Pretutindeni in lume, malnutritia este una dintre cauzele princi-pale de morbiditate si mortalitate la vArsta copilAriei. Astfei, anual mor peste 14 milioane de copii prescolari, ceea ce inseamnA 40.000 in flecare zi; majoritatea acestora suferA de malnutritie.

Definitie
Malnutritia protein-energeticA (MPE) se defineste ca un deficit cronic de aport energeAc si/sau proteic, care determinA in timp o stare de epuizare a tesutului adipos si a masei musculare ale corpului si/sau limitAri functionale, in scopul conservArii functiilor vitale ale organismului (exemplu: reducerea activitAtii spontane, reducerea mecanismelor de apArare antiinfectioasA, intArzierea dezvoltArii neu-ropsihice si alterarea comportamentului social, reducerea capacitAtii de reproducere).
MPE este primarA si secundarA, acuta sau cronicA, rersibilA sau irersibilA. Malnutritia primarA este cauzatA de un aport alimentAr inadecvat pentru mentinerea stArii de sAnAtate; ea rezultA din alterarea relatiei mamA-copil, din carente educationale, sArAcie, diete alimentAre restricti si u-uri alimentAre (etnice, religioase). Malnutritia secundarA este consecinta unei conditii patologice prin-cipale care fie impiedicA aportul exogen al hranei si utilizarea sa, fie creste pierderile sau cererea de energie si proteine, astfei incAt fac-torii nutritionali din dietA sunt insuficienti pentru acoperirea nece-sitAtilor meolice crescute ale individului.

Etiologie
Practicile dietetice restricti si procesele infectioase reprezintA mecanismele etiologice directe cele mai obisnuite. SArAcia, ignorarea necesitAtii unei diete adecvate pentru conditii specifice, ca si igiena deficitarA sunt mecanisme etiologice indirecte.
In elul 1.14 sunt reunite cele mai frecnte cauze ale MPE secundare.

Variante etiologice ale malnutritiei
Marasmul este cea mai comunA forma de MPE primarA si se datoreazA reducerii aportului caloric. Multe forme secundare se aso-ciazA cu boli ca: fibroza chisticA, boala celiacA, tuberculoza, cancerul, sindroamele de imunodeficientA dobAnditA.
Malnutritia de tip kwashiorkor se datoreazA unui aport proteic inadecvat in prezenta unei ratii calorice bune (pronitA din lipide si hidrocarbonate). Este frecntA la copin cu aport scAzut de proteine, dar poate apArea si ca o complicatie a unei boli sere (arsuri intinse, Cancer, infecAi acute si cronice, insuficientA multiorganicA, boli inflamatorii intestinale, anorexie nervoasA, stAri postoperatorii), cAnd aportul proteic este inadecvat timp indelungat.

Patogenie
ModificArile fiziopatologice si biochimice ce apar in MPE sunt indreptate spre supravietuirea individului, avAnd prioritate asupra functiilor neesentiale, numite metaforic "de lux"; un astfei de "lux" este procesul de crestere. In scopul de a-si economisi proteinele si a mentine un suport energeAc constant cAtre creier, organismul rAspunde la aportul alimentAr insuflcient prin reducerea excreAei de uree. Supor-tul energeAc al creierului este glucoza. In prima etapA a infometArii, glucoza provine din rezerle de glicogen. O data glicogenul epuizat, glucoza este derivatA din aminoacizi prin procesul de gluconeoge-nezA. In scopul economisirii pentru cAt mai mult timp a proteine-lor, creierul isi va schimba progresiv sistemul de alimentAre prin glucozA cu un sistem furnizor de energie din cetone. Cetonele corpului (A-hidro-xibutiratul si acetoacetatul) sunt produse in ficat din acizii grasi liberi care provin din lipoliza trigliceridelor din tesutul adipos.

In malnutritie intervin mai multe mecanisme adaptati reglaLe hormonal, In centrul cArora se aflA glandele suprarenale si pancre-asul, dar si altele cum sunt hipofiza, tiroida, gonadele.
Cortizolul se aflA in centrul mecanismelor adaptati. Nilul cor-Azolului este semniflcativ mai crescut in marasm decAt in kwashiorkor. Actlunea caolicA a cortizolului favorizeazA eliberarea aminoacizilor din muschi, iar nilul sAu crescut scade mecanismele de apArare imunologicA (inhibA interleukina-l si factorul de necrozA tumoralA), favorizAnd aparitia infectiei

Nilul insulinei la copin cu MPE este scAzut. Acesta determinA epuizarea rezerlor de glicogen (pentru producerea de glucozA), proteine (pentru a furniza aminoacizi ca sursA de glucozA) si grAsimi (pentru a produce cetone, ca sursA energeticA alternativa). Nilul scAzut de insulinA scade rAspunsul la glucozA al tesuturilor insulino-depen-dente, ceea ce face ca mai multA glucozA sA fie disponibilA pentru creier si alti utilizatori obligatorii de glucozA (ura 1.2).

Nilul scAzut de insulinA si crescut de cortizol inhibA somatome-dina-C; in plus, insuficienta ficatului de a sintetiza proteine contri-buie la scAderea nilelor de somatomedinA-C, ceea ce are ca efect inhibarea cresterii

Marasmul
CAnd aportul energetic este deficitar, organismul incepe sA furnizeze energie din surse endogene. Cortizolul, element fundamental in acest proces adaptativ, distruge proteinele musculare pentru furnizarea de aminoacizi. Acestia sunt dirijatl spre ficat pentru sinteza de proteine (mentinerea functiei normale a ficatului in ciuda topirii muschilor).

Aspectul fizic al unui copil cu marasm se caracterizeazA prin:
- facies hidos, "de bAtrAn"/simian; frunte incretitA, obraji ridati, sant nazogenian adAnc, bArbie ascutitA, privire "vie";
- tegumente palid-cenusii; apar semne cutanate de carentA de Vitamine si oligoelemente: piele si mucoase uscate (carentA de vitamina A), fisuri angulare, cheilite, glosite, dcpigmentAri cutanate (carentA de vitamina B), gingivitA, petesii, purpurA (carentA de vitamina C), der-matitA peribucalA si perianalA (carentA de zinc);
- tesutul adipos este absent (dispare inclusiv bula lui Bichat);
- mase musculare topite (din cauza autofagiei musculare), fese "in pungA de ac";
- curba ponderalA este continuu descendentA;

- cresterea staturalA inceteazA;

- apar semnele meolismului de infometare (hipotermie, bradi-cardie, bradipnee);
- stare psihicA alteratA, copilul este morocAnos, irascibil. Aspectul tipic al unui copil cu kwashiorkor se caracterizeazA prin:
- copii "grasi"; tesutul adipos este conservat (datoritA continutu-lui in hidrocarbonate si lipide al dietei);
- edeme (hipoproteice) pe fata dorsalA a membrelor superioare, infe-rioare si la nilul pleoapelor;
- modificAri ale mucoaselor si tegumentelor: zone hipo-/hiper-pigmentate, fisuri bucale, cheilitA, conjunctivitA;

- pAr uscat, decolorat, friabil;

- hepatomegalie (steatozA hepaticA);
- stare generalA modificatA, facies suferind, apatie, indispozitie ("motAie" in pozitie sezAndA).
3. Diareea cronicA si malnutritia. Malnutritia se asociazA destul de frecnt cu diareea cronicA, rezultat al efectelor malnutritiei asupra tractului gastrointestinal (atrofia mucoasei, malabsorbtie secundarA) si al cresterii susceptibilitAtii la infectiile virale, bacteriene, parazitare, fiind legatA de un deficit imun secundar. Episoadele recurente de diaree tratate necorespunzAtor cu perioade indelungate de post alimentAr sau solutii hidrolectrolitice orale reduc aportul caloric si agraazA malnutritia. Diareea mai poate apArea in cursul recuperArii nutritionale (in 10-20% din cazuri), ca rezultat al unei excesi reali-mentAri sau al unor intolerante (intoleranta la proteinele din lapte, la dizaharide/lactozA sau malabsobtia monozaharidelor).

Clasificarea antropometricA a MPE
In 1956, Gomez si colaboratorii sAi au utilizat pentru definirea malnutritiei criteriul greutAtA corespurtzAtoare vArstei (indicele ponderal). Copin cAntArind intre 90 si 75% din greutatea Standard (greutatea unui copil de aceeasi vArstA, situatA pe percentila 50 a curbei de crestere) prezintA malnutritie de gradul I (usoarA); cei cAntArind intre 75 si 60% au malnutritie de gradul II (moderalA), iar cei cu mai putin de 60% din greutatea Standard sunt clasificati in gradul III de malnutritie (serA). Acest criteriu insA nu ia in considerare talia pacien-tului. Doi copii cu aceeasi greutate si de aceeasi vArstA pot aa slatusuri nutritionale diferite, in funetie de talia ior.
ClasificArile actuale folosesc indicele nutritional (greutatea cores-purzAtoare taliei) si indicele statural (talia corespurtzAtoare vArstei) In definirea stalusului nutritional al copilului. O reducere a greutAtA in raport cu talia indicA o malnutritie acuta (proces de slAbire); o reducere a taliei in raport cu vArstA indicA un proces cronic de instalare a malnutritiei. Efectul malnutritiei asupra cresterii in lungime devine aparent cu 4 luni mai tArziu aAv cu efectul malnutritiei asupra cresterii in greutate. SlAbirea se apreciazA prin raportare la percentila 50 pentru greutatea corespunzAtoare taliei. Folosind indicele nutritional, malnutritia se clasificA in:
- gradul I = 90-80% (din greutatea corespunzAtoare taliei ideale); -gradul II = 80-70%;
- gradul III < 70%;
Oprirea cresterii se apreciazA in mod similar, de asemenea dupA trei grade, printr-un raport intre talia actualA si talia unui copil de aceeasi vArstA situatA pe percentila 50 a curbei de crestere. Folosind indicele statural, malnutritia se clasificA in:
- gradul I = 95-90%; -gradul II = 90-85%;

- gradul III < 85%.

Alti pararnetri antropometrici folositi in screening-ul si evaluarea pre-lixninarA a malnutritiei sunt:

- circumferinta medie a bratului;

- circumferinta cranianA;
- mAsurarea pliului cutanat (tricipital sau lateroabdominal). Kostelo si colaboratorii au folosit ultrasonografia in evaluarea tesutu-
lui muscular si adipos al membrelor superioare si inferioare ale copilului cu malnutritie.

ModificAri biochimice si hematologice in MPE
ModificArile biochimice sunt in strAnsA legAturA cu mecanis-mele fiziopatologice ce se produc in diferitele tipuri de malnutriAe. Ele sunt prezentate in elul 1.16.

Evaluarea clinico-biologicA a copilului cu malnutritie

Evaluarea cAt mai precisA a statusului nutritional al copilului reprezintA un important element al ingrijirii pediatrice. Obiectile sale sunt:
- sA determine dacA un copil se aflA in iminenta de a deni mal-nutrit;
- sA sileascA relatia malnutritie-complicatii;
- sA ofere un ghid de recuperare nutriAonalA pe termen scurt si lung. In timp ce semnele clinice si simptoamele sunt usor de recunoscutIn stadiile avansate ale malnutritiei, statusul nutritional poate fi apre-ciat mult mai devreme printr-o anamnezA alimentarA minutioasA, com-binatA cu o anchetA psiho-socialA completA si un examen fizic riguros (ura 1.5).
Prognosticul MPE sere Pe termen scurt

Conditiile de prognostic nefavorabil in MPE serA sunt:

- vArsta sub 6 luni;
- deficit al indicelui greutate/talie mai mare de 30% sau greutate/ vArsta mai mare de 40%;
- leziuni extensi exfoliati sau exsudati, ulcere de decubit;
- deshitratare si tulburAri hidroelectrolitice (hipokaliemie);
- acidozA seiA;
- manifestAri de insuficientA hepaticA; -hipotermia (