Sunt imbolnaviri ale pulpei dentare, consecutive unui proces inflamator acut. Ele pot sa succeada hiperemiei preinflamatorii pulpare, pulpitei seroase partiale sau totale, sau pulpitei purulente partiale. Conditia cronicizarii inflamatiei este ca, in cursul elutiei acesteia, sa se deschida camera pulpara si sa se evacueze secretia seroasa sau purulenta. Deschiderea camerei pulpare poate fi procata, in majoritatea cazurilor, de elutia procesului craios. Este posibil ca aceasta deschidere a camerei pulpare sa fie si consecinta actelor traumatice masticatorii exercitate repetat asupra unui strat de dentina foarte mult subtiat de carie. De asemenea deschiderea se poate datora unei patrunderi accidentale, (in cursul unui act terapeutic), care nu a fost urmata de un tratament.
Elutia procesului inflamator cronic, spre forma ulceroasa sau polipoasa, depinde de reactivitatea organismului.
Astfel formele ulceroase se organizeaza pe pulpa dentara trofica, care a suferit anterior procese de imbolnavire, sau pe pulpa dentara a pacientilor cu afectiuni generale de sistem. Aceste pulpite releva capacitatea scazuta de aparare a organismului.
Pulpitele cronice deschise polipoase releva o buna reactivitate, care se manifesta prin inmultire celulara si cresterea in lum a pulpei. in general ele apar la pacientii tineri, mai ales in perioada de crestere. Exista si posibilitatea dezltarii unei pulpite cronice deschise, pe o pulpa care aparent nu a avut nici o suferinta acuta. In acest caz este rba de o calitate reactiva mediocra a pulpei dentare, care a facut ca inflamatia acuta sa elueze extrem de rapid si fara rasunet clinic. Din punct de vedere morfopatologic ea s-a desfasurat dupa secventele de succesiune pe care le cunoastem.
Fiziopatologie. Pulpitele cronice deschise reprezinta o modalitate de neutralizare a procesului acut, prin inlocuirea stromei pulpare alterate cu un tesut de granulatie.
Prima faza a cronicizarii este reprezentata de neutralizarea toxinelor din focarul inflamator prin procese biochimice.
Elementele celulare reprezentate de histiocite si fibroblasti indeparteaza, prin procese de fagocitoza, resturile celulare microbiene si leucocitele fragmentate prezente in focar, precum si resturile celulelor pulpei care au suferit de pe urma inflamatiei si si-au pierdut integritatea. Consecutiv acestor procese pH-ul pulpar pierde din aciditate, farizand repolimerizarea mucopolizaharidelor din substanta fundamentala, cu legarea moleculelor de apa libera si transformarea ei in apa sila.

Concomitent, circulatia ionilor minerali intre celule si substanta fundamentala, precum si intre aceasta si vasele sanguine, se echilibreaza prin trecerea ionilor de potasiu in celule si a ionilor de sodiu in vase, determinand scaderea presiunii intratisulare, scadere farizata de deschiderea procesului carios si formarea unei cai de drenaj. Vasele sanguine nemaifi-ind supuse presiunii intratisulare si nici actiunii substantelor chimico-toxice neutralizate, isi regleaza tonusul si isi imbunatatesc conditiile de circulatie sanguina.In zona centrala a procesului inflamator, zona care este localizata in mod obisnuit la nivelul deschiderii camerei pulpare, incepe un proces activ de migrare si multiplicare a celulelor conjunctive tinere. in acelasi timp capilarele sanguine invecinate prolifereaza si ele prin burjonarea extremitatilor, formand noi vase sanguine. In acest fel se organizeaza un tesut de granulatie, mai mult sau mai putin bogat, in functie de reactivitatea locala, deschiderea camerei pulpare si marimea procesului carios (. 23).

Tesutul de granulatie reprezinta stratul prin care pulpa vine in contact irect cu mediul bucal, fiind supus tuturor insultelor fizice, chimice si toxice, rezultate din actele fiziologice bucale. in urma acestor insulte, in zonele uperficiale ale tesutului de granulatie, se petrec schimbari prin extravazarea si depunerea fibrinogenului, necrozarea celulelor, infiltratie cu germeni bac-erieni, ulcerarea traumatica. Cand tesutul de granulatie prolifereaza in ca-. itatea carioasa sub forma de polip pe suprafata lui se pot grefa uneori celule epiteliale provenite din mucoasa bucala, desprinse de pe suprafata mucoasei in actul de masticatie.
Ajunse pe suprafata polipului aceste celule isi asigura o baza de imtare, se inmultesc si treptat acopera toata formatiunea granulomatosa. Este un fenomen spontan, similar celui care se petrece in epitelizarile te-peutice, prin grefele Tiersch.
Sub tesutul de granulatie sunt concentrate celule tinere conjunctive, celule cu rol in fagocitoza (histiocite) si celule cu rol imunologic (limfocite, plas-mocite). in aceasta zona se gasesc si fibre nerase, ce explica sensibilitatea la inteparea cu sonda in zonele profunde ale pulpei, spre deosebire de zona tesutului de granulatie, in care fibrele nerase sunt absente.
Fibrele conjunctive lipsesc atat in zona tesutului de granulatie cat si in zona subiacenta. in schimb aceste fibre sunt deosebit de bine reprezentate in zona imediat urmatoare (zona a treia), ca o consecinta a repolimerizarii colagenului disociat in straturile superioare, in timpul inflamatiei acute. Este posibil ca inmultirea fibrelor conjunctive, din aceasta parte a pulpei, sa se datoreze si unei functii meolice active celulare de formare protofibrilelor de colagen (. 24).
Restul pulpei, aparent normala, prezinta sechele ale tulburarilor circulatorii si meolice din fazele inflamatiei acute, care duc la alterari ale straturilor intime tisulare, prin procese degenerative elutive, de tip scleros, hialin si calcar (. 25, . 26).

PULPITA CRONICA DESCHISA ULCEROASA
Este forma in care tesutul de granulatie reprezinta stratul prin care pulpa vine in contact direct cu mediul bucal, fiind supusa insultelor din cavitatea bucala.
Morfopatologie. Pe o sectiune axiala a pulpei se constata, la examenul

microscopic, urmatoarele:

1) stratul superficial prezinta zone de necroza, infiltrat celular cu celule polinucleare neutrofile si bogat infiltrat bacterian. in acest strat exista ulceratii, care pot fi vizibile sau mascate de depozite de fibrina si resturi alimentare, in general structura tesutului nu mai poate fi recunoscuta, alterarile interesand toate componentele (. 27);
2) stratul subiacent este alcatuit din tesut de granulatie, infiltrat prtial cu celule cu caracter fagocitar si celule microbiene. Nici in acest strat nu se pot evidentia fibre nerase, dar exista o bogatie vasculara, care explica sangerarea pulpei la inteparea cu sonda;
3) al treilea strat este reprezentat de un bogat infiltrat celular compus din elemente sanguine cu functii fagocitare, limfocite, histiocite, alaturi de care se gasesc fibrocrte si piasmocite. Spre deosebire de primele doua straturi, in acesta exista si fibre nerase, mai slab reprezentate insa decat intr-o pulpa normala;
4) al patrulea strat, de la suprafata in profunzime, este un strat de fibre conjunctive, sarac in celule (numar redus de Iimfocite si histiocite si foarte rare macrofage);
5) stratul cel mai profund, aparent de structura normala, prezinta centre de degenerescenta coloida sau grasoasa, iar in unele cazuri degenerescenta calcara, concretizata in formarea de pulpoliti.
Simptomatologie. Examenul subiectiv. in general aceasta afectiune a pulpei nu este dureroasa. Pacientul ne poate relata insa ca in actul de masticatie apar uneori dureri, urmare unei presiuni direct pe pulpa ce se transmite pana la fibrele nerase din profunzime. Desi incetarea presiunii, prin deplasarea bolului alimentar, duce la incetarea durerii, pacientul evita sa utilizeze in masticatie partea respectiva.
In cazurile in care cavitatea carioasa este obliterata, pentru un timp mai lung, cu resturi alimentare, se creeaza premize farabile (dezltare micro-biana, fermentatie, aciditate etc.) reacutizarii procesului inflamator si in aceasta situatie durerea capata caracterele pulpitei acute. Spre deosebire insa de pulpitele acute dezltate pe o pulpa dentara fara imbolnaviri precedente, durerea are o intensitate mai putin violenta, fapt explicabil prin existenta unui numar mai mic de fibre nerase si prin reactivitatea mai slaba a tesutului pulpar modificat.
Pacientul ne mai poate relata despre existenta unui proces carios mai vechi, cu antecedente dureroase puternice, existenta unui miros neplacut, rezultat din retentia si fermentatia alimentelor, aparitia unei sangerari dupa periaj, sau dupa traume masticatorii.
Examenul obiectiv. Pune in evidenta unele elemente concludente pentru silirea diagnosticului.
La inspectie se constata prezenta unei cavitati carioase mai profunde, cu depozite bogate de dentina alterata si cu deschiderea larga a camerei pul-pare. Prin aceasta deschidere se observa pulpa dentara de culoare rosu-inchis spre brun, cu depozite de fibrina si prezenta de ulceratii superficiale.
Distrugerea importanta a straturilor dure ale coroanei dentare de catre carie a dus la subtierea peretilor cavitatii si chiar la fracturarea lor. Marginile taioase ale acestora pot produce leziuni ale limbii si ale mucoasei jugale, care pot fi puse si ele in evidenta in cursul inspectiei.
Palparea, cu sonda, a suprafetei pulpei descoperite nu este dureroasa, inteparea acesteia in profunzime proaca insa o durere destul de vie, cu sangerare abundenta.
Percutia in ax si percutia transversala a dintelui nu dau raspunsuri pozitive.
La cercetarea vitalitatii prin teste, apar raspunsuri pozitive, atat la probele termice cat si la cele electrice, dar la intervale mult mai mari fata de acelea la care raspunde un dinte cu pulpa sanatoasa.(din cauza scaderii numarului fibrelor nerase prin distrugere in cursul elutiei inflamatiei).
Diagnostic pozitiv. Se pune pe elementele rezultate din interogatoriu si pe constatarile examenului clinic si anume:
- lipsa durerii si aparitia ei in circumstantele descrise mai sus;
- existenta cariei profunde cu deschiderea camerei pulpare;
- sangerare la inteparea pulpei cu sonda si aparitia sensibilitatii numai la inteparea straturilor mai profunde;
- raspunsuri pozitive la testele de vitalitate numai la intensitati crescute ale excitantului;
- raspuns negativ la percutia in ax a dintelui. Diagnosticul diferential se face cu:
- puplita cronica deschisa polipoasa, in care apare polipul pulpar, epitelizat sau neepitelizat si nu exista ulceratie;
- necroza pulpara si gangrena pulpara, in care, la sondarea camerei pulpare si a canalelor radiculare nu apar sangerare si nici sensibilitate. Testele de vitalitate sunt negative.
Elupe si complicatii. Pulpita cronica deschisa ulceroasa elueaza intotdeauna cu pierderea progresiva a vitalitatii pulpei, urmata de necroza si gangrena pulpara. in cursul acestei elutii se pot produce si reacutizari. Dintii sunt predispusi la fracturarea peretilor coronari datorita elutiei rapide a procesului carios.
Tratament. Extirparea vitala a pulpei.In cazul unei contraindicatii de anestezie se poate proceda la extirpare devitala.

PULPITA CRONICA DESCHISA GRANULOMATOASA (POLIPOASA)

Este forma in care tesutul de granulatie proliferat in cavitatea coronara, sub forma unui polip, vine in contact direct cu mediul bucal, fiind supus insultelor din cavitatea bucala.
Morfopatologie. Examenul microscopic al unei sectiuni axiale din pulpa pune in evidenta o serie de modificari structurale etajate, de la suprafata spre profunzime.
1) Stratul superficial este reprezentat de o formatiune cu aspect polipos, constituita din tesut de granulatie. Ca in orice tesut de granulatie se vede un numar mare de celule conjunctive tinere si numeroase capilare (. 28).
De cele mai multe ori la suprafata formatiunii granulomatoase se constata prezenta unui epiteliu pavimentos. in unele cazuri epiteliul poate lipsi fi'md inlocuit de depozite de fibrina.
2) Stratul imediat urmator este alcatuit de un infiltrat inflamator pauci-celular, asemanator cu cel din pulpitele cronice ulceroase. Si in acest strat lipsesc fibrele nerase si conjunctive (. 29).
3) Stratul al treilea apare sub forma unor fibre conjunctive intretesute intr-o retea densa. in ochiurile retelei se gasesc celule conjunctive, dar intr-un raport mult mai mic fata de fibre decat in pulpa normala. Se pot evidentia de asemenea fibre nerase si vase sanguine de calibru normal.
Restul pulpei este aparent normal. Desi mai rar decat in pulpitele cronice deschise ulceroase, pot exista si aici focare de degenerescenta hialina, grasoasa, calcara.
Simptomatologie. Datele de diagnostic care rezulta din interogatoriul pacientului sunt sarace:
- prezenta unei carii cu elutie indelungata;

- sangerare in timpul actului masticator si al penajului;

- jena dureroasa la presiunea alimentelor, in cavitatea carioasa;In unele situatii, datorita obliterarii cariei cu resturi alimentare, se poate reactiva o inflamatie acuta, cu simptomatologia respectiva.
Inspectia regiunii pune in evidenta depozite de tartru pe dintele respectiv si pe dintii invecinati, datorita evitarii de a utiliza partea respectiva, de catre pacient, in cursul actului masticator.
Dintele prezinta o cavitate carioasa de lum mare, care,a deschis camera pulpara si care este ocupata partial, sau total, de o formatiune polipoasa de aspect moale.In cazul in care unul sau mai multi pereti ai coroanei sunt distrusi, formatiunea proemina in afara, venind in contact cu epiteliul gingival. Polipul are o culoare roz si o suprafata neteda, lucioasa, cand este epitelizat. Cand nu este acoperit de epiteliu culoarea este rosie, hemoragica, iar suprafata este neregulata, acoperita cu depozite de fibrina. Daca polipul nu ocupa in intregime cavitate carioasa se constata prezenta, intre el si peretii dentinari, a unor depozite de dentina de culoare maron-brun si a depozitelor de alimente fermentate, cu fetiditate. Se pot constata si eventuale leziuni ale mucoasei gingivale si jugale, produse de marginile taioase ale procesului carios. La palpare sonda se poate insinua intre polip si marginile cavitatii, urmarindu-se baza lui de insertie in camera pulpara, sau in canalul radicu-lar. Polipul prezinta in partea superioara o oarecare mobilitate,' putand fi deplasat. in partea inferiora el face corp comun cu pulpa. La presarea cu spatula sau cu degetul (cand cavitatea carioasa este mare), formatiunea este depresibila si elastica, revenind la forma initiala dupa incetarea presiunii.Inteparea cu sonda a polipului nu proaca o sensibilitate decat in regiunile mai profunde, dar proaca o sangerare abundenta. Percutia in ax, sau transversala, a dintelui nu da raspunsuri pozitive.
Testele de vitalitate dau raspunsuri pozitive numai la intensitati mai mari decat cele obisnuite.
Diagnostic pozitiv:

- carie profunda cu deschiderea camerei pulpare;

- formatiunea polipoasa in continuarea pulpei dentare, cu sangerare si sensibilitate la intepare in profunzime.

Diagnostic diferential:

- polipul gingival; daca se urmareste baza de insertie, se constata continuitatea lui cu epiteliul gingival;
- necroza pulpara; lipseste proliferarea polipoasa, lipseste sangerarea si sensibilitatea la sondare, chiar in profunzime,, a canalelor radiculare;
- pulpita cronica deschisa ulceroasa; lipseste proliferarea polipoasa, prezenta ulceratia la suprafata pulpei descoperite.

Elutie sl complicatii:

- reacutizari, cu aparitia unei pulpite de tip seros sau purulent;
- necrozarea pulpei si infectarea ei cu germeni de putrefactie, farizand dezltarea gangrenei pulpare;
- fracturarea peretilor coroanei.