Faringele, spre deosebire de celelalte organe cervicale, datorita pozitiei sale profunde, ocrotit de o masa importanta nuis-culoaponevrolica, protejai do scheletul fetei si de mandibula, scapa de obicei de actiunea externa directa a armelor albe.
Plagile laringotraheoesofagiene, mai frecnte, sini dirsificate in functie do felul instrumentului transant, de forta si de nilul la care a actionat.
In functie de gravitatea leziunilor, accidentalul poate prezenta fie o stare de soc compensat, fie un soc rapid decompensat, care uneori poate duce la sincopa mortala prin reflex vagal sau datorita hemoragiei sau hipoxiei.
Hemoragia poate fi noasa prin sectionarea jugularelor anterioare, sau arteriala produsa de sectionarea trunchiuriler importante (arterele tiroidiana, linguala, faciala etc.). Hemoragia oarotidiana sau cea jugulara profunda fiind rapid mortala este rar vazuta la timp de medic.
In faza initiala exista de obicei afonie sau voce foarte alterata. Tusea este cbintoasa, cu expectoratie hemoragica spumoasa.
Deglutitia este imposibila sau foarte dificila, iu special in cazurile in care si esofagul este lezat.
Insuficienta respiratoare acuta cslc provocata uneori de obslruarea Iumenului laringolrahoal prin edem. lambouri sau fragmente de tesuturi din plaga sau prin patrunderea in caile respiratoare a fragmentelor de tesuturi detasate sau a cheagurilor de singe.
La inspectie se pot observa uneori vinatai in jurul plagii. Plaga poate fi liniara, superficiala sau anfracluoasa profunda, larg deschisa, vazindu-se prin ea portiuni de laringe. In plagile foarte profunde, vazute de obicei necropsie, sectiunea poale cuprinde in afara fie caile respiratoare, muschiul slernocleido-mastoidian. pachetul vasculonervos al griului si esofagul. Acosta do obicei este deschis partial la nilul peretelui sau anterior. Exceptional exisla sectiuni totale ale esofagului.

Plagile din treimea inferioara a gilului singereaza abundent, datorita lezarii tiroidei, chiar si in cazurile la care nu sinl lezate trunchiuri arteriale importante. Hemoragia produsa de sectiunea jugularelor anterioare cedeaza de obicei spontan.
1. ne ori se pot dea tumefaejii pulsatile care indica leziuni arteriale si necesita ligaturi.
Prin plaga se poate elimina singe amestecat cu saliva, pronit din faringele sau esofagul lezat.
I.a palpare, in faza initiala, in jurul scheletului laringian se simte o infiltratie, provocata de hematom si care da o senzatie de crepilatie vatuita.
Inlr-o faza mai tardiva alil in jurul plagii, cit si pe o intindere oarecare in jurul ei. se pol palpa crrpitatiile gazoase provocate de micile bule de aer patrunse intre tesuturi. Acestea sint pal.ognomonice pentru lezarea mucoasei laringotraboale.
Emfizemul. la incepui localizat in jurul plagii, poale, in special in leziunile subglotice, sa so exlinda treptat cu fiecare miscare respiratoare sau acces de tuse. printr-un mecanism de ntil, eoprinzind teritorii din ce in ce mai vaste.
Astfel, el poate sa cuprinda gilul. fata, pielea capului, ceafa si umerii.
In unele cazuri, bulele de aer pot sa patrunda in mediastin, roalizind un adevarat pneumomediastin. fapt grav. caci patrunderea necontenita a aerului impiedica miscarea diastoh'ea a inimii, prin comprimarea organelor mediastinului si deoarece gazul infectat poate provoca rapid o mediastinita supurata.
Examenul endoscopic laringian in stadiu initial nu se poate executa din cauza dispneei. Insei si a secretiilor hemoragieA, iar cel esofagian oslo contraindicat, pulind mari perforatia, crea cai false si extinde infectia.
Examenul radiologie poate da informatii pretioase asupra leziunilor scheletului laringian.
Esofagoscopia cu substanta de contrast este contraindicata.
Daca moartea nu s-a produs imediat prin asfixie sau soc hemoragie, in cazurile noi raiale, bolnavul sucomba prin emfi-zem mediastinal generativ de mediastinita supurata. Infectia mediastinului, de obicei cu germeni anaerobi, se poate produce si datorita unei eliminari precoce a esearei esofagiene.In aceste cazuri, bolnavul, cu febra mare, agitat, delirant, anuric si cu faciesul pamintiu, moare prin sincopa cardiaca sau respiratoare.In formele usoare, oxpootoratia hemoragica poale persista mai multa vreme, ca si afonia si disfagia. Dispne-a cedeaza treptat, iar starea generala este alterata doar de o usoara ascensiune termica. Emfizemul subcutanat, c?nd exista, este limitat la marginile plagii.
In formele de gravitate mijlocie, plaga cervicala se vindeca in 1520 de zile. Sectiunile tubului laringotraheal sau esofagian se vindeca in acelasi limp. cu conditia ca sectiunea sa fi interesat mai putin de jumatate din circumferinta lor.
Disfonia, disfagia ca si oarecare jena respiratoare se mentin mai multa vreme, ca o consecinta a leziunilor cicatriceale larin-goesofagiene.

Complicatiile imediate sint : asfixia, hemoragia, socul.

Complicatiile ulterioare sini emfizemul subcutanat si peri-visceral, supuratia sau gangrena plagii, infectia mediastinala, septicemia si bronliopnenmonia de aspiratie. Pericondrita si necroza cartilaginoasa apar ca o consecinta a vitalitatii reduse a acestora si a imposibilitatii lor de regenerare. .Necroza cartilaginoasa va duce la prabusirea peretilor laringieni si constituirea de stenoze.
Complicatiile tardi sint determinate de stenozele cicatriceale.
Stenozele laringiene in cazurile usoare sint datorite bridelor cicatriceale sau deplasarii aritenoizilor. in cazurile gra, prin constituirea unui bloc fibrooartilaginos, lumenul laringian se poate obstrua complet.
Stenozele esofagicne in cazurile usoare pot determina diferite grade de disfagie care, in cazurile gra, pot merge pina la afagie.
Prognosticul imediat este grav, in special la cazurile cu hemoragie mare si asfixie.

Dupa trecerea primelor zile, viata este rar periclitata.

Prognosticul tardiv este in functie de gradul stenozelor cicatriceale. El ramine rezervat in ceea oe priste fonatia, deglu-titia si respiratia.
Tratamentul plagilor gitului reprezinta o mare urgenta me-dico-chirurgicala.
Tratamentul imediat (la locul accidentului) consta in asigurarea respiratiei, hemostaza si combaterea socului.
In cazurile de extrema urgenta, cu asfixie iminenta, se va introduce prin plaga laringiana in trahee un tub de cauciuc, prin care se va asigura oxigenarea, aspirarea secretiilor bron-sice si va fi evitata formarea emfizemului gazos.In toate celelalte cazuri unde exista semne de hipoxie si in special in acelea la care lumenul laringian este deschis se va executa o traheotomie, de preferinta joasa, introducind deasupra canulei un tampon Mikulicz, pentru a impiedica patrunderea in plainin a singelui si secretiilor din plaga.
Traheolomia trebuie executata si in cazurile gra, agonice. deoarece prin respiratia artificiala prelungita (gura la sonda traheala, oxigenoterapie sub presiune) se pot obtine reniri nesperate.In leziunile joase cu traheea complet sectionata se va evita coborirea bontului inferior spre mediastin prin suturarea acestuia la piele iar bontul superior va fi umplut cu mese. inchiderea stomei traheale si refacerea continuitatii traheei se va face intr-un timp Tilterior.
Ilemostaza va fi asigurata prin legarea Irtmchiurilor arteriale sau noase lezate.
Combaterea socului se va face respeclind indicatiile date la inceputul modulului.
Dupa acordarea primului ajutor, accidentatul va fi transportat in pozitie semisezind. de urgenta, la spital controlindu-sc tot timpul respiratia si starea aparatului cardio-vascular.
La spital, accidentalul va fi asezat intr-o camera linistita, cu aerul in permanenta umidificat prin vaporizari continue. Se va scoate bolnavul din soc, dupa care se va proceda la :
tratamentul chirurgical al plagii si desavirsirea hemo-stazoi ;
tratamentul antiinfectios ;

tratamentul complicatiilor ;

tratamentul sechelelor.
1. Tratamentul chirurgical al plagii si desavirsirea hemo-stazei.
a) in plagile intepate profund, recente, cu lezarea esofagului, se va proceda la inchiderea perforatiei esofagiene, dupa incizie de degajare, urmata de drenaj. Alimentarea va fi facuta prin sonda alimentara subtire din material plastic, scoasa prin una din narine. Se recomanda evitarea inghititului.
b) in plagile taiate mici si inguste, la care, in mod obisnuit, nu exista leziuni esofagiene. se va proceda in mod deosebit, in functie de rezultatul examenului endoscopic facut cu oglinda sau tubul.
In cazurile in care arhitectura cndolaringiana nu este modificata se va proceda la o simpla toaleta chirurgicala externa a plagii.
In cazurile la care se vor dea dezlipiri de mucoasa, rupturi ale corzilor vocale sau prezenta cndolaringiana de fragmente cartilaginoase se va proceda la o larigotomie mediana Prin orificiul creai se va inspecta cavitatea laringiana, vor fi rczooale fragmentele de cartilaj detasate, se vor repune in pozitia normala acelea care sint inca aderente, iar mucoasa va fi aslTel asezata incit sa se realizeze o acoperire cil mai completa. .Mentinerea mucoasei se va face prin suturi cu catgut 00 prin puncte separate neperforante si cu ajutorul unui tain-ponament endolaringian realizat dintr-un deget de manusa de cauciuc umplut, cu tifon. Acesta va asigura si contentia fragmentelor de cartilaj. Plaga va fi drenata, iar sutura urilor superficiale se va face prin puncte izolate, distantate, intr-un singur , pentru a putea oriei nd dezlipi buzele plagii, in caz de constituire de colectii purulente.
Prin cele doua capete ale degetului de manusa se va trece cite un fir gros de matase. Cel inferior va servi la fixarea tamponului de canula traheala, iar cel superior, scos prin una din narine, la schimbarea tamponului la 56 zile dupa operatie. Tamponul endolaringian va fi inlocuit cu un tub din material plastic introdus pe caile naturale si mentinut 23 saptaniini, timp in care cscarele se pol elimina si sa nu mai fie pericol do infectie.
c) In plagile mari, largi si anfracluoaso. dupa debridarea si excizia tesuturilor necrozate se va reface continuitatea esofagului si a rumenului laringinn, apoi se va introduce in esofag o sonda groasa din cauciuc moale, iar in cavitatea laringiana mi tampon format dintr-un deget de manusa umplut cu mese de tifon. Acesta va evita patrunderea alimentelor in plamin, va dirija cicatrizarea si se va opune la formarea de stenoze. Respiratia este asigurata prin traheolomia, facuta cu ocazia primelor ingrijiri. (
Sutura plagii se va face intr-un singur .
2. Tratamentul antiinfeclios va fi instituit do la inceput prin anlibioterapie profilaclica si ser anliletanic.
?>. Tratamentul celorlalte complicatii. Einfizemiil gazos este oprii. in progresiuiiea sa prin trahoolornie. In cazurile vazute tardiv, cu emfizemul foarte extins si tendinta de progresiunc spre modiastin, dupa explorarea chirurgicala a plagii si inchiderea comunicarilor laringiene, vor fi introduse peritraheal mese de tifon fixate la piele, pentru a facilita eliminarea gazului.
Complicatiile supurati cervicale, bronhopulmonare sau mediastinale vor fi tratate prin antibiotice administrate masiv, vaccinoterapie, drenaj cervical, aspiratii bronsice si ins ti lari de antibiotice sau drenaj mediastinal prin mediastinotomie in cazurile de supuratii mediastinale rebele la tratament. La acestea se va mai asocia oxigenoterapia, analepticele cardiace si vitaini-noterapia.
4. Tratamentul sechelelor. Stenozele laringiene vor beneficia de diferite procedee de laringoplastie, numai dupa cicatrizarea plagilor si numai in cazurile in care laringele si-a pastrat mobilitatea normala la deglutitic.
Stenozele esofagienc, in functie de gradul lor. vor beneficia fie de dilatari progresi discontinue, fie, in caz de insucces, de diferite procedee chirurgicale de esofagoplastie.