacilul Koch (tuberculoza ganglionara). Ca atare, se va recolta produsul in doua recipiente sterile, inchise ermetic; unul va fi folosit pentru examen direct pe frotiu colorat Ziehl-Nielsen, iar celalalt pentru insamantare pe mediul Lwenstein-Jensen.