Leziunile ischemice ale rinichiului depind de rata, localizarea, severitatea si durata compromiterii vacularc. Manifestarile variaza de la infarct dureros la
insuficienta renala acuta (IRA), RrG diminuata, hematurie sau disfunctie lubulara. Ischemia renala de orice etiologic poate produce
hipertensiune mediata de renina.
OCLUZIA ACUTA A ARTEREI RENALE Se poate dalora trombozei sau cmbolismului (boala valvulara. endocardita. trombi murali,
aritmii atriale).
Tromboza arterelor
renale Esie o cauza importanta de deteriorare a functiei renale in special la virstnici. Infarctele renale intinse produc dureri, varsaturi, greturi, hipertensiune, febra, proteinurie, hematurie si LDH si AST crescute. in leziunile unilaterale, pierderea functiei renale depinde de functia rinichiului controlatcral. PI V sau scanarea cu radionuclizi evidentiaza hipo-functie unilaterala; ullrasonografia este normala. Arleriografia renala sileste diagnosticul. in ocluzia arterelor mari, interventia chirurgicala va fi tratamentul initial; tratamentul medicamentos anticoagulant se va utiliza in obstructiile arterelor mici.
Ateroembolismul renal Apare de obicei atunci cind angiografia aorlica sau o interventie chirurgicala produce embolizarea cu
colesterol a vaselor renale mici. insuficienta renala se poale instala brusc sau progresiv. Modificarile asociafe sinl ischemie GI sau retiniana, cu cmboli de colesterol vizibili la examenul fundului de ochi. deficite neurologice, livedo reticularis, gan-grene ale degetelor de la picioare si hipertensiune. Biopsia renala sau cutanata pot fi necesare pentru dignostic. Heparina este contraindicata.
TROMBOZA VENEI RENALE Apare in diverse contexte, cum ar fi sarcina. utilizarea anticonceptionalelor orale, traumatisme, sindrom ncfrolic. deshidratare (la sugari), compresiune extrinseca a venei renale (ganglioni limfatici,
anevrism aortic, tumora) sau invadarea venei renale de catre celule dintr-un carcinom renal. Diagnosticul de certitudine se sileste prin renografie renala selectiva. Strcptokinaza poate li eficace.
STENOZA ARTEREI RENALE Principala cauza a hipertensiunii renovas-culare; datorata (1) aterosclerozci (doua treimi din cazuri: de obicei barbati cu virsta > 60 de ani, relinopatie avansata) sau (2) displaziei fibromusculare (o treime din cazuri; de obicei femei albe cu virsta < 45 de ani. antecedente recente de hipertensiune). Hipopcrfuzia renala activeaza axul renina-angjo-tensina-aldosteron. Trasaturile clinice sugestive sint instalarea hipertensiunii la virste < 30 de ani sau > 50 de ani, freamat abdominal, alcaloza hipokalie-mica. debut brusc al hipertensiunii sau hipertensiune maligna si hipertensiune rezistenta la tratamentul medical. Hipertensiunea maligna (cap. 76) poate fi si ca cauzata de
obstructia vasculara renala. Nitroprusiatul sau antagonistii de calciu sint in general eficace in scaderea TA.
Testul de certitudine pentru diagnosticul stenozei de artera renala este arteriografia. Angiografia cu scadere digitalica este adeseori utila pentru minimalizarea incarcarii cu substanta de contrast i.v. Cel mai putin invaziv si mai exact test la pacientii cu functie renala normala este renograma cu caplopril daca se combina cu (1) activitatea post-caplopril a reninei plasmatice > 12 ug/l/h, (2) o crestere absoluta a activitatii reninei plasmatice de 10 Ug/l/h si (3) cresterea reninei plasmatice > 150% sau A 400% daca activitatea initiala a reninei plasmatice era < 3 Ug/l/h. Pentru evaluarea semnificatiei functionale a unei leziuni, poate fi necesara masurarea reninei in vena renala.
Revascularizarea chirurgicala da cele mai bune rezultate in boala fibromus-culara. Pacientii cu atcrosclcroza localizata. in special cu leziuni ostiale. beneficiaza si ei, dar mortalitatea este mai mare: la pacientii cu leziuni difuze sau bilaterale, idealul este ca interventia chirurgicala sa fie pastrata pentru cazurile urgente care nu au raspuns la tratamentul medical.
Angioplaslia da rezultatele cele mai bune in boala fibromusculara si in leziunile alerosclerotice nonocluzive, nonostiale; are o rata mica a complicatiilor si nu este scumpa. Pentru numerosi pacienti (virstnici. pacienti cu functie renala diminuata sau cei cu risc chirurgical mare), se utilizeaza farmacoterapia.
Inhibitorii enzimei de conversie sint medicamentele ideale, cu exceptia pacientilor cu stenoza bilaterala sau cu afectare pe rinichi unic.
SCLERODERMIA Poate produce insuficienta renala oligurica cu instalare brusca si hipertensiune severa datorita ocluziei vaselor mici. la pacienti anterior sili. Tratamentul agresiv al TA cu inhibitori ai enzimei de conversie si
dializa amelioreaza supravietuirea si pol resili functia renala.
NEFROSCLEROZA ARTERIOLARAI liperlensiunea persistenta produce arlerioscleroza arteriolelor renale si pierderea functiei renale (nefioscleroza). Nefroscleroza benigna se asociaza cu pierdere de substanta din corticala renala si arteriole aferente ingrosate si cu afectare usoara sau moderata a functiei renale. Nefroscleroza maligna esle caracterizata prin cresterea accelerata a TA si trasaturi clinice de hipertensiune maligna, inclusiv insuficienta renala (cap. 76). De obicei, tratamentul agresiv al TA poate opri deleriorarea functiei renale sau duce ia recuperarea acesteia, iar unii dintre pacienti revin la o functie renala apropiata de normal.
SINDROMUL HEMOLITIC-UREMIC Caracterizat prin IR A.
anemie hemolitica microangiopatica si trombocitopenie: diagnosticata din ce in ce mai frecvent la adulti; poate fi precedat de un sindrom prodromal, cu
diaree sanguinolenla si dureri abdominale. Depunerile de fibrina duc la ocluzia vaselor mici. Lipsa febrei si a afectarii SNC il face usor de diferentiat de purpura trombolica trombocitopenica. Tratamentul este simptomatic; prognosticul pentru recuperarea functiei renale este prost.
TOXEMIILE GRAVIDICE Preecfampsia este caracterizata prin hipertensiune, proteinurie. edeme, coagulopatie de consum, retentie sodata si hiper-reflcxic; eclampsia este stadiul ulterior cu convulsii. Edemul glomerular produce insuficienta renala. Pot aparea
tulburari de coagulare si IRA. Tratamentul consta in repaus la pat, sedare, tratamentul manifestarilor neurologice cu sulfat de magneziu, tratamentul hipertensiunii cu vasodilataloarc si extragerea fatului.
VASCULITELE Complicatiile renale sint frecvente si severe in
poliarterita nodoasa, angeila de hipersensibilitate, granulomatoza Wegener si alte forme de vasculita ( cap. 125). Tratamentul este orientat spre cauza subiacenta.
NEFROPATIA CU CELULE IN SECERA Medulara renala hipertona si relativ hipoxica. impreuna cu fluxul sanguin incetinit in v asa recta. farizeaza formarea celulelor in secera. Necroza papilara, infarctele corticale. modificarile functionale tubulare (diabet insipid nefrogenic), glomerulopatiile. sindromul nefrotic si. rareori, boala renala in stadiu terminal, pot complica aceasta boala.
