Tratamentul necrozei si gangrenei pulpare este identic, deoarece este greu de presupus ca necroza pulpara este complect aseptica, mai ales ca in practica curenta, un diagnostic diferential prin examen bacteriologic nu este realizabil.
Tratamentul consta in trei etape importante si anume:
1 - Evidarea canalului de resturile pulpare si de dentina alterata de pe peretii canalului pana in dentina sanatoasa, prin tratamentul mecanic de canal, care se practica pe toata lungimea canalului, pana in zona de jonctiune cemento-dentinara (constrictia apicala). Astfel se obtine si largirea canalului in vederea obturatiei.
2 - Sterilizarea canalului radicular si a canaliculelor dentinare, prin tratament medicamentos si agenti fizici.

3 - Sigilarea spatiului endodontic prin obturatie etansa.

Realizarea integrala a acestor obiective este conditionata de o serie de factori generali si locali care, daca sunt nefavorabili, impun renuntarea la tratamentul conservator al dintelui.

Indicatii si contraindicatii

a. Factorii generali:

Tratamentul gangrenei se poate realiza la pacienti sanatosi clinic, sau la pacienti cu o forma usoara de boala de focar; in formele grave ale bolii de focar se va face imediat extractia dintelui sub protectie de antibiotice.In general, la pacientii foarte batrani, la infirmii greu deplasabili, la pacientii cu psihopatii este preferabila extractia in locul tratamentului conservator.

b. Factorii locali:

Valoarea mastlcatorie si protetica a dintelui. in cazul arcadelor integre si cu un singur proces de gangrena, este preferabil tratamentul conservator. In edentatii subtotale maxilare, la care silitatea protezei mobile poate fi impiedicata de prezenta unui dinte, se prefera extractia. in edentatiile subtotale mandibulare se fac toate eforturile pentru conservarea dintilor, inclusia resturilor radiculare, avand in vedere greutatile intampinate in asigurarea silitatii protezelor.
- Topografia dintelui. Dintii situati in portiunea distala a arcadei dentare, la pacientii cu deschidere mica a cavitatii bucale, molarii de minte, dintii ectopici, nu se trateaza decat in situatii exceptionale.
- Integritatea coronara. Beneficiaza de tratament dintii care, in urma tratamentelor, pot fi reconstituiti prin mijloace obisnuite sau prin reconstituiri. Dintii la care procesul carios a avansat mult inspre radacina daunand rezistentei acesteia, dintii la care peretii canalelor radiculare nu mai prezinta rezistenta dupa tratamentul mecanic, dintii cu perforatii radiculare, nu beneficiaza de tratament.
- Starea parodontiului marginal. Dintii cu pungi gingivoosoase adanci si mobilitate de gradul II sau III nu beneficiaza de tratament conservator.
- Calitatea radacinii. Datele asupra calitatii radacinii sunt furnizate de radiografie. Tratamentul conservator se poate realiza la dintii cu radacinile drepte sau cu curburi ce pot fi depasite, canale fara corpi straini, cu o imtare buna si la cei cu osteite apicale cronice ce beneficiaza de tratament conservator.
Nu beneficiaza de tratament: dintii cu malformatii radiculare (in baioneta, clopot sau curburi exagerate), dintii care au in canale corpi straini care nu pot fi indepartati (ace rupte, pivoturi, resturi de obturatie de canal), dintii cu cai false interradiculare si radiculare, dintii cu imtare deficitara si dintii cu osteite apicale cronice difuze intinse.
Tratamentul gangrenei pulpare prezinta particularitati legate de forma clinica. De aceea vom prezenta tratamentul necrozei si gangrenei pulpare simple ca tratament de referinta si vom arata particularitatile tratamentului prodontitelor apicale acute si cronice.
Datele obtinute prin radiografie sunt necesare si utile in conduita terapeutica prin furnizarea de date asupra accesibilitatii si permeabilitatii canalelor radiculare, asupra morofologiei si starii dintilor, asupra parodontiului etc.
Radiografia dentara poate evidentia:
- existenta de corpuri straine in canal (ace, freze rupte, obturatii de canal incomplete, denticuli, pivoturi);
- numarul si forma radacinilor;

- lungimea radacinii in raport cu cea a dintilor vecini;

- date privind largimea si forma camerei pulpare, a depunerilor de dentina secundara, eventuale cai false marginal;
- rapoartele radacinii cu diverse formatiuni anatomice inconjuratoare (gaura mentoniera, sinus, fose nazale, canalul mandibular, dintii inclusi etc);
- eventualele reactii de tip cronic ale parodontiului apical.
Evaluarea imagini radiografice nu reprezinta o proba absoluta in ceea ce priveste forma si lungimea (trebuie tinut seama ca dimensiunile masurate pe radiografie nu corespund intotdeauna valorilor reale datorita proiectiilor razei incidente). De aceea imaginile trebuie raportate si la cunostintele clinice asupra formei si dimensiunii dintilor.
Principiile tratamentului endodontic in gangrena pulpara:
- indepartarea in intregime a resturilor pulpare necrozate si a dentinei alterate;^
- largirea canalului radicular pana la dentina sanatoasa, pe toata lungimea canalului pana la zona de constrictie apicala;
- razuirea peretilor canalului radicular sub spalaturi, pentru evitarea tasarii rumegusului dentinar in regiunea apicala. Spalaturile cu solutii antiseptice sunt preferate si benefice;
- Instrumentarea canalului radicular se tace respectand lungimea de lucru silita anterior prin masurare;
- sterilizarea canalelor cu tratament medicamentos si tratament cu agenti fizici;
- obturarea etansa a canalelor radiculare;

- monitorizarea.

Prognosticul tratamentului endodontic a fost evaluat in general intre 86-95% rezultate pozitive, atunci cand se respecta intocmai tehnica de lucru privind tratamentul mecanic, sterilizarea canalelor si obturatia corecta a canalelor.

PREPARATIA CANALELOR RADICULARE PRIN TRATAMENT

MECANIC
Pentru efectuarea corecta a tratamentului mecanic se tine seama de urmatoarele reguli:
- crearea accesului trebuie sa asigure patrunderea acelor in axul canalelor;
- tratamentul mecanic se efectueaza apropiindu-ne treptat de apex;
- prin tratamentul mecanic se inlatura complet tesutul alterat de pe peretii canalului radicular, pana la dentina sanatoasa;
- tratamentul mecanic se insoteste de spalaturi cu solutii antiseptice sau apa calda;
- pentru permeabilizarea canalului se pot utiliza, cand este necesar, substante chimice;

- in timpul tratamentului mecanic nu se izoleaza dintele;

- daca tratamentul mecanic se face in mai multe sedinte, intre acestea dintele se lasa deschis;
- dupa terminarea tratamentului mecanic se efectueaza intotdeauna tratamentul medicamentos, cu dintele izolat.
Tratamentul mecanic are urmatorii timpi operatori:

1. crearea accesului la camera pulpara;

2. permeabilizarea si evidarea continutului gangrenos;

3. silirea lungimii canalului;

4. razuirea dentinei alterate de pe peretii canalului.

CREAREA ACCESULUI LA CAMERA PULPARA sl CANALELE

RADICULARE

Pentru efectuarea unui tratament mecanic corect este necesar sa asiguram instrumentelor de canal o cale de patrundere in axul radacinilor. Accesul in spatiul endodontic are 2 faze:

- faza coronara;

- faza intraradiculara.
- faza coronara reprezinta asigurarea accesului la canale, important fiind apoi accesul pana la constrictia apicala. in felul acesta se asigura corecta debridare a canalelor si largirea lor.
- faza Intraradiculara este dependenta de corectitudinea celei coronare.
Toate tratamentele ulterioare, inclusicel medicamentos, sunt dependente de faza coronara.
Rezultatul obtinut in tratamentul de canal este in functie de:

- forma cavitatii de acces;

- pozitia sa in raport cu topografia coroanei;

- adancimea sa;

- intinderea sa.
Obiectivul accesului fiind asigurarea de cale libera, pe toata lungimea de lucru a canalului, necesita de foarte multe ori sacrificarea unor portiuni insemnate din coroana, sau chiar sectionarea coroanei. Cavitatea de acces difera astfel, ca forma, de o cavitate ocluzala rezultata prin tratarea unei carii simple. in caria simpla conturul cavitatii depinde de topografia cuspizilor si fosetelor, iar adancimea trebuie sa asigure protectia biologica a pulpei, in timp ce cavitatea de acces urmareste, prin forma si adancime, indepartarea eficienta a tavanului camerei pulpare, accesul direct la canalele radiculare si permeabilizarea acestora pana la apex.
Accesul se va obtine fie prin suprafata ocluzala, fie prin suprafata coronara orala si nu dinspre vestibular sau aproximai. Daca nu se respecta acest deziderat nu se asigura patrunderea acului pe lungimea de lucru a canalului, se poate crea o presiune de razuire mai mare pe un perete, canalul nu va fi largit uniform, iar debridarea nu va fi corecta.
Rezulta astfel ca accesul difera in functie de topografia procesului carios existent, dupa cum urmeaza:
- la dintii cu coroana intacta si cu procese carioase situate in regiunea cervicala, dupa exereza dentinei din caria cervicala, se inchide cavitatea cu o obturatie provizorie si apoi se face trepanarea la locul de electie;
- la dintii cu procese carioase ocluzale deschiderea se face prin procesul carios, dupa indepartarea dentinei alterate;
- la dintii cu procese carioase aproximale si creasta marginala intacta accesul se creeaza pe fata ocluzala si se extinde, cu freza, spre procesu carios. Daca creasta marginala este distrusa accesul se creeaza dinspre procesul carios spre locul de electie;
- la dintii ce prezinta coroane fizionomice, sau metalice de acoperire corecte, se trepaneaza prin coroana dintele, la locul de electie;
- la dintii stalp de punte atitudinea terapeutica este identica cu cea la microprotezele izolate;
- la dintii cu pivoturi rupte sau cu instrumente de canal rupte, atitudin variaza in functie de posibilitatea indepartarii lor, aplicandu-se tratamentu indicat (fie tratamentul clasic, fie rezectie apicala, fie extractia dintelui);
- la dintii laterali cu traume ocluzale se reduce inaltimea cuspizilor p tru a preveni, in timpul tratamentului mecanic, eventuale fracturi radiculai (frecvent verticale) favorizate de scaderea rezistentei peretilor.
Accesul propriu zis la camera pulpara se face conform regulilor de trepanare a dintilor, iar deschiderea camerei pulpare se obtine actionand cu freze sferice si freze cilindrice.
Dupa indepartarea, in totalitate, a tavanului camerei pulpare se inlatura resturile pulpare, cu lingurile Black, sau cu excavatoare si nu cu freza, pentru a nu modifica topografia podelei.
Se recomanda ca dupa terminarea acestei operatii si inainte de perme-abilizarea canalelor sa se faca una, sau mai multe spalaturi cu apa calduta, sau cu solutii slabe antiseptice (de preferinta: apa oxigenata, cloramina 3%A, hipoclorii de sodiu 2,5%) pentru a indeparta in totalitate resturile pulpare putride coronare.
Reperarea orificiilor canalelor. Repararea orificiilor canalelor se face cu ajutorul sondei rigide, sau cu sonde endodontice.In unele situatii, datorita depunerilor de dentina de reactie, sau datorita consistentei ferme a pulpei necrozate in gangrena uscata, orificiile canalelor sunt obstruate.In aceasta situatie, dupa izolarea dintelui si uscarea cavitatii, cu ajutorul unei pipete capilare sau cu o pensa dentara fara zimti, se aplica in camera pulpara 2-3 picaturi de acid clorhidric concentrat. Se lasa 3-5 minute inchis cu un material de obturatie provizorie coronara, dupa care se indeparteaza obturatia provizorie si apoi acidul, prin spalaturi abundente cu apa.
Podeaua camerei pulpare devine albicioasa, prin decalcifiere, iar orificiile canalelor radiculare apar, pe acest fond, ca puncte inchise la culoare. La nivelul acestor puncte se insista cu varful sondei pentru a le degaja de dentina sau de substanta organica uscata. Daca nu se reuseste eliberarea orificiilor canalelor de dentina de reactie, se actioneaza cu acid sulfuric 20-30% pistonandu-l cu sonda in portiunea initiala a canalului, pana obtinem decalcificarea dentinei de reactie.
Daca folosim EDTA in concentratie de 10%, prin aplicare similara, timpul de actiune este de 10-l2 minute, dupa care se spala abundent camera pulpara.

PERMEABILIZAREA CANALELOR Sl EVIDAREA CONTINUTULUI
Permeabilizarea canalelor se face cu ace Miller, sau cu ace Kerr fine si foarte fine, prin introducere progresiva in canal, cu o miscare continua, ferma, dar fara presiuni si brutalitate, evitand astfel impingerea continutului radicular dincolo de apex, sau chiar ruperea acului in canal.
Daca pe canale se intalnesc obstacole formate din concremente calcare, tratamentului mecanic i se pot asocia substante chimice de permeabilizare: acizi, baze, oxidanti, chelatori.In mod curent se folosesc acidul sulfuric solutie 20-30%, antiformina si solutie 10% din sarea sodica EDTA.
Se pipeteaza, in camera pulpara, 2-3 picaturi dintr-una din solutiile mentionate, se pistoneaza cu acul Kerr sau Miller in canal, se lasa 3-5 minute facand miscari de avansare cu acul in canal.
Se reimprospateaza solutia de cateva ori pana se realizeaza permeabilizarea, dupa care, solutia se indeparteaza din canal prin spalaturi abundente cu apa.In cazul folosirii solutiei EDTA se poate lasa pe canal o mesa imbibata cu aceasta solutie timp de 24 ore, sub pansament ocluziv.
Permeabilizarea canalelor este conditionata si de cunoasterea unor anomalii de numar precum si tipul de conuratie a canalelor.
Anomalii frecvente de canale prezinta:

- incisivii inferiori: 2 canale (V si L);

- molarul prim superior: radacina meziovestibulara poate avea 2 canale (V si P);

- premolarul 2 inferior 2 canale (V si L);

- primul si al doilea molar inferior. 2 canale pe radacina distala; Aceste anomalii variaza in functie de tipul de populatie si sunt mai

frecvente la nordamericani decat la europeni.

Sistemele de canale sau tipul de conuratie dupa Waine:
- canalul unic, drept, pana la apex, se deschide intr-un singur foramen apical;
- doua canale independente plecand din camera pulpara, se unesc intr-un canal unic inainte de apex si se deschid intr-un singur foramen apical;
- doua canale complet separate deschizandu-se fiecare in foramene api-cale separate; j
- canalul unic pornind din camera pulpara, care se bifurca in doua canale, fiecare deschizandu-se printr-un foramen apical separat.
Prin metoda permeabilizarii ne dam seama daca traiectul canalului este liber, sau daca este obturat partial sau total, daca exista curburi. De asemeni ne orientam asupra continutului canalului si consistentei acestui continut dat de resturi pulpare descompuse, in stare de putrefactie sau coagulate, paste medicamentoase etc.
Dupa ce se apreciaza starea canalului, prin permeabilizare, se trece la evidarea canalului de continutul gangrenos cu ajutorul acelor extractoare de nercalibrate ia nivelul canalului.
Acul se introduce in canal pana se simte rezistenta portiunii stramtate a canalului; se retrage 1 mm pentru a-l degaja; se imprima 2-3 rotatii de 360aj si se retrage usor din canal in axul canalului. Concomitent se fac spalaturi cu solutii antiseptice.
Operatiunea se repeta de mai multe ori pentru a se indeparta cat mat mult din continutul gangrenos.
Dupa evidarea continutului canalului, inainte de a incepe tratamentul mecanic de razuire a peretilor acestuia se masoara lungimea canalului prinj odontometrie pentru a obtine lungimea de lucru.

DETERMINAREA LUNGIMII CANALULUI RADICULAR -ODONTOMETRIE

Lungimea de lucru a canalului radicular se sileste, cu diferite metode^ pana la nivelul jonctiunii cementodentinare in vederea prepararii canalului prevenirii traumatizarii parodontiului apical in timpul prepararii canalului -obturarii canalelor pana la constrictia apicala.

Metodele de masurare a canalului sunt:

- metoda clinica;

- metoda clinico-radiologica;

- metode electronice. Metoda clinica. Este cea mai veche si inexacta metoda tactila ce se tra
duce prin senzatia de stramtorare a canalului, in timpul permeabilizarii canalului, prin atingerea zonei de constrictie apicala (jonctiunea cemento-dentinara). Aceasta metoda se practica patrunzand in canal cu un ac Kerr nr. 10 15, 20, ales dupa volumul canalului. Se avanseaza cu acest ac in canal usor, cu atentie, fara miscari de presiune, pana simtim in varful acului o rezistenta, datorita constrictiei apicale. Se sileste pe ac un punct de reper pe suprafata ocluzala la pluriradiculari si la muchia incizala la frontali. Reperul se fixeaza fie cu rondele de stopuri ocluzale atasate acului, fie cu pensa dentara cu care se scoate acul din canal.
Acul se scoate din canal si se a cu lungimea fixata pe imaginea radiologica si cu lungimea medie cunoscuta a canalului.
Daca aceste date corespund inseamna ca s-a silit corect lungimea canalului si se noteaza pe fisa, fie printr-o linie dreapta intersectata la ambele capete, fie in mm dupa masurarea cu rigla.
La pluriradiculari se consemneaza lungimea canalului separat pentru fiecare radacina in parte.
Metoda clinico-radiologica. Pentru ca reperarea jonctiunii cemento-dentinare este un act de mare finete si precizie, metoda clinica avand doar un caracter orientativ, s-a recurs la determinarea precisa a acestei zone prin efectuarea unei radiografii cu un ac pe canal (Yngle).
Tehnica consta din efectuarea unei radiografii dentare cu acul introdus in canal, pana in zona de constrictie apicala. Stoperul care este atasat acului fixeaza reperul coronar al acului.
Pentru a obtine lungimea corecta a canalului se scade din lungimea masurata pe radiografie a acului din canal 1 mm, distanta ce corespunde erorii prin modul de expunere al filmului.
Se fixeaza stoperul la lungimea astfel silita si se efectueaza o noua radiografie, ce ne va arata cu exactitate zona de constrictie apicala. Aceasta lungime masurata este lungimea de lucru in pulpite si in gangrena simpla, unde trebuie sa se pastreze bontul apical si sa se evite lezarea lui.In parodontitele apicale cronice cu rezorbtii patologice ale procesului api-i\, cu desfiintarea constrictiei apicale (sediul junctiunii cemento-dentinare) varful acului depaseste aceasta zona. Oe aceea se sileste lungimea acului in raport cu "apexul radiologie" de pe radiografia pe gol. Se introduce acul din nou in canal, se realizeaza o noua radiografie care ne arata sediul real

zonei apicale.

Aceste metode au dezavantajul ca necesita timp mult de lucru, fapt ce dus la folosirea altor metode ce reduc timpul de lucru si numarul radiografiilor.
Metoda Dick, care utilizeaza o singura radiografie si o formula dupa tipul D = Ad/a din care:
D = lungimea reala a dintelui A = lungimea acului introdus in canal d = lungimea dintelui pe radiografie a = lungimea acului pe radiografie
Radiografia cu sonda bimetalica se face prin introducerea in canal a acelor sonda bi met alice Kuralt.
Ele se compun dintr-un ac cu mici inele dintr-un alt metal, dispuse la distante de 1 mm. Se efectueaza radiografia si se citeste numarul segmentelor de opacitate diferite de la portiunea apicala pana la coroana. Adunand milimetrii de opacitate diferita, ce reprezinta fiecare segment, se sileste lungimea canalului.
Metode electronice. Metodele de masura electronica in determinarea lungimii canalului sunt frecvent utilizate datorita preciziei lor, care se ridica la un procent foarte mare (95-98%).
Metoda se bazeaza pe corelatia dintre valoarea rezistentei electrice intre un instrument introdus in canalul radicular si un electrod aplicat pe mucoasa orala (Suzuki).
Valoarea rezistentei este constanta, de 6500 ohmi si este folosita pentru determinarea lungimii canalului radicular (Sunada). Prin aparatul Sono-Explorer realizat pe acest principiu, s-a reusit determinarea audiometrica a lungimii canalului radicular.
Acuratetea determinarii este influentata negatide prezenta unei solutii de sterilizat canalul, cum ar fi hipocloritul de sodiu, existenta unui apex deschis, utilizarea unor ace Kerr sub diametrul 0,15, motipentru care se impun, la utilizarea acestor aparate, cateva masuri ca:

- uscarea canalului;

- acul introdus in canal sa nu vina in contact cu un material metalic de restaurare coronara;

- acul sa aiba un diametru corespunzator.

Aparatele de masura electronica, existente pentru uzul stomatologic, pot fi clasificate astfel:

- Aparate analogice (Endometer, Dentometer).

- Aparate audiometrice (Sono-Explorer, Neosono M.) care emit semnal sonor cand acul atinge zona apicala.
- Aparate digitale (Neosono D.) care au sistem digital de citire.
- Aparate de inalta frecventa (ultrasonice), care necesita sonde speciale endocanaliculare (Endocater).
- Aparat de vizualizarea endodontiului (Radio-viziograful). Ofera posibilitatea de a genera imagini ale endodontiului, prin captarea, analizarea si crearea de imagini. Cu Radio-viziograful se obtin: vizualizarea endodontiului (controlul direct al tratamentului endocanalicular), localizarea precisa a apexului.

PREPARATIA CANALULUI RADICULAR PRIN RAZUIREA DENTINEI

Prin tratamentul mecanic de canal se intelege excizia chirurgicala a peretilor dentinari, pana la obtinerea unei preparatii necesara pentru aplicarea metodei de obturatie aleasa in cazul pulpectomiilor, iar in gangrena pulpara in acelasi scop prepararea se practica pana la indepartarea, in totalitate, a dentinei alterate si infectate.
Indiferent de diagnosticul anatomo-clinic, prin prepararea canalului, trebuie sa rezulte o cavitate endodentica a carei forma sa corespunda tehnicii de obturare aleasa.
Largirea canalului trebuie sa nu denatureze morfologia initiala a canalului pe traiectul lui.
Canalul preparat trebuie sa aiba o forma conica, cu baza spre camera pulpara si varful la constrictia apicala, respectand astfel conul dentinar anatomic care are baza la nivelul camerei pulpare si varful la nivelul constrictiei apicale.
Preparatia se realizeaza pana la limitele terminale ale lungimii de lucru si anume la nivelul constrictiei apicale, respectand astfel conul cementar ce are varful la nivelul constrictiei apicale si baza la foramenul apical, cu o inaltime de 0,5 - 0,7 mm. Aceasta conuratie permite formarea unui dop apical, prin bontul pulpar apical de la acest nivel, care este capabil sa asigure o sigilare biologica a apexului dupa obturatia de canal.
Astfel, tehnicile endodontice, prin instrumentare si obturare, trebuie sa aiba in vedere menajarea, la acest nivel, a integritatii tisulare si a protejarii tesutului periapical, favorizand vindecarea chiar in cazurile cu leziuni preexistente ale parodontiului apical.In cazul pulpectomiilor, dar si in cazul gangrenei simple, acest lucru este posibil deoarece jonctiunea cemento-dentinara nu este interesata de procesul gangrenos, iar instrumentarea canalului se practica pana la 1 - 1,5 mm. de apex.In cazul parodontitelor apicale cronice, cu rezorbtii patologice ale extremitatii apicale care desfiinteaza constrictia apicala, aprecierea lungimii de lucru, pentru preparatia canalului, se face la 1,5 - 2 mm de apexul radiologie.
Preparatia canalelor radiculare se practica prin tehnici si metode diferite, care urmaresc si ameliorarea tehnicii conventionale manuale.
Sunt descrise, in prepararea canalelor, urmatoarele metode:
1. Metode manuale

2. Metode mecanice

3. Metode sonice

4. Metode ultrasonice

5. Metoda cu laser
Tehnicile de preparatie a canalelor radiculare sunt asemanatoare, in extirparile pulpare si in gangrena pulpara, dar fiecare dintre ele prezinta unele particularitati:
In extirparea pulpara
tratamentul mecanic se efectueaza pana la constrictia apicala;
se insista cu tratamentul pana se obtin peretii netezi si o largire suficienta pentru obturatie;

se executa intr-o singura sedinta;

se fac spalaturi endodontice cu hiperclorid de sodiu in pulpite purulente;
nu se utilizeaza substante chimice ajutatoare pentru largirea canalului;
- se lucreaza in conditii de asepsie prin izolarea dintelui;

- se pot folosi chelatori pentru permeabilizare;

- nu se aplica pansamente medicamentoase decat in pulpite purulente, pulpite cronice, hemoragii;
- obturarea de canal se poate realiza in aceeasi sedinta cu terminarea tratamentului mecanic sau in sedinta urmatoare.

In gangrena pulpara

- tratamentul mecanic se efectueaza pana la constrictia apicala;
- se insista cu tratamentul pana se indeparteaza in totalitate dentina ramolita de pe pereti;
- se executa intr-una sau mai multe sedinte in functie de schema de tratament;
- se fac spalaturi endodontice cu hipoclorid de sodiu sau alte substante antiseptice;
- se utilizeaza substante chela-, toare care usureaza permeabilizarea

si largirea canalului;

- nu este necesara izolarea dintelui, decat dupa primul pansament ocluziv;
- se aplica, dupa terminarea tratamentului mecanic, pansamente medicamentoase.

PREPARATIA CANALULUI RAOICULAR IN EXTIRPARILE PULPARE

Tratamentul mecanic se realizeaza prin metode manuale cu ajutorul acelor de canal, prin tehnica conventionala, tehnica de telescopare regresiva (step back), tehnica de telescopare progresiva (step down), si tehnica combinata (step down, step back).
Aceste tehnici se aplica si in tratamentul mecanic al gangrenei simple.
Tehnicile modeme de telescopare amintite au fost promovate in special pentru preintampinarea esecurilor terapeutice, care pot apare in cazul canalelor curbe, in tratamentul mecanic prin procedee conventionale.
Tehnica conventionala reprezinta tratamentul clasic de preparatie a canalelor (in special drepte), ce se incepe cu ace Kerr nr. 0, 8, 10 atunci cand canalele sunt subtiri si acele 15, 20 cand canalele au un diametru mai mare.
Acele Kerr se introduc in canal pana la constrictia apicala si apoi cu miscari de .dute-vino" se racleaza peretii canalului pe toata lungimea.
Cand acele Kerr 10, 15, 20 aluneca liber de-a lungul canalului se trece la folosirea acelor 25, 30 care se introduc pana in treimea apicala a canalului si cu aceleasi miscari, se continua largirea canalului. Se recomanda ca dupa folosirea acelor sa se introduca un ac extractor de nerv, pentru indepartarea rumegusului dentinar rezultat din radare.
Acul Kerr 40 se introduce pana la treimea mijlocie, efectuandu-se aceleasi miscari. Tratamentul se continua cu acele Kerr 50, 60, departandu-se din ce in ce de treimea apicala si medie, pana ce obtinem un canal radi-cular in forma de palnie alungita, ingustat spre apex, cu peretii regulati, netezi, fara asperitati sau praguri.
Cand largirea canalului a fost realizata si rumegusul din canal indepartat, revenim la acele 10, 20 pentru a recontrola permeabilitatea pana la limita silita prin odontometrie. Acele de canal trebuie folosite intotdeauna in ordinea succesiva a marimii lor.
Pe langa aceasta tehnica de preparatie a canalelor se pot folosi preparatii combinate, manuale si mecanice.
prin instrumentul 0,06, 0,08, 0,10 maxim 15, initial incurbat, care se introduce in canal asociat cu un lubrefiant, prin presiune usoara si ratare in doua sau trei directii,' conform cu complexitatea curburii. Cu acul ajuns la nivelul jonctiunii cemento-dentinare se realizeaza prima miscare de razuire si apoi se continua treptat razuirea peretilor dentinari. Pentru a evita formarea de praguri este obligatorie preincurbarea acului, de fiecare data cand se introduce in canal.
Canalele curbe fiind adesea de calibru redus, la largirea treimii apicale nu se folosesc instrumente cu numar mai mare de 25.
Tehnicile de preparatie a canalului prin telescopare au permis preintampinarea esecurilor in prepararea canalelor curbe (formarea de praguri, perforatia radiculara pe curbura interna a canalului, perforatia radiculara api-cala).
Tehnica step back. Telescoparea regresiva introdusa de Mullaney este recomandata in tratamentul mecanic al canalelor radiculare cu o curbura usoara, spre moderata.
Se incepe cu prepararea regiunii apicale a canalului, pana la constrictia apicala, care se largeste in functie de calibrul natural al acestuia, de obicei pana la un ac Kerr cu doua numere superioare celui cu care s-au facut cateterizarea si silirea lungimii de lucru (odontometria). De exemplu, daca odontometria s-a efectuat cu un ac Kerr 15, largirea portiunii apicale se va face pana la acul 25 inclusiv. in functie de calibrul natural al canalului largirea portiunii apicale ajunge , de regula, pana la acele Kerr 25 sau 30.
De fapt acele respective se utilizeaza simultan, pe toata lungimea de lucru silita prin odontometrie, nu numai in portiunea apicala.In continuare, trecandu-se la un ac Kerr cu un numar superior se scurteaza concomitent cu 1 mm lungimea de lucru. La fel se procedeaza pentru acul urmator, a carui lungime de lucru va fi deci cu 2 mm mai scurta decat lungimea initiala, silita prin odontometrie.
De exemplu, daca largirea portiunii apicale s-a facut cu acul Kerr 25, care a actionat simultan pe toata lungimea de lucru, cu acul Kerr 30 ne retragem 1 mm, cu acul 352 mm s.a.m.d.
Procedeul acesta de scurtare a lungimii de lucru se continua prin schimbarea acelor Kerr pana cand aceasta devine mai scurta cu oca 4-5 mm fata de lungimea de lucru fixata prin odontometrie.
Dupa cum se deduce ia nastere o largire in forma de telescop, pe masura ce ne indepartam de apex, motipentru care tehnica poarta denumirea de "telescopare regresiva".
Pentru ca sa evitam formarea pragurilor se revine de fiecare data cu acul cu care s-a executat tratamentul mecanic al portiunii apicale, dupa ce am folosit un ac Kerr cu numar superior.
Aceasta operatiune de recapitulare se executa pe toata lungimea de lucru a canalului respectiv. in felul acesta se realizeaza alezarea canalului radi-cular in forma de telescop, fara a se forma si praguri.
Tehnica telescoparii regresive este mai greu de aplicat corect in canalele cu curbura mai accentuata. in aceste situatii, daca totusi dorim sa realizam tratamentul mecanic de canal prin telescopare regresiva, pentru respectarea principiului prepararii tridimensionale, trebuie sa recurgem la o tehnica soe ciala de pilire, la ace cu varful netaietor modificat si la instrumentar de canal mai flexibil. "
Tehnica step down. Telescoparea progresiva, introdusa de Goerig presupune o preparare telescopata care porneste din portiunea coronara a canalelor. Metoda consta in largirea si evidarea initiala a potiunii coronare a canalelor, continuandu-se prin coborarea in trepte telescopate spre apex in ordine inversa a numerelor acelor Kerr utilizate la telescoparea regresiva
Aceasta metoda prezinta o serie de avantaje, cum ar fi accesul rectiliniu spre portiunea apicala, diminuarea interferentelor mecanice dentinare de pe peretii canalelor radiculare in cele doua treimi coronare ale acestora care deviaza directia microinstrumentarului endodontic, tratamentul mecanic' rapid si eficient al portiunii apicale, reducerea pericolului acutizarilor in tratamentul gangrenei pulpare prin pistonarea transapicala a rumegusului dentinar infectat, ca si posibilitatile superioare de spalaturi endodontice datorita largirii accentuate a treimii coronare a canalelor.
Tehnica fortelor compensate. Introdusa de Roane, permite tratamentul mecanic pe toata lungimea de lucru pana la acul 55 fara transpozitia apexului. Este indicata in canalele cu curbura accentuata si foloseste ace tip pila, speciale, flexibile, cu varful netaietor. Manipularea acelor se face printr-o miscare combinata, de 90A in sensul acelor de ceasornic, urmata de o miscare de 360A in sens invers.
Tehnica step down a step back. Tehnica dublei telescopari se realizeaza prin urmatorii timpi:
- Etapa de pregatire step-dawn in care se largeste treimea coronara si medie a canalului cu ajutorul frezelor sau celor actionate de sistemele mecanice sau ultrasonice. Aceasta operatie scurteaza si usureaza pregatirea manuala a canalului.
- Etapa de pregatire a zonei apicale, la constrictia apicala se face cu ace Kerr file, unifile sau flexofile; largirea se incepe cu acul 15 sau 20 si se continua cu ace succesimai mari pana la acul 40. Acesta este ultimul ac cu care se patrunde pe toata lungimea de lucru (ac Master apical).
- Etapa de pregatire step back. Se realizeaza forma conica a canalului, in treimea apicala, cu 3-4 ace Kerr de diametru progresimai mare, fiecare dintre ele patrunzand in canal cu cate 1 mm mai putin decat precedentul. Dupa folosirea fiecarui ac se revine cu acul cu un diametru inferior, pentru a preveni impingerea resturilor in zona apicala. in final se foloseste acul 40 (ac Master apical) pentru a verifica permeabilitatea canalului pana la lungimea de lucru.
Dupa terminarea tratamentului mecanic manual, in extirparile pulpare, se face toaleta canalelor cu ajutorul meselor montate pe ace Miller. Cu ajutorul meselor se introduce intai apa oxigenata care, prin efervescenta, indeparteaza urmele de sange si pulberea de dentina; spuma se indeparteaza cu mese imbibate cu alcool, iar degresarea peretilor se face cu mese umezite in neofalina. Uscarea canalelor o facem cu mese sterile uscate si aer. Dupa tratamentul mecanic avem de ales intre doua posibilitati de continuare a tratamentului si anume:

- obturatia de canal in aceeasi sedinta cu extirparea;

- efectuarea unui tratament medicamentos si amanarea obturarii canalului pentru sedinta urmatoare.
Obturarea de canal in aceeasi sedinta se realizeaza cand avem un canal uscat, iar stadiul de inflamatie pulpara nu a depasit pe cel de pulpita seroasa totala. Se instituie obligatoriu un tratament medicamentos inainte de obturarea canalului in urmatoarele situatii:
- pulpite acute purulente partiale sau totale;

- pulpite cronice;

- cand, in timpul tratamentului,, campul operator a fost inundat de saliva;
- cand nu putem opri hemoragia. Tratamentul medicamentos se poate face cu solutie de eugenol, solutie
Walkhoff sau alt antiseptic.
Pansamentul se realizeaza prin introducerea in canal a meselor umectate in una din solutiile mentionate, iar inchiderea se face cu un material de obturatie provizorie, care sa asigure etanseitatea.In cazul in care persista hemoragia in canal, atitudinea terapeutica variaza in raport cu cauza care provoaca hemoragia.
Cauzele hemoragiei pot fi:

a - Cauze generale:

- diateze hemoragice;

- hemofilie;

- afectiuni hepatice cu alterarea mecanismelor de coagulare a sangelui;
- stari fiziologice congestive (de ex. menstruatia). In hemoragiile provocate de aceste cauze se va introduce in canalul radi-
cular mesa de vata sterila uscata, sau umezita cu eugenol si se va inchide etans cu un bun material de obturatie provizorie, b - Cauze locale:
- lezarea parodontiului marginal: se va face o hemostaza intrebuintand apa oxigenata, perhidrolul sau chiar cauterizarea superficiala cu acid triclo-racetic. Dupa incetarea hemoragiei se curata din nou canalul cu mese si se obtureaza;
- perforarea podelei camerei pulpare: se obtine o oprire a sangerarii prin aplicarea, pe zona respectiva, a unor bulete de vata umezite in solutii hemostatice, sau chiar prin aplicarea de fragmente de bureti coagulanti. Dupa oprirea hemoragiei se face din nou toaleta canalului si se efectueaza obturarea lui;
- cai false radiculare: se amana obturarea canalului lasandu-se, intre timp, sub o inchidere etansa, o mesa de vata sterila uscata in canal;
- apex larg deschis la copii si tineri: se procedeaza ca in cazul precedent;
- extirpare pulpara incompleta: se actioneaza cu ace extractoare de nersi ace de raclat canalul pana cand se indeparteaza toate fragmentele pulpare, odata cu aceasta incetand si hemoragia. Se va obtura canalul in aceeasi sedinta;
- traumatizarea parodontiului apical in cursul tratamentului mecanic: se temporizeaza obturarea canalului, Ia3andu-se in canal la distanta de apex o mesa de vata sterila uscata, sub o inchidere etansa cu un material de obturatie provizorie.
Indiferent de cauzele care au determinat amanarea obturarii canalului este bine sa se procedeze la obturarea lui la cel mult 48-72 ore dupa extirparea pulpei, pentru a se evita infectarea bontului pulpar apical.

PREPARATIA CANALULUI RADICULAR IN GANGRENA PULPARA

Metodele mecanice, sonice, ultrasonice, sau cu laser, sunt folosite in mod special in preparatia canalelor radiculare in gangrena pulpara, deoarece efectele mecanice ale sistemelor folosite se asociaza cu efectele chimice antiseptice ale lichidului de spalatura endodontica.
Metode mecanice. Se bazeaza pe unele sisteme care utilizeaza miscarea de rotatie, miscarea de translatie, sau ambele miscari combinate asupra instrumentelor endodontice: Sistemul Giromatic, Canal Master U, Canal Finder.
Metode sonice de preparatie a canalelor se realizeaza prin vibrarea instrumentelor in canal, cu o frecventa intre 3000 - 5000 Hz, cu ajutorul unui aparat tip Sonic-Air sau Endostar, la care se monteaza instrumente endodontice speciale.
Metode ultrasonice utilizeaza in tratamentul endodontic ultrasunete; este denumit si sistem uttrasonic sinergie, in care se asociaza efectele mecanice al undelor ultrasonice cu efectele chimice antiseptice si organolitice ale lichidului de spalatura endodontica, de regula solutia de hipoclorit de sodiu 2,5% ce insoteste obligatoriu activarea energetica a acelor endosonice.
Avand la baza principiul magnetostrictiunii sau piexoelectricitatii, generatoarele de ultrasunete de uz stomatologic dau nastere unor unde acustice cu frecventa cuprinsa intre 20.000 - 40.000 Hz, majoritatea firmelor producatoare fixandu-se la cea de 25.000 Hz, considerata ca cea mai potrivita scopului propus.
Energia vibratorie eliberata de generatorul de ultrasunete la nivelul sondei ultrasonice endodontice (a acului endosonic), care reprezinta corespondentul microinstrumentului chirurgical utilizat in tratamentul mecanic de canal conventional (acele de canal), nu poate actiona decat in mediu lichid. Transmiterea energiei undelor ultrasonice de la acul endosonic la peretii canalului ce urmeaza a fi debridat si largit nu se face prin contact direct, ca in cazul presiunii mecanice exercitata manual, cu ajutorul acelor de tip Kerr, ci prin intermediul unui mediu lichid.
Fluxul de unde acustice, care porneste de la acul endosonic introdus in lumenul canalului radicular, actioneaza printr-o mobilizare rapida a moleculelor de lichid in jurul acului endosonic, sub forma unor vartejuri, generand o unda de soc lichidiana, care izbeste peretele canalului cu o viteza de 400 km/ora spulberand, pur si simplu, straturile dentinare superficiale in particule minuscule. La randul lor aceste particule sunt accelerate de undele de soc radiante rezultate din implozie la viteze de peste 500 km/ora si directionate asupra peretelui canalului radicular.
Practic, debridarea si largirea lumenului spatiului endodontic in cursul tratamentului ultrasonic sinergie se fac cu contributia propriilor sale structuri. Fenomenul este abil celui din sablare in ce priveste capacitatea de penetrare si debridare mecanica a tuturor anfractuozitatilor peretilor canalului radicular.
Mai mult decat atat, asocierea unui agent chimic, cum este solutia de hipoclorit de sodiu 2,5% in spalaturile endodontice, care insotesc tratamentul cu ultrasunete, contribuie la crearea unui. efect antiseptic considerabil si imediat, pe care ultrasunetele, prin ele insele, nu sunt capabile sa-l produca la acelasi nivel.
Pe de alta parte undele untrasonice forteaza lichidul de spalatura sa patrunda in cele mai mici anfractuozitati ale canalelor radiculare, recunoscute prin marea lor diversitate anatomica individuala, ca si pe o anumita portiune a canaliculelor dentinare, exercitandu-si in profunzime actiunea mecano-chimica, aspect terapeutic greu, daca nu chiar imposibil de realizat numai prin spalaturile endodontice conventionale.
Generatoarele de ultrasunete utilizate in tratamentele endodontice sunt: Cavi-Endo (Dentsply), Enac (Osada), Piezon Master (Electro Medical System) sau Piezotec (Satelec) si folosesc doua tipuri de ace endosonice:
- setul tip ace Kerr pila, confectionate din otel inoxidabil si avand numerele 10. 15, 20, 25;
- setul tip ace diamantate avand numerele 25, 35, 45.
Acele endosonice tip Kerr sunt elastice, putand fi recurbate si deci utilizabile si in canalele radacinilor meziale ale molarilor inferiori, sau vestibu-lare ale celor inferiori, pe cand cele endosonice diamantate, datorita rigiditatii, nu pot fi folosite decat in canalele drepte sau portiunile rectilinii ale canalelor curbe, de obicei in treimea coronara si uneori in cea medie.
Tehnica corecta a tratamentului endodontic ultrasonic sinergie presupune o etapa premergatoare obligatorie, efectuata manual cu microinstrumentarul chirurgical endodontic conventional. Este vorba de cateterizarea, odontome-tria cu silirea lungimii de lucru si largirea circumferentiala initiala a canalului (de regula pana la acele de tip Kerr 15 inclusiv, in canalele inguste, sau de silirea numarului acului Kerr, care sufera o usoara blocare in propulsie la nivelul istmului apical, in canalele mai largi).
Debutul tratamentului endodontic ultrasonic sinergie este reprezentat de introducerea acului endosonic tip Kerr 15 neactivat energetic, pana la 1 mm de lungimea de lucru silita initial.
Se activeaza actul endosonic K15 S sau K 25 S sub spalaturi abundente endodontice cu hipoclorit de sodiu 2,5%, procedandu-se la largirea si netezirea peretilor canalului pana la acest nivel. Apoi se procedeaza la prepararea conventionala a portiunii apicale de 1 mm cu acele Kerr conventionale 20 si 25 si se reia netezirea ultrasonica cu acul son ic tip K15 S timp de 15-30 secunde, desavarsindu-se si debridarea acestei ultime portiuni a canalului.
Terminarea prepararii canalului se face manual cu acul Kerr conventional 30, urmata de netezirea finala timp de 15-30 secunde cu acul endosonic K 25 S sub spalaturi continue si abundente cu solutie de hipoclorit de sodiu 2,5%.In timpul tratamentului endodontic se recomanda imprimarea asupra acului endosonic a trei tipuri de miscari:
- miscarea de "du-te - vino" circumferentiala, similara celei manuale, dar efectuata pana la limita apicala a lungimii de lucru ultrasonice;
- miscarea circulara (de rotatie) care se recomanda in general la patrunderea, respectiretragerea, acului endosonic din canal, evitandu-se pe cat posibil pastrarea constanta a adancimii de patrundere a acestuia mai ales in portiunile curbe ale canalelor, unde devierea directiei acului endosonic de catre curbura interna a peretelui canalicular duce lesne la crearea unor praguri in partea opusa, adica pe curbura externa;
- miscarea de translatie, laterala, prin usoara presiune pe peretii canalului.
Metoda cu laser utilizeaza un laser pulsatoriu de 35 W si care produce o raza cu o lungime de unda de 1,06 microni prelucrata de matricea optica cu particule de cuart.In timpul functionarii se face o racire a canalului cu un sistem de racire tip spray.In endodontie, prin introducerea laserului se urmareste suprimarea peliculei de "detritus dentinar" formata din resturi anorganice si organice ramase dupa razuirea dentinei de pe peretii canalului prin metoda conventionala.
Laserul are si efect de potentare a actiunii solutiilor antiseptice folosite obligatoriu pentru spalaturi endodontice.In concluzie trebuie sa se retina ca o preparatie corecta se obtine aplicand tehnica aleasa, in functie de situatia clinica si de metoda de obtu-ratie aleasa.
O preparatie corecta a canalului necesita, de obicei, combinarea tehnicii manuale cu una din celelalte tehnici. Astfel pentru preparatia zonei apicale se vor folosi tehnicile manuale, iar pentru portiunea coronara tehnicile manuale combinate cu una din celelalte tehnici.In gangrena pulpana dupa tratamentul mecanic, riguros efectuat, mai raman in canalul principal si in special in canaliculele dentinare, germeni microbieni cat si urme de compusi de degradare a substantei organice dentinare. De aceea tratamentul medicamentos se instituie obligatoriu pentru sterilizarea canalelor radiculare.In alegerea substantei medicamentoase ne vom orienta dupa urmatoarele
criterii:

- forma anatomo-clinica a gangrenei (umeda sau uscata);

- prezenta sau absenta complicatiilor parodontiului apical;
- tipul de reactivitate al pacientului.In principiu orice medicament folosit in tratamentul endodontic trebuie sa aiba o actiune bactericida, sa nu fie nocisi sa nu aiba o actiune biologica.