a. Tusea este cel mai frecvent simptom prin care se exteriorizeaza bolile respiratorii. Este un mecanism care mobilizeaza secretiile de la nivelul cailor respiratorii. Anamneza preciza: caracterul uscat sau umed, cand apare (nocturn, la sculare, intermitent, sporadic, permanent), factorii declansanti (aer rece, la efort, in timpul alimentatiei), influenta terapiei. Tusea uscata este produsa de inhalarea unor iritanti, alergeni, precum si de infectia virusala sau cu Mycoplasma. Tusea umeda indica existenta unor secretii la nivelul cailor respiratorii. Tusea cu intensitate maxima matinal se inregistreaza in bronsiectazie, infectie cronica de cai aeriene (fibroza chistica). Tusea umeda nocturna poate sa reprezinte principala si uneori unica manifestare a astmului, dar aceasta modificare se intalneste si in drenajul secretiilor de la nivelul cavumului (adenoidita, sinuzita). Tusea recurenta asociata cu wheezingul sugereaza obstructia de la nivelul cailor respiratorii si se intalneste in: astm, fibroza chistica, sindrom de aspiratie, anomalii congenitale, tumori mediastinale. Tusea asociata cu tulburari de fonatie este patognomonica pentru o patologie la nivelul hipofaringelui sau laringelui (aspiratie de corp strain, crup). Tusea care apare in timpul alimentatiei este sugesti pentru: 1) sindromul de aspiratie; 2) anomalii anatomice sau functionale la nivelul cailor aeriene, hipofaringelui sau esofagului; 3) incoordonare deglutitie-respiratie.

b. Wheezingul, in functie de unele caractere, poate oferi relatii orientative asupra diagnosticului. Wheezingul paroxistic sau intermitent sugereaza astmul in timp ce caracterul persistent al acestuia impune diagnosticul diferential cu aspiratia de corp strain. Debutul lent, progresiv al wheezingului semnifica obstructia bronsica extrinseca produsa printr-o adenopatie sau tumora.

c. Respiratia zgomotoasa
c.l. Respiratia "sforaitoare" este, de regula, perceptibila intermitent, in timpul somnului, la copilul cu infectie de cai respiratorii superioare, rinita alergica, hipertrofie adenoidiana sau amigdaliana si in unele anomalii congenitale (sindrom Pierre Robin).
c.2. Stridorul, produs prin ingustarea cailor aeriene extratoracice, este exclusiv inspirator cand este produs de leziuni obstructive laringiene si se percepe in ambii timpi ai ciclului respirator (stridor mixt) cand obstructia are localizare traheala. Supinatia sau flectarea extremitatii cefalice amplifica stridorul.
c.3. Geamatul expirator se constata la sugarul cu bronhopneumonie sau la copilul mare cu pleurezie.
d. Durerea toracica poate avea cauza pleurala, toracica sau diafragmatica (situatie in care iradiaza la baza gatului sau abdominal).
e. Dispneea se manifesta prin dificultati in respiratie si/sau prin senzatia subiecti de lipsa de aer.
f. Cianoza apare cand Hb redusa >4-5 g/100 ml. Este dependenta de cantitatea totala de Hb, motiv pentru care este dificil de pus in evidenta la bolnavul cu anemie severa. Cianoza periferica este prezenta doar la nivelul tegumentelor extremitatilor spre deosebire de cianoza centrala care este evidenta si la nivelul limbii si a mucoaselor membranoase. Cianoza centrala semnifica o boala cardiorespiratorie: hipoventilatie alveolara, perturbarea raportului ventilatie/perfuzie, reducerea difuziunii alveolo-capilare sau sunt dreapta-stanga.

METODE PARACLINICE DE EXPLORARE

1. INVESTIGATII IMAGISTICE
a. Radiografia toracica standard ramane metoda de electie pentru diagnosticul unor boli ale parenchimului pulmonar si ale pleurei. Radiografia toracica se efectueaza in ortostatism, in doua incidente (frontala si sagitala), in inspiratie. Aceasta investigatie permite localizarea procesului in lobi si segmente, precum si silirea sindromului lezional (alveolar, interstitial, hiperinflatie). Radiografia laterocervicala se indica in sindroamele obstructive de cai respiratorii superioare cand se suspecteaza aspiratie de corp strain sau un proces inflamator laringian (epiglotita, laringita edematoasa subglotica).
b. Radioscopia toracica si-a restrans indicatiile si se foloseste in special pentru vizualizarea mobilitatii celor doua hemidiafragme (metoda de diagnostic pentru pareza/paralizia diafragmatica).
c. Examinarea esofagului cu substanta de contrast este indicata in: a) suspiciunea de aspiratie (pentru decelarea disfunctiei deglutitiei, fistula traheoesofagiana, reflux gastroesofagian, achalazie); b) formatiuni mediastinale (deplaseaza esofagul); c) inel scular ( comprima esofagul).
d. Bronhografia se utilizeaza pentru localizarea bronsiectaziei.
e. Tomografia realizeaza imagine de sectiune evitand
suprapunerile prin eliminarea urilor supra sau subadiacente:
e.l. Tomografia clasica realizeaza sectiuni in sagital si oblic.
e.2. Tomografia computerizata realizeaza sectiuni in ul transversal. Metoda se utilizeaza pentru: localizarea unor leziuni (mediastin, spatiul pleural, perete toracic, parenchim pulmonar), identificarea structurii acestora (tesut inflamator, necroza, lichid) si pentru diagnosticul localizarii unui corp strain.
f. Tehnicile radioizotopice se utilizeaza pentru decelarea unor anomalii de perfuzie (malformatia arterei pulmonare, embolie, sechestratie) sau de ventilatie (fibroza chistica, emfizem lobar congenital). Aceasta tehnica se mai foloseste si pentru diagnosticul de reflux gastroesofagian si aspiratie traheobronsica.

2. TEHNICI ENDOSCOPICE

Laringotraheobronhoscopia permite vizualizarea directa a arborelui respirator si se utilizeaza in scop diagnostic si terapeutic. Se folosesc: bronhoscoape rigide sau fibroscoape. Acestea din urma permit o explorare mai putin traumatica si csi-completa, fiind posibila vizualizarea bronhiilor mici (subsegmentare) si a celor din lobii superiori. Tehnicile endoscopice se utilizeaza:
a) in scop terapeutic, pentru extragerea unor corpi straini aspirati in caile respiratorii si b) in scop diagnostic, pentru decelarea unor anomalii structurale sau functionale. Indicatiile laringotraheobronhoscopiei : a) suspiciunea aspiratiei de corp strain;
b) stridor, wheezing persistent, c) atelectazie, d) recoltarea secretiilor bronsice prin laj bronhopulmonar.

3. TESTE FUNCTIONALE PULMONARE
Testele functionale pulmonare se utilizeaza in scop diagnostic, pentru aprecierea severitatii bolii, eficientei terapiei si stadiului evolutiv. Deoarece lorile normale sunt dependente de rsta si intrucat exista limite foarte largi ale lorilor normale, este foarte importanta efectuarea in dinamica a acestor teste. in functie de mecanismul fundamental respirator investigat, testele functionale pulmonare se impart in: a) teste ale ventilatiei pulmonare, b) teste care apreciaza perfuzia pulmonara, c) teste care apreciaza schimburile gazoase alveolo-capilare si d) teste pentru reglarea respiratiei. Cu exceptia gazelor sangvine care se pot efectua la orice rsta, in practica obisnuita testele functionale pulmonar se folosesc dupa rsta de 5-7 ani, la copilul care coopereaza. Pentru testarea ventilatiei, in mod curent se determina volumele si capacitatile pulmonare, precum si debitele ventilatorii fortate.
Volumele si capacitatile pulmonare statice ofera relatii despre dimensiunile plamanilor, a caror functie poate fi asimilata cu cea a unei pompe.
a Volumul curent (VC) sau volumul total - volumul de gaz inspirat sau expirat pe parcursul unui ciclu respirator obisnuit.
a Volumul inspirator de rezer (VTR) - cantitatea maxima de aer care poate fi inspirata dupa terminarea unei inspiratii obisnuite, de repaus.
a Volumul expirator de rezer (VER) - cantitatea maxima de aer care mai poate fi expirata dupa terminarea unei expiratii obisnuite, de repaus.
a Volumul rezidual (VR) - volumul de aer care ramane in plaman la sfarsitul unei expiratii maxime, volum de aer care nu poate fi eliminat voluntar din plaman.
a Capacitatea pulmonara totala (CPT) - cantitatea de aer existent in plaman la sfarsitul unei inspiratii maxime.
a Capacitatea inspiratorie (CI) - volumul maxim de aer care poate fi inspirat dupa o expiratie obisnuita, de repaus.
a Capacitatea vitala (CV) - volumul maxim de aer care poate fi eliminat prin efort din plamani, dupa o inspiratie maxima. Este format din volumul expirator de rezer, volumul curent si volumul inspirator de rezer.
a Capacitatea reziduala functionala (CRF) - volumul de aer care ramane in plamani la sfarsitul unei expiratii obisnuite, de repaus. Este format din volumul rezidual si volumul expirator de rezer.
Volumele si capacitatile pulmorare se determina cu tehnici spirometrice sau pneumotachograf ice (ura 1). Capacitatea reziduala functionala se masoara fie cu tehnica debitului unui gaz inert care nu difuzeaza prin membrana alveolo-capilara (He), fie prin metoda pletismografica.
Debitele ventilatorii fortate elueaza performantele "pompei" pulmonare si sunt utile in aprecierea gradului de obstructie al cailor respiratorii. Se masoara volumul de gaz expirat, raportat la timp in cursul unei expiratii maxime si fortate utilizand tehnici spirografice sau pneumatacgografice (ura 2).
a Volumul expirator maxim pe secunda (VEMS) - volumul maxim de aer eliminat pe parcursul primei secunde a expiratiei fortate, care a fost precedata de o inspiratie fortata. Raportat la capacitatea vitala, rezulta indicele Tiffeneau, care normal are lori > 0,8. Acest indice este scazut in obstructia cailor aeriene.
Debitul ventilator maxim la jumatatea (intre 25-75%) capacitatii vitale (DVM 25-75).
a Debitul expirator maxim de rf - loarea cea mai mare a fluxului realizat in cursul unei expiratii maxime si fortate.In bolile pulm6nare cu obstructie respiratorie (astm, bronsita cronica, fibroza chistica) capacitatea reziduala functionala este crescuta, VEMS-ul este scazut si raportul Tiffeneau VEMS/CV este < 0,8.In boli pulmonare restrictive (pneumonii interstitiale, deformari toracice) sunt scazute toate volumele pulmonare si in special capacitatea vitala si capacitatea pulmonara totala.

GAZELE SANGVINE (PaCCO2, PaQ2, SaOa)

Au antajul de a putea fi efectuate la orice rsta, indiferent de starea bolnavului. Ofera informatii despre eficienta ventilatiei, circulatiei si difuziunii pulmonare. Se determina in sange arterial sau sange capilar arterializat. Arterializarea sangelui capilar se obtine prin imersarea in apa calda sau prin frecarea - masajul aplicat degetului, calcaiului sau lobului urechii din care se recolteaza sangele. Pentru monitorizarea gazelor sangvine la bolnavii cu insuficienta respiratorie se utilizeaza traductoare care masoara si afiseaza permanent PaC02, PaO, si Sa02 transcutanat, deci fara a fi necesara recoltarea de sange. Tehnica se bazeaza pe proprietatea gazelor sangvine de a difuza prin piele, difuziune amplificata de hiperemia acti realizata prin incalzire.

PaCO, reflecta ventilatia pulmonara. Valorile care depasesc limita superioara indica hipoventilatie, iar cele sub limita inferioara au semnificatie de hiperventilatie alveolara.

Pa02 si Sa02 apreciaza raportul ventilatie/perfuzie.

5. ALTE INVESTIGATII

a. Biopsia pulmonara, prin toracotomie minima, se indica pentru diagnosticul unor afectiuni pulmonare difuze sau localizate (sarcoidoza, pneumopatii cronice produse prin hipersensibilizare sau infectie). Tehnica se utilizeaza si pentru diagnostic etiologic la bolnavii cu deficite imune la care terapia antiinfectioasa cu antibiotice este ineficienta. Prin acesta tehnica este posibila punerea in evidenta a unor agenti etiologici oportunisti: Pneumocystis carinii, Aspergillus, Candida.
b. Toracocenteza (punctia pleurala) se practica in scop diagnostic si terapeutic. Lichidul pleural obtinut prin punctie se prelucreaza: a) biochimic, prin dozarea proteinelor (lori >3 g% reprezinta indiciu pentru caracterul de exudat); b) citologic, pentru evidentierea leucocitelor, celulelor tumorale si c) bacteriologic. Toracocenteza in scop terapeutic se impune cand volumul de lichide este mare si prin comprimarea plamanului si deplasarea mediastinului produce insuficienta respiratorie restricti si/sau insuficienta cardiaca hipodiastolica. Examenul radiologie toracic efectuat dupa ecuarea rersatului din cavitatea pleurala permite vizualizarea radiologica a unor modificari pulmonare care anterior erau mascate de lama de lichid.
c. Recoltari microbiologice pentru identificarea in secretiile tractului respirator a unor agenti etiologici sau a unor anticorpi specifici.
Pentru diagnosticul etiologic al infectiilor respiratorii bronhopulmonare secretiile naso-faringiene au o loare redusa deoarece acest segment al tractului respirator este in mod normal colonizat cu multiple bacterii dintre care unele pot fi implicate in etiologia pneumoniei. Astfel, la subiectul normal, portajul in secretia faringiana a Str. pneumoniae si a H. influenzae este foarte frecvent (20-50%). Prin urmare prezenta in secretia faringiana a str. pneumoniae sau a H. influenzae nu are loare pentru diagnosticul etiologic al pneumoniei.
Pentru etiologia pneumoniei se prelucreaza bacteriologic:
(1) sputa provenita din arborele traheobronsic care se recolteaza dupa provocarea tusei sau prin aspirare cu un cateter introdus prin orificiul glotei;
(2) lichidul de laj bronhoalveolar obtinut cu bronhoscopul;
(3) tesutul pulmonar obtinut prin punctie transtoracica sau prin biopsie dupa toracotomie minima.
Cu exceptia sputei expectorate, celelalte tehnici sunt inzive si se utilizeaza doar in situatii speciale, in care se suspecteaza o infectie cu flora oportunista.
Tehnici moderne (imunofluorescenta, RIA, ELISA) permit evidentierea unor antigeni sau anticorpi specifici in diferite produse patologice (secretii ale tractului respirator, urina, sange) cu loare pentru diagnosticul etiologic al unei infectii. Rezultatele se obtin rapid si nu sunt influentate de tratamentul antiinfectios aplicat anterior recoltarii produsului patologic. Aceste tehnici nu au intrat inca in categoria examinarilor de rutina din laboratorarele clinice de bacteriologie.