1. Instigatii radiologiceIn ultima perioada aceste tehnici de instigatie si-au restrans indicatiile, fiind inlocuite cu metode mai putin invazi (ecografia, tehnici radioizotopice) care ofera relatii similare despre anatomia tractului urinar.
a. Pielografia intranoasa. Se foloseste pentru evaluarea morfologica a rinichiului si cailor urinare precum si pentru aprecierea perfuziei si functiei de filtrare. La nou-nascut si la cei cu insuficienta renala rinichiul nu are capacitate de concentrare si deci metoda nu ofera relatii pentru diagnostic. Substantele de contrast conntionale sunt hiperosmolare (> 1000 mOsm/1) existand riscul unei reactii adrse (anafilaxie, edem pulmonar la cei cu hipovolemie). Exista substante de contrast hipoosmolare (< 700 niuain/1) care produc foarte rar reactii adrse. Substanta de contrast se administreaza strict i. v., dupa un repaus digestiv absolut de cel putin 4 ore. Se efectueaza urmatoarele expuneri:
- pe gol, pentru evidentierea nefrolitiazei, nefrocalcinozei, urolitiazei;
- la 1 minut pentru obtinerea nefrogramei care reflecta filtrarea glomerulara si fluxul prin tubii proximali;
- la 2-3 minute pentru vizualizarea calicelor si pelvisului renal;
- la 5-l5 minute pentru vizualizarea ureterului si cii urinare.
b. Cistografia mictionala cu substante de contrast. Aceasta metoda este indicata pentru evaluarea conturului cal, punerea in evidenta a refluxului coureteral si aprecierea anatomiei uretrei. Cu exceptia cistoscopiei, aceasta metoda este singura care pune in evidenta valva de uretra posterioara. Se foloseste substanta de contrast iodata 20% care se introduce intracal printr-un cateter. Cantitatea de substanta de contrast introdusa este echivalenta cu volumul cal care se calculeaza dupa formula: 32 x varsta (in ani). Substanta de contrast se introduce prin gravitatie urmarindu-se sub ecran modul de umplere al cii si ureterelor. Expunerea se efectueaza in timpul mictiunii. La cei cu infectie urinara, in puseu acut, exista riscul proarii la parenchimul renal a unei infectii jos situate. Din aceste moti cistografia mictionala se va efectua dupa negativarea uroculturii. in obstacol subcal ca urinara este mare si are pereti trabeculati. Dilatarea uretrei posterioare indica valva de uretra posterioara. Cistografia mictionala pune in evidenta refluxul coureteral care in functie de seritate se subimparte in gradul I - reflux in ureter; gradul II - reflux in ureter, pielon si calice dar fara modificarea calibrului acestora; gradul III - identic cu gradul anterior dar cu dilatarea ureterului si pielonului; gradul IV - identic cu gradul III dar cu dilatarea calicelor; gradul V - dilatarea si torsionarea ureterului si arborelui pielocaliceal cu absenta amprentei papilare.

2. Ultrasonografia. Este o tehnica neinvaziva care inlocuieste intr-o mare masura pielografia i. v. Tehnica ofera informatii asupra pozitiei si dimensiunilor rinichilor, arhitectonicii renale, grosimii corticalei, morfologiei bazinetului si ureterului. Cu aceasta metoda pot fi puse in evidenta tumorile renale precum si continutul acestora (solide sau chistice). Prin ecografie este posibila localizarea rinichiului pentru biopsie sau pentru drenarea unei hidronefroze. Cu metoda ultrasonografiei renale este posibila diagnosticarea urmatoarelor boli: boli chistice renale, displazie renala, boli obstructi ale tractului urinar, ischemia renala, tromboza de artera renala, necroza de corticala, nefrocalcinoza, nefrolitiaza. Ultrasonografia cu Doppler pune in evidenta fluxul vascular renal.

3. Tomografia computerizata se indica pentru: diagnosticul maselor tumorale renale (origine, extindere); precizarea extinderii unei leziuni traumatice renale; diagnosticul nefrolitiazei si nefrocalcinozei (localizare medulara sau corticala).
4. Rezonanta magnetica ofera informatii in boli in care modificarile de marime, contur si arhitectonica renala sunt minime: leucemie, limfom, glicogeneza.
5. Explorari radioizotopice. Metodele de instigare cu radioizotopi prezinta o serie de avantaje comparativ cu tehnicile radiologice conntionale dintre care se mentioneaza: posibilitatea explorarii functionale separate pentru fiecare rinichi, masurarea clearance-ului fara recoltare de urina, explorarea dinamica a drenajului urinar, vizualizarea rinichiului la nou-nascut si la copilul cu functia renala alterata, iradiere mai mica, nu necesita spitalizare, nu exista riscul unor efecte adrse (alergice, toxice, supraincarcare volemica).
Se utilizeaza urmatoarele farmaceutice nefrotrope: "Tc-DTPA, care se elimina prin filtrare glomerulara fara
retentie in cortexul renal. Se utilizeaza pentru evaluarea filtrarii

glomerulare.

,MI-hipuran, care se elimina preponderent prin secretie

tubulara.

""Tc-DMSA, care se acumuleaza in cortexul renal de unde se

elimina lent.

a. Scintigrafia renala statica. Se utilizeaza '""Tc-DMSA care prealabil eliminarii se fixeaza in corticala renala. Aceasta tehnica vizualizeaza corticala renala si ofera informatii morfologice (dimensiuni, forma, pozitie) si informatii functionale (in functie de intensitatea fixarii). Metoda se indica in urmatoarele situatii:
- anomalii congenitale renale: agenezie, hipoplazie, rinichi ectopic, rinichi in potcoava, rinichi polichistic;
- uropatii obstructi: in litiaza renala rinichiul este "mut" scintigrafic, in hidronefroza parenchimul renal fixant este redus;

- tumori renale (zone de hipofixatie sau lacunare);

- diferentierea infectiei urinare joase de pielonefrita, in care se inregistreaza reducerea fixarii fara modificarea volumului corticalei.
b. Scintigrafia renala dinamica (nefrograma radioizotopica). Se utilizeaza "trasori" care se elimina rapid prin rinichi: "'Tc-DTPA (prin filtrare glomerulara) sau 123I-hipuran (prin secretie tubulara). Dupa injectare se inregistreaza radioactivitatea la nilul ariilor renale, separat pentru cei doi rinichi pe o perioada de 15-30 minute. Radioactivitatea se inregistreaza sub forma unei curbe, separate pentru fiecare rinichi (. 16). Curba inregistrata are urmatoarele segmente:
- segmentul vascular global corespunde imaginii scintigrafice care relecta fluxul sangvin renal si se inregistreaza grafic sub forma unei pante abrupte ascendente;
- segmentul secretor corespunde imaginii scintigrafice care reflecta filtrarea glomerulara (in cazul *"Tc-DTPA) sau secretie tubulara (in cazul '"i-hipuran). Se inregistreaza ca o curba ascendenta mai putin abrupta;
- segmentul excretor corespunde eliminarii radiofarmaceuticului prin sistemul colector renal si are aspect descendent.
Metoda se utilizeaza pentru evaluarea functionala separata a celor doi rinichi si pentru instigarea uropatiilor obstructi sau a HTA. In uropatia obstructiva segmentul excretor isi pierde caracterul descendent si are aspect "in platou". In HTA renovasculara segmentul vascular are o amplitudine mai mica.
c. Cistografia radionucleara. Radiotrasorul se introduce prin sonda cala si se examineaza radioactivitatea cala si de la nilul celor doua arii renale. ativ cu cistografia clasica tehnica are o serie de avantaje: iradierea gonadala este mai mica (de aproximativ 100 de ori), este posibila detectarea unui reflux pasager (deci sensibilitate mai mare), ofera informatii cantitati asupra volumului refluxului si capacitatii rezidului cal. Metoda nu poate preciza gradul refluxului, nu exploreaza uretra si nu pune in evidenta anomalii minore de perete cal (dirticuli mici). Se utilizeaza in special pentru urmarirea evolutiei refluxului coureteral.
d. Determinarea filtrarii glonerulare cu radiofarmaceutice care se elimina exclusiv pe cale glomerulara ("C-inulina, ""Tc-DTPA, "Cr-EDTA).

Este o metoda foarte utila pentru diagnosticul histologic al nefropatiei parenchimatoase, pentru aprecieri de ordin prognostic si pentru conturarea unei strategii terapeutice. Se foloseste tehnica percutanata sau metoda chirurgicala. Ghidarea acului de punctie prin ultrasonografie creste sansa obtinerii fragmentului de rinichi si reduce riscul unor complicatii.
Indicatii:
a) sindrom nefrotic idiopatic, in urmatoarele situatii speciale: hematurie macroscopica, hipocomplementemie, debut inainte de 1 an sau dupa 10 ani, corticorezistenta sau corticodependenta. in sindromul nefrotic idiopatic corticosensibil, situatia cea mai frecnta, biopsia renala nu este indicata.
b) Hematuria neinsotita de o alta simptomatologie. Prin biopsie renala pot fi diagnosticate unele boli care se exteriorizeaza doar prin hematurie izolata: boala Berger, sindromul Alport, hematuria benigna familiala.
c) proteinuria izolata, cu alterarea functiei renale. Daca functia renala este nemodificata biopsia se indica in conditiile in care proteinuria persista 6-l2 luni sau este intensa.
d) Sindrom nefritic acut, in conditiile in care loul clinicoumoral nu pledeaza pentru o glomerulonefrita acuta post infectioasa: (1) persistenta unor semne si simptome (hematurie macroscopica > 1 luna, C3 scazut > 2 luni, HTA > 2 luni, deteriorarea progresiva a functiei renale, proteinurie > 6 luni, hematurie microscopica < 1 an), (2) debut < 2 ani, (-3) antecedente familiale de nefropatie, (4) debutul manifestarilor renale in primele 48 de ore dupa o infectie respiratorie acuta.

e) Boli sistemice cu glomerulonefrita si vasculita (LES).
f) Insuficienta renala acuta, in urmatoarele situatii: (1) evolutia este de glomerulonefrita rapid progresiva, (2) se suspecteaza o nefrita interstitiala, (3) cauza este obscura, (4) nu se produce ameliorarea dupa 3-6 saptamani.
g) Transt renal, cand se suspicioneaza recurenta bolii initiale pe rinichiul transtat sau se reduce functia renala.
Fragmentul de rinichi recoltat prin biopsie se prelucreaza histologic, imunohistochimic si la microscopul electronic. Examinarea la microscopul optic permite diagnosticul de forma histologica. Pentru nefropatiile glomerulare clasificarea histologica corespunde in cea mai mare masura cerintelor practice. Prelucrarea imunohistochimica a fragmentului de rinichi permite precizarea diagnosticului de boala in nefropatia Berger si ofera relatii despre patogeneza unei nefropatii glomerulare. Punerea in evidenta a unor depozite de anticorpi sau complement la nilul glomerulului sugereaza interntia mecanismului imun. in sindromul Alport microscopia electronica pune in evidenta anomalii patognomonice ale membranei bazale glomerulare (hiatusuri, laminatie, aspect de "cos de baschet").
Urmatoarele complicatii pot sa apara dupa biopsia renala: hematurie macroscopica, hematom perinefritic, fistula arterionoasa.
Contraindicatiile biopsiei renale: a) absolute: rinichi unic, diateza hemoragica, HTA sera, pielonefrita acuta in puseu; b)relati: insuficienta renala terminala, pielonefrita cronica, hidronefroza.