Ele poseda:
- o caracteristica anatomica: predominanta a leziunilor pe tesutul interstitial, cu asocierea precoce a afectarilor tubulare;
- o caracteristica etiologica: predominanta infectiilor urinare grave si multiplicitatea celorlalte etiologii;
- o caracteristica clinica: proteinurie de nivel usor scazut, inaintea complicatiilor glomerulare;
- o caracteristica evoluti: evolutie spontana lenta si progresi, facind ca masurile de preventie a insuficientei renale sa aiba o importanta speciala.

FRECVENTA
Ele reprezinta in medie intre 15 - 20% din totalul insuficientelor renale cronice care ajung in stadiul de dializa sau de transt.

ANATOMIE PATOLOGICAIn stadiul cronic, edemul si infiltratia celulara scad in importanta, in timp ce se constituie progresiv o scleroza care inglobeaza diferitele elemente ale parenchimului renal si contribuie la distructia lor. Infiltratia celulara este cu dominanta monocelulara. Ea predomina in regiunea medulara. Daca este vorba despre o pielonefrita, ea poate fi neregulata, centrata pe un grup de calice. In caz de proces imunologic sau meolic, infiltratia celulara este difuza. in acest mecanism etiologic sint implicate monocite, limfocite B si T, celule T, CD4 si CD8, macrofage si polinucleare eozinofile, precum si proteine, complementul, anticorpi si complexe imune depuse in interstitiu si pe membranele bazale tubulare. in pielonefrite, fibroza are o dispozitie radiara. Ea urmeaza unei cresteri a matricei extracelulare interstitiale, adesea precoce. Leziunile tubulare sint foarte importante.
Leziunile sculare nu sint specifice. Reducerea Iumenului, datorata ingrosarii peretilor prin scleroza sau prin procese inflamatorii, contribuie prin ischemie la alterarile histologice si functionale ale parenchimului renal.
Leziuni glomerulare: in zonele inflamatorii sau de scleroza, distrugerea este centripeta. O leziune particulara poate surveni in formele mai putin evoluate: depozite hialine pe ansele capilare, dind un aspect de hialinoza focala cu depozite de IgM si de C3 si corespunzind clinic aparitiei unei proteinurii importante.In fine, in cursul pielonefritelor cronice', s-au descris forme particulare, precum pielonefrita xantogranulomatoasa in care rinichiul este distrus printr-o inzie histiocitara bogata in lipide.

ETIOLOGIE

1A Cel mai adesea este vorba despre o infectie ascendenta care, din urina, se proa in parenchimul renal, favorizata de o hiperpresiune in calea excretorie, secundara unui obstacol (litiaza, sarcina) sau unei malformatii: cel mai adesea un reflux coureteral. Celelalte cauze infectioase cu proare hematogena sint exceptionale.
2A Celelalte cauze sint mai ales meolice sau toxice: tulburari electrolitice cronice (hipokaliemie, hipercalcemie, ) sau maladii de supraincarcare (hiperuricemie, oxaloza, ); toxice industriale (plumb, ) sau medicamente (fenacetina, AINS,).
3A in fine, exista o multitudine de cauze rare sau exceptionale citate la p. 416-417.

Afectare congenitalei Stenoza dobindita

Ureterocel Tumoare retroperitoneala

Megaureter Fibroza retroperitoneala primiti

Vicii de jonctiune sau neoplazica Anevrism arterial
Sarcina
Hematom al ureterului

Tumoare ureterala

Fiecare dintre aceste patologii are o simptomatologie proprie. in etajul cal si subcal, se intilnesc tumorile cale sau prostatice, maladia colului cii si lvele de uretra posterioara.
Reflux coureteral. Largirea mai mult sau mai putin importanta a orificiului ureteral antreneaza, la fiecare crestere a presiunii cale, un reflux al urinii in cavitatile excretorii renale. Cavitatile caliceale r superioare si inferioare sint cele mai afectate.
Trei mecanisme par a fi implicate in leziunea interstitiala:

- Hiperpresiunea permanenta sau ocazionala antreneaza un reflux intrarenal.
- Atunci cind urina este septica, fenomenul de proare intra-renala a infectiei este foarte rapid. Bacteriile uropatogene, posedind adezina pe pili (cf. sectiunii "infectia urinara"), se fixeaza pe mucoasa caii excretorii purtatoare de receptori specifici. Proarea infectiei, posibila in absenta refluxului sau a unui obstacol, este in mare masura favorizata de catre acestea.
- in fine, refluxul in tesutul interstitial renal al urinei si al diverselor proteine, precum cele ale lui Tamm Horsfall (proteina majoritara in urina normala si secretata de epiteliul ansei Henle) s-ar putea afla la originea unor reactii imunologice, dovedite de prezenta de anticorpi circulanti si a depozitelor de complexe imune in tubi.
Infectiile cu proare hematogena survin in cadrul septicemiilor. Acestea, dupa vindecare, pot lasa sechele interstitiale cronice (exemplul leptospirozei).

Cauze meolice
Hiperuricemia este o cauza de nefrita interstitiala. Constatarea, la subiecti gutosi de mai mult de 10 ani, a unei degradari a functiilor renale si, in special, a functiei de concentrare, este frecventa. In hiperuricemiile importante se obser in tesutul interstitial medular renal cristale de acid uric sau de urat de sodiu inconjurate de o reactie inflamatorie. Totusi, tratamentul hipouricemiant sistematic a rarit considerabil frecventa acestor constatari, care se mai obser doar in cazurile acute de liiper-productie (sindrom mieloproliterativ tratat) si in anumite forme genetice (deficit total sau partial de hipoxantina guanina fosforibozil transferaza) sau in intoxicatiile din saturnism. Rolul liiperuricemiei secundare unei insuficiente renale in agrarea acesteia este putin probabil, la lori sub 90 mg/I (550 micromol).
Hipercalcemia asociaza fenomene litiazice si interstjtj&le. ,Q nefrocalcinoza se obser in hiperparatiroidie. Ea reprezinta unul dintre elementele sarcoidozei prin hipersensibilitate la vitamina D sau hiper-productie de 1,25 (OH)2D; o alta leziune o constituie indarea de catre granuloame tipice. Mielomul poate fi insotit de hipercalcemie si deInfiltratie plasmocitara.
Hipokaliemia severa si prelungita, de origine digesti, poate
antrena leziuni tubulare si interstitiale.
Oxaloza provoaca acumularea de depozite de oxalat de calciu birefringente in tubii si medulara renala. Maladie autozomala recesi, aceasta se datoreaza unui deficit de alanina glioxilat aminotransferaza, in cazul tipului I; de D glicerat deshidrogenaza in tipul II, foarte rar. Depozitele se gasesc si in madu, miocard, artere, ficat. Hiperoxaluria este intotdeauna prezenta. Formele dobindite se intilnesc in intoxicatii: etilenglicol, xilitol, doze foarte mari de vitamina C sau anestezie cu metoxifluran. Ele pot fi legate de hiperabsorbtia intestinala: boala Croim, boala celiaca, rezectie intinsa a intestinului subtire, boala Wilson. ; Cistinoza este o maladie autozomala recesi care se caracterizeaza prin
depozite de cristale birefringente in interstitiu, tubi si celulele epiteliale glomerulare. Manifestarea ei principala o constituie litiaza.

Cauze toxiceI
Nefropatia datorata analgeticelor este cea mai frecventa cauza de
'( acest tip. Responsabilitatea covirsitoare a fenacetinei este probabila, toxicitatea acesteia fiind majorata prin asocieri cu aspirina, codeina, ; amidopirina, cafeina. in Australia aceasta boala este considerata a fi responsabila de 20% din insuficientele renale cronice, aceasta proportie riind in functie de tara si de consumatia medie, in ordine descrescatoare: Belgia, SUA, Elvetia, Suedia meridionala, alte tari europene.
Toxicitatea fenacetinei se datoreaza acumularilor in madu a principalului ei meolit, acetaminofenul (paracetamol), care este eliminat cu pretul unei depletii celulare in glutation. Leziunea dominanta este necroza papilara, adesea difuza. in plus, antalgicele continind fena-cetina pot fi responsabile de tumori uroteliale ale bazinetului, ureterului sau cii, asociate sau nu tutunului.
Toxicitatea ciclosporinei reprezinta o dificultate a acestui ; tratament, utilizat in transturi sau in anumite afectiuni autoimune. I Riscul creste odata cu doza, nefropatia fiind constanta la doze mai mari sau egale cu loarea de 15 mg/kg/zi. Niveluri excesive sint posibile la doze medii (5 mg/kg/zi) datorita riabilitatii individuale a parametrilor farmacocinetici. Leziunile cronice sint tubulointerstitiale - fibroza in banda si tubi atrofiei - si sculare - arteriopatie obstructi responsabila de HTA.
Nefropatia cauzata de intoxicatia cu plumb a devenit mai rara datorita controalelor efectuate in medicina muncii. Totusi, mai exista intoxicatii cronice neglijate, in industria petrolului sau prin poluarea apei din cisterne sau canalizari vechi. Elementele evocatoare ale intoxicatiei sint hiperuricemia, crizele de guta si HTA. Diagnosticul se bazeaza pe testul de plumburie provocata cu EDTA, care are si un rol curativ.
Litiul. Gluconatul sau carbonatul de litiu sint larg utilizate in psihozele maniacodepresive. Ele provoaca o tulburare de concentrare in 1/3 din cazuri si, pe termen lung, leziuni interstitiale cronice moderate.
Cisplatinum. Agent chimic activ in carcinoame, in special testiculare. O toxicitate renala se poate manifesta la doze superioare lorii de 100 mg/ m2.
Nitrozuree. Aceste medicamente utilizate in chimioterapie au o toxicitate renala dependenta de doza. Pentru stieptozotocina, o doza cumulati > 1,5 g/m", pentru metil CCNU si CCNIJ (lomustina) o doza > 2 g/m". BCNU (carmustina) ar avea o toxicitate mai mica.
Metotrexat. Este nefrotoxic pentru doze superioare lorii de 1 g/m". Este vorba cel mai adesea despre o afectare acuta, prevenita printr-o cura de diureza alcalina.In fine, pot fi obserte nefropatii interstitiale cronice dupa un episod initial de insuficienta renala acuta. Astfel de exemple au putut fi comunicate in special dupa colistin sau meticilina, sau dupa antiinflamatorii nesteroidiene.
De asemenea, poate fi semnalata aici nefropatia radica, survenind pentru doze de mai mult de 2 300 rad administrate in mai putin de 4 - 5 saptamini. Este vorba despre fenomene intirziate, aparind dupa 6 luni - 1 an de la tratament.

Cauze diverse

Sint mai rare si rareori prezente sub o forma izolata.

Maladii maligne

Mielom. Insuficienta renala este prezenta in 2/3 din cazuri in cursul evolutiei.
Limfom. Infiltratia limfomatoasa a rinichiului este frecventa: intre 30 - 50% din cazuri in stadiul ultim, ca si in leucemiile limfoide.
Amiloidoza, desi afecteaza in special glomerulii, se poate gasi mai intii izolata in depozite tubulare sau interstitiale.

D Nefropatia de Balcani

Este o nefropatie interstitiala obserta in tarile riverane Dunarii, descrisa mai ales in Iugoslavia, Romania si Bulgaria. Ea se datoreaza probabil unor factori legati de mediul inconjurator. Maladia evolueaza in mai putin de 10 ani spre insuficienta renala terminala, complicindu-se la 1/3 din cazuri cu tumori ale bazinetului si ureterului.

D Nefropatii interstitiale de origine imunologica

Rolul fenomenelor autoimune este semnalat prin prezenta anticorpilor contra membranei bazale tubulare sau structurilor celulare, ca in cazul rejetului de grefa. Depozitele sint inconjurate de o reactie infla-

matorie interstitiala.

Sint descrise depozite de complexe imune tubulo-interstitiale in lupus, crioglobulinemiile mixte si glomerulonefritele membrano-proli-ferative. Depozite cu o reactie interstitiala puternica sint obserte in sindromul Sjogren, fiind asociate cu o infiltratie limfocitara a rinichiului, glandelor salire si lacrimale. Infiltrate mononucleate si bogate in eozi-nofile, contemporane cu o insuficienta renala, se pot vedea in nefritele cu uveita anterioara (sindrom NITU).

D Infiltratele granulomatoase

Se obser in sarcoidoza si maladia Wegener. Tuberculoza si lepra dau leziuni renale caracteristice.

D Alte afectari interstitiale

Sint prezente in rinichiul burete (maladia lui Cacchi si Ricci) si in

maladia polichistica.

D in drepanocitoza
Se pot obser necroze papilare si reactii interstitiale cu depozite
tubulare de fier.

SIMPTOME Sl DIAGNOSTIC
Paucisimptomatice, nefropatiile interstitiale sint adeseori recunoscute intr-un stadiu de insuficienta renala ansata.
Interogatoriul precizeaza antecedentele de episoade clinice atestate de infectie urinara, importanta acestora (cu sau tara temperatura si durere lombara), repetitia lor, survenirea lor in copilarie sau in perioada de sarcina, sau ca urmare a unui episod obstructiv. Cautarea cauzelor toxice sau meolice necesita intrebari foarte precise, evocind succesiv fiecare dintre posibilitatile enuntate.

Semne clinice

Examenul trebuie sa cuprinda o examinare ginecologica sau a prostatei, precum si examenul mictiunii.
Proteinuria este absenta sau foarte diminuata; imunelectroforeza evidentiaza o proteinuric cu greutate moleculara mica, cu beta 2 micro-globulina, lizozim si alfa I microglobulina. Trecerea unor proteine mai voluminoase si o proteinurie > 1 g/ 24 ore indreptatesc banuirea unei afectari glomerulare asociate.
Citologia urinara arata o leucociturie cu sau fara infectie urinara.

Tensiunea arteriala este riabila. Absenta hipertensiunii este evocatoare pentru nefrita interstitiala. in stadiul de insuficienta renala insa, tensiunea poate sa creasca si sa se malignizeze.
Atunci cind este in cauza o afectare renala unilaterala, se poate avea in vedere o nefrectomie.

Semne radiologice

a 0
Ecografia arata o afectare asimetrica, rinichi mici, boselati, cu slaba diferentiere cortico-medulara, o anomalie a caii excretorii. Litografia intravenoasa confirma afectarea papilara cu calicele cel mai adesea neregulat modificate, in "bila", apropiate de corticala, calcificari, anomalii ale caii excretorii (obstacol vizibil, stenoza si dilatatie).

- pentru cautarea unui obstacol, o pielografie descendenta prin
punctie a cavitatilor dilatate;
- pentru cautarea unui reflux sau a unei anomalii co-uretrale, o cistografie retrograda cu clisee pre-, per- si postmictionale.
Tehnicile combinind scintigrafia si nefrograma permit, cu o buna fiabilitate, diagnosticarea unui obstacol. Se poate evidentia si refluxul

printr-o cistografie izotopica.

Tomodensitometriile sint utile pentru diagnosticul compresiunilor si al stenozelor ureterale, sau al anumitor forme particulare pseudo- tu-morale ale pielonefritelor xantogranulomatoase, de exemplu. Imagistica RMN si scintigrafia cu galiu pot semnala focare infectioase intrarenale.

Semne functionale renale

Alterarea concentrarii este precoce si constanta, putindu-se traduce la maximum printr-un diabet insipid nefrogenic. Ea se masoara printr-o hipoosmolaritate spontana, in conditii de liidropenic, sau dupa injectarea a 5 unitati de sopresina. Defectul de acidifiere se poate manifesta printr-o acidoza hipercloremica si hiperkaliemica. Pierderea renala de Na poate aparea in cursul evolutiei, cu un veriil lou de diabet sodat, cu hipovolemie, insuficienta renala supraadaugata, liipotensiune, mai ales ortostatica. Aceste manifestari de afectare distala sint mai frecvente decit afectarea proximala, cu sindrom de tip Fanconi.

TRATAMENTIn acest cadru etiologic, tratamentul preventiv al insuficientei

renale este cel mai important:

- recunoasterea si corectarea anomaliilor urinare,

- tratament prelungit al infectiei urinare,

- prescrierea limitata a medicatiei nefrotoxice si, in caz de utilizare, respectarea stricta a posologiei si a masurilor de protectie nespecifice: hidratarea, sau a masurilor mai^specifice: alcalinizarea urinii, de exemplu.Cind insuficienta renala este constituita, tratamentul consertor, avind in vedere progresia lenta a leziunilor, isi pastreaza intreaga importanta: regim hiposodat, hipoproteic, prescrierea hidratarii pentru evitarea riatiilor de osmolaritate si corectarea acidozei.
Tratamentul hipertensiunii si protectia nefronilor restanti prin inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, par sa aduca o protectie in ceea ce priveste degradarea functiei renale si leziunile de hialinoza glomerulara pasi.