Parodontitele apicale cronice sunt leziuni osteitice localizate la nivelul pa-rodontiului apical interesand, in procesul de necroza si resorbtie, osul alveolar apical si apexul radicular, sub actiunea tesutului de granulatie, care apare ca tesut de reactie.
Resorbtia se manifesta, cu predilectie, la nivelul tesutului osos, mai evident, aticu resorbtia apexului, la care apare fenomenul numit .resorbtie radiculara externa".
Relatia dintre patologia pulpara si periapicala este foarte stransa si ea este premergatoare, aproape intotdeauna, in etiologia parodontitei apicale cronice.Intinderea leziunilor osteitice apicale si aspectul lor sunt diferite; exista forme variate si complexe anatomo-clinice, aspect explicabil prin faptul ca, in procesul distructisi resorbtisunt implicate mai multe tesuturi.
Participarea, destul de timpurie, a osului alveolar confera leziunii aspecte diagnosticabile radiologie.

CLASIFICAREA PARODONTITELOR APICALE CRONICE

Criteriul radiologie, in clasificarea dupa imaginea conturata sau neconturata a leziunii osteitice periapicale, ne ofera informatii in aprecierea extinderii leziunii si rapoartele cu formatiunile anatomice invecinate si ne orienteaza asupra ului de tratament.
Clasificarea parodontitelor apicale cronice dupa criteriul radiologie 3e face in doua mari grupe de leziuni osteitice periapicale si anume:
- cu imagine Rx conturata;

- cu imagine Rx neconturata.

Leziunile osteitice periapicale cu imagine radiologica conturata pot fi:

- parodontita apicala cronica fibroasa;

- granulomul simplu conjunctiv;

- granulomul epitelial;

- granulomul chistic;

- parodontita apicala cronica cu hipercementoza;

- abces cronic apical;

- osteita paradentara (Merkior);

- parodontita apicala cronica specifica (din infectii specifice - TBC, lues, inomicoze), foarte rara. Leziunile osteitice periapicale cu imagine radiologica neconturata:
- parodontita apicala cronica difuza progresiva descrisa de Partsch;
- parodontita apicala cronica condensanta.
Ca frecventa formele de parodontita apicala cronica cu imagine conturata, care se manifesta cu proces osteitic, cu un grad mai mare sau mai mic de demineralizate osoasa, depasesc 94% din cazuri, in timp ce formele condensante, fara distructie osoasa, ajung la 5-6%.
Formele cu procese osteitice distructive sunt reprezentate de cele conturate in proportie de 80-85%, iar de cele difuze 15-20%.In cadrul formelor conturate primul loc il ocupa granulomul simplu conjunctiv, urmat de granulomul epitelial si chistic (maxim 21%), practic raportul este de 3:1.

EXAMENUL CLINIC IN PARODONTITELE APICALE CRONICE
Parodontitele apicale cronice, evoluand in general cu o simptomatologie clinica estompata putin zgomotoasa, nu pot fi diagnosticate corect si nu pot beneficia de o terapie corespunzatoare fara efectuarea minutioasa a examenelor clinice de investigatie, anamneza, inspectie, paipare si percutie.
Anamneza. in istoricul afectiunii intervin unul sau mai multe puseuri acute, fapt ce orienteaza diagnosticul clinic catre o parodontita apicala cronica.
Prezenta durerii de mica intensitate, estompata, ce apare cu intermitente, imbraca trei aspecte:
- durere cu caracter nevralgiform;

- durere cu senzatie de usoara agresiune;

- durere cu senzatie de oboseala dupa masticatie.
Inspectia. in cazul parodontitelor apicale cronice inspectia nu releva totdeauna semnele manifeste concrete pentru diagnostic, dar, alaturi de modificari de aspect ale dintelui, caracteristice gangrenei pulpare, si modificari de aspect ale mucoasei gingivale, cu accentuarea desenului vascular, frecventa la dintii superiori frontali si mai ales pe mucoasa vestibulara, se constata: prezenta fistulei semnalata frecvent la dintii frontali superiori si la molarii inferiori, prezenta unui nodul, prezenta unei cicatrice. cA;
Palparea. Modificari ale sensibilitatii la paipare in vestibul si a perceperii unor zone mai ingrosate, mai aderente de os sunt decelabile in special la intii frontali superiori, iar palparea ganglionilor, in cazul parodontitelor apicale cronice, nu este edificatoare.
Percupa. Percutia verticala a dintilor cu parodontite apicale cronice este pozitiva intr-un procent aproximatide 20% din cazuri. Sensibilitatea dureroasa acuzata de pacient este de mica intensitate si inconstanta de la o perioada la alta de examinare. Ea poate aparea si disparea fara a se interveni cu ceva in evolutia parodontitei apicale cronice.
Percutia orizontala a dintelui, cu paipare concomitenta a zonei gingivale corespunzatoare apexului, permite in unele cazuri (foarte limitate) perceperea unor vibratii la nivelul apexului. Acest semn il gasim numai la monoradicu-larii care prezinta leziuni periapicale voluminoase.

Examene complementare. Se recomanda sa se efectueze:

1. Probe de vitalitate - raspunsurile sunt negative in toate formele de parodontopatie apicala cronica. La dintii pluriradiculari pot apare uneori raspunsuri slab pozitive la teste de vitalitate, in situatia in care procesul gan-grenos puipar, care a provocat parodontita, nu a cuprins inca pulpa din toate canalele radiculare.
2. Examene de laborator (VSH, hemo-leucograma, ASLO etc.) care pun in evidenta formarea focarului infectios apical.
3. Teste specifice depistarii relatiilor patogenice dintre focarele dento-api-cale si imbolnavirea altui organ.

4. Examenul radiologie.

EXAMENUL RADIOLOGIC

Este de multe ori singurul care pune in evidenta procesele patologice periapicale.
Examinarea imaginii radiologice se impune a fi facuta initial, in timpul tratamentului si la sfarsitul lui, pentru a sili si urmari conduita terapeutica. Examenul radiologie este si cel mai important test de urmarit in confirmarea si silirea rezultatelor obtinute in timp.
Examenul radiologie Initial. Ne da relatii asupra formei, dimensiunii si structurii leziunii periapicale. Exemplu: radiotransparenta periapicala relaticonturata, de dimensiuni pana la 3 mm diametru, prezinta un lou caracteristic pentru granulomul conjunctiv. Daca leziunea osteitica, exprimata prin radiotransparenta periapicala relaticonturata, depaseste aceste dimensiuni, granulomul se prezinta sub forma mixta conjunctivo-epiteliala.
Examenul radiologie initial ne mai da relatii asupra: numarului de radacini, localizarea si dimensiunea lor, prezenta pulpolitilon
- numarului, dimensiunilor si angulatiilor canalelor radiculare;
- unor tratamente endodontice si aprecierea calitatii lor;
- unor fracturi radiculare;

- unor cai false;

- prezentei unor instrumente de canal rupte pe traiectul acestora;

- imtarii dintelui si valoarea lui protetica.

Examenul radiologie in timpul tratamentului. in timpul efectuarii tratamentului endodontic pot aparea o serie de suspiciuni in ceea ce priveste abordarea camerei pulpare, sau a canalelor radiculare.
Pentru controlul directiei de inaintare a instrumentelor pe canal se efectueaza radiografii cu ac pe canal. Se obtin indicii asupra directiei in care trebuie sa se insiste cu instrumentele si asupra profunzimii la care au ajuns acestea.
Radiografia efectuata cu ace pe canale in timpul tratamentului endocana-licular serveste si la silirea lungimii canalului radicular, timp operator foarte important pentru realizarea unei corecte obturatii de canal. Radiografiile cu ac pe canal, efectuate in timpul tratamentului, pun in evidenta cai false si directia acestora. Uneori, pentru precizarea directiei, este necesar sa se efectueze radiografii seriate, in mai multe incidente retroalveolare, care precizeaza directia in sens mezial sau distal si radiografii din incidenta axiala cu film ecluzai, pentru a preciza directia cailor false in sens vestibular sau oral fata de axul dintelui.
Examenul radiografie este metoda cea mai precisa si mai corecta de a aprecia calitatea obturatiei de canal.
Examenul radiologie in aprecierea rezultatelor. Aprecierea vindecarii paro-dontitelor apicale cronice sau a insuccesului tratamentului endodontic se face prin examinarea, in paralel, a radiografiei realizate dupa obturatia canalelor cu radiografii efectuate la 3-6 luni de la terminarea tratamentului.
Procesul de vindecare nu ajunge totdeauna in stadiul final de osificare, imaginile pot sa ramana stationare, sau dimpotriva, imaginile pot sa arate o evolutie a leziunii.

PARODONTITE APICALE CRONICE CU IMAGINE RADIOLOGICA CONTURATA
PARODONTITA APICALA CRONICA FIBROASA
Etiologia. Este forma cea mai simpla a parodontitelor apicale cronice si poate fi determinata de:
- utilizarea intempestiva a substantelor chimice de tipul acizilor si bazelor in timpul tratamentului mecanic de canal;
- utilizarea arsenicului in scopul devitalizarii pulpei dentare;
- traumatizarea tesutului parodontal apical cu instrumentarul de canal in timpul tratamentului mecanic;
- obturarea incorecta a canalului, cu mentinerea unui spatiu neobturat in apropierea apexului;
- inflamatiile parodontale acute de tipul parodontitelor apicale acute hi-peremice;

- gangrena pulpara simpla.

Morfopatologie. Leziunea este limitata, interesand spatiul parodontal si cor-ticala interna alveolara.
Se formeaza asa numitele leziuni de granulom conjunctifibropar cu numerosi fibroblasti si fibrociti care limiteaza zona respectiva. Exista si un infiltrat limfo-poliblastic de densitate variabila.
In cazurile cu evolutie favorabila apar numeroase fibre conjunctive si infiltratie celulara redusa (histiocite, limfocite si plasmocite).
Vasele sanguine au peretii ingrosati, cu strangulari de-a lungul traiectului lor. Se constata fragmentari ale fibrelor nervoase, o parte din ligamentele lui Scharpay sunt depolimerizate si fragmentate, iar alta parte sunt subtiate si comprimate. Pernitele vasculare descrise de Schweitzer sunt disparute.
Simptomatologie. Este extrem de saraca, peste 60% din cazuri sunt asimp-tomatice. Uneori apare o durere cu caracter nevralgiform. Percutia verticala slab pozitiva.
Testele de vitalitate sunt negative. Dintele poate avea culoarea modificata si uneori un tratament endodontic anterior.
Diagnostic pozitiv. Pentru diagnostic este concludent examenul radiologie care arata largirea spatiului periapical sub forma unei calote. Imaginea radio-logica ne da indicatii si asupra cauzei care a contribuit la aparitia leziunii periapicale (obturatie de canal incompleta, corpi straini in canal s.a.).

Diagnosticul diferential:

- cu gangrena pulpara simpla: nu prezinta semne radiologice de modificari patologice in tesuturile periapicale;
- cu pulpitele cronice: la patrunderea in camera pulpara si canale se constata sensibilitate si apare sangerarea. Testele de vitalitate sunt pozitive la intensitati mari;
- alte forme de parodontite apicale cronice: pe baza aspectului diferit a imaginii radiologice periapicale.
Evolutie si complicatii. Largirea spatiului periapical poate ramane in aceasta forma tot timpul existentei dintelui pe arcada, fara sa dea semne de evolutie. De cele mai multe ori evolueaza spre parodontita apicala cronica, cu leziuni osteitice mai avansate. Rar poate constitui un focar de infectie in cadrul bolii de focar.

GRANULOMUL SIMPLU CONJUNCTIV

Este o osteita apicala cronica in care se instaleaza o distructie osoasa periapicala cu contur delimitat si regulat, dispus in jurul foramenelor apicale.
Morfopatologie. Granulomul apical este o consecinta a insamantarii paro-dontiului cu germeni proveniti dintr-o gangrena dentara simpla, sau a evolutiei unei parodontite apicale cronice fibroase.
Leziunea este caracterizata de inlocuirea tesutului osos printr-un tesut de granulatie, alcatuit de multipli fibroblasti, histiocite, limfocite, poliblasti, rare leucocite, plasmocite cu protoplasma bazofila si numeroase vase sanguine de tip capilar. La periferia formatiunii aglomerarea celulara este mai mare decat in interior, fiind si asociata unor fibre de colagen si delimiteaza formatiunea patologica de osul invecinat sanatos, intocmai ca o membrana, fara a fi insa o adevarata membrana conjunctiva.
Volumul granulomului este variabil, putand atinge marimea unui 3ambure de cireasa.
Uneori se produce o reacutizare a procesului prin_ cresterea patogenitatii microbiene, 3au scaderea reactivitatii organismului. in acest caz structura morfologica a granulomului se schimba partial, prin constituirea infiltratelor leucocitare, care intereseaza si zona periferica a granulomului si prin dilatarea congestiva a vaselor sanguine, atat in interiorul granulomului, cat si a celor din imediata lui apropiere.
Mecanism de formare (dupa Fteh): se descriu patru zone de la apex spre os:
- zona de necroza, cantonata in portiunea apicala a canalului radicular (practic porneste din acesta);
- zona exsudativa, inflamatorie, in imediata apropiere a apexului;
- zona de iritatie sau de proliferare granulomatoasa;

- zona de stimulare (de incapsulare), cea mai periferica.

Zona de necroza se mai numeste "zona de infectie", este reprezentata de tesut necrozat si tesut infectat de pe canale. Aici se gasesc: lichid purulent (care contine celule moarte, elemente fagocitare, produse finale si intermediare ale proteolizei), polimorfonucleare neutrofile, microorganisme in unele cazuri (cand exista infectie).
La dintii cu infectie se pot intalni exo- si endotoxine microbiene, anti-gene, enzime bacteriene si factori chemotactici.
Toate elementele cantonate in aceasta zona constituie factori iritanti, toxici, eventual infectiosi.
Zona exsudativa se mai numeste .zona de contaminare". in aceasta zona se petrec primele reactii de raspuns al organismului la elementele toxice din canal. Raspunsul este, in principal, un raspuns inflamator acut de tip defensi(exsudativ) caracterizat prin:
- vasodilatatie;

- exsudat inflamator (edem);

- exista si o infiltratie celulara, in principal celule defensive: polimorfonucleare care prin acumulare in aceasta zona produc o necroza de lichefactie (supuratie), macrofage care pot proveni din sange (monocite care parasesc vasele si intra in tesuturi) sau histiocite (din tesutul autohton).
Acest exsudat Inflamator actioneaza prin dilutia exotoxinelor microbiene si contine principii plasmatice antimicrobiene (in fazele acute) si factori ai complementului (in fazele cronice apar aglutinine, opsonine).
Zona de iritatie unde are loc o proliferare granulomatoasa; aici se formeaza tesutul de granulatie.
Toxinele eliberate din canal se dilueaza pe masura indepartarii de apex.
Se exercita un raspuns defensiv, de vindecare si un proces reparator in faza finala.
Pe primul se afla proliferarea tesutului de granulatie, adica formarea de capilare de inmugurire (vase de neoformatie) si o activitate intensa a fibro-blastilor.
La acest nivel patrunde si un infiltrat inflamator cronic limfohistioplasmo-citar. Histiocitele sunt provenite din monocitele sanguine sau tisulare. Exista si celule mezenchimale nediferentiate (celule de rezerva).
Se elibereaza o serie de mediatori ai inflamatiei sintetizati de celule si anume:
- plasmocitele elibereaza anticorpi;

- limfocitele T sensibilizate dau nastere la limfokine;

- bazofilele produc histamina, serotonina;
- in anumite plasmocite se produc corpusculii lui Russel (incluzii mai mari
de anticorpi).
Eozinofilele sunt atrase pentru ca ele moduleaza procesul inflamator cronic si procesele alergice distrugand o serie de elemente vasoactive: PAF (factorul de activare plachetara), SRS-AO (substanta de reactie lenta in anafi-laxie), celule fungoase fiind de fapt macrofage care au ingerat celule afectate de fenomene de degenerescenta grasa (au aspect spumos), zona a 3-a constituie un mediu favorabil activitatii osteoclastelor (care determina osteoliza), cristale de colesterol, celule epiteliale dispuse in gramezi sau benzi.
Zona periferica se mai numeste ,zona de stimulare" sau de incapsulare (fibroza productiva).
Toxinele care ajung pana aici au un efect stimulativ, fiind foarte diluate.
Se observa o activitate fibroblastica, fibrele de.colagen sintetizate de fibroblasti sunt impinse la periferie.
Aceasta zona ofera conditii optime osteoblastilor, care determina apozitie osoasa, chiar fenomene de hiperostoza.
Simptomatologie. Subiectisimptomatologia este stearsa, aproape inexistenta. Uneori apare usoara jena la un dinte, sau in anumite perioade, senzatia de alungire a dintelui. in general nu este vorba de dureri, ci de senzatii dureroase vagi.
La examenul obiectise constata prezenta unui proces carios care intereseaza si camera pulpara, un dinte care prezinta o obturatie veche si cazuri in care coroana nu prezinta nici o leziune. Palparea cu degetul pe mucoasa, in dreptul apexului respectipoate sa evidentieze o oarecare sensibilitate, mai ales in fazele de acutizare. Uneori se pot intalni fistule sau cicatrice, care tradeaza existenta unei inflamatii acute in fazele precedente de evolutie a granulomului.
Ceea ce este caracteristic acestei afectiuni este lipsa oricarei sensibilitati la testele de vitalitate si la explorarea cu sonda a camerei pulpare si a canalelor radiculare.
Cel mai concludent pentru diagnostic este examenul radiologie, prin care se constata existenta unei zone radiotransparente, care inconjoara apexul, de culoare inchisa, cu contur rotund, de dimensiuni variabile, delimitata de osul invecinat. La periferie, totdeauna formatiunea se continua cu spatiul periodontal.
Daca procesul este in curs de reacutizare, imprejurul lui apare tendinta de demineralizare, care face ca pe marginea radiografiei delimitarea de osul inconjurator sa nu mai fie atat de neta.
Daca granulomui trece prin puseuri repetate de reacutizare, procesul de demineralizare este ceva mai intens. Chiar daca B3te intermitent in jurul conturului granulomului poate apare un halou. Aceasta faza este numita .abces Phonix".
Imaginea radiologica da indicatii si asupra unor cauze care au provocat o sleita: obturatie de canal incorecta, sau existenta unui corp strain ca, ace, material de obturatie, mese de canal etc, care au fost introduse prin canalul radicular in parodontiu.
Examenul radiologie ofera si date privind forma, volumul, lungimea si traiectul radacinii. Radiografia poate fi si incorect interpretata prin confundarea unor elemente anatomice cu granulomul. Uneori se confunda cu gaura mento-niera, cand granulomul este localizat la nivelul premolarilor inferiori. Diferentierea se face tinandu-se seama ca, gaura mentionata, este perfect rotunda in timp ce conturul granulomului se continua in zona de contact cu dintele, in spatiul periodontal. Se poate repeta radiografia cu schimbarea incidentei. Se relizeaza astfel un decalaj intre imaginea gaurii mentoniere si cea a apexului dentar care favorizeaza punerea diagnosticului.
Granulomul localizat la nivelul dintilor superiori, mai ales la premolari si molari, poate duce la confuzii de diagnostic cu sinusul maxilar; in acest caz modalitatea cea mai buna de diferentiere este studierea convexhlatii imaginii, ea fiind orientata spre apexul dentar, cand apartine sinusului si in partea opusa, cand apartine unui granulom.
La granuloamele localizate in regiunea frontala superioara exista si posibilitatea confuziei (mai rar) cu fosele nazale, a caror imagine este mare si ovala.
Imaginea gaurii incisive poate fi si ea confundata cu un granulom. Ea este insa situata totdeauna pe linia mediana interincisiva, iar la periferie nu se continua cu spatiul periodontal.

Diagnostic pozitiv:

- teste de vitalitate negative;
- modificari ale aspectului mucoasei vestibulare la nivelul apexului;
- existenta fistulei, cicatricelor;

- examen radiologie.

Evolutia. Orice granulom dentar constituie un factor de infectie capabil sa prod, ca imbolnavirea, la distanta, a unui alt organ. De asemenea se poate acutiza, dand nastere la supuratii ale osului si partilor moi invecinate.
Evoluand, se poate transforma intr-un granulom chlstic, sau poate capata un caracter extensiv, transformandu-se intr-o parodontita apicala cronica difuza.

GRANULOMUL EPITELIAL

Morfologie. Fata de granulomul simplu conjunctiv, granulomul epitelial are in plus, in structura lui, celule epiteliale care pot avea trei origini si anume:
- resturile epiteliale ale lui Mallasez (granulom situat profund endoosos);
- din mucoasa sinusala (initial a fost un granulom simplu conjunctiv, care a evoluat spre sinusul maxilar);
- din mucoasa bucala, in cazul unor fistule. Initial fistulele au lumenul captusit cu tesut de granulatie, dar cand se exteriorizeaza la mucoasa, tegument, lumenul lor se paveaza cu celule epiteliale.
Granulomul epitelial prezinta doua forme: fungoasa si chistica.
Forma fungoasa se caracterizeaza prin dispunerea celulelor epiteliale sub forma de benzi incrucisate ca un grilaj, in ochiurile caruia se gasesc infiltrate celulare similare celor din granulomul simplu conjunctiv: fibroblasti, limfo-citi, histiociti, poliblasti, rare leucocite (cresc in acutizari).
Forma chistica apare ca o varianta a formei fungoase, in care spatiile intre benzi sunt mai mari, iar celulele din ace3te spatii sufera in timp un proces de degenerescenta grasa si au un aspect spumos, fungos. Unele celule incep sa se mareasca, sa se autolizeze si iau nastere, intre benzile epiteliale, mici spatii vacuolare care unindu-se se transforma intr-o cavitate vacuo-lara unica.
La periferie, aceasta vacuola unica este captusita cu un strat de celule epiteliale si fibre precursoare de colagen numite fibre de oxytalan.
Formatiunea ajunsa la maturitate are in interior un lichid in care plutesc o serie de celule, putin numeroase, cu un caracter spinos.
Osul invecinat nu manifesta modificari decat atunci cand granulomul se infecteaza si incepe o demineralizare osoasa a zonelor inconjuratoare.
Simptomatologia este identica cu a granulomului simplu conjunctiv.
Imaginea radiologica are aceleasi caractere ca in granulomul simplu conjunctiv, dar este mai bine dezvoltata si la fel de bine delimitata. Formatiunea se continua cu spatiul periodontal, iar in centru poate prezenta o radio-transparenta mai intensa datorita existentei lichidului.
Evolutie si complicatii:
- se constituie intr-un focar de infectie in boala de focar;
- nevralgii de trigemen, prin compresiunea fibtelor nervoase, date de dezvoltarea voluminoasa a granulomului;
- reacutizari, prin suprainfectare, si infectii ale partilor moi, sau in lojile apropiate;
- sinuzita "odontogena" daca este un dinte sinuzal.

GRANULOMUL CHISTIC

Reprezinta stadiul final al unui granulom epitelial netratat. Spre deosebire de acesta insa, are un perete conjunctfvo-epftelial foarte bine constituit.
Cavitatea chistica este plina cu un lichid clar, care se tulbura si poate deveni chiar hemoragie in caz de acutizare.In lichid apar si cristale de colesterol (uneori chiar in pereti) eliberate fiind de celule.
Epiteliul care acopera peretele chistului (spre interior) este de obicei pluri-stratificat pavimentos.
Peretele epitelial este continuu; in acutizari apar intreruperi in continuitatea sa.In jurul invelisului epitelial se afla un strat fibro-conjuncticu fibre de oxytalan.
Simptomatologia consta in:

- modificari de culoare a dintelui;

- prezenta sau nu a unui proces carios;

- teste de vitalitate negative;

- lipsa sensibilitatii si a sangerarii pe canal;
- la palpare, in dreptul apexului, se constata in formele avansate o consistenta redusa cu osul depresibil;
- deformarea regiunii si bombarea mucoasei (intr-o faza foarte avansata - chistul de maxilar).
Pe imaginea radiologlca se observa o radiotransparenta de marime variabila si chiar mai accentuata in centru.
Se poate observa mai des un halou de demineralizare in cazul puseurilor repetate, in formele incipiente.

Diagnosticul pozitiv:

- toate testele de vitalitate sunt negative;
- imagine radiologica caracteristica. Conventional se considera peste 0,5 cm chist, iar sub 0,5 cm ganulom;
- crepitatie, depresibilitate in dreptul apexului. Diagnostic diferential:

Formele evolutive care au precedat granulomul chistic:

- granulomul simplu conjunctiv;

- granulomul epitelial.

Evolutie. Suprainfectare cu prinderea regiunilor invecinate (parti moi, sinus, lojile regiunii), fractura spontana a osului (in chisturile de maxilar voluminoase).

ALTE PARODONTITE CRONICE CU IMAGINI CONTURATE
Tot din categoria leziunilor cu imagine radiologica circumscrisa mai fac parte o serie de entitati anatomo-clinice si anume:
- Parodontita apicala cronica cu hipercementoza, care este o entitate distincta, cu deformari ale conturului radicular ca urmare a unei depuneri excesive de cement radicular, fie de-a lungul intregii radacini, fie numai in zona apicala.
- Parodontite apicale cronice specifice, care sunt osteite apicale obisnuite ce evolueaza in cadrul unor boli generale, determinate de infectii specifice (TBC, actinomicoza, bruceloza, blastomicoza, coccidioidomicoza).
- Osteita paradentara a lui Merkior (extrem de rara)
- Abcesul apical cronic (descris de scoala romaneasca); este vorba de o reactie subacuta la un granulom conjunctisau epitelial, cu un infiltrat maside polimorfonucleare si constituirea unei colectii purulente central in granulom, membrana fibroconjunctiva fiind mai groasa ca in granulom.
Aspectul este de punga galbuie datorita infiltratului de polimorfonucleare si microabceselor din peretele pungii si in interior.
Datorita microabceselor din structura sacului conjuncticapata si un aspect burat (apar denivelari).
Aceste forme sunt rar intalnite si adesea sunt diagnosticate prin extractie, cand raman atasate de radacina. Ele reprezinta forme de reactie a organismului datorita reactivitatii puternice a individului, unei patogenitati excesive a florei bucale, sau participarii unor agenti infectiosi specifici neobisnuiti pentru parodontita apicala cronica.Imaginea lor radiologica este conturata, ca in orice granulom conjunctisimplu.