Simptomele, diagnosticul si tratamentul comun tuturor hemoragiilor oto-rino-laringologice
Hemoragia face parte dintre sidroamele frecvente ale patologiei de urgenta. Hemoragiile oto-rino-laringologice completeaza marele grup al hemoragiilor medico-chirurgieale. Ele cuprind pierderile de singe la nivelul nasului, urechii, cavitatii bucofaringiene. esofagului, arborelui traheo-bronsie si gitului.
In atie cu celelalte hemoragii medico-chirurgieale. hemoragiile oto-rino-laringologice sint col mai des inlilnite in practica medicala.
Grave prin consecintele lor generale 'deficit circulator de tip periferic si anemie urmata de hipoxie capilaro-tisulara), hemoragiile oto-rino-laringologice produc tulburari functionale la nivelul organelor care singereaza. Insuficienta respiratorie nazala si anosmia temporara prin obstructia roselor nazale cu cheaguri, hipoacuzia in otoragii. disfagia in hemoragiile eso-fagiene. disfonia in hemoragiile laringiene mici si asfixia in hemoragiile faringiene sau laringo-traheale sint tulburari locale. care necesita o interventie de urgenta, pe linga tratamentul de fond al hemoragiei.
Hemoragiile aparute la nivelul organelor oto-rino-laringologice al il cele benigne, cit si cele grave impun medicului, indiferent de specialitatea sa, rezolrea de urgenta a cazurilor, fiindu-i necesare cunoasterea procedeelor si a atitudinilor adecte organelor oto-rino-laringologice.

Simptomele comune hemoragiilor oto-rino-laringologice
Indiferent de organul la nivelul caruia se produce, hemoragia are repercusiuni imediat asupra organismului, prin scaderea masei singelui circulant si scaderea numarului de hematii.
Aceste perturbari care modifica hemodinamica, precum si reactiile fiziopalologico de compensare ce apar determina aspectul clinic general al hemoragiilor. Variate ca gravitate, simptomele clinice sint direct proportionale eu pierderile sanguine.
Diagnosticul de localizare al hemoragiilor oto-rino-laringologice. in general, diagnosticul de localizare a hemoragiilor oto-rino-laringologice nu prezinta dificultati. Sediul hemoragiei este evident la prima vedere in cazurile de epislaxis. oto-ragie. hemoragii huco-faringiene sau hemoragii cervicale consecutive plagilor sau diverselor traumatisme.
Examenul clinic atent, rinosoopia anterioara si posterioa-ra, otoscopia, huco-faringoscopia, laringoscopia indirecta Tac ca locul de singerare sa fie cu usurinta descoperit.
Probleme mai dificile in precizarea diagnosticului de localizare ne pun insa hemoragiile esofagieue si hemoragiile la-ringo-lraheo-bronsice. In aceste cazuri, hemoragia devine manifesta prin hematemeza sau prin hemoptizie, in ambele cazuri singele fiind eliminat pe gura. Aici sint necesare, pe linga examenul clinic, general al bolna\"ului, esofagoscopie sau bronho-scopie, examene radiologice, de laborator etc. si o strinsa colaborare intre oto-rino-laringolog, medicul internist si chirurg.
Diagnosticul etiologic al hemoragiilor oto-rino-laringologice. Silirea diagnosticului etiologic in hemoragiile oto-rino-laringologice are importanta alit in alegerea si aplicarea tratamentului de urgenta, cil mai ales in aprecierea evolutiei si a mijloacelor adecte de profilaxie.
Din punct de vedere etiologic, hemoragiile oto-rino-laringologice se incadreaza in doua grupe :
hemoragiile oto-rino-laringologice provocate, care sint traumatice si chirurgicale :
hemoragiile oto-rino-laringologice spontane, care sint de cauza locala si de cauza generala.
In cadrul hemoragiilor chirurgicale, din punctul de vedere al urgentei intereseaza numai hemoragiile postoperatorii secundare, imediate sau tardive, hemoragiile intraoperatorii fiind de competenta chirurgului oto-rino-laringolog.
Diagnosticul de gravitate a hemoragiilor oto-rino-laringologice. Din punctul de vedere al urgentei, in hemoragiile oto-rino-laringologice se disting doua categorii : hemoragii oto-rino-laringologice benigne si hemoragii oto-rino-laringologice grave.
Diagnosticul de gravitate a hemoragiilor oto-rino-laringologice se bazeaza pe abundenta hemoragiei si aprecierea starii generale a bolnavului. Se aprecia importanta hemoragiei cu ajutorul anamnezei. Vom sili :

de cind singereaza bolnavul si in ce ritm :

ce cantitate de singe a pierdut.
Se line cont si aprecia si cantitatea de singe inghitita in caz de epistaxis sau hemoragie buco-faringiana sau a singelui eliminat sub forma de melena in hemoragiile esofagiene.
Gravitatea hemoragiilor oto-rino-laringologice fi apreciata in functie de leziunile si sediul Aingerarii, de virsta bolnavului si cauza care a provocat-o.
Se avea in vedere gravitatea hemoragiilor oto-rino-laringologice la bolnavii denutriti, surmenati, la cei cu afectiuni car-dio-renale, insuficiente hepatice, diabet sau sindroamc hemora-gice.
In aprecierea si interpretarea datelor de laborator se tine seama ca in primele ore putem gasi lori normale sau paradoxal crescute ale hematiilor si hemoglobinei, datorita mecanismelor fiziopatologice de compensare a masei circulante.
Hemalocritul reprezinta loarea normala a raportului dintre masa globulara si plasma. Scaderea hematoerituhii nu se produce nici chiar in hemoragiile masive, decit dupa cel putin 6 ore, cind datorita mobilizarii apei din tesuturi se produce hemodilu-l ia si marirea volumului plasmalic.
In primele 2'i de ore, cel mai precoce si precis indiciu de gravitate a hemoragiei este determinarea volemiei.
\olumul sanguin total se apreciaza in medie la 70 ml/kilo-corp. reprezentind o8" A din greutatea corporala a individului. Kl poate fi constitutional crescut la atleti sau cei care traiesc la mare altitudine sau patologic in insuficienta cardiaca, boli congenitale, pneumopatii cronice, policitemie. Este constitutional scazut la obezi. Aceasta determinare este cu alit mai utila, cu cit ne arata concomitent cantitatea de singe pierdut si necesarul de inlocuit.
Evolutia hemoragiilor oto-rino-laringologice este dictata de :

calibrul sului care singereaza :

cantitatea de singe pierdut ;

terenul patologic pe care se produce hemoragia.

Hemoragiile capilara se opresc spontan, prin mecanismele de soconstrirtie. formarea dopului 1 rom boci Iar si Formarea chea-golului, atunci cind mi exista tare patologice sau tulburari ale crazei sanguine.
Hemoragiile produse prin ruperea unui s arterial sau ve-nos nu so opresc decit rareori spontan, fiind necesara aplicarea tratamentului local.
Cantitatea de singe pierdut pe unitatea de singe imprima caracterul de gravitate a evolutiei, prin consecintele umorale, biologice si fiziologice pe care le sufera organismul. 0 hemoragie asie cu atil mai gra, eu cit evolueaza mai rapid.
Organismul sanatos poate face fata, cu ajutorul mecanismelor de compensare, unei pierderi do singe repre/.entind 1015A" (300500 ml) din volumul singelui total, cu conditia ca hemo-staza locala sa fie instituita.In hemoragiile masive, rapid instalate, capacitatea de adaptare a organismului osie depasita. Vasoconstrictia si splenocon-traclia nu mai pot redresa tensiunea arteriala. In loc ca lichidele sa treaca din interstitii spre se se produce exhemia. ca urmare a anoxiei peretelui scular, in aceste cazuri, evolutia este gra. Hemoragia se decompenseaza, hemoeoncentratia si prabusirea tensiunii arteriale determina aparitia colapsului circulator. Colapsul circulator, prehmgindu-se in timp. produce a-noxia celulara, cu urmari grave asupra vietii celulare
Apari|ia socului hemoragie trebuie interpretata ca insumarea tuturor tulburarilor functionale, vizind direct viata celulara prin anoxie. In aceste cazuri, evolutia si prognosticul hemoragiei depinde de urgenta instituirii tratamentului.
Terenul patologic joaca un rol deosebit in deeompensaren si evolutia gra a hemoragiilor. in afectiunile cardio-renale si hepatice, diabet, intoxicatii alcoolice, medicamentoase sau de alta natura, diatezele hemoragice. anemiile, loucemiile. iradierile terapeutice sau accidentale, aparitia hemoragiei, chiar moderata, are o evolutie gra.
revolutia loului hematologic este urmatoarea :
in hemoragiile in care pierderile reprezinta 10150/A. hemodilulia este complela dupa 018 ore. Reconslructia proteinelor sanguine se produce in 610 ore, iar hematiile se refac in aproximativ 30 de zile ;
in hemoragiile in care pierderile sanguine reprezinta 2030A'o. hemodilulia are loc treptat in primele 630 de ore, dar raminp constanta cu 15% sul) volumul sanguin total. Proteinele sanguine se refac dupa 78 zile. iar hematiile in 90 de zile ;
in hemoragiile masive in care cantitatea de singe pierdui este de .')()-50A A. hemalocritul scade proportional. Tratamentul obligatoriu prin transfuzii apropie hemalocritul de 35A/", loarea singelui conseri. Proteinele si hematiile se refac in aproximath 120 de zile. Hemoragiile cu pierdere de peste 50A/A fnetratate imediat, sint incompatibile cu viata.

Tratamentul de urgenta al hemoragiilor oto-rino-laringologice
Are drept, scop imediat hemostaza locala si inlocuirea pierderilor sanguine cind acestea pericliteaza viata bolnavului, iar in final tratamentul cauzal, etiologic al hemoragiei.
Tratamentul antihemoragic general si inlocuirea de necesitate a singelui pierdut vor fi executate chiar in cazurile la care hemoragia se opreste spontan sau in urma unor procedee de hemoslaza locala.
Hemostaza locala. Structura anatomica a organelor oto-rino-laringologice permite in putine cazuri aplicarea hemosta-zei prin forcipresura si ligatura selor.
Metodele cele mai adocie sint compresiunea prin lampo-nare, caulerizarea chimica sau fizica a sului singerind, iar in hemoragiile mici aplicarea medicamentelor astringenle, so-aconstrictoare si coagulantele locale.
Cind abundenta si incoercibilitatea' hemoragiei a epuizat celelalte mijloace de hemostaza se practica ligaturile de se. de obicei la distanta de locul hemoragiei, pe trunchiurile arteriale si venoase principale (arterele carotide, vena jugulara si ramurile lor).
Tratamentul general al hemoragiilor oto-rino-laringologice acompleteaza in mod necesar tratamentul local, constituind tratamentul de fond al singerarii.
Mijloacele medicamentoase cele mai utile sint :
clorura de calciu 10%, administrata intravenos, are ca efect micsorarea permeabilitatii capilare si prin iomd de calciu intervine in procesul coagularii ;
solu|ia cloruro-sodica hipertonica 1020A'A, administrata intravenos in cantitati mici (11.5 ml), are efect stimulant asupra trombocitelor. Administrarea in cantitati mai mari a solutiei cloruro-sodice (2040 ml) actioneaza prin aport de tromboplastine din tesuturi si oprirea exhemiei ;
vitaminele K si Kx injectate intramuseular au efecte bune in hipoprotrombinemie si insuficientele hepatice ;
vitamina C administrata intravenos sau intramuseular are efect Ionic capilar ;
cu bune rezultate hemostatice se poate efectua iradierea splinei eu raze Rontgen (metoda Slephen).
Mijloacele biologice utile in tratamentul de urgenta al hemoragiilor oto-rino-laringologice sint :
preparatele tisulare injecile de genul coagulenului, bemosistanului. manelolului. claudenului. cu efecte troiuboplas-tinice ;
extrasul de retrobipofi/a (presoxin alanduilrin), cu actiune soconstrictoare :
heterohemolerapia si autohemoterapia in cantitati mici (1020 ml), repetat ;
perfuziile de plasma umana 5070 ml, repetat :
microtransfuziilc repetate de singe proaspat sau consert, 5070 ml reprezinta cel mai etiologic si eficace tratament hemostatic. In hemoragiile masive, in cele decompensate, in care toate organele parenchimatoase sufera prin bipoxie, inlocuirea singelui pierdut este un act terapeutic de urgenta, fara de care pierderea bolnavului este ineviila.
Practic, in imprejurarile de urgenta, eluarea singelui pierdut se face dupa loarea presiunii arteriale sistolice. La un bolnav cu cifre tensionale normale inainte de hemoragie, o maxima de 100 mm Hg reprezinta numai 70% din volumul normal al singelui. Scaderea presiunii arteriale sistolice la a80 mm Hg denota pierderea unei treimi din masa singelui, necesitind perfuzarea a 1 500 ml singe. Scaderea presiunii arteriale sistolice sub 60 mm Ilg reprezinta pierderea unei jumatati din volumul sanguin normal si impune o transfuzie de 2 5003 000 ml since.
Masa de singe pierdut fi inlocuita eu prudenta, pentru a nu mari brusc tensiunea arteriala si a favoriza astfel aparitia sau continuarea hemoragiei.
Sint cazuri grave, tind masa singelui pierdut trebuie sa fie rapid inlocuita prin mai multe vene sub presiune.
Evitarea pericolului de supraincarcare circulatorie, stop cardiac, fibrinopenie sau hemoliza, se face prin administrarea prealabila a 10 ml solutie 10A u gluconat de calciu intravenos, pentru fiecare litru de singe. Protectia miocardului se face prin digitalizare.
Ritmul transfuziilor se incetineste sau se opreste eind maxima presiunii arteriale ajunge la 90100 mm Hg.
Repausul fizic cit mai complet. incalzirea si hidratarea bolnavului, transportul in conditii cit mai adecte sini masuri ce se impun in hemoragiile abundente. Bolnavul nu fi parasit pina nu realizeaza o bemostaza sigura.