in nefrologie investigatiile paraclinice au o valoare mult mai mare pentru diagnostic ativ cu alte specialitati.

EXAMENUL DE URINA

Este o metoda de investigatie ieftina si usor de executat.
1. Recoltarea urinii. Prealabil prelevarii urinii se spala organele genitale cu apa si sapun. La copilul care colaboreaza recoltarea se efectueaza din mijlocul jetului urinar.

La sugar si copilul mic care nu controleaza sfincterele se utilizeaza un recoltor special (punga din material plastic) aplicata la nivelul regiunii perineale. La sugar este posibila inducerea diurezei prin declansarea reflexului Perez (. 13). Copilul este sustinut in palma si pozitionat cu regiunea ventrala in jos, i se aplica loturi in regiunea dorsolombara cu podul palmei de la mana opusa, manevra care, daca ca este plina, declanseaza mictiunea.
2. Conditii de examinare. Este preferabila recoltarea primei urini de dimineata pentru a se aprecia si capacitatea de concentrare. Este recomandabila examinarea urinii proaspete pentru a nu se altera structura celulelor. Se accepta pastrarea urinii, cateva ore, la frigider.

3. Examinarea propriu-zisa:

a. Culoarea. in conditii normale, urina are culoarea chihlimbarului. Daca copilul a ingerat cantitati mari de apa urina este incolora. Modificarile cele mai frecvent intalnite sunt: urinile de culoare rosie sau urinile tulburi. Colorarea in rosu a urinii este cel mai frecvent produsa de piezenta hematiilor. Sangerarea cu origine cala sau in alte segmente ale sistemului colector coloreaza urina in roz sau rosu deschis in timp ce hematuria glomerulara produce urini cu culoare rosu-brun. Colorarea in rosu a urinii se inregistreaza si in conditii de eliminare de pigmenti biliari sau la cei cu hemoglobinurie, mioglobinurie, porfirie. Aspectul tulbure poate fi dat de prezenta leucocitelor, excretia unor cantitati mari de fosfat intr-o urina alcalina (dene limpede prin acidifiere cu cateva picaturi de acid acetic); eliminare de urati (se "limpezeste" prin incalzire la 60AC).

b. Densitatea

c. pH-ul urinar. Valori normale: 5-8. Se determina din urina proaspat emisa. in urina pastrata, valoarea pH-ului creste deoarece se pierde C02 prin evaporare iar bacteriile transforma ureea in amoniac. Valorile crescute ale pH-ului in urina proaspata in conditii de acidoza metabolica sistemica indica un defect de acidifiere a urinii (acidoza tubulara renala).
d. Determinarea proteinelor urinare. Se utilizeaza metoda calitativa (reactia cu acid sulfosalicilic) la un esantion de urina sau metoda cantitativa la urina colectata pe 24 de ore. Eliminarile zilnice nu depasesc 25 mg/24 ore. Cu exceptia proteinuriei de postura, in celelalte situatii eliminarea proteinelor prin urina are de cele mai multe ori semnificatie de boala glomerulara. Proteinuria posturala apare doar in conditii de ortostatism, dispare in conditii de clinostatism, se intalneste la scolar si este de intensitate moderata.
e. Determinarea glucozei urinare. Glicozuria se intalneste in diabetul zaharat sau in boli in care este deficitara absorbtia glucozei la nivelul tubului renal proximal (s. Fanconi, intoxicatia cu metale grele, nefrita interstitiala).
f. Nitritii. Edentierea nitritilor in urina reprezinta un test screening pentru diagnosticul infectiei urinare. Prezenta bacteriilor in urina transforma nitratii de origine alimentara in nitriti.
g. Examenul urinii mai include determinarea urobilinogenului.

pigiientilor biliari si corpilor cetonici.

Exista bandeleta cu care se poate determina rapid prezenta in urina a proteinelor, sangelui, glucozei, corpilor cetonici, nitritilor. Prin introducerea in urina, reactivul fixat pe bandeleta isi modifica culoarea. Intensitatea reactiei se apreciaza pe o scala care ofera informatii semicantitative.
h. Sedimentul urinar. Se pregateste prin centrifugarea a 10 ml de urina la 3000 de ture, timp de 3 minute, dupa care se indeparteaza 9,5 ml din supernatant. Cantitatea ramasa in eprubeta se agita pentru resuspendarea elementelor si se examineaza o picatura intre lama si lamela.
(1) Hematiile urinare nu depasesc 1-2 elemente pe campul microscopic examinat cu obiectivul mare (40X10). Are semnificatie de hematurie > 5 hematii/camp sau 1000 elemente/minut la proba Addis-Hamburger. Aspectul hematiilor ofera informatii asupra originii gloraerulare sau nonglomerulare a hematuriei. Hematiile deformate, cu dimensiuni mai mici si decolorate sugereaza originea glomerulara a hematuriei. Aceste aspecte sunt mai bine relevate prin examinarea urinii cu microscopul cu contrast de faza. Prezenta cilindrilor hematiei reprezinta un alt indiciu pentru originea glomerulara a hematuriei. Hematuria este prezenta in boli ale parenchimului renal (glomerulonefrita, nefrita interstitiala), hipercalciurie, infectie de tract urinar, traumatisme.
(2) Leucocitele in urina normala nu depasesc 1-2 elemente pe campul microscopic. Au aspectul unor celule cu nucleu multilobat, cu dimensiunea de 1,5 ori mai mare decat a hematiei. Leucocituria este una dintre principalele modificari din infectia urinara dar poate fi intalnita si in alte situatii: deshidratare, iritatie meatala, vaginita, litiaza renala, nefrita interstitiala, glomerulonefrita.
(3) Celulele epiteliale tubulare sunt celule nucleate, asemanatoare leucocitelor dar cu dimensiuni mai mari si cu nucleu nelobat. Se intalnesc in leziuni ale tubului renal (necroza tubulara acuta, nefrita interstitiala acuta).
(4) Cilindrii urinari se formeaza la nivelul tubilor prin precipitarea proteinei tubulare Tamm-Horsfall. Elemente urate, cum ar fi hematiile, leucocitele sau celulele tubulare inglobate la nivelul tubului in matricea proteinelor tubulare, vor da nastere cilindrilor celulari. Prin degenerarea celulelor incorporate in matricea proteica se formeaza cilindrii granulosi (. 14).
a Cilindrii hialini au aspect translucid cu extremitatile ascutite. Este posibila prezenta a 1-2 cilindri hialini/camp si la copilul normal. Un numar mai mare se intalneste la cei cu febra, deshidratare, insuficienta cardiaca, sindrom nefrotic, dupa efort sau medicatie diuretica.
a Cilindrii cirosi au acelasi aspect translucid ca si cei hialini in schimb sunt mult mai lati. Sunt prezenti in boli renale cronice precum si in insuficienta renala.
a Cilindrii hematiei au semnificatie de hematurie de origine glomerulara si reprezinta indiciu de glomerulonefrita.

Cilindrii leucocitari semnifica originea inalta a leucocituriei si reprezinta criteriu de diagnostic pentru pielonefrita.

(5) Cristalele. (. 15). in urina normala exista diferite tipuri de cristale (fosfati, urati, oxalat de calciu), fara a avea semnificatii patologice. La cei cu urolitiaza, prezenta constanta a unui anumit tip de cristale poate oferi informatii despre etiologia si structura calculului. La bolnai cu hipercalciurie si cu hiperuricozurie, ambele modificari implicate in etiologia hematuriei, in sedimentul urinar se pun in edenta cristale de oxalat de calciu si acid uric. in cistinurie sunt prezente cristale de cistina care au aspect hexagonal.

PROBE FUNCTIONALE

1. Teste biochimice de rutina

a. Electrolitii in sange si urina. Exploreaza functia rinichiului de mentinere a concentratiei normale a unor electroliti.
(1) Sodemia. Valorile normale ale sodiului sunt de 135-l45 mEq/1, cu limite mai largi 130-l50 mEq/1. Modificarile sodemiei reflecta raportul dintre Na si apa din lichidele extracelulare. Valoarea Na din sange nu ofera nici o informatie despre continutul total de sodiu din organism. Hiposodemia este consecinta unei cantitati mai mari de apa decat de sodiu in lichidele extracelulare si poate fi produsa fie prin retentie hidrica fie prin pierdere de sodiu. Hipernatremia reflecta o scadere mai mare a volumului de apa in atie cu cel de sodiu in lichidele extracelulare si se produce de cele mai multe ori ca urmare a depletiei hidrice.
(2) Sodiul urinar. Eliminarea sodiului prin urina pe o perioada de 24 de ore reflecta aportul dietetic. Concentratia sodiului dintr-un esantion de urina emisa la un moment dat variaza invers proportional cu volumul urinar. Aceasta relatie de proportionalitate inversa este consecinta interventiei rinichiului pentru mentinerea constanta a ratei de eliminare ( 20 mmol/1 in prezenta hipopotasemiei reprezinta un indiciu pentru pierderi renale de potasiu.
(4) Clorul. Valorile normale in plasma sunt de 100-l07 mEq/1. Hipercloremia se inregistreaza in stari hipernatremice, acidoza metabolica secundara pierderilor de bicarbonat, retentia de acizi. Hiponatremia sau retentia de bicarbonat insotita de alcaloza metabolica determina valori scazute ale clorului plasmatic.
(5) Bicarbonatul. Valorile normale in plasma sunt de 18-22 mEq/1 la sugar si de 20-26 mEq/1 dupa varsta de l an. Valori scazute se inregistreaza in: hiperventilatie, pierderi de bicarbonat pe cale renala sau gastrointestinala, productie in exces de acid (acid lactic sau alti acizi organici). Hiperbicarbonatemie se constata in hipoventilatie (reabsorbtie tubulara crescuta), varsaturi frecvente cu continut gastric.
(6) Hiatusul anionic. Pentru mentinerea electroneutralitatii suma cationilor este echivalenta cu suma anionilor din plasma. Sodiul si potasiul sunt partial "echilibrati" de catre clor si bicarbonat. Exista insa si alti anioni care nu pot fi dozati prin metode uzuale: fosfati, sulfati, acizi organici, proteine. Acesti anioni realizeaza hiatusul anionic si au valori normale de 9-l3 mEq/1. Hiatusul anionic plasmatic.
(7) Calciul. Hipercalciuria, in conditiile de dieta normala, este definita prin eliminari > 4 mg/kg/zi. Daca nu poate fi colectata urina pe 24 de ore se poate investiga hipercalciuria prin masurarea raportului calciu urinar (mg%)/creatinina urinara (mg%) din urina emisa la o singura mictiune. Valoarea normala este < 0,25. Pentru a preveni precipitarea sarurilor de calciu urina se va colecta pe acid clorhidric.

2. Investigarea functiei glomerulare
a. Creatinina serica. Este un produs de metabolizare a creatinei si fosfocreatinei care se sintetizeaza preponderent in musculatura scheletica. Este excretata exclusiv renal, prin filtrare glomerulara (85-90%) si secretie tubulara (10-l5%). Concentratia normala difera in functie de varsta. La nou-nascut creatininemia este de 0,4 mg%, crescand progresiv cu varsta pana la 0,7-0,8 mg%, valori inregistrate la adolescent. Creatinina serica este un parametru prin care se aprecieaza rata filtrarii glomerulare si prin care se urmareste evolutia unei nefropatii glomerulare. Nivelul seric este dependent de masa musculara. Creatininemia nu este influentata de dieta, efort, debit urinar. Cresterea nivelului plasmatic al creatininei exprima reducerea excretiei, deci alterarea functiei renale.
Creatininemia creste in insuficienta renala, obstructia tractului urinar, scaderea fluxului sangn renal (insuficienta cardiaca, soc, deshidratari acute ), rabdomioliza. Valori sca2ute se inregistreaza la cei cu masa musculara redusa.
b. Ureea serica. Este produsul final al catabolismului proteic. Se sintetizeaza in ficat si se elimina prin rinichi. Rata productiei reflecta aportul proteic si nivelul de degradare a proteinelor celulare. Clearance-ul depinde de perfuzia renala si capacitatea rinichiului de a elimina ureea din plasma. Spre deosebire de creatinina, ureea se resoarbe la nivel tubular. Din acest motiv azotemia pre si postrenala influenteaza intr-o masura mai mare concentratia ureii in sange ativ cu nivelul creatininemiei. Nivelul seric reflecta raportul dintre productie si eliminare. Valorile normale ale ureii in sange sunt de 10-30 mg%. Ureea serica creste in boli renale, uropatii obstructive, reducerea perfuziei renale, productie crescuta (fie prin dieta hiperproteica, fie prin distructie celulara sporita). Dozarea usoara a ureii in sange recomanda acest parametru ca un test sceening pentru diagnosticul unor boli renale in care este alterata filtrarea glomerulara. Testul este mai putin specific decat creatininemia deoarece nivelul sangn al ureii este influentat si de factori extrarenali, iar valori crescute ale acestui parametru se inregistreaza doar cand este alterata functia unui numar > 75% din totalul glomerulilor.
c. Clearance. Este o metoda fidela de a aprecia filtrarea glomerulara. Clearance reprezinta volumul de plasma din care se elimina complet, in unitate de timp, o anumita substanta. Se folosesc substante care filtreaza liber prin glomerul fara a fi secretate sau absorbite tubular. in aceste conditii cantitatea de substanta excretata prin urina este direct dependenta de filtrarea glomerulara. Prin masurarea cantitatii de substanta din urina intr-un interval de timp (UxV) si raportand valoarea obtinuta la concentratia plasmatica (P) a substantei respective, se poate calcula clearance-ul:
UxV/PIn care u=concentratia urinara, v=debitul urinar, P=concentratia plasmatica. Clearance-ul se masoara in ml plasma/minut si reprezinta volumul de plasma care trebuie filtrat de rinichi pentru a realiza cantitatea de substanta existenta in urina. Substanta ideala pentru masurarea clearance-ului este inulina deoarece nu se secreta si nu se absoarbe tubular. in practica se foloseste creatinina endogena care ofera informatii mai putin fidele in atie cu inulina deoarece din creatinina excretata o cantitate mica (10-l5%) isi are originea in secretia tubulara. in primii doi ani valorile sunt mai mici decat cele inregistrate la adult. Astfel la nou-nascut clearance-ul creatininic este de aproximativ 20 ml/l'/l,73 ml, la 2 luni 65, la 1 an 95 iar dupa 2 ani se constata valorile adultului.

3. Teste pentru evaluarea functiei tubulare

Tubul are functia de mentinere a izohidriei, izoioniei si echilibrului acidobazic. Aceste functii se realizeaza prin reabsorbtia apei si substantelor din ultrafiltratul glomerular si prin secretia unor ioni organici toxici. De rutina, ca metode screening, se determina densitatea si pH-ul urinar. Cand se suspicioneaza un defect de transport tubular, se efectueaza teste speciale.
a. Tubul proximal. Unii constituenti ai filtratului glomerular sunt reabsorbiti complet la nivelul tubului proximal cand concentratia plasmatica este inferioara unei anumite valori numita prag renal. Cand concentratia plasmatica creste peste acest prag, substanta respectiva se secreta prin urina. Acest mecanism este functional pentru bicarbonat, glucoza, fosfati, acizi aminati. Reabsorbtia tubulara a acestor substante se comporta ca si cum ar exista transportori specifici cu capacitate de saturare pentru fiecare dintre acestea. La valori plasmatice inferioare pragului renal transportorii nu sunt saturati si intreaga cantitate filtrata glomerular se reabsoarbe tubular. Prin urmare substanta nu va fi excretata prin urina. Valori plasmatice superioare pragului renal vor satura transportorii si in aceste conditii substanta se excreta urinar.
Reabsorbtia tubulara de fosfati anorganici. in conditii normale P anorganic plasmatic are valori mai mari decat pragul renal si prin urmare este prezenta fosfaturia. Fosfatul anorganic este reabsorbit complet la nivelul tubular doar in starile de depletie de fosfati. La subiectul la care a incetat procesul de crestere excretia de fosfati este echivalenta cu aportul dietetic. in conditii de functie renala normala si aport dietetic mediu fractiunea de P anorganic reabsorbit tubular (reabsorbtia tubulara a fosfatului).

b. Tubul distal

Capacitatea de concentrare si dilutie. Rinichiul normal are capacitatea de a excreta, sub influenta diferitilor stimuli, un miliosmol intr-un volum de apa care poate varia de la 0,7 la > 15 ml. Capacitatea de concentratie este una din primele functii renale afectate in boli parenchimatoase, in special in cele tubulointerstitiale. Aceasta functie de concentratie si dilutie se masoara foarte exact prin determinarea osmolaritatii (numarul particulelor osmotic active). in practica se determina densitatea (greutatea specifica) care masoara greutatea sau masa substantelor solte in urina. intre cei 2 parametri (osmolaritate si densitate) exista o buna corelatie, cu exceptia situatiilor in care in urina exista cantitati mari de glucoza sau proteine (el 14).
In aceste situatii densitatea indica valori mai mari in atie cu osraolaritatea. Densitatea normala variaza intre 1001 si 1030.
(1) Capacitatea maxima de concentratie a urinii. Aceasta proba se efectueaza la cei la care se suspecteaza un defect de concentrare: poliurie/polidipsie sau hipernatremie inexplicabila. Prealabil acestui test se va determina, mai multe zile la rand, densitatea in prima urina emisa matinal. Daca la una din determinari densitatea spontana este >1024, exista indicii pentru functie de concentrare corespunzatoare si nu mai este necesara proba de concentratie a urinii. Aceasta proba, numita si testul de deprivare la lichide, se efectueaza pe o perioada de cel putin 12 ore. Copilul serveste o cina fara lichide si goleste ca. Se retine un esantion de urina (U\) si se recolteaza sange (S^. Timp de 12 ore nu bea lichide. Dupa 12 ore se recolteaza o noua proba de urina (U2) si o noua proba de sange (S,). Se masoara din cele 2 probe densitatea urinara si sodemia. in mod normal la copilul > 2 ani la o sodemie > 145 mEq/1 in esantionul al doilea de sange (S2) ii va corespunde o densitate urinara (IM > 1028. Obtinerea acestei valori indica raspunsul normal la stimuli osmolari prin concentrarea urinii si eliberare de ADH.
O alta varianta a testului de deprivare la lichide este descrisa la submodulul - diabet insipid nefrogen.
(2) Daca proba este modificata, se continua cu testul la pitresina. Se administreaza pitresina sau un derivat al acesteia DDAVP dupa cele 12 ore de deprivare de lichide. Se administreaza lichide in cantitate mare. Dupa 3-4 ore se recolteaza o noua proba de urina (U,) si de sange (S3). Proba permite diferentierea diabetului insipid central de cel nefrogen. in diabetul insipid central in proba a treia scade debitul urinar si creste densitatea urinii.
Capacitatea de acidifiere a urinii. Aceasta functie este realizata la nivelul tubului proximal prin reabsorbtia a 85% din bicarbonatul filtrat glomerular si la nivelul tubului distal unde se resoarbe restul de 15% din bicarbonatul filtrat. La nivelul tubului distal se secreta H*. Se folosesc urmatoarele teste pentru investigarea acestei functii:
(1) Aciditatea titrabila. Reprezinta 1/3 din cantitatea totala de H* eliminati prin urina si masoara cantitatea de H* fixata pe tampoanele urinare (mai ales fosfati). Se determina din urina recoltata in 24 de ore. Urina se titreaza cu NaOH N/10. Cantitatea in ml NaOH N/10 necesara obtinerii unui pH asemanator celui plasmatic se multiplica cu 10 obtinandu-se aciditatea titrabila. Valorile normale, dependente si de dieta, sunt cuprinse intre 10 si 40 mEq/24 ore. in acidoza tubulara renala se inregistreaza valori foarte scazute.
(2) Proba de incarcare cu bicarbonat se efectueaza la cei cu acidoza cronica si suspiciune de acidoza tubulara renala. Bicarbonatul se perf uzeaza pana se obtine pH urinar > 7,6. Pe parcursul perfuziei cu bicarbonat se recolteaza esantioane de sange si urina (probe perechi) in functie de care se vor calcula: a) Pragul renal al bicarbonatilor. Se considera prag renal valoarea bicarbonatului sangn care corespunde esantionului de urina in care apare bicarbonaturia. in mod normal sub pragul renal bicarbonatul lipseste din urina. Pragul renal corespunde la o valoare a HC03" sangn de 20 mEg/1 la sugar, respectiv 22-24 roEq/1 peste varsta de 1 an. in acidoza tubulara renala proximala pragul este foarte scazut, b) Fractiunea de bicarbonat secretata din cantitatea filtrata. in mod normal bicarbonatul se absoarbe complet cand concentratia plasmatica este sub pragul renal. Prin perfuzarea bicarbonatului se realizeaza valori sangne de HC03" echivalente sau superioare pragului renal. Din acest moment se recolteaza probe perechi de sange si urina din care se determina bicarbonatul si creatinina. Fractiunea de bicarbonat excretata din cantitatea filtrata se calculeaza dupa formula:
(3) Gradientul PC02 urinar/sangn. Testeaza capacitatea tubului distal de a secreta H* si se bazeaza pe capacitatea urinii alcaline de a genera C02 prin formarea si deshidratatea HaCO,. Acidul carbonic ia nastere din H" secretati si din bicarbonatul urinar. Deoarece anhidraza carbonica este absenta in tubul distal, cea mai mare parte a C02 se formeaza dupa ce urina a trecut din tub spre ca si in aceste conditii C03 nu mai este reabsorbit. In absenta secretiei de H* (acidoza tubulara) nu se mai formeaza H2C03 si C03. Dupa ce, prin perfuzarea bicarbonatului, se obtine pH urinar > 7,6 se recolteaza simultan urina si sange din care se determina P^. in mod normal la acest pH urinar P^j urinar > 25 mmHg ativ cu cel sangn. in acidoza tubulara renala distala gradientul < 10-l5 mmHg.
(4) Proba de acidifiere a urinii. Aceasta proba investigheaza tubul distal si masoara excretia H* in conditii de acidoza, cand HC03" sangn < 18 mEq/1. in conditii normale tubul distal are capacitatea de a secreta H* in conditiile unor gradiente de 2-3 unitati pH intre sange si urina. Prin urmare, in acidoza sistemica urina are pH foarte acid. Exceptia o reprezinta acidoza tubulara, boala in care tubul renal nu este capabil sa acidifice urina. Se administreaza clorura de amoniu (0,15 g/kg) care va realiza o valoare in sange a HCO," de 12-l6 mEq/1. in urmatoarele 4-8 ore se determina parametrii acidobazici in sange si urina. in mod normal, la valori de HC03" sangn de 12-l6 mEq/1 corespunde pH-ul urinar < 5,5 iar bicarbonatul lipseste din urina. in acidoza tubulara renala distala pH-ul urinar >5,5 iar gradientul P^j urinar/sangn < 20 mmHg.