Infectia de tract urinar

Este o infectie bacteriana care intereseaza tot tractul urinar sau un segment al acestuia si care se manifesta prin bacteriemie in titru semnificativ.
Infectia de tract urinar (ITU) reprezinta un domeniu important de patologie deoarece: 1) este o boala frecventa, 2) reprezinta una dintre cauzele de febra, 3) exista risc crescut pentru recurenta, 4) se poate croniciza, cu dezvoltarea pielonefritei, cauza de insuficienta renala cronica.

EPIDEMIOLOGIE

Frecventa reala a bolii este dificil de precizat deoarece din cauza formelor asimptomatice exista riscul minusului de diagnostic, iar pe de alta parte recoltarea incorecta a urinii poate cauza exces de diagnostic. Exista diferente de frecventa corelate cu rsta si sexul. La nou-nascut si sugarul mic (< 3 luni), ITU simptomatica se inregistreaza cu o frecventa de 0,14%. La aceasta rsta boala este de 3 ori mai frecventa la sexul masculin, frecventa corelata cu susceptibilitatea mai mare a baietilor pentru infectii cu caracter septicemie. Dupa aceasta rsta ITU simptomatica este de 3-4 ori mai frecventa la sexul feminin (2,8% la fete, respectiv 0,7% la baieti). Riscul recidivei este de 25% in primele 3 luni de viata si de 40% la fete, respectiv 32% la baieti dupa aceasta perioada. Riscul recidivei este direct proportional cu frecventa episoadelor anterioare.

ETIOPATOGENIE
1. In conditii normale, urina este sterila prin interventia unor mecanisme de aparare:
a) Fluxul continuu de urina realizat prin mecanism secretor si drenat prin peristaltica ureterala;

b) Golirea completa a cii urinare;

c) Functia imunologica a cii;

d) Imunitatea generala.

2. Cai de inzie ale tractului urinar:
a) Calea ascendenta reprezinta modalitatea cea mai frecventa de inzie, sursa infectiei fiind reprezentata de flora intestinala care colonizeaza regiunea periuretrala. Initial se produce infectia cii. Uneori, intr-o etapa ulterioara, este coafectat si rinichiul (pielonefrita).
b) Calea hematogena produce infectie urinara in special la nou-nascut si sugarul mic (< 3 luni) in cadrul unei septicemii sau bacteriemii. Dupa aceasta rsta, in special bacterii foarte virulente (S. aureu, P. aeruginosa, Serratia, B. Koch) produc infectie urinara pe cale hematogena. Inzia pe cale hematogena produce infectie urinara de tip pielonefrita.

3. Factori predispozanti:
a) Varsta si sexul. ITU la nou-nascut si sugarul mic (< 3 luni) survine mai frecvent la sexul masculin. Dupa rsta de 3 luni ITU este mai frecventa la sexul feminin, frecventa corelata cu uretra scurta.
b) Conditii favorizante locale:

(1) Uretra scurta la sexul feminin;

(2) Obstructia fluxului urinar prin cauze malformative sau dobandite;
(3) Disfunctia mictiunii, cu golirea incompleta a cii: reflux coureteral, duplicatia sistemului colector, ureterocel, ca neurogena;
(4) Corp strain in tractul urinar (cateterizare, cistoscopie, calculi);
(5) Scaderea debitului urinar prin aport scazut de lichide sau pierderi crescute pe cale extrarenala;
(6) Constipatia care prin distensia rectului interfereaza cu golirea completa a cii.
(7) Densitatea crescuta a receptorilor pentru bacterii de la nivelul epiteliului urinar.
Refluxul coureteral produce regurgitarea urinii din ca spre ureter, ajungand deseori la parenchimul renal. Refluxul coureteral poate fi primar, secundar sau tranzitoriu.
Refluxul coureteral primar se produce din cauza incompetentei congenitale a mecanismului lvular de la nivelul jonctiunii coureterale. in mod normal extremitatea distala a ureterului traverseaza peretele cal realizand un tunel in musculatura si mucoasa cala. Tunelul submucos functioneaza ca o l prevenind trecerea urinii din ca in ureter. in refluxul coureteral primitiv lipseste acest tunel.
Refluxul coureteral secundar poate sa apara cand creste presiunea intracala: ca neurogena, l de uretra posterioara.
Refluxul coureteral tranzitoriu apare pe un tract urinar normal in timpul sau imediat dupa o ITU acuta. Refluxul se datoreaza edemului mucoasei cale si a extremitatii distale a ureterului sau modificarilor de peristaltica produse de toxinele bacteriene.
Refluxul coureteral, in special cel de grad mare, exercita presiune crescuta asupra parenchimului renal in timpul mictiunii si in acelasi timp faciliteaza trecerea bacteriilor dinspre ca spre rinichi. Pe de alta parte, refluxul favorizeaza persistenta bacteriilor in tractul urinar datorita golirii incomplete a cii in timpul mictiunii. Urina care revine in ca din ureter, dupa mictiune, realizeaza reziduul postmictional. Prin presiunea exercitata asupra parenchimului, refluxul poate sa produca direct leziuni renale cu alterarea functiei, realizand nefropatia de reflux.
Malformatiile obstructive favorizeaza infectia prin staza, golirea incompleta a cii si prin actiunea mecanica exercitata de presiunea crescuta asupra tractului urinar si tubilor cu alterarea mecanismelor locale de aparare antiinfectioasa.
c) Conditii favorizante generale: diabetul zaharat, depletia de potasiu, hipervitaminoza D.

4. Agentul cauzal

Infectia urinara este produsa de bacterii. Dintre bacterii flora de la nivelul intestinului este cel mai frecvent implicata. Etiologia difera in functie de prezenta sau absenta unor factori favorizanti locali:
a) ITU pe aparat urinar prealabil indemn este produsa la ambele sexe, in proportie de 80%, de b. coli. La sexul masculin, pe locul doi se situeaza b. proteu. Flora este in general sensibila la antibioticele uzuale.
b) ITU pe fond de uropatie malformati, ca neurogena sau calculoza este produsa de aceeasi flora dar si de alte bacterii: P. aeruginosa, Klebsiella, Stafilococ, Enterococ, streptococ B si D. De cele mai multe ori flora este rezistenta la antibioticele uzuale. Uneori infectia este polimicrobiana, in special cu ocazia unor recurente.
Pentru ITU care se dezvolta pe un aparat urinar prealabil indemn se presupune ca anumite tulpini microbiene poseda factori de virulenta. Aceste tulpini bacteriene, care corespund unor anumite serotipuri, au capacitatea de a adera de celulele epiteliului urinar. Aceasta capacitate este conferita de moleculele proteice de la suprafata bacteriei numite adezine, care recunosc si se fixeaza de receptorii specifici de la nivelul celulelor epiteliului urinar.
La serotipurile de E. coli dotate cu aceasta capacitate, adezinele au aspectul unor organite celulare, care radiaza de pe suprafata bacteriei si se numesc pili sau fimbriae. Au fost identificate mai multe tipuri de fimbriae: fimbriae tip 1, fimbriae tip p. Tulpinile de E. coli care poseda fimbriae tip P au fost izolate la 90% dintre bolnavii cu pielonefrite la care infectia s-a grefat pe un aparat urinar fara uropatie malformati, in timp ce la cei cu ITU jos situata aceste tulpini au fost izolate doar la 10-l9%. Aceste tulpini/serotipuri care poseda fimbriae tip P, numite pielonefritigene, reprezinta o minoritate printre tulpinile de E. coli care colonizeaza colonul. Prin perfectionarea tehnicilor care identifica tulpinile de E. coli cu fimbriae P ar fi posibila confirmarea supozitiei de pielonefrita intr-o ITU.
La subiectii la care ITU se grefeaza pe aparat urinar prealabil indemn se presupune ca ar exista o densitate mai mare a receptorilor epiteliali pentru fimbriae P. Interactiunea dintre receptorul epiteliului urinar si fimbriae se realizeaza printr-un mecanism broasca-cheie.

5. Modificari imunologiceIn pielonefrita acuta se constata sinteza crescuta de anticorpi. La primul episod creste titrul IgM. in formele severe de boala, cu leziuni renale, creste titrul IgG.In pielonefrita cronica se discuta posibilitatea unui mecanism autoimun ca si cauza de progresivitate a leziunilor renale.In ITU jos situata nu este modificata imunitatea umorala, probabil datorita caracterului "superficial" al infectiei.

TABLOU CLINIC

Exista o mare riabilitate a loului clinic de la forme asimptomatice la forme cu manifestari zgomotoase. Tabloul clinic riaza in functie de rsta, localizarea infectiei si evolutie.

1. Forme de ITU in functie de rsta:

a. La un nou-nascut boala se manifesta nespecific prin modificarea starii generale, insilitate termica (hipertermie, hipotermie), stationare sau scadere in greutate, inapetenta, rsaturi, uneori diaree, meteorism abdominal, icter prin hemoliza si retentie. La aceasta rsta boala poate avea alura septicemica. La 30% din cazuri hemoculturile sunt pozitive. Uneori boala este asimptomatica.
b. La sugar se inregistreaza aceleasi semne si simptome ca la nou-nascut, la care se pot asocia: urini tulburi sau hematurice, polakiurie, disurie.
c. La prescolar si scolar sunt mai evidente semnele locale: dureri abdominale (cu localizare in flancuri sau suprapubian), lombalgii, sensibilitatea unghiului costovertebral, polakiurie, disurie, nevoie imperioasa de mictiune, enurezis. Exista forme de ITU asimptomatice. Aceste forme sunt produse de tulpini de E. coli mai putin virulente si survin mai frecvent la sexul feminin si la categoria de rsta 4-l6 ani. Deseori, in aceste forme piuria lipseste. Desi asimptomatica, ITU poate produce leziuni cicatriciale renale. La rsta adulta exista riscul infectiei urinare in timpul sarcinii.

2. Forme de ITU in functie de localizare:

a) ITU jos situata (cistita): senzatia de apasare suprapubiana, polakiurie, disurie, febra lipseste.
b) Pielonefrita: febra cu frison, modificarea starii generale, dureri lombare.
3. Forme evolutive. Exista forme acute, recurente si cronice. Uropatiile obstructive reprezinta conditia favorizanta pentru recurenta sau evolutie cronica. La fete recidivele de ITU pot surveni si in absenta uropatiei obstructive. De cele mai multe ori noul episod este produs de alta tulpina de E. coli, ceea ce indica o reinfectie nu o recidi. Dupa fiecare nou episod de infectie urinara pot sa apara noi leziuni cicatriciale renale. Terapia profilactica, cu doze mici de nitrofurantoin sau cotrimoxazol, previne sau reduce frecventa unor noi episoade de ITU.

ANATOMIE PATOLOGICAIn pielonefrita acuta, macroscopic, pe sectiunea rinichiului se pun in evidenta zone inflamate de aspect triunghiular cu rful spre calice si baza spre corticala, zone care alterneaza cu zone de parenchim normal. Microscopic, zonele inflamate sunt formate dintr-un infiltrat cu polimorfonucleare, cu localizare in interstitiu. Uneori se constata microabcese. Infiltrate cu polimorfonucleare se pun in evidenta si la nivelul mucoasei pielice. in acest stadiu evolutiv glomerulii si tubii renali sunt neafectati.
In pielonefrita subacuta in interstitiu este prezent un infiltrat rotundocelular.In pielonefrita cronica, macroscopic, rinichii sunt micsorati in volum, cu suprafata neregulata. Microscopic, in interstitiu este prezent un infiltrat difuz cu rotundonucleare. in zonele de infiltrat glomerulii sunt redusi in volum, uneori inconjurati de tesut fibros.

DIAGNOSTIC

Eluarea unui bolnav cu ITU presupune: confirmarea diagnosticului, evidentierea unor factori favorizanti, precizarea sediului infectiei si aprecierea rasunetului procesului infectios asupra parenchiraului renal.
l. Confirmarea diagnosticului de infectie urinara este posibila prin demostrarea bacteriuriei si a fenomenelor secundare produse de inflamatie (leucocituria).
A. Demonstrarea bacteriuriei. Principalele surse de eroare care conduc la exces de diagnostic sunt rezultatul recoltarii si transportului inadecte. Pe de alta parte terapia antiinfectioasa aplicata anterior recoltarii interfereaza cu dezvoltarea bacteriilor pe mediile de cultura.
a. Tehnica de recoltare. Recoltarea urinii pentru prelucrarea bacteriologica difera in functie de rsta si de capacitatea copilului de a coopera.
(1) Recoltarea din mijlocul jetului este metoda de electie pentru copilul care controleaza sfincterul cal. Recoltarea se practica dupa toaleta organelor genitale prin spalare cu apa si sapun si dezinfectie cu o solutie slaba de hipermanganat de potasiu. in timpul mictiunii, la fetite se departeaza labiile mari iar la baieti se decoleaza glandul. intrucat cu metoda de prelere din mijlocul jetului riscul de contaminare este de 20-30%, se recomanda pentru confirmare 2 uroculturi pozitive din urina recoltata prin aceasta metoda.
(2) Recoltarea cu colector steril (punga) aplicat la nivelul organelor genitale. Este metoda utilizata la sugar si copilul mic care nu controleaza sfincterul sau nu coopereaza. Riscul crescut de contaminare (pana la 50%) poate fi redus prin schimbarea colectorului la 30-60 minute dupa o noua toaleta locala, schimbare care se impune daca in acest interl nu s-a produs mictiunea. Daca cultura din aceasta urina este poziti, ar fi necesara confirmarea infectiei prin culturi din urina recoltata prin punctie cala sau cateterism cal.
(3) Recoltarea prin punctie cala suprapubiana se utilizeaza pentru confirmarea diagnosticului la nou-nascut si sugar. (4) Cateterismul cal este indicat la copilul mai mare de 1 an care nu coopereaza si la care urocultura din urina recoltata cu colector steril este po2iti. intrucat cateterismul reprezinta o cauza favorizanta pentru infectia urinara, aceasta metoda se practica respectand conditiile de asepsie si se evita repetarea. Metodologia recoltarii urinii pentru prelucrare bacteriologica in vederea confirmarii diagnosticului este sintetizata in urmatorul arbore decizional:

b. Transportul si insamantarea urinii. intrucat urina pastrata la temperatura camerei este un foarte bun mediu de cultura, este necesara insamantarea rapida a acesteia, in primele 20-30 de minute dupa recoltare. in conditii exceptionale este permisa conserrea urinii la rece, la +4AC, timp de 3 ore.

c. Prelucrare si interpretare.

(1) Metode orientative (screening, de triaj):
(a) Examinare directa, pe camera de numarat: prezenta unui numar de bacterii > 10/mnr* are semnificatie de infectie urinara.
(b) Examenul frotiului obtinut prin eporarea a 2 picaturi de urina, frotiu colorat Gram: prezenta 1-2 bacterii pe campul microscopic, examinat cu obiectivul mare, are aceeasi semnificatie. (c) Testul nitritilor (test Greiss) se bazeaza pe proprietatea bacteriilor de a elibera enzima nitritreductaza care transforma nitratii urinari in nitriti. Nitritii din urina se pun in evidenta printr-o reactie chimica. Exista benzi reactive care, imersate in esantionul de urina, isi modifica culoarea daca sunt prezenti nitritii. Timpul scurt al contactului dintre urina si bacterii poate reprezenta o cauza de eroare (reactie fals negati). Din aceste motive reactia se efectua din prima urina emisa dimineata.
(2) Urocultura cantitati. Interpretarea rezultatului este in functie de metoda de recoltare a urinii:
(a) Pentru urina recoltata din mijlocul jetului urinar se utilizeaza criteriile pentru adult, elaborate de Kunnin, labile si pentru copil:

> 100.000/ml = infectie urinara;

10.000 - 100.000/ml = suspiciune de ITU;

< 10.000/ml = suprainfectie.

(b) Daca urina s-a recoltat prin punctie suprapubiana sau cateterism cal, orice titru are semnificatie de infectie. Dupa unele opinii pentru urina recoltata prin cateterism are semnificatie de infectie numar de germeni > 10.000/ml
Urocultura poate fi negati, desi ITU este prezenta, daca anterior recoltarii s-au administrat antibiotice precum si in obstructii ureterale, infectie cu flora anaeroba.

B. Leucocituria.

Este consecinta inflamatiei bacteriene sau nonbacteriene de la nivelul tractului urinar sau regiunii genitale. Are semnificatia de leucociturie:
- in sedimentul urinar > 5 leucocite/campul microscopic examinat cu obiectivul mare;
- la proba Addis > 1.500 leucocite/minut;
- din urina necentrifugata si examinata pe camera de numarat > 10 leucocite/mm3.In unele situatii leucocituria poate lipsi desi este prezenta infectia urinara: la sugar (50% din cazuri), ITU recidinta sau asimptomatica. Pe de alta parte exista situatii in care leucocituria este prezenta in absenta infectiei urinare: deshidratare, ginita, balanita si iritatie meatala la baieti, calculoza renala, acidoza tubulara renala, nefrita interstitiala, apendicita.
2. Evidentierea unor factori favorizanti. Explorarile imagistice pot pune in evidenta anomalii urologice (obstructie, reflux, duplicatie) si deceleaza unele modificari renale produse de pielonefrita. Explorarea imagistica se efectua de la primul puseu de ITU: a) la nou-nascut, b) la sexul masculin, c) in infectia inalta (pielonefrita), d) in prezenta unei tumori abdominale, e) daca terapia antiinfectioasa corect condusa este insuficienta. Aceste explorari se vor efectua si in cazul unui nou puseu de ITU.
Radiografia renala pe gol poate pune in evidenta calculi radioopaci.
Pielografia intravenoasa (urografia descendenta) apreciaza dimensiunile rinichilor, evidentiaza eventuale obstacole pe caile urinare, rele imagini cicatriciale produse de episoade anterioare de pielonefrita (neregularitati ale conturului corticalei cu amputare si deformarea calicelor).
Cistografia ascendenta mictionala evidentiaza refluxul coureteral, obstructie subcala, reziduu urinar.
Ultrasonografia, tehnica neinzi, se utilizeaza ca metoda de triaj pentru decelarea unei anomalii anatomice de rinichi si de cai urinare.
Refluxul coureteral in functie de intensitate este de 5 grade (. 19):
- grad I - substanta de contrast este vizibila la nivelul ureterului;
- grad II - substanta de contrast opacifiaza ureterul, pelvisul si calicele dar acestea nu sunt dilatate iar calicele au aspect normal;
- grad III - ureterul si pelvisul sunt moderat/mediu dilatate cu calice normale sau usor amputate;
- grad IV - ureter moderat dilatat si/sau torsionat, moderata dilatare a pelvisului si calicelor, cu disparitia unghiurilor ascutite realizate de fornix dar cu mentinerea amprentei papilare;
- grad V - dilatarea si torsionarea ureterului cu dilatarea pelvisului renal si calicelor; lipsa de vizualizare a papilelor la majoritatea calicelor.
Refluxul intrarenal apare la cistografia mictionala sub forma unor linii subtiri (produse de substanta de contrast) care patrund dinspre pelvis spre parenchimul renal, prin rful papilelor.

2. Prevenirea unor recurente.

Terapia antiinfectioasa in scop profilactic se indica in urmatoarele situatii: reflux coureteral, malformatie obstructi, ITU recidinta. Aceasta terapie se aplica si la bolnavii cu pielonefrita acuta, pana la eluarea radiologica a aparatului urinar. Investigarea radiologica se efectueaza la cel putin 1 luna dupa negatirea uroculturii. in functie de rezultatul investigatiei radiologice se decide continuarea sau stoparea tratamentului profilactic.
Pentru terapia profilactica se utilizeaza doze mici de Nitrofurantoin (1-2 mg/kg/zi), Cotrimoxazol (2 mg/kg/zi Trimetoprim) sau Sulfisoxazol (50 mg/kg/zi). Nitrofurantoinul este preparatul de electie pentru profilaxie si are calitatea de a nu modifica flora intestinala. Cotrimoxazolul se utilizeaza ca alternati la cei care nu tolereaza Nitrofurantoinul. Aceste preparate se administreaza seara, inainte de culcare, dupa golirea cii urinare.
Nu exista un acord unanim asupra duratei tratamentului profilactic. in ITU aceasta terapie se aplica 6 luni. in ITU cu reflux coureteral sau pe fond de uropatie malformati profilaxia se efectua cel putin 24-36 luni sau pana la rezolrea chirurgicala.