Termenul de epistaxis defineste toate hemoragiile ce iau nastere din fosele nazale.
Desi incetatenii in terminologia medicala, termenul de epistaxis (etimologic, scurgere picatura cu picatura) nu reuseste sa defineasca toate formele de hemoragie endonazala, pentru hemoragiile abundente mul] mai judicios fiind termenul de rino-ragie.
Ca problema de urgenta, epistaxisul impune medicului un comportament determinat in primul rind de abundenta si apoi de .substratul cauzal al hemoragiei, Daca un mare numar de epislaxisuri se opresc spontan exista cazuri care. prin abundenta si repetarea lor. primejduiesc ata bolnavului.

Particularitati anatomo-iiziopatologice in producerea

epistaxisului

Frecventa si gratatea relativa a epistaxisului este determinata de unele particularitati de structura anatomica si conditii fiziopatologiee ale nasului.
Prin situatia sa proeminenta, nasul este expus frecvent traumatismelor. Fiind un organ eatar cu o structura osteo-eartiia-ginoasa relativ subtire si masa tisulara putin abundenta, traumatismele de la nivelul nasului produc de regula fracturi sau inflexiuni ale componentelor scheletice urmate de ofraetiuni ale mucoasei si hemoragie.
Mucoasa nazala este foarte homoragiea. datorita :

bogatei retele vasculare a foselor nazale :

usurintei cu care se congestioneaza, datorita microlrau-malismclor repetate (prin atmosfera ciata si particule iritante) ;
lacurile venoase din tesutul vascular erectil al cornetelor nazale favorizeaza de asemenea singerarea.
Atit frecventa, cit si gratatea epistaxisului sint conditionale de lipsa sau saracia fibrelor contrariile din peretii vaselor de la nivelul foselor nazale. Vasele nu sint inconjurate de un strat conjunctiv protector. Din aceasta cauza, vasele sint cu usurinta destinse de variatiile de presiune interna, iar afectiunile si conditiile patologice locale si generale favorizeaza ruperea lor cu usurinta.
Arterele care participa la vascularizatia foselor nazale sin! ramuri terminale ale celor doua artere carotide : artera carotida sxterna si artera carotida interna.
Etajul superior al foselor nazale cuprinzind intern treimea superioara a sfcptului nazal, iar exlern regiunea meatului si cornelului superior este irigata de arterele etmoidale anterioare si posterioare, ramuri ale arterei oflalmice (trunchi al arterei carotide interne). Cel mai frecvent, hemoragiile la acest nivel sint cauzate de contuzii sau fracturi cu deplasarea oaselor proprii ale nasului.
Septul nazal in cele doua treimi posterioare si inferioare, precum si regiunea meatclor si a cornetelor mijlocii si inferioare sint irigate de artera sfeno-palatina care este o ramura a arterei maxilare interne, trunchi terminal al arterei carotide externe.
Hemoragiile produse in teritoriul arterei sfeno-palatine se datoresc traumatismelor. in special fracturilor cu infundaroa piramidei nazale, dar cel mai adesea alerosclerozoi (aterom vascular) si hipertensiunii arteriale.
Hemoragiile datorite leziunilor arterei sfeno-palatine sint abundente, datorita calibrului vascular si greu de stapinit datorita sediului lor posterior, greu accesibil examenului si manevrelor de hemoslaza.
Planseul fosei nazale este irigat de artera palatina superioara (ramura din artera maxilara interna), care patrunde in fosele nazale prin canalul palatin anterior si se anastomozeaza cu ramurile nazo-palatine ale arterei sfeno-palatine.
Irigatia portiunii anterioare a septului nazal este data de unirea arterelor etmoidale (ramuri din artera carotida interna) cu arterele sfeno-palatina, palatina superioara si artera sub-cloazonului (provenita din artera faciala), ramuri ale arterei carotide externe, care formeaza o bogata retea vasculara anas-tomotica. Epicentrul zonei de anastomoza (pata vasculara Kis-sclbaclu se afla in regiunea anlero-inferioara a septului nazal, la 1 cin deasupra spinci nazale anterioare. Aceasta zona vasculara, prin pozitia sa expusa atit traumatismelor, cil si mierotrauma-tismelor. este zona de electic a epistaxisului.

Clinica, diagnosticul si tratamentul de urgenta al epistaxisului
Pentru a avea o schematizare cil mai practica a posibilitatilor de tratament vom prezenta loul clinic, diagnosticul si tratamentul epistaxisului dupa gratatea si gradul urgentei pe Epistaxisul benign reprezinta 90"'A din totalul hemoragiilor
nazale.
Tabloul clinic. Starea generala : bolnavul este agilat, putin speriat. in special daca este la primul accident.
Anamneza va sili fie ca epistaxisul s-a produs consecutiv unui traumatism minim (grataj digital) sau consecutiv unei congestii cefalice 'chinte de tuse. stranut, expunere la rece sau caldura), fio ca se produce la felele tinere fn perioada premen-slruala.
Prin anamneza se vor exclude traumatismele externe, tulburarile cardio-liepato-renale, sindroamelc infectioase in faza de debut, intoxicatiile accidentale sau profesionale, tratamentele antieoagulanle. precum si alle manifestari hemoragie*.
Inspectia va sili ca hemoragia esle de obicei unilaterala, uneori asociata cu eliminari de saliva sanguinolenta. Singerarea bilaterala, rara, se produce de obicei consecutiv unui coagul sau tainponamenl insuficient al fosei nazale singen'nde, singele refu-lind prin coane in nara opusa.
Narinoseopia si rinoseopia se vor practica dupa o prealabila suflare a nasului pentru eliminarea cheagurilor, permeabilizarea foselor si crearea conditiilor unei bune zibilitati.
Pentru a puiea aprecia mai usor locul hemoragiei se va practica un badijonaj usor al fosei nazale cu solutie de cocaina sau xilina adrenalinizata.
Vasul care singereaza se gaseste ele obicei la nivelul portiunii antero-inferioare a septului (zona Kisselbach).
Uneori, hemoragia se produce la nivelul unei perforatii sep-tale sau la nivelul unei formatiuni polipoase sau este consecutiva prezentei unui corp strain exogen sau rinolit. Bucofarin-goscopia pune in edenta, uneori, pe peretele posterior al farin-gelui, striuri sanguirudenie amestecate cu secretii.
Prezenta secretiilor patologice, starea mucoasei, ea si abundenta hemoragiei vor contribui la elucidarea diagnosticului si la silirea tratamentului.
Tratamentul de urgenta. Bolnavul asezat pe un scaun va fi eliberat de orice compresiune (guler, centura). Se va indeparta anturajul care intretine o atmosfera de agitatie. La nevoie se poate administra un calmant.Ilcmostaza locala. Incepind cu manevrele cele mai simple se vor aplica urmatoarele procedee :
compresiunea digitala se aplica in hemoragiile din pata vasculara. Se realizeaza apasind pe nara care singereaza, lipind-o de sept. Pentru ca sa fie eficace, compresiunea trebuie continuata neintrerupt, cel putin 10 minute. Rezultatul poale fi mai bun daca compresiunea se face pesle tampoane narinare imbibate cu solutii hemostatice (trombina, solutie antipirina 10"A, apa oxigenata, alcool rectificat ele.) ;
tampoancle narinare cu hemostatice introduse compre-siv sub controlul vederii pina la nivelul poneiului hemoragie, ca si pelicula de fibrina sau buretii de fibrina imbibate cu trombina pol, in unele cazuri, opri singure hemoragia.
Tampoanele cu efedrina sau cocaina adrenalinizate au un efect hemoslalic limitat si sini urmate de o vasodilatatie secundara, care poate determina recidiva epislaxisului ;
cauterizarea punctelor liemoragice se va face dupa o prealabila aneslezie de suprafata cu solutie de cocaina sau xilina adrenalmizala, intrebuintind, dupa posibilitati, perla de nilrat de argint, acidul tricloracclic, acidul cromic sau galvano-cau-terul.
Perla de nitrat de argint se va confectiona prin introducerea unui stilet inrosii la un cap, in cristale de nitrat de argint.
Cauterizarea, indiferent de substanta intrebuintata, se va face prin atingerea, sub eoulrolu! vederii, cit mai superficiala si mai limitata a punctului singerind. Se va proleja restul mucoasei nazale de difuziunea causticului, cu un mic tampon de vata pus pe seul fosei.
In lipsa materialului de cauterizare sau eind abundenta epislaxisului nu permite o cauterizare precisa, se va practica ;
tamponamentul anterior al fosei nazale. Instrumentarul si materialul necesar va consta din : o sursa de iluminare (lampa Clar, oglinda frontala, mijloace improzate), speculum nazal, pensa Lubel-Barbon sau orice pensa lunga si subtire, mesa de tifon (lunga de 3050 cm si lata de 12 cm) sau comprese sterile, lubrefiante, cu gomenol 2%, eucaliptol 1%, ol, vaselina, steril sau ol. parafina, ol. camforat.
Cerem bolnavului sa sufle bine nasul pentru a elimina cheagul si a permeabiliza fosa nazala.
Facem anestezia fosei nazale cu cocaina 5A o sau xilina 2"'A. Cu ajutorul spceulului nazal si al pensei, sub controlul vederii. lasind .5ti cm inafara, se introduce mesa pe seul fosei
nazale pina aprobe do orificiul ooanal. Se traseaza mesa, pliind-o dinapoi inainte (in acordeon) in straiuri suprapuse, um-plind spatiul dinlro septul nazal si cornele.
Cu o miscare de tractiune asupra capatului liber do mesa, lasat inafara fosei nazale, so stringe pliajui si se eta caderea
mesei in Faringe. Capatul liber al mesei se ta-soaza in orificiul nari-nar sau se taie.
Fortati de imprejurari, tamponamentul anterior al fosei nazale se poate race cu comprese sterile, asezate in straturi suprapuse si lasate in asa fol incit sa comprime suficient zona liomoragica. Tamponamentul anterior al . 20.

Tamponamentul anterior al fesei fosei nazale cu baloane nazale (dupa G. Laurens). de cauciuc (Laurens)
sau bureti resorbabili de fibrina eu solutie do trombina, oslo ideal, dar realizabil numai in centrele dotate. Pentru usurinta delamponarii si prevenirea recidivelor, tamponamentul anterior al fosei nazale se poate efectua cu ajutorul unui degel de manusa de cauciuc burat cu mesa.
Indiferent de metoda intrebuintata, controlul hemoslazei va fi facut obligatoriu prin buco-faringoseopie.
Bolnavul nu va fi parasii pina la incetarea definitiva a singerarii.
Administrarea tratamentului hemostatic general 'tamina K. hemofobin, calciu, tamina C) este obligatorie chiar eind tratamentul local a dus la oprirea epistaxisului.
Dupa tratamentul de urgenta se va recomanda repaus fizic si incetarea oricarei actitati timp de 2448 de ore. in functie de abundenta singerarii si tratamentul aplicat.
Dupa caz, pentru calmarea bolnavului, se va prescrie luminai sau romergan in doze adecvate rstei.
Se va interzice transportul cu mijloace trepidante si obositoare, mers pe jos, caruta, motocicleta.In caz de hemostaza prin cauterizare se vor indica dezinfectante si lubrefiante nazale tol. gomenol 2%. eucaliptol). In ca/ de tamponament anterior, delamponarea se va face dupa 2448 do oro. Daca reapare hemoragia se va reface lampona-menlul sau se va proceda la cauterizare.
Daca apare ascensiune termica sau exista antecedente rmo-sinuzale recente vom administra antibiotice, sulfamido. Dupa acordarea tratamentului de urgenta, orice epistaxis care pune probleme va li internat intr-un serciu oto-rino-laringologic.