Malformatii congenitale

Definitie: o anomalie congenitala inseamna orice defect de forma, structura sau functie, conditionat prenatal, indiferent de varsta la care a survenit debutul clinic sau cand a fost precizat diagnosticul.

Clasificare

Dupa cauze, anomaliile pot fi grupate in patru grupe :

1.Anomalii ale cromozomilor si ale genelor

2.Anomalii cu cauze teratogene

3.Anomalii multifactoriale

4.Anomalii de cauze necunoscute

Terminologia defectelor morfologice

Malformatie: tesut cu structura anormala prin formare gresita: anencefalie, despicaturile de buza / palat, trisomie.

Deformatie: tesut cu structura normala deformat de forte externe: picior stramb, asimetrii faciale, artrogripoza.

Distrugere: tesut cu structura normala distrusa: amputatii in boala amniotica.

Anomalie majora: defect cu importanta cosme 929h79j tica si/sau functionala si rata in populatia generala din acelasi grup rasial sub 4%.

Anomalie minora: defect cu importanta minima cosmetica si/sau functionala si rata in populatia generala sub 4%.

Varianta fenotipica: defect minor cosmetic si/sau functional cu rata in populatia generala mai mare de 4%.

Defect morfologic izolat (unic): defect morfologic unic care poate fi malformatie, deformatie, distructie.

Secventa: asociere de anomalii produse in cascada de un defect in morfogeneza timpurie: sindrom Pierre-Robin. Secventa poate fi izolata sau in cadrul unei sindrom plurimalformativ.

Asociatia: combinatie ≥ 2 anomalii, fara cauza specifica sau comuna: VATER, CHARGE.

Sindrom: ≥ 1 anomalie de dezvoltare care intereseaza ≥ 2 sisteme, cu etiologie unica specifica, genetica sau prin aberatie cromozomiala sindrom Down.

Epidemiologie

Incidenta anomaliilor majore: 2% dintre nou-nascutii la nastere; 5% dintre nou-nascutii cu revelatie tardiva. Incidenta mai mare la avorturile spontane (majoritatea neviabile). Reprezinta 9% din cauzele de mortalitate perinatala.

Frecventa anomaliilor minore: 1 anomalie minora: 12% dintre nou-nascuti; 2 anomalii minore: 0,8% dintre nou-nascuti; ≥ 3 anomalii minore: 0,5% dintre nou-nascuti.

Etiologia anomaliilor majore in raport cu frecventa

Ereditatea genetica mendeliana (o singura gena mutanta): autosomal dominanta (majoritatea); autosomal recesiva (minoritate); X-linkata (legata de sex) recesiva (rara); X linkata dominanta (exceptionala):

a) Ereditatea autosomal dominanta

- 1 gena defecta (dominanta) / 1 gena alela normala (recesiva)

- defectul se exprima la heterozigot

- afecteaza ambele sexe

- mod de transmitere (risc de recurenta):

1.parinti normali = mutatie recenta = risc de recurenta 0 sau foarte redus

2.un parinte afectat = 50% descendenti bolnavi

3.un parinte putin afectat = 15% descendenti bolnavi

b) Ereditatea autosomal recesiva

gena defecta unica este recesiva, defectul se exprima numai la homozigot

atinge ambele sexe

mod de transmitere (riscul de recurenta): 25% pentru fiecare descendent consecutiv

Anomaliile cromozomiale

a. Aberatii numerice autosomale (trisomii: 21, 18, 13; monosomii), sexuale (45 XO Turner; 47XXY Kleinfelter)

b. Rupturi cromozomiale: deletii, ruptura/rearanjare, translocatie

c. Maldiviziune a centromerului.

Riscul de recurenta este variabil: trisomie 21; nondisjunctie: 1%; translocatie 21/21 materna: 100%.

Ereditatea multifactoriala

Cele mai frecvente defecte cu ereditate multifactoriala sunt:

● anomalii unice majore: defecte tub neural, defecte cardiace septale, despicatura de buza/palat, stenoza hipertrofica de pilor, agenezie renala bilaterala, hipospadias, omfalocel, megalocolon congenital

● deformatii: picior varus-equin, luxatie congenitale de sold

Incidenta in populatie generala 0,5 1 .

unele au predilectie de sex: stenoza hipertrofica de pilor la baieti, luxatie de sold la fete

riscul de recurenta:

● 3 5 % intotdeauna la rudele de gradul I

● creste cu numarul de copii afectati: dupa un copil afectat este 4%, dupa doi copii afectati este 8%

Diagnosticul prenatal

Se efectueaza prin:

Alfa fetoproteina materna: test screening se face la 16-l8 saptamani de gestatie. Acest test nu poate fi interpretat dupa 22 saptamani varsta de gestatie.

Ultrasunete: poate detecta anomaliile fatului, ale placentei, lichidului amniotic si uterului si poate monitoriza modificarile anatomice, cresterea prin masuratori in serie. Se recomanda a se efectua la 16-20 saptamani de gestatie.

Amniocenteza: - indicatii

-gravidele in varsta

-anticiparea unui fat cu sindrom Down

-anticiparea unui fat cu defect neural

-ambii parinti sunt cunoscuti ca mesageri heterozigoti pentru cromozomul autosomal recesiv

-ambii parinti sunt cunoscuti ca mesageri pentru dezordinea cromozomilor recesivi sex linkati

-pacienta sau partenerul ei prezinta translocatie cromozomiala

-cresterea sau scaderea alfa fetoproteinei in atie cu varsta gestationala. Varsta gestationala optima este de 16-l8 saptamani.

Teratogenitatea

Afectiunile medicale ale mamei.

Diabetul zaharat. Incidenta anomaliilor cardiace, renale, digestive, osoase si ale SNC, se ridica la peste 22% la copin mamelor diabetice insulino-dependente.

Fenilcetonuria (PKU). Este o maladie genetica caracterizata prin deficienta hidroxilazei fenilalaninei, o enzima hepatica.Prin urmare are loc cresterea nivelului fenilalaninei in serul matern, determinand si cresterea nivelului in serul fetal. Efectele nedorite (retard mental) ale acestei afectiuni pot fi prevenite printr-o dieta saraca in fenilalanina inceputa inaintea momentului conceptiei.

Epilepsia este exemplul clasic al afectiunii care atat prin ea insasi cat si prin tratamentul specific creste riscul anomaliilor la nastere.

Infectiile. Expunerea la agentii infectiosi virali in timpul sarcinii este recunoscuta a fi o cauza majora a aparitiei anomaliilor la nastere.

Droguri

Alcoolism cronic sever (consum zilnic mai mare de 66 ml alcool pur). Caracteristicile principale ale sindromului alcoolic fetal cuprind deficiente de crestere cu debut prenatal, intarziere de dezvoltare, fante palpebrale scurte, o depresiune infra-nazala cu buza superioara subtire, multiple anomalii ale articulatiilor, malformatii cardiace.

XII.7.3.Alti factori de risc ce pot produce anomalii congenitale:

Factori uterini: oligohidramnios, constrangere uterina (fibrom, gemeni).

Radiatiile: efecte controversate privind aberatiile cromozomiale si riscul de cancer postnatal.

Momentul producerii anomaliilor si tipul de defect in unele malformatii prin morfogeneza incompleta (tabel).

Evaluarea nou-nascutului malformat

Anamneza: sarcina (complicatii, imbolnaviri, medicatie, teratogeni alcool, fumat); anamneza familiala (casatorii, fratrie, descendenti, consangvinitate, malformatii la alti membri de familie, varsta mamei si tatalui, nascuti morti, avorturi) pedigree-ul trebuie sa contina bunici, parinti, frati, matusi, unchi, veri.

Examenul fizic. Scopul este recunoasterea semnelor caracteristice unor anomalii pentru un diagnostic.

Conduita in anomaliile congenitale genetice

Crearea unui pedigree genetic (diagrama istoriei familiare) care sa cuprinda cauzele de deces si oricare modificare genetica.

Explicarea, reluarea acelor aspecte ale diagnosticului, prognosticului si tratamentului care afecteaza cresterea si dezvoltarea copilului, pe care parintii sau cei care-l ingrijesc trebuie sa le cunoasca pentru a putea elabora ul de ingrijire.

Clarificarea neintelegerilor si diminuarea sentimentului de vinovatie.

Sprijinirea procesului de diagnostic prin explorari medicale si informatii despre istoricul familial, folosind abilitati de evaluare fizica, recoltand probe de sange sau asistand la explorari indicate.

Intensificarea si consolidarea imaginii si valorii de sine a parintilor si a copilului.

Intensificarea legaturii cu familia si prietenii si oferirea de suport prin grupuri de sprijin.

Pregatirea si indrumarea familiei spre consiliere genetica.

*Informarea ca testul prenatal nu presupune terminarea sarcinii (uneori acesta confirma faptul ca fatul nu este afectat si elimina grijile, alteori poate fi posibila depistarea unei anomalii).

*Incurajarea parintilor sa-si acorde timpul adecvat pentru a lua o decizie.

Recunoasterea faptului ca exista multe consecinte etice, legale, psihosociale asociate cu obtinerea, utilizarea si stocarea informatiilor genetice.

Constientizarea responsabilitatilor profesionale asociate, incluzand consimtamantul informat, documentarea in succesele medicale si caracterul privat al informatiei.

Referinte in legislatie pentru protectie impotriva discriminarii genetice in asigurarile medicale (legislatia statului, documentul OMS privitor la consideratii etice in testari si servicii genetice).

Obtinerea de informatii suplimentare si suport la organizatii nonguvernamentale.