Moartea cerebrala - teste paraclinice de confirmare, terapia intensiva

Moartea cerebrala

1. Criterile clinice de diagnostic a mortii cerebrale

Adevarata legatura dintre viata si moarte o constituie activitatea cerebrala, cand aceasta inceteaza omul poate fi considerat mort.

Prin moarte cerebrala se intelege pierderea definitiva a tuturor functiilor neuronale integrative, moartea intregului creier, inclusiv a trunchiului cerebral (din franceza = mort cerebrale; in engleza = brain death). Moartea cerebrala nu este un alt fel de moarte ci este o alta modalitate de constatare a mortii avand la baza criterii neurologice de diagnostic.

Moartea cerebrala si moartea constatata ca urmare a opririi cordului sunt echivalente prin aceea ca amandoua reprezinta o pierdere ireversibila a comunicarii dintre centrul de control si celulele / tesuturile periferice; fara aceste sisteme functionarea armonioasa a celulelor ca parte a intregului, reprezentat de organism, inceteaza.

Diagnosticul de moarte cerebrala este un diagnostic clinic la care insa nu ne putem gandi decat dupa stabilirea unei etiologii clare a leziunii neurologice, suficiente pentru a explica pierderea ireversibila a functiilor intregului creier.

Incetarea functiilor corticale presupune ca bolnavul sa fie comatos. Coma este profunda si flasca. Se exclud astfel pozitiile de decerebrare (in extensie) si de decorticare (in flexie) care presupun existenta unor structuri intacte ale trunchiului cerebral sub nivelul nucleilor vestibulari. Coma este areactiva indiferent de stimuli fie ei externi durerosi, luminosi sau sonori. Sunt posibile si permise miscari care sa tradeze persistenta unor reflexe spinale, dar acestea trebuiesc corect interpretate.

Incetarea functiilor trunchiului cerebral se traduce la examenul clinic prin:

-    pupile midriatice sau dupa alti autori pot sa fie si intermediare sau miotice, toti insa sunt de accord ca reflexul fotomotor trebuie sa fie abolit;

-    reflex cornean absent;

-    reflex oculovestibular absent; se efectueaza prin irigarea succesiva a fiecarei urechi cu apa foarte rece (20-50ml); in mod normal daca trunchiul cerebral este integru trebuie sa existe o deviere a globilor oculari spre urechea irigata;

-    reflex oculocefalic absent; se mai numeste si reflexul ochilor de papusa; se imprima capului o rotatie brusca de 90grd. in mod normal ochii trebuie sa se miste in partea opusa deviatiei capului daca nu exista leziuni la nivelul trunchiului cerebral;

-    reflex oculocardiac absent;

-    reflex de deglutitie si reflex de tuse (la aspiratia traheo-bronsica) absente;

-    absenta respiratiei spontane reprezinta un criteriu esential; pentru a proba lipsa respiratiei spontane se efectueaza un test de apnee.

Cele de mai sus permit diagnosticul de moarte cerebrala numai daca au fost excluse conditii cu potential de reversibilitate cum ar fi: hipotermia, hipoxemia, hipovolemia sau orice forma de soc sau de encefalopatie, depresia SNC de origine farmacologica (barbiturice, benzodiazepine, substante anestezice) sau toxica (alcool).

Hipotermia profunda poate sa mimeze moartea cerebrala atunci cand scade metabolismul atat de mult incit functiile cerebrale nu pot fi practic recunoscute. Hipotermia protejeaza si impotriva leziunilor produse de hipoxie; de aceea in prezenta hipotermiei absenta respiratiei spontane, pupile midriatice si areactive si oprirea cardiaca nu sunt semne sigure de deces si masurile de resuscitare nu trebuiesc abandonate pana la reincalzirea pacientului.

2. Teste paraclinice de confirmare

Examenul clinic si testul de apnee ramin gold standard-ul in diagnosticul de moarte cerebrala. S-au incercat si multiple explorari paraclinice, si cu exceptia angiografiei in 4 axe (cele doua carotide si cele doua vertebrale) care sa demonstreze absenta fluxului sanguin cerebral nici un test nu reprezinta o confirmare absoluta a mortii cerebrale si deci nu poate fi utilizat decat spre a sustine diagnosticul clinic si nu spre a pune diagnosticul.

Electroencefalograma

Moartea cerebrala presupune abolirea electrogenezei corticale obiectivata prin EEG. Traseul EEG trebuie sa fie isoelectric. EEG nu are valoare decat in absenta hipotermiei (<35 grd.C), hipotensiunii (PAM<55mmHg) si medicamentelor depresoare ale sistemului nervos central.

La noi executarea EEG este o obligatie legala fiind necesare doua trasee la interval de minimum 6 ore, la adult, care sa ateste absenta electrogenezei corticale.

Potentialele evocate

Potentialele evocate auditive sunt considerate a fi indicatori ai integritatii functionale a trunchiului cerebral. Curbele ce se pot obtine la stimulare sonora corespund localizarilor anatomice ale caii auditive la acest nivel. Se considera de asemenea ca sunt potential neafectate de medicamente cum ar fi barbituricele, narcoticele, relaxantele musculare. Nevoia insa a unui echipament specializat si a unui personal special pregatit limiteaza mult utilizarea acestora .

Ultrasonografia doppler transcraniana

Inregistreaza fluxul sanguin la nivelul arterelor cerebrale; lipsa totala a semnalelor de perfuzie inseamna absenta fluxului sanguin cerebral. Metoda este non-invaziva spre deosebire de angiografie si poate fi efectuata si la patul pacientului insa necesita atat echipament cat si personal specializat.

Tomografia computerizata

Tomografia computerizata simpla nu ofera informatii asupra incetarii circulatiei cerebrale dar poate explica cauza determinanta a mortii cerebrale si efectele secundare ale acesteia (edem cerebral); tomografia computerizata in dinamica si prin utilizarea unei substante de contrast permite intr-o anumita masura evaluarea perfuziei cerebrale.

3. Fiziopatologia mortii cerebrale

Leziunile cerebrale pot avea cauze traumatice, pot fi secundare de leziunilor cerebro-vasculare, sau hipoxiei generalizate; toate au insa drept mecanism comun edemul cerebral. Functie de factorul declansator edemul cerebral poate fi vasogenic sau citotoxic. Cel vasogenic apare ca urmare a cresterii permeabilitatii vasculare intracerebrale prin distrugerea barierei hemato-encefalice, cel citotoxic apare in conditii de hipoxie cand sunt alterate primar pompele ionice ATP dependente si apar tulburari de osmolalitate cu patrunderea apei in celulele cerebrale.

Edemul cerebral este generalizat si deoarece creierul este inchis intr-o cavitate rigida edematierea lui este insotita de o crestere a presiunii intracraniene care la un moment dat va depasi presiunea arteriala. Astfel circulatia cerebrala va inceta si va avea loc necroza aseptica a tesutului cerebral.

Efecte cardio-vasculare

Instalarea mortii cerebrale este insotita de cresterea tensiunii arteriale si a frecventei cardiace care sunt expresia unei suferinte ischemice a sistemului nervos central si intrarea in functie a centrilor bulbari de control cardio-vascular (sindrom Cushing). Aceasta etapa este insotita de o crestere a catecolaminelor circulante ce pot determina uneori tulburari de ritm cardiac sau chiar edem pulmonar acut.

Urmeaza o scadere brutala a tensiunii arteriale prin disparitia tonusului simpatic. Odata moartea cerebrala instalata nu mai exista reglaj al frecventei cardiace aceasta stabilizindu-se in jurul valorii de 100 140 batai/min. Alura ventriculara nu mai reactioneaza la administrarea de atropina.

In cursul mortii cerebrale se inregistreaza o disfunctie miocardica, ce poate fi severa, in 40% din cazuri inregistrandu-se insuficienta ventriculara stanga cu fractie de ejectie <30%. Furtuna catecolica determina disfunctionalitate miocardica prin tahicardie, hipertensiune, cresterea rezistentelor vasculare sistemice si leziuni ischemice coronariene consecutive, cu afectarea in special a zonelor subendocardice.

 

Efecte asupra echilibrului hidro-electrolitic

Scaderea concentratiei plasmatice de hormon antidiuretic este responsabila de un diabet insipid in 95-98% din cazuri; acesta se caracterizeaza prin poliurie (>1000ml/ora) urini hipotone (densitate urinara <1003) si pierdere urinara de potasiu . in absenta unei terapii intensive adecvate conduce la hipovolemie, hiperosmolaritate si hipopotasemie.

 

Efecte asupra hemostazei

Tulburarile de hemostaza se pot datora pe de o parte hemodilutiei data de umplerea vasculara importanta ca masura de corectie in vasoplegia secundara pasajului in moarte cerebrala sau necesara in etapa initiala a tratarii politraumatismului sau, pe de alta parte, de fibrinoliza provocata de necroza tesutului cerebral fara un adevarat rasunet clinic datorita suprimarii vascularizatiei cerebrale. Aceste manifestari rapid corectate nu au consecinte generale si nu pun deosebite probleme medicului reanimator.

Efecte asupra echilibrului termic

Moartea cerebrala se caracterizeaza prin absenta controlului asupra termoreglarii. La instalarea mortii cerebrale legaturile dintre centrul hipotalamic si periferie se pierd si organismele devin poikiloterme.

4. Terapia intensiva a pacientului in moarte cerebrala

Monitorizare

Monitorizarea electrocardioscopica ca si pulsoximetrul sunt indispensabile. Presiunea arteriala va fi masurata pe cale invaziva.

Se va urmari temperatura cu ajutorul unei sonde esofagiene sau rectale.

Diureza se masoara orar.

Cateterismul cardiac drept cu ajutorul sondei Swan-Ganz este discutat si controversat; unii autori sustin ca

nu este obligatoriu daca avem posibilitatea unei evaluari hemodinamice prin ecocardiografie, exceptie facand cazurile de prelevare pulmonara, altii sustin ca terapia este mai usor de condus dupa informatiile pe care ni le furnizeaza si mai ales ca poate fi evitata astfel utilizarea abuziva de droguri inotrop pozitive care ar putea compromite calitatea anumitor organe de prelevat .

Asigurarea ventilatiei

Pacientul in moarte cerebrala este ventilat mecanic intr-un mod controlat (volumetric sau barometric). Volumul si frecventa ventilatorie sunt astfel alese incat sa se mentina o PaCO2 de 35-40mmHg si o PaO2>90mmHg.

Mentinerea hemodinamicii

Corectarea tulburarilor cardiovasculare generate de moartea cerebrala este legata de tratarea simpaticolizei si impune initial o umplere vasculara foarte buna cu ajutorul solutiilor macromoleculare. Orice coloid poate fi utilizat: albumina este insa foarte scumpa iar dextranii sunt implicati in provocarea unor tulburari de coagulare pe care dorim sa le evitam la un caz in care hemostaza poate fi deja perturbata (fibrinoliza primara) si anticipam o interventie de lunga durata si cu potential sangerand (prelevarea multiorgan). Raman deci de utilizat preferential gelatinele si hidroxi-etil-amidonul.

In anumite situatii mentinerea unei presiuni arteriale medii >55-60mmHg pentru asigurarea unei presiuni de perfuzie adecvate la nivelul diferitelor organe nu se poate realiza decat cu ajutorul substantelor vasopresoare.

Dopamina este de ales de prima intentie, i se poate asocia dobutamina atunci cand exista o disfunctie miocardica.

Se recomanda mentinerea in general a unui hematocrit >25%.

Mentinerea echilibrului hidroelectrolitic

Reechilibrarea hidro-electrolitica se realizeaza cu solutii hipotone: solutie glucozata 2,5% in alternanta cu solutie de clorura de sodiu 0,45 sau 0,6% cu un aport potasic adecvat. Volumul perfuziei trebuie sa fie adaptat pierderilor lichidiene date de diabetul insipid.

Corectarea tulburarilor de coagulare

Fibrinoliza data de trecerea in moarte cerebrala nu are in mod obisnuit nevoie de tratament; daca totusi trebuie controlata acest lucru se face cu plasma proaspata, eventual fibrinogen si nu cu aprotinina al carui risc de tromboze in acest caz nu a fost evaluat.

Mentinerea echilibrului termic

Corectarea valorilor temperaturii centrale este necesara in primul rand pentru diagnosticarea starii de moarte cerebrala. Legal la <35grd.C acest diagnostic nu se poate pune. Ulterior trebuie mentinuta normotermia ~37grd.C deoarece hipotermia altereaza hemodinamica si hemostaza pe de o parte iar pe de alta parte daca se prevede o prelevare multiorgan o racire este practic inevitabila in acest moment din cauza caii foarte largi de abord.

Mentinerea normotermiei se face prin incalzirea perfuziilor, a gazelor inhalate si impiedicarea pierderilor tegumentare.

 

Antibioprofilaxia

Se practica sistematic pacientului in moarte cerebrala si se recomanda o asociere a unei betalactamine (amoxicilina cu acid clavulanic) cu un aminoglicozid (amikacina), sau monoterapie cu o cefalosporina. in cazul prelevarii plamanilor unii autori recomanda o schema cu acoperire mai larga: vancomicina cu ampicilina si sulbactam sau aztreonam cu clindamicina .

5. Evaluarea donatorului

Evaluarea donatorului consta in eliminarea contraindicatiilor generale ale prelevarii de organe, grupa alcatuita din purtatorii unor boli ce pot fi transferate primitorului diferite boli infectioase sau neoplazii.

Serologie virala pozitiva pentru HIV 1 si 2, HTLV 1si 2, HCV constituie contraindicatie de transt, absoluta pentru autorii francezi, relativa in ceea ce priveste serologia pozitiva pentru hepatita C la cei americani care admit ca fiind posibila prelevarea de organe de la un astfel de pacient in situatii de maxima urgenta sau la primitori cu serologie pozitiva pentru HCV. Acelasi lucru se aplica si in cazul unei serologii pozitive pentru HBs cand s-ar putea efectua un transt la un primitor si el HBs pozitiv.

Trebuiesc efectuate sistematic depistaje pentru sifilis, virusul Epstein-Barr, citomegalovirus (CMV), toxoplasmoza. Rezultate pozitive nu constituie contraindicatii pentru prelevarea de organe dar implica anumite mesuri terapeutice la primitor, in schimb contraindica orice grefa de tesut.

Prezenta unei tumori cerebrale primitive, nesusceptibila de a metastaza nu reprezinta o contraindicatie a prelevarii.

Durata sederii in terapie intensiva in sine ne reprezinta o contraindicatie de transt; hotararea se ia de la caz la caz, in functie de diagnostic, de prezenta infectiilor nosocomiale, de tipul de organ de prelevat.

Varsta donatorului este inca un subiect controversat; se admite in general ca la >55 ani se analizeaza de la caz la caz functie de starea fiecarui organ in parte. De exemplu pentru transtul de cord autori americani considera ca la populatia de tip Caucazian barbatii de peste 45ani si femeile peste 50ani sunt excluse de la donare daca nu se poate face o evaluare completa a functiei cordului incidenta bolii coronariene ateromatoase fiind foarte mare la aceasta subgrupa populationala. Aceeasi autori accepta prelevarea de la populatia de culoare din Africa de sud pana la 60 ani fara coronarografie.

Responsabilitatea evaluarii globale a donatorului potential de organe ca si analiza situatiilor de contraindicatie a prelevarii in general, revine in exclusivitate medicului reanimator, si el nu imparte aceasta raspundere cu echipa ce se va ocupa de transt. Hotararea luata trebuie sa urmeze recomandarile si normele stabilite la nivelul fiecarei tari de echipele respective de specialisti. Astfel in Franta sunt automat exclusi de la prlevarea de organe purtatorii unei serologii pozitive pentru HCV, toxicomanii si populatia carcerala.

In ceea ce priveste hotararea de a transta un organ sau altul, medicul reanimator are obligatia sa culeaga toate informatiile privind starea organului respectiv si sa informeze echipa de medici transtatori, decizia finala revine insa echipei de transt ce detine si toate informatiile privind primitorul (gradul de urgenta, evaluarea raportului risc/beneficiu).

6. Criteriile de moarte cerebrala la copii

Substanta cerebrala a copiilor are o rezistenta mai mare la agresiune. Prezenta fontanelelor si a suturilor neosificate face din cutia craniana a copiilor un recipient mai compliant si astfel presiunea intracraniana va depasi greu presiunea arteriala sistemica medie si va persista fluxul sanguin cerebral.

De aceea se admite ca intervalul intre evaluarile neurologice la copii trebuie sa fie mai lung. Autorii americani recomanda perioade de observatie de 48 de ore pentru copin intre 7 zile si 2 luni, cu repetarea examenului neurologic si EEG dupa aceasta perioada, de 24 de ore intre 2 luni si 1 an si de 12 ore pentru copin ce au trecut de varsta de 1 an.

Majoritatea autorilor sunt de acord insa ca criteriile de moarte cerebrala sunt aceleasi ca si la adult. Unii au propus pentru confirmarea diagnosticului o triada de semne denumita triada Turner: diabet insipid, cerere scazuta de glucoza si productie scazuta de CO2.

7. Lege si religie

Actuala definitie a mortii nu este in conflict cu religiile crestine (ortodoxism, catolicism sau protestantism) sau religia iudaica ele admitand definirea mortii pe criterii neurologice dar ramane o problema cand se confrunta cu budismul sau islamismul.

Abordarea legislativa a problemei definirii mortii cerebrale este diferita functie de tara; astfel in SUA, Franta ca si in Romania pentru a declara un individ mort este necesar a se face dovada mortii intregului creier deci a cortexului si a trunchiului cerebral. Spre deosebire de acest lucru in Anglia pierderea ireversibila a tuturor functiilor trunchiului cerebral este suficienta pentru diagnosticul de moarte, pentru certificarea diagnosticului nu este nevoie de EEG, ca expresie a incetarii functiilor corticale.

Conform legislatiei americane diagnosticul de moarte cerebrala se pune de catre doi medici abilitati sa o faca; pentru a evita un conflict de interese echipa de transt nu trebuie implicata in aceasta actiune; continuarea terapiei dupa atestarea diagnosticului de moarte cerebrala nu se justifica decat in cazul prelevarii de organe sau la dieta pentru femeia insarcinata" class="text">femeia insarcinata cu un fat viabil ce ar putea fi adus la termen altfel ca regula generala masurile de terapie intensiva trebuiesc intrerupte.

In Romania diagnosticul de moarte cerebrala se pune de catre doi medici anestezisti-reanimatori sau de catre un medic anestezist-reanimator si un neurolog sau neuro-chirurg .

In concluzie: acceptarea notiunii de moarte cerebrala se datoreaza si:

-    imposibilitatii inlocuirii neuronilor prin diviziune celulara atunci cand au fost distrusi de orice tip de agresiune;

-    inexistentei unei metode extracorporeale de suplinire a functiilor sitemului nervos central odata ce acesta a fost distrus;

-    neputinta transtarii acestui organ.