ASPECTE GENETICE
Doua tipuri de polichistoza renala (PKR) se opun prin caracteristicile lor clinice si prin modul lor de transmisie.
Gena PKR a adultului, cu transmitere dominanta autosomala (PKR - DA), este localizata pe bratul scurt al cromozomului 16. Ea este denumita PKD-l. Natura mutatiei specifice si a produsului acestei gene ramin a fi determinate. Diagnosticul prenatal este posibil, desi interesul este limitat. Penetratia estimata la 100% a genei PKD-l nu explica marea eterogenitate a virstei de aparitie a chisturilor, sau viteza de progresie a IRC, constatata intre diversele familii. Acest fapt poate fi partial explicat prin existenta unui locus secund, PKD-2, nelegat de cromozomul 16, la 10% din pacienti.
PKR numita infantila, care poate aparea in perioada neonatala, este intotdeauna asociata cu o afectare hepatica ale carei manifestari pot fi uneori pe primul . Are o transmisie autosomala recesiva (PKRiRA).

MALADIA POLICHISTICA A ADULTULUI

Polichistoza renala a adultului (PKR-DA) este cea mai frecventa dintre afectiunile renale congenitale si, probabil, cea mai frecventa dintre maladiile cu transmitere autozomala dominanta. Prevalenta sa este estimata intre 1/500 - 1/1 000 indivizi din populatia generala. Ea este responsabila de 5-l0% din cazurile de IR care ajung in stadiul de tratament de supleere.

Fiziopatologie

Chisturile se dezlta plecind de la orice segment al nefronului. Celulele chistice au caracteristici functionale ale epiteliului proximal sau distal. Presiunea intrachistica este normala, iar in 70% din chisturi nu exista o comunicare cu caile urinare. Se pare ca fenomenul principal este cresterea capacitatilor de proliferare a celulelor tubulare, asociata cu localizarea apicala a Na-K-ATP-azei: inversarea fluxului solutiilor este la originea unei secretii active in lumenul chisturilor.

Anatomie

Rinichi
Afectarea renala este bilaterala. Cresterea masei renale poate fi considerabila, pina la mai mult de 4 kg pentru un rinichi. Chisturile, sferice, sint de dimensiuni extrem de eterogene, distribuite in toata grosimea parenchimului si deformind cavitatile. Peretele lor intern, format dintr-un singur strat de celule, prezinta polipi mici a caror frecventa creste cu durata de elutie. Degenerescenta lor maligna este posibila. Parenchimul dintre chisturi este sediul leziunilor de scleroza glomerulara si de atrofie tubulara.

Alte leziuni

Aproximativ 1/3 din pacientii afectati de PKR de tip adult au chisturi hepatice (90% in stadiul de dializa). Functia hepatica este prezervata, spre deosebire de PKR infantila. Zece la suta din pacienti au chisturi pancreatice, 5% chisturi splenice, celelalte localizari fiind exceptionale.In functie de serii, 10 - 30% din pacienti au anevrisme cerebrale, potentiala sursa de complicatie hemoragica. Totusi, posibilitatile terapeutice limitate scad interesul unei cercetari sistematice a acestora. Se mai pot asocia anevrisme ale aortei abdominale, un prolaps de valva mitrala, o insuficienta aortica sau tricuspidiana.

Aspecte clinice
Simptome
PKR se diferentiaza usor de celelalte afectiuni chistice in care lipseste insuficienta renala, sau de chisturile degenerative care apar tardiv in elutia nefropatiilor, in stadiul de insuficienta renala terminala cu rinichi atrofiei.
Primele simptome ale PKR-DA apar intre 40 si 50 de ani, sub forma de dureri lombare, infectii urinare la femeie, hematurii si HTA la barbat. Semnele legate direct de cresterea de lum a rinichilor, sau de complicatiile locale (hemoragii intracinstice, infectie, litiaza).sint tardive si putin frecvente. Interogatoriul evidentiaza antecedente familiale in 3/4 din cazuri. intr-un stadiu precoce, puterea de concentrare a urinei este diminuata si, tardiv, apare o pierdere sodata. Poliglobulia poate fi revelatorie. Ea este legata de o productie excesiva de eritropoetina de catre epiteliul chisturilor, ceea ce permite bolnavilor sa pastreze un hematocrit normal intr-un stadiu avansat de IR.


Diagnostic
Ecografia reprezinta metoda de electie, capabila de a depista chisturile cu mult inaintea virstei de 20 de ani, in 2/3 din cazuri. Virsta optima de depistare se situeaza probabil spre 30 de ani, cind ecografia are mai putin de 15% rezultate fals negative. Urografia intravenoasa evidentiaza deformatiile pielocaliceale.

Elutie si tratament

Elutia se face lent spre IRC, care afecteaza jumatate din pacientii in virsta de 70 ani. Timpul de dublare al creatininemiei este in medie de 36 de luni. El este cu atit mai scurt cu cit HTA, care afecteaza 90% din pacienti, este mai severa sau prost echilibrata de tratament. Probabilitatea de conservare a unei functii renale suficiente pentru evitarea dializei este de 77% la 50 de ani si de 52% la 70 de ani.
Nici un tratament nu permite incetinirea cresterii de lum a chisturilor. Decompresiunea prin punctie sau chirurgicala este utila in caz de dureri, dar nu s-a dovedit ca practicarea sa sistematica ar putea incetini degradarea functiei renale. Atunci cind rinichii sint foarte luminosi, orice factor de compresiune abdominala (centura,) si orice traumatism pot fariza complicatiile locale. Ca si in alte nefropatii cronice, tratamentul conservator consta in restrictie proteica moderata, cu controlul tensiunii arteriale. Lichidele ingerate trebuie sa fie relativ abundente si repartizate pe nictemer. Restrictia sodata trebuie sa ramina moderata (4 - 6 g de sare/zi), iar o suplimentare de bicarbonat este
adeseori utila.In stadiul de dializa, complicatiile cele mai frecvente sint tromboza vasculara si hemoragiile intracinstice, agravate de hipocoagulabilitatea din cursul dializei. Dializa peritoneala este posibila, dar lumul renal si/sau hepatic reprezinta o sursa de disconfort. Transtul renal poate necesita o nefrectomie prealabila, cu scopul de a lasa loc grefonului.