Foarte riate ca intensitate, de la mici singerari ale mucoasei descoperite la endoscopie pina la hemoragii calnclismice mortale datorite unui s de calibru mare. hemoragiile esofagiene reprezinta im simptom frecvent in patologia esofagului.

Traducindu-se intr-un cadru clinic foarte cuprinzator, simptom sau complicatie a unei afectiuni esofagiene, hemoragiile produse la nivelul esofagului au o etiologic foarte riata, in-tilnindu-se la toate virstele.
Expresia clinica a hemoragiilor esofagiene o constituie he-matemeza si melcna, desi nu trebuie uitat ca esofagul poate servi si numai de cale de trecere pentru o hemoragie provenind din alta parte.

Simptomatologie

Debutul clinic al hemoragiei esofagiene este riabil. Uneori apare brusc, fara semne premonitorii, la cirotic, la putin timp dupa un traumatism, sau concomitent cu constituirea unui corp strain esofagian. Alteori, semnele premonitorii sint greu de evidentiat de sirnplomele clinice ale esofagopatiei ce se complica cu hemoragie, inre-gistrindu-se doar o amplificare a simplomelor de baza ale bolii.
La cirotioi, hemoragiile produse prin ruperea ricelor esofagiene sint procedare frecvent de anorexie, greata sau spasme esofagiene manifestate prin disfagii tranzitorii si selective. Cu cite ore inainte de declansarea hemoragiei bolnavul are o stare nedefinita de rau, o jena sau apasare endotoraeica. Paroxisme dureroase epigastrice, splenice, retrostemalc, si un sughit repetat preced aparitia hemoragiei.
O data cu producerea dramei hemoragice, bolnavul rsa o cantitate riabila de singe (hematemeza rosie). Hematemeza se produce fie sub forma unor regurgitatii, fie apare in l, umplind gura bolnavului si justificind o moarte rapida. Eforturile de voma, provocate de reflexele faringiene, sporesc abundenta hematemezei. O data cu producerea hematemezei si mai ales cind aceasta este abundenta se instaleaza semnele caracteristice anemiilor acute. Ne aflam in fata unui bolnav cu o anxietate manifesta, scaldat de sudori reci, la care ne izbeste paloarea fetei si a mucoaselor, in iminenta de lipotimie.In hematemezole cataclismice pulsul se accelereaza vertiginos, ajungind la 120160 batai/min., devine abia perceptibil, aritmie. Tensiunea arteriala se prabuseste ajungind la zero, in cite minute. Buzele si extremitatile bolnavului se cianozeaza. se instaleaza colapsul cardio-scular. O ultima rsatura, fara efort, mai mult o regurgitare de singe. precede sfirsitul fatal. In general, hemoragii abundente si rapid mortale se produc prin ruptura ricelor* esofagiene. perforatia crosei aortice sau a portiunii descendente prin corp strain, ulcer sau neoplasm esofagian.
In cursul hemoragiilor esofagiene moderate apar remisiuni spontane sau ca urmare a tratamentului. In zilele urmatoare hematemezei, singele rezidual este eliminat prin scaun. Bolnavul arc o melena mai midt sau mai putin abundenta. Sint cazuri cind hemoragiile esofagiene nu realizeaza loul dramatic descris. Singcle fiind in cantitate prea mica nu declanseaza o hematemeza. Expresia clinica a acestor forme este melena si anemia marcata a bolnavului, instalata progresiv, prin singerari repetate.
Evolutia hemoragiilor esofagiene depinde de cauza care a produs hemoragia si de calibrul sului care singereaza. Hemoragiile traumatice si cele prin afectiuni sculare pot provoca fulgerator moartea, facind ineficace orice mijloc terapeutic. Din contra, hemoragiile prin ulcer sau neoplasm esofagian, eetazii venoasc de calibru mic, pot avea o evolutie mai indelungata. Moartea nu se produce rapid, dar prin repetarea hemoragiilor se instaleaza o anemie gra, pe fondul careia, intr-o buna zi, se produce hemoragia terminala. Aceste cazuri cu o evolutie mai lunga, jalonata de repetarea hemoragiilor mai mult sau mai putin abundente si la oarecare interl intre ele, permit aplicarea unei terapii medieo-ehirurgicale adecte, care poate sal bolnavul.
Prognosticul unei hemoragii esofagiene, indiferent de cauza care a provocat-o, este grav.
Daca unele hemoragii au o manifestare mai putin dramatica, ele intuneca totusi serios prognosticul afectiunilor prin care se produc. De cele mai multe ori, insasi afectiunea care genereaza hemoragia are un prognostic grav, hemoragia mareind doar episodul terminal al bolii. Mijloacele moderne de tratament medical si chirurgical, procedeele de reanimare, au redus in oarecare masura mortalitatea, fara a schimba insa prognosticul hemoragiilor esofagiene.
Astfel prezentat, loul clinic al hemoragiilor esofagiene a-pare ca un simptom alarmant care necesita un diagnostic si un tratament de urgenta. Cadrul clinic in care se produc hemoragiile esofagiene orienteaza de cele mai multe ori diagnosticul de urgenta al hemoragiilor esofagiene.

Cadrul clinic in care se produc hemoragiile esofagiene

Circumstantele in care se produc hemoragiile esofagiene sint riate. De multe ori, pe im teren patologic predispozant, cauza imediata a hemoragiei reiese usor fie din examenul clinic, fie din anamneza. Alteori, cauza imediata de ruptura a unui s esofagian nu poale fi precizata.
Urmatoarele situatii impun diagnosticul de hemoragie (he-matemeza) de origine esofagiana.

1. Hematemeza sau melena se produc in cadrul unui traumatism esofagian
Aceste traumatisme pot fi realizate prin :
manevre endoscopice in scop explorator sau chirurgical j
corpi straini esofagieni ;
tentative nereusite de extragere a unui corp strain sau extragerea unui corp strain printr-o tehnica neadeeta :
traumatism caloric sau corosiv al esofagului ;
plagi penetrante, perforatii, rupturi spontane sau accidentale ale peretilor esofagieni :
dilatari abuzive in stenozele esofagiene. Mai putin probabil in contuziile toraco-abdominale sau iu traumatismul esofagian de ordin alimentar.
Corpii straini esofagieni, in special cei ascutiti sau cu asperitati produc frecvent hemoragii esofagiene. Corpii straini sus-situati pot produce hemoragii prin lezarea arterei tiroidiene inferioare sau a uneia din ramurile sale. Situati mai jos pot produce hemoragii grave prin lezarea aortei la nivelul crasei sau a portiunii descendente. Hemoragia aparuta in cazurile de corpi straini ai esofagului, pe linga faptul ca este un factor de certitudine, este un simptom alarmant, pentru ca indica o leziune sau o perforatie a peretelui esofagian.
Excluzand traumatismele prin manevre endoscopice exploratorii sau chirurgicale, traumatismele mecanice sint rareori factorii cauzali de hemoragie esofagiana.
In plagile esofagului cervical, hemoragia provenind numai din esofag este putin abundenta. In plagile esofagului toracic, hemoragia este frecventa si gra. imbracind forme catadismice. Traumatismele corosive la nivelul esofagului sint mult mai frecvent generatoare de hemoragii. In esofagitele corosive, hemoragiile se produc prin necroza si sfacelarca mucoasei sau a peretilor esofagieni in intregime. Hemoragia provine fie din sele proprii ale esofagului, fie prin perforarea simultana a esofagului si aortei. In literatura sint citate cazuri de hemoragii esofagiene mortale in cursul radiumterapiei esofagiene pentru neoplasm.

2, Hematemeza sau melena se produc in cadrul unei esojagopatii
Hemoragiile pot aparea in cursul unui ulcer peptic esofagian, in cancerul esofagian, mai rar in esofagila cronica, diver-ticul esofagian, tumori benigne sau tuberculoza esofagiana.
In fata unui bolnav care prezinta hematemeza, iar din anamneza reies : arsura in timpul tngestiei de alimente sau al digestiei, senzatii dureroase retrosternale si mai ales inlerscapulare, apasare endotoracica, regurgitatii de mucozitati sau alimente, ne vom gindi la o esofagila cronica sau la o punga diverticulara cu pere[i esofagieni exulcerati prin staza alimentelor.
Aceleasi simptome, avind insa un caracter periodic, cu durere mult mai intensa, aparuta imediat sau la jumatate de ora dupa masa, cu disfagie, ne indreapta catre ulcerul peptic esofagian. Din contra, disfagia tranzitorie sau selecti aparuta la un bolnav in virsta creeaza suspiciunea de tumoare benigna sau neoplasm al esofagului. Exceptional de rar, in fata unui ba-cilar cu leziuni faringo-pulinonare evolutive, hematemeza. disfagie intensa si foarte dureroasa, trebui sa admitem posibilitatea unei tuberculoze esofagiene.
In toate aceste cazuri, probabilitatea elinica fi confirmata de examenul radiologie si mai ales de examenul endoscopie, minat la nevoie de biopsie, care precizeaza diagnosticul.

3. Hematemeza sau melena se produc in cadrul unei boli hepato-biliare. mai rar splenice
(Inexistenta ricelor esofagiene in cirozele hepatice si sin-droamele de hipertensiune porto-ea explica frecventa hemoragiilor esofagiene in acest cadru.
Se preteaza la aceasta supozitie bolnavii in ale caror antecedente gasim ciroze hepatice atrofice ascitogene, hepatita epidemica, insuficienta hepatica de diferite grade, colici hepatice, operatii anterioare pe ficat. Ascita si simptomele de hipertensiune portala sint revelatoare. La examenul clinic constatam semne de ciroza, cu sau fara splenomegalie. Ficatul este mic. dur. cu marginea inferioara sub rebordid costal. Ascita. circulatia colaterala toraco-abdominala si probele hepatice aratind grave tulburari functionale completeaza loul clinic. Mai putin probabil, hemoragia esofagiana poale fi manifestarea diverselor splenopatii (sindrom Banti. splenopatii izolate). Testele de disproteinemie. timpul de circulatie rect-plamin. examenul radiologie al ricelor esofagiene (imagine in sirag de perle)^ splenoportografia sint mijloace de laborator cu ajutorul carora putem fixa diagnosticul.
4. Hematemeza sau melena de origine esofagiana se produc in cadrul unei afectiuni generale
Foarte rar, pe fondul unei predispozitii locale, hemoragia esofagiana poate aparea in cadrul unei cardiopatii, in cazuri de scleroza sculara sau hipertensiune arteriala.
Discraziile sanguine de diverse tipuri, unele cu caracter familial, leucemiile, pot fi si ele responsabile de hemoragii oso-fagiene.
In hemoragiile cataclismice, de obicei mortale, ne vom gindi la ruperea unui anevrism de aorta, ulcerarea unui s bronsic, la fistulele hronho-esofagiene, anevrismele esofagienc sau boala Osler-Rendu.
Exceptional, hemoragia poate aparea in cadrul unei esofa-gite hemoragice (difteria si febra tifoida cu localizare rar esofagiana'. Uneori, hemoragia se produce la un diabetic cu o fragilitate sculara manifesta. Alteori ne gasim in fata unui bolnav cu o stare toxica prin abuzul de alcool sau intrebuintarea nerationala si nesupravegheata a anumitor medicamente : aspirina, salicilat de sodiu, heparina, dicumarol, cortizon, ACTII etc.
Chiar in cadrul unei afectiuni generale, de obicei hemoragia esofagiana apare in urma unui traumatism, a unui efort de voma, efort fizic sau dupa o masa abundenta si indigesta. Sint citate cazuri cind mi traumatism endoesofagian de ordin alimentar, ia aparenta minor, a fost cauza unei hemoragii esofagiene.

Tratamentul hemoragiei esofagienc

Tratamentul de urgenta al hemoragiilor (hematemezei) esofagiene urmareste trei obiective : obtinerea hemostazei ; tratarea anemiei acute si prevenirea recidivelor.
Tratamentul medical reprezinta tratamentul de fond al hemoragiilor esofagiene, indiferent de substratul lor etiologic. EI consta din :
repausul fizic absolut al bolnavului. in camera incalzita, aerisita, fara zgomotul anturajului. Bolnavul fi oulcat in do-cubit dorsal. In cazul hemoragiilor mari, capid bolnavului fi mai decliv decit restul corpului ;
punerea in repaus a esofagului prin suprimarea alimentatiei perorale in primele 24 de ore ;
calmarea rsaturilor sau a reflexelor faringiene, daca exista, prin injectii cu atropina, potiunea Rivieri I si II sau po-tiuni cu stoina, cmctiral, propizim. in cazul cind bolnavul este agitat se administra sedative (fenobarbital). Morfina este contraindicata ;
hemostatice generale ; clorura de calciu 1020 ml 10"'o intravenos ; hemosistan, coagulen, adrenostazin sau manetol, in-tramuscidar 24 fiole/24 de ore, in raport cu gravitatea si persistenta hemoragiei, la interl de 46 ore ; vitamina K, in acelasi ritm de administrare intramuscular, 24 fiole/24 ore, vitamina C 500 mg intravenos, 12 fiole. Pe cale bucala se poate administra solutie de trombina, lapte rece cu lingurita in cantitati foarte mici (100300 ml/24 de ore), apa albuminata.In cazuri de persistenta a hemoragiei se poate practica he-terohemoterapia (2040 ml singe, repetat).
In hemoragiile persistente sau in cazurile cind hematemeza a incetat, dar diagnosticul etiologic sau starea bolnavului reclama mijloace de tratament specializat, bolnavul fi transportat intr-o unitate spitaliceasca de nivel regional. In hemoragiile esofagiene mari, primul act terapeutic de urgenta este transfuzia de singe. Cantitatea transfuziei fi determinata de volemie si loarea hematocritului. Ritmul si viteza transfuziilor vor fi adaptate dupa gravitatea si etiologia cazului.In hemoragiile cataclismice se vor administra transfuzii rapide de 1 000-2 000 ml singe, continuind apoi perfuzii lente de intretinere.
In hemoragiile mari. cantitatea de singe transfuzat fi jumatate din cea pe care a pierdul-o bolnavul, dupa aprecierea clinica.
Cu hune rezultate se pot administra perfuzii mici de 100 150 ml singe in scop hemostatic.
Hemoragiile esofagiene produse pe fond de insuficienta hepatica beneficiaza de administrarea extractelor hepatice, me-tionina, colina etc. Iradierea splinei cu raze Hontgen da rezultate bune in unele cazuri.
Tratamentul local depinde de cauza hemoragiei. In principiu, hemoragiile esofagiene cu lumen esofagian liber si pereti intacti, indiferent de etiologie, beneficiaza de aplicarea sondei cu balonas Sangstakcn-Blakmore.
In hemoragiile esofagiene traumatice putin abundente, conduita este urmatoarea : se incerca hemostaza pe tubul de endoseopie, prin lamponarea punctului hemoragie cu apa oxigenata, solutie de trombina, cocaina a>"n sau cocaina adrena-liuizata. Daca hemoragia continua vom utiliza eaulerizari chimice cu solutie de nilrat de argint 10"/A sau, mai pu[in recomandabil, solutii de acid cromic diluat 5-IO0"1. Nereusita acestor procedee necesita aplicarea sondei Sangstaken-Blakmore.
In hemoragiile esofagiene prin corpi straini se proceda la scoaterea corpului strain si apoi. in functie de abundenta hemoragiei, hemostaza locala prin procedeele amintite.
Hemoragiile datorite esoTagitelor Cronice se opresc de obicei prin tratament hemostatic general si repaus esofagian. In ulcerul peptie esofagian cu hemoragii abundente, aplicarea sondei S.B. este de multe ori necesara.
Tratamentul de urgenta al hemoragiilor prin ruptura rice-lor esofagiene consta in aplicarea sondei S.B. Mentinerea sondei S.B. se face in medie 48 de ore. In ricele esofagiene se mai poate practica sclerozarea ricelor pe cale endoscopiea prin injectare de Moruat de sodiu solutie 2,55A'A. Injectarea se poate face in timpul hemoragiei. in una sau mai multe rice. Sclerozarea ricelor se mai poate face cu ebniin-urctan. injectat in submucoasa esofagului.
Tratamentul chirurgical reprezinta ultima solutie in tratamentul hemoragiilor esofagiene.
In plagile penetrante ale esofagului, in perforatii sau rupturi aesofagiene urmate de hemoragii, mesajul mediastinului pe cale cervicala reprezinta o operatie care rezol in multe cazuri atit supurat ia mediastinala. cit si hemoragia.
Ligalurile sculare venoase si arteriale, practicate dupa diverse tehnici si cu rezultate riabile, sint totusi de incercai ca metode eroice in cazul hemoragiilor persistente si abundente ce pun viata bolnavului in pericol. Majoritatea tehnicilor tii a metodelor operatorii se axeaza pe oprirea hemoragiilor produse in cadrul sindromului de hipertensiune portala si rice esofagiene. Operatiile cele mai des practicate de chirurgi sint :
ligaturile venoase :
ligatura directa a ricelor pe cale Iransesofagiana prin toracotomie :
ligatura cercului venos periesofagian concomitent cu ligatura venei gastrice stingi si a venei gastrice Acurte :

ligatura venei gastrice stingi (coronara) :

operatii pe viscere (gastroesofagostomia si splenectomia :
operatii urmarind derirea sau intreruperea circuitului sanguin porto-cav :
anastomoza porto-ca (rezultate bune. in 80A'A din cazuri dispar ricele esofagiene).

Alimentatia in hemoragiile esofagiene
Problema alimentatiei in hemoragiile esofagiene este pe cit de delicata, pe ntit de importanta. In realimentarea bolnavului vom tine seama ca repausul esofagian este absolut necesar pentru obtinerea hemostazei spontane. Pe de alta parte, instituirea cit mai precoce a alimentatiei mareste capacitatea de rezistenta si tonusul card io-scular al bolnavului. Utilizarea sondei Sangs-takeii-Blakmore permite, o data cu compresiunea pentru liemostaza. si realimentarea precoce a bolnavului.In cazurile care nu beneficiaza de sonda Sangstaken-Blak-more, conduita este urmatoarea : repaus esofagian absolut prin intreruperea alimentatiei perorale in primele 48 de ore de la debutul hematemezei. In acest, timp, pentru a impiedica deshidratarea, vom administra bolnavului solutii izolonice de clo-rura de sodiu 1 0003 000 ml subcutanat. in raport cu abundenta hemoragiei. Concomitent, vom administra glucoza in solutie izotonica sau usor hipertonica, 60100 ml intravenos, o data sau de 2 ori/zi. Clismele glucozate au bun efect pentru bolnavul care sufera mult de sete din cauza pierderilor mari de singe.
In zilele urmatoare vom realimenta bolnavul cu lichide reci chiar de la gheata, luate cu lingura, la interl de 23 ore. Este permis : apa simpla sau bicarbonatata ; ceaiuri slabe reci, lapte, supe de zarzat strecurate, sarate normal, zeama de fructe, iaurt, albus de ou.
Bealimentarea se face progresiv, dupa toleranta bolnavului, abundenta si frecventa hemoragiilor.
Vom adauga treptat alimente bogate in proteine care mentin meolismul general si evita slabirea generala a organismului, astfel : piureuri, unt, smintina, oua moi. carne si peste tocat.
Vom tine seama de faptul ca laptele este un bun hemostatic local prin tromboplastina pe oare o contine, iar smintina proaspata si lipidele in general scad evident timpul de coagulare.
Transportul bolnavilor cu hemoragii esofagicne
Se face culcat, in decubit dorsal, pe targa, cu mijloace de transport rapide si comode (aviasan, aulosalre). Decubitul dorsal inlatura accidentele lipotimice si sincopale din timpul transportului.