Substante de contrast - metode imagistice interventionale vasculare

SUBSTANTE DE CONTRAST

Structurile corpului uman care au densitati apropiate nu pot fi diferentiate intre ele. Pentru a putea fi vizualizate se folosesc C.T, ecografia, sau substantele de contrast.

Substantele de contrast folosite sunt cu :

v           Contrast negativ, care apar transparente ( negre) pe radiografie-aerul

v      Contrast pozitiv, care apar opace 919e45j (albe) pe radiografie;

-substante pe baza de iod solubile

-sulfatul de bariu

v           Dublu contrast : asociere intre bariu si aer.

Substante de contrast negativ aerul este folosit in examinarea articulatiilor pnumoartrografie.Odata cu aparitia C.T. , I.R.M.,examinarile retropneumoperitoneu, pneumomediastin, ventriculografia,etc. Au caracter istoric doar.

Substante de contrast pozitiv:

a)substante baritate : -sulfatul de bariu-este o sare insolubila ; nu este degradata in medii cu pH diferit a tubului digestiv; nu se rezoarbe; este substanta de eletie pentru examinarea tubului digestiv; se prezinta sub forma de pulbere ce se prepara in apa 1g/ml.

b)substante iodate-sunt hidrosolubile, ionice sau nonionice si au eliminare electiva urinara. Substantele cu eliminare biliara nu se mai folosesc locul este luat de ecografie.

Substantele de contrast cu eliminare renala sunt: ionice sau nonionice.

v     Substantele de contrast ionice

-monomeri ionici-derivati triiodati ai sarurilor acidului benzoic-exemplu Odiston 75%.

-dimeri ionici-contin doua nuclee benzoice exemplu Hexabrix.

v     Substante de contrast nonionice;

- monomeri nonionici Ultravist, Omnipaque, iopamiro.

- dimeri nonionici - folositi doar in mielografie.

Reactii sistemice acute neprevazute - administrarea de substante de contrast intravenos, produce reactii diferite din partea organismului, reactiile pot fi minore sau dramatice, foarte rar chiar decesul 1:50000-l:10000.

Reactiile minore pot fi mai frcvente 10% - odata cu introducerea substantelor nonionice au scazut .

a)Reactiile minore constau in: greturi, gust metalic, senzatii de caldura, roseata fetei, urticarie, eruptii cutanate, stranut, cefalee, ameteli. Aceste manifestari dispar dupa oprirea injectarii si de regula nu necesita alt tratament inafara de oprirea injectarii timp de 20-30 secunde si nu mai reapar la continuarea injectarii.

b)Reactiile moderate-necesita tratament, dar nu necesita terapie intensiva.Reactiile pot fi de tip alergic (alergoid) sau de tip anafilactic(anafilactoid).

Reactii de tip alergoid sunt: urticarie, edem facial, spasme, stridor laringian, spasme laringiene, stridor inspirator, spasme bronsice, eruptii cutanate, stranuturi repetate, lacrimare.In cazurile mai grave apar: diaree, dureri abdominale, varsaturi, cefalee.

Tratamentul se face prin:

-administrare de oxigen

-administrare de adrenalina(epinefrina) 0,5% de solutie 1mg de solutie 1m/ml subcutanat.

-administrare de antihistaminice :inhibitori de H1sau inhibitori de H2.

Reactii de tip anafilactic: - hipotensiune arterilala, tahicardie, paloare, care de regula se adauga peste cele de tip alergoid.Se aplica acelasi tratament.

c)Reactii severe; - cuprind semnele si simptomele socului anafilactic.Apar semne cardiovasculare, respiratorii, neurologice.Tratamentul este cel specific socului anafilactic.

Profilaxia accidentelor severe se face in primul rand prin identificarea pacientilor cu risc: alergici, tarati, cu boli cardiovasculare, diabet zaharat si cautarea altor investigatii. Atunci cand este posibil se vor folosi substante de contrast nonionice hipoosmolare. Daca interventia este necesara, se va administra o premedicatie ce consta din:

prednison 50 mg (10 tablete) per os, in doua prize cu 12 ore si respectiv 2 ore inaintea administrarii substantelor de contrast,

antihistaminice (Romergan), 1 fiola cu o ora inaintea examinarii.

Radiologia interventionala

Radiologia intrerventionala (.16) este o punte de legatura intre diagnostic si terapie, combinand imaginea radiologica si proceduri chirurgicale. Cu incizii minime, fara necesitatea anesteziei generale, cu ghidare de U.S, C.T, I.R.M sau radioscopie, se pot urmari catetere, tuburi de cativa milimetri cu ajutorul carora se poate diagnostica,sau/si apoi trata diverse afectiuni-exemplu : angiografia, montare de stenturi, drenaj biliar, chemoembolizare tumorala, biopsie, embolizarea arterei uterine etc.

Metode imagistice interventionale vasculare

Angioplastia

Angioplastia endoluminala transcutanata (PTA) are rezultate comparabile cu cele obtinute prin folosirea metodelor chirurgicale clasice dar cu o rata a mortalitatii mult mai scazuta. Ea poate fi repetata in cazul stenozelor recurente.

Tromboembolectomia

Recanalizarea si aspiratia mecanica

Sunt descrise tehnici de recanalizare a trombilor. Cele mai folosite sunt cele cu avans si rotatie care creaza un tunel prin zona ocluzionata prin care poate fi introdus un ghid metalic. In continuare se poate aplica angioplastia cu balon care realizeaza dilatarea. In ocluziile acute embolice sau trombotice sunt utilizate catetere speciale cu lumen exterior si interior uniform prin care se aspira cheagul obstructiv.

Tromboliza - indicata in ocluziile recente pana nu s-a produs organizarea cheagului, utilizeaza agenti ca urokinaza. Ei se introduc printr-un cateter selectiv in interiorul cheagului si il lizeaza. In continuare se utilizeaza tehnica aspiratiei sau PTA.

In obstructiile lungi, recurente, in cazurile de esec al PTA se pot utiliza stenturile. Acestea sunt formate din filamente sau tuburi de otel inox (Tantalum, Nitirol) atasate expandabile cu balonas. In localizarile din regiunea femuro-poplitee s-a observat reobstructia datorita hiperplaziei intimei la nivelul stentului.

Radiologia interventionala venoasa

Se aplica in stenozele venoase produse de compresiuni sau invazii tumorale maligne, procese fibroase, cicatrici postoperatorii, tromboze. In aceste cazuri pentru a obtine rezultate de lunga durata PTA trebuie completata cu instalarea unui stent . In fistulele arterio-venoase de hemodializa PTA reprezinta metoda de electie, stenturile fiind reperate recurentelor.

In varicocel obliterarea V. spermatice se realizeaza prin embolizare cu substante sclerogene, sfere, spirale cu balonas detasabil.

In tromboza venei cave inferioare, pentru prevenirea emboliilor pulmonare la bolnavii la care nu se pot utiliza anticoagulante se introduc percutan filtre.

Recuperarea corpilor straini din sistemul venos - catetere venoase - se face prin metoda percutana utilizand un fir metalic cu capcana si spira sau carlig. Corpii straini trebuie recuperati inainte de a se fixa la perete.

Embolizarea

Embolizarea este un procedeu  terapeutic constand in realizarea unei ocluzii arteriale sau venoase avand ca scop oprirea unei hemoragii, ablatia unor tumori, malformatii sau organe.

Prima embolizare a fost initiata de Brooks in 1930 pentru tratamentul unei fistule carotidocavernoase traumatice.

Materialele embolice sunt variate : Gelfoam, tesut adeziv de isobutil cianoacrilat (Bucrylat), balonase detasabile, polivinil alcool (ivalon), bobine de otel (Gianturco) si Wallace 1970), etanolul absolut (Ellman 1931), microsfere, substante chimioterapice (mitomicina C, doxorubicine, 5 flurovacil, lisplatinul).

Unele materiale emboligene produc o ocluzie temporara, altele permanenta.

In hemoragiile digestive se face initial o evaluare angiografica cu precizarea sediului hemoragiei.

In gastrita , ulcer gastric si duodenal, ulcerul peptic, diverticuloza, traumatismele, hemoragiile se trateaza prin perfuzie i.a.  Cu vasopresin (pitresina) care este eficienta in 80 % din cazuri. Embolizarile in aceste cazuri trebuie sa fie temporare, recanalizarea ulterioara a trombului evitand complicatiile tardive : strictura, perforatia.

In tumori, varicele esofagiene, malformatiile arteriovenoase se face o embolizare  permanenta cu ivalon, sfere, etanol, tesut aderent.

Hemoragiile posttraumatice, iatrogene (dupa punctii, biopsii) necesita o evaluare CT si angiografica a tuturor organelor abdominopelvine.

Embolizarile sunt rezervate hemoragiilor in care hemostaza chirurgicala este greu de executat (coapsa, fesa, retroperitoneu, pelvis).

Alegerea terapiei in traumatismele abdominale (conservative, chirurgicala prin embolizare) este dependenta de starea clinica a bolnavului.

In malformatiile arteriovenoase embolizarea este metoda de electie cu conditia sa fie facuta in plina formatiune. Arterele periferice pot produce recidive prin circulatia colaterala care se dezvolta.

Embolizarea unor organe, splina, rinichi este indicata in hipersplenism, hipertensiune renovasculara. In acest caz se fac embolizari partiale multiple succesive.

Embolizarile tumorale (cancer renal, hepatic, meta hepatice) sunt indicate in hemoragiile acute intratumorale cu scopul de a diminua sangerarea in tumora. Sunt utilizate urmatoarele materiale: gelfoam, ivalon, polimeri lichizi, etanol. De multe ori se asociaza chimioembolizarile cu embolizante periferice.

In neurologie embolizarile au indicatii  in anevrisme cerebrale care nu pot fi tratate chirurgical (pensate cu clipuri), tumori (meningioame, tumori glomice, angiofibrome).

Metode imagistice interventionale ale cailor biliare

Colangiografia percutana transhepatica introdusa in 1921 de Burkhart si Muller, perfectionata de Okuda in 1974 prin utilizarea unui ac flexibil cu diametrul de 7 mm sta la baza radiologiei interventionale a cailor biliare.

Drenajul extern in ictere obstructive a fost initiat in 1966 de Seldinger care a folosit pentru aceasta un ac cu tub. Progresele tehnicii au perfectionat metoda, astfel au fost introduse ghide metalice si catetere speciale.

Drenajul intern definitiv indicat in obstructiile maligne se poate realiza cu ajutorul endoprotezelor metalice cu diametru 10 mm si a stenturilor. Ele sunt introduse pe cale percutana sau endoscopica.

Drenajul biliar percutan si dilatarea cu balon este indicata leziunilor benigne, stricturilor ductale, colangitelor scleroase.

Tehnica interventionala percutana de extragere a calculilor a cedat locul papilotomiei endoscopice cu extractie.

In ceea ce priveste radiologia interventionala a cii biliare, colecistectomia laparoscopica a facut sa piarda din importanta celelalte metode.

Colecistectomia percutana este indicata in colecistitele acute, empiem, colangite la bolnavii cu risc mare.

Metode imagistice interventionale gastrointestinale

Gastrostomia si enterostomia percutana este indicata in stenozele complete a tractului gastro-intestinal superior sau la bolnavii psihici.

Dilatarea cu balonas realizata cu ajutorul unor catetere conduse de ghide metalice este utilizata in stricturile enterice, esofagiene, pilorice, colice, a stenozelor chirurgicale.

In tumorile maligne esofagiene sau in recidivele pe anastomoza dupa gastrectomie totala sau partiala, dilatarea cu balonas nu ofera o paleatie durabila. In aceste cazuri se utilizeaza proteze metalice autoexpandabile sau stenturi din Nitinol. 

Drenajele abceselor

ativ cu drenajul chirurgical, drenarea percutana, sub ghidaj ultrasonografic sau CT, a abceselor are o rata mai joasa a mortalitatii.

Aproximativ 80-85% din abcese pot fi drenate prin cateter percutan (8-l2F).

In functie de localizarea anatomica si marimea abcesului se foloseste trocarul sau tehnica Seldinger. Lichidul extras este supus examenului bacteriologic simplu si in cultura. Prin aceasta tehnica a drenajului cateteral pot fi tratate colectiile pleurale, pericardice, a abceselor mamare.

Metode imagistice interventionale uroradiologice

  Nefrostomia percutana descrisa de Goodwin si Casey, realizata pentru prima oara in 1955, este util pentru :

Dilatarea cu balonas este indicata  in stricturi dupa:

Dilatarea cu baloane nu este indicata in :

Plasarea stenturilor ureterale este indicata in :

Recanalizarea tubara

Thurmond si Rosch au imaginat o  noua metoda de histerosalpingografie utilizand o cupa speciala ca instrument de vidare. Aceasta permite intubarea ostiumului tubar proximal cu un cateter coaxial. Prin aceasta metoda se poate realiza recanalizarea trompei Fallopi folosind un ghid de cateter de 3 F. Metoda este alternativa la tehnica chirurgicala care este mult mai costisitoare si invaziva.

Metode interventionale pentru terapia durerii

Pentru tulburarile vasospastice ale membrelor superioare si arteriopatii injectarea se face paravertebral cu ac Chiba 22G la nivelul T3 in regiunea simpaticului sub ghidaj CT si L2-L4 pentru arteriopatia membrelor inferioare.

Arhivare, comunicare, transmitere.

Radiologia moderna este complet informatizata. Orice sistem imagistic este asociat de calculator in principalele sale functii : achizitie,procesare, vizualizare,comunicare. La nivelul spitalului trebuie realizat un sistem informatic radiologic (RIS) care trebuie sa cuprinda toate sistemele de achizitie si diagnostice pe baza unui sistem standard de gestiune si comunicare ( cele mai cunoscute fiind sistemele PACS si DICOM), precum si inregistrarea in sistemul informatic al spitalului (.17).

.14