Poliartrita reumatoida (pr - reumatismul inflamator)

Poliartrita reumatoida (PR - reumatismul inflamator)

Este o suferinta inflamatorie cronica recurenta, caracterizata in principal de afectarea articulara, cu inflamatie cronica, care la inceput e infiltrativa, din aproape in aproape, si proliferativa (tesutul se mareste) a sinovialei. Acesta este elementul tinta afecat si se transmite de aici la toate celalalte tesuturi. Secundar e afectarea extraarticulara, reprezentata prin: vasculita, miozita, noduli reumatoizi, cu sau fara splenomegalie, limfadenopatii.

Incidenta: 0,3-2 %. Aceasta boala adecteaza cu precadere sexul feminin (exceptie sexul masculin), mai ales in perioada de preclima (40-50 de ani), datorita simplificarii factorului endocrin.

Etiopatogenie

Cauza este multifactoriala si in cea mai mare parte necunoscuta. Adesea e vorba de un teren genetic modificat, fond pe care intervin factorii endocrini, virali, imunologici. Factorii de mediu interactioneaza cu genotipul susceptibil la boala.

Factorii declansatori:

-exogeni (de mediu): trauma psihica, stress, determina scadere a imunitatii. Specific poliartritei reumatiode este factorul reumatoid anticorpii de tip imunoglobulina M si endogeni.

Procesul incepe ca o sinovita inglamator-exudativa ce progreseaza spre o forma proliferativa (capsula, cartilaj) si infiltrativa, boala avand un mers progresiv.

Urmeaza faza proliferativa multiplicarea necontrolata, aberanta a celulelor sinovialei (sinoviocite) si apare un tesut sinovial mult crescut (pana la 100 de ori fata de tesutul normal), se mai numeste panus articular, si da aspectul tumefiat al articulatiei.

Leziunile articulare reprezentate de:

*sinoviala panus articular

*leziuni cartilaginoase afecteaza cartilajul si osul subcondral, capsula artic 929j94j ulara, ligamentele, rar tecile tendinoase si bursele.

*leziunile osoase apar zone de osteoliza chistica si osteoporoza difuza.

Deteliorarea articulatiei, afectarea cartilajului si osului subcondral peturba profund biomecanica si stabilitatea lor, miscarile articulare sunt limitate, ducand la semianchiloza sau anchilozarea totala in urma aparitiei calcifierilor in aderentele osoase.

In leziunile extraarticulare.

*nodulii reumatoizi localizati subcutanat periarticular (cot), seroase (pleura, pericard), parenchim pulmonar, miocard. Nu sunt durerosi, mobili, de dimensiuni mari.

*vasculita afectarea vasculara de tip inflamator, sunt afectate venele si capilarele

*modificari musculare

Aspecte clinice

-boala se caracterizeaza prin artrita, sinovita, cu pierderea in principal a articulatiilor mici, a extremitatilor, afectare simetrica, centripeta si persistenta.

-in timp apar devieri, deformari si anchiloze, boala fiind progresiva, cu faze succesive de acutizari inflamatorii si remisiuni.

-debutul bolii e insidios (nu e precizat in timp), progresiv

-factorii declansatori: trauma psihica (48%), expunere la frig si umezeala, viraj hormonal, diferite infectii.

-initial apare o oligoartrita distala simetrica, predominant la articulatiile metacarpofalangiene 2, 3, interfalangiene 2, 3.

-specific simetria suprafetei articulare si respectarea articulatiilor interfalangiene distale; redoare articulara matinala prelungita la varsta de 45-60 de ani, artrolapii matinale (dureri articulare), tumefierea articulara, mioalgii, oboseala.

Manifestari articulare

Mana reumatoida initiala

Limitarea miscarilor initiale, rol antalgic, dar in timp se datoreaza si leziunilor capsulo-tendinoase.

Apar distrofii cartilaginoase, laxitate articulara, modificari pozitionale consecutive:

*devieri reprezentate de schimbari in pozitia oaselor cu nerespectarea axelor

*deformari se datoreaza extinderii procesului inflamator la cartilaj si os, concomitent cu contractura musculaturii flexoare de vecinatate.

-deget in gat de lebada

-deget in butoniera

-police in Z.

*anchiloze datorate distrugerilor de cartilaj cu proliferari fibroase si calcifieri, se pierde prehensiunea digito-palmara, fiind inlocuita cu prehensiunea de tip mana in carlig sunt afectate prizele.

Cotul reumatoid sinovita frecventa, miscarea de extensie limitata prin exudat articular, rar se produc eroziuni majore cartilaginoase.

Piciorul reumatoid articulatiile piciorului sunt atinse deseori simultan cu cele ale mainii. Sunt afectate articulatiile metatarsofalangiene. Se pot asocia cu tenosinovitele si bursitele care erozioneaza cartilajul, rezultand greutate in mers.

Genunchiul reumatoid pot sa apara genu flexum si flexum de sold compesator.

Artrita temporo-mandibulara frecventa, dar rareori grava.

Forme clinice particulare:

1.poliartrita reumatoida seronegativa are alt fenotip decat forma seropozitiva (absenta HLA, DR₄, RR₁), afecteaza articulatiile mari, simetrice, cu evolutie lenta, prognostic mai bun.

2.poliartrita reumatoida a varstnicului debut peste 50 de ani, subacut, brusc, distributie egala pe sexe, prognostic mai bun.

3.PR maligna forma grava cu interesarea simetrica, afectarile cela mai frecvente sunt vasculitele, nefritele, nodulii reumatoizi, anemiile, adenopatiile.

4.PR juvenila are 3 forme clinice de debut:

a.sistemic (boala Still) afecteaza ambele sexe, debut brusc dupa infectii faringiene sau vaccinare, intereseaza articulatiile mari ale membrului inferior si cele ale mainii. Extraarticular: eruptii cutanate, limfedemopaie, miozite.

b.poliarticulare frecvente la fete, afectare a aarticulatiilor interapofizare ale coloanei vertebrale, articulatia simetrica, evolutie severa cu sechele distructive.

c.pauciarticulare (monoarticulare) fetele sub 6 ani sunt afectate mai mult de 4 articulatii in 6 luni

d.sindromul Felty o forma granita intre boala reumatica si boala colagen, cu evolutie prelungita, se caracterizeaza prin asocierea obligatorie PR, splenomegalie, hiperpleurism, leucopenie.

e.sindromul Caplen asociaza PR cu afectiuni pulmonare noduli reumatoizi pulmonari in pneumocomioze.

f.sindromul Syoegren boala autoimuna cu etiopatogenie necunoscuta, afecteaza 50% din femei, la 50 de ani. Datorita virajului hormonal apare o hiperactivitate imuna fata de o eventuala infectie virala. Se manifesta prin inflamare cronica a glandelor salivare si lacrimare, care determina un sindrom SICA (gura si ochi uscati).

Explorari paraclinice

Determinari sangvine sindromul inflamator este sustinut de urmatoarele modificari hematologice:

-VSH

-anemie hipocrona

-fibrogen crescut

-proteina C reactiv crescuta

Sindromul disimunitar:

-gamma globulina.

Examenul radiologic date despre diagnostic;

Stadiul de debut evidentiaza:

-tumefactia partilor moi periarticulare la articulatiile periferice

-osteoporoza

-microgeode in osul mare carpian.

Stadiul clinic manifest:

-ingustarea spatiului articular

-osteoporoza

-eroziuni marginale

-deformare articulara cu dezaxarea ulterioara

-anchiloze.

Diagnosticul pozitiv (clinico-functional) criterii de diagnostic:

-redoare matinala cu durata minima de 1 ora, prezenta cel putin 6 saptamani

-tumefierea a cel putin 6 articulatii, cel putin 6 saptamani

-tumefierea articulatiilor carpului, metacarpofalangiene sau interfalangiene proximal cel putin 6 saptamani.

-tumefierea simetrica a unor articulatii

-modificari radiologice ale mainii, incluzand obligatoriu osteoporoza si eroziunile

-prezenta nodulilor reumatoizi

-prezenta factorului reumatoid in sange.

Pentru un diagnostic pozitiv de boala se considera a fi suficiente 4 criterii din 7 enumerate, in orice asociere.

Stadializarea bolii:

1.stadiul 1 (precoce) poliartralgii (multiple dureri); lipsa radiografica a leziunilor erozive, eventual discretia osteoporozei.

2.stadiul 2 (moderat) devieri ale degetelor mainii, hipotroficitatea muschilor adiacenti articulatiilor afectate, leziunile extraarticulare de parti moi (nodulii, osteoporoza vizibila radiografic)

3.stadiul 3 (sever) deformari articulare cu subluxatie, deviere ulnara, hiperflexie, atrofie musculara marcata si extinsa, prezenta de noduli si tenosinovite extraarticulare radiografic, rezulta ingustarea spatiului intraarticular si osteoporoza.

4.stadiul 4 (terminal) toate criteriile de la stadiul 3 sunt prezente si anchiloze fibroase si osoase.

Clasificare stadiala nu precizeaza disfunctionalitatile bolnavului. Pentru evaluarea capacitatii functionale restante se foloseste o clasificare functionala ARA (1949):

-clasa 1 capacitate functionala completa, sunt posibile toate activitatile cotidiene, inclusiv activitate normala functionala, nu exista handicap, desi infirmitatea poate exista.

-clasa 2 capacitate functionala incompleta activitatea cotidiana obisnuita e posibila, incapacitatea pentru activitatile mai deosebite, de finete, prin reducerea mobilitatii articulare.

-clasa 3 capacitate functionala limitata sunt posibile activitatile de autoingrijire si ocupatii simple zilnice, activitatile profesionale de regula sunt imposibile, exista handicap partial.

-clasa 4 capacitatea functionala practic pierduta, pacientul fiind imobilizat in pat sau in scaunul rulant, handicapul fiind total.

Tratament.

Datorita patogeniei autoimune, tratamentul nu poate fi etiologic, ci doar patogenic si simptomatic.

Caracteristicile tratamentului: precocitate, complexitate si continuitate.

Obiective:

-ameliorarea durerii

-reducerea sau suprimarea inflamatiei

-oprirea leziunilor distructive ale osului sau cartilajului

-prevenirea si corectarea deformarilor, atrofiilor musculare

-readaptarea la o viata activa.

Tipuri de tratament:

-medicamentos

-fizical-kinetic

-ocupational

-balnear

-ortopedico-chirurgical.

Tratamentul fizical-kinetic

-este cel mai important, indiferent de stadiul clinic al bolii

Obiective:

-ameliorarea durerii

-ameliorarea circulatiei periferice

-reducerea procesului inflamator

-pastrarea functiei musculo-articulare.

Mijloace folosite:

-termoterapia caldura locala este cel mai utiizat mijloc terapeutic creste pragul sensibilitatii dureroase, scade contractura musculara reflexa, permite o mobilizare articulara mai usoara; este un mijloc de pregatire a organismului pentru kinetoterapie (exercitii de streching).

Aplicat numai in formele de PR stins evolutiv (fazele de reversie, niciodata in puseu acut). Se realizeaza prin aplicare locala de parafina, perna electrica, saculeti calzi cu sare de 3-4 ori/zi cu durata de 30-40 minute fiecare. Hidroterapia calda hidrokinetoterapia la 36-37^o,bai calde partiale sau generale la 36.5-37,5^o C, timp de 20-30 minute mai ales dimineata.

Recele crioterapia se utilizeaza in tratarea articulatiilor inflamate pentru cresterea pragului durerii, scaderea spasmului muscular, imbunatatirea circulatiei locale, scaderea exudatului la nivel local si reducerea inflamatiei.

Se realizeaza local prin: comprese reci, pungi cu gheata, kelen, masaj cu gheata (6-l0 minute, de 3-4 ori/zi) urmat de mobilizari articulare.

-masoterapia masaj uscat, de relaxare, pe musculatura adiacenta articulatiei afectate. Rol: relaxare, prevenire a aderentelor fibroase, decontracturant (netezire, efleuraj).

-electroterapia

˃efect antalgic musculotrop (decontracturant)

˃obtinerea caldurii profunde si cresterea penetrabilitatii intraarticulare a unei substante medicamentoase.

Se folosesc:

*curentul glavanic

*curentul diadinamic

*curentul interferential.

-kinetoterapia

˃rol: pastreaza si/sau amelioreaza functia mioartrokinetica

˃obiective:

*realiniamentul segmentar si corectarea axelor articulare

*mentinerea/cresterea mobilitatii articulare

*mentinerea/cresterea fortei si rezistentei musculare.

Programul kinetic trebuie permanent adaptat starii clinico-functionale a pacientului si stadiului bolii.

Important:

*necesitatea mentinerii repausului articular in timpul puseelor acute inflamatorii

*efectuarea mobilizarii articulare in limitele amplitudinilor functionale (cat poate, nu fortam)

*evitarea durerii si discomfortului articular (si in timpul programului si dupa sedinta de kinetoterapie).

Ø     Realiniamentul segmentar si corectarea axelor articulare

-daca de la debutul bolii se urmareste evitarea instalarii pozitiilor vicioase, nefunctionale.

-se realizeaza prin repaus articular in timpul puseelor inflamatorii, prin posturari realizate in atele sau orteze care au ca avantaje:

*asigurarea unei intinderi musculare usoare, prelungite, sustinute

*realizarea unui suport pasiv ce prin functia de sustinere evitand deformarile

*impiedicarea modificarilor fibroase a tesutului conjunctiv inflamat

*evitarea microtraumatismelor gestuale.

Evitarea flexumului de genunchi si sold

-pozitia se adopta in scop antalgic, presiunea intraarticulara fiind mai redusa

-pentru evitarea lui se recomanda:

*evitarea sedentarismului prelungit

*decubit ventral

*folosirea atelelor de genunchi in timpul noptii.

Evitarea flexumului de ta cu picior in var si degete flectate.

Se evita prin:

-utilizarea permanenta a sustinatorilor tari

-evitarea tocurilor inalte

-folosirea unor atele posterioare pentru noapte si repaus, care mentin piciorul la 90^o cu gamba.

Evitarea deviatiilor mainii si dislocarii falangelor

-trebuie sa ne concentram asupra scaderii tonusului flexorilor prin tratament postural, pumnul se fixeaza in usoara extensie de 10-25^o, blocandu-se in acelasi timp si posibila deviere cubitala.

-in puseele acute inflamatorii, atelele se mentin toata noaptea si cat mai mult timp ziua, reducand durerile si evitand devierile.

-se vor evita activitatile care solicita mult flexorii degetelor (flexie in metacarpofalagian si extensia in interfalangiene proximale), prehensiunea, subluxatiile palmare.

-pentru intarzierea instalarii deviatiei cubitale, trebuie sa inlaturam solicitarea pumnului, prehensiunile de fortari, pastrand o aliniere perfecta a mainii cu antebratul.

Prevenirea blocarii cotului

-se pierde mai ales extensia (30-40^o), care nu e invalidanta

-atelele pot compromite grav cotul reducand flexia, disfunctie invalidanta

-daca folosim atele in scop antalgic, se folosesc alternand pentru flexie-extensie, schimbate in maxim 6 ore.

Prevenirea blocarii umarului

-se blocheaza de regula flexia, abductia si rotatia externa

-se recomanda in timpul noptii mentinerea unei perne sub brat pentru mentinerea abductiei.

-se evita mentinerea membrului superior sub trunchi mult timp.

Ø     Mentinera/cresterea mobilitatii articulare

-cauze: inflamatia, durerea

-durerea determina reflex o contractura musculara, in special a flexorilor si adductorilor. Imobilizarea prelungita determina organizarea fibroasa, a edemului inflamatorii si dezvolta anchiloze. Musculatura adiacenta articulatiei imobilizata se hipotrofiaza impreuna cu distructia intraarticulara de cartilaj, osului subcondral, cap subluxatii si devieri.

Metode preventive:

˃mobilizare pasiva

*previne tendonul de retractii musculare, impiedicand aderentele

*se foloseste in pusee acute sau imediat dupa suspendarea repausului articular

*se respecta succesiunea distalo-proximala (degete-pumn-cot-umar).

˃mobilitate asistata

*miscari active blande, prededand exercitii active libere

*se lucreaza cu gravitatie redusa, cu scripeti, suprafete alunecoase, imersie in apa calda.

˃mobilizari active libere

*recomandate in special dimineata pentru depasirea redorilor matinale

*miscarile se executa pe toata amplitudinea de miscare posibila, lent, evitandu-se oboseala musculara

*intensitatea, dozajul si durata programului se regleaza in functie de aparitia durerii si discomfortului

*recomandat minim 2 sedinte de 15-20 minute/zi

*in perioada post-inflamatorie, inainte de kinetoterapie se pot folosi aplicatii locale calde

*strechingul se recomanda alaturi de exercitii active pentru a preveni si combate tendinita.

Ø     Mentinerea/cresterea fortei musculare

*forta se mareste/mentine prin exercitii izometrice si/sau active cu rezistenta

*rezistenta se obtine prin exercitii active cu rezistenta executate pe toata amplitudinea de miscare.

*in PR se recomanda exercitii izometrice simple, scurte; contractii de 30-40 % din forta maxima momentana; 5-8 sedinte/zi, 5-6 contractii izometrice, 5-l0 secunde/contractie.

*se acorda atentie la:

-extensia degetelor

-musculatura intrinseca a mainii

-flexorul superficial al degetelor (gat de lebada)

-flexorul comun profund al degetelor

-musculatura policelui

-muschiul extensor al coapsei si gambei

-muschiul dorsoflexore si flexor a degetelor

-prehensiunea

-reeducarea ortostatismului si mersului.

-terapia ocupationala

˃metode speciale si utila de mentinere a capacitatii functionale a bolnavului in colectivitate sau la locul de munca

-prin ADL se urmareste recuperarea:

*amplitudinii de miscare

*forta si rezistenta musculara

*coordonarii miscarii.

-cuprinde 2 aspecte:

*ergoterapie specifica se bazeaza pe activitati adresate deficitului functional propiu-zis

*ergoterapie nespecifica urmareste dezvoltarea unor activitati compensatorii

-in PR importanta e recuperare mainii

-activitati recomandate: tesut, impletit, gravat, modelat in lut, dactilografiat, desenat, indeletniciri casnice (spalat, sters mesele, sters praful, etc.)

-ADL imbracat, gesturi de igiena personala, mers, etc.

-din domeniul sportiv, recreativ, se recomanda bolnavului cu PR elemente din jocul cu mingea: tenis de masa, biliard, etc.

-mentinerea activitatii mainii necesita activitati zilnice, discontinue, evitand oboseala musculo-articulara generata de durere;

-treburile trebuie sa fie variate, diverse.

-balneoterapia

˃importanta redusa in PR

˃se incepe tratamentul balnear la 6 luni dupa stingerera puseului acut inflamator

˃se pot folosi: ape sulfuroase (pentru a nu recidiva boala), ape sarate (activeaza circulatia periferica, favorizand resorbtia exaudatului)

˃exista 2 tipuri de cure:

*cura terapeutica in formele incipiente, pana la stadiul 2, in afara puseelor acute.

Obiective: combaterea durerii.

Se prefera apele saratesi hidrokinetoterapia.

*cura de recuperare in stadiile 2 si 3, stabilizate biologic.

˃contraindicatii:

-forme febrile de PR

-forme cu manifestari sistemice

-bolnavi casetici (foarte slabi)

-in sezonul rece nu se face tratamentul PR, pentru ca se declanseaza episodul acut.

-tratamentul ortopedico-chirurgical

˃utilizat in toate etapele evolutive

˃prezinta 2 coordonate

*chirurgia patogenetica (profilactica) aplicarea atelelor, ortezelor, profilactic sau curativ. Se poate face sinovectomia precoce (inlaturarea sinovialei). Se face in forme de PR sub 5 ani, fara prognostic grav.

*chirurgia reparatorie in stadii avansate de boala, in care handicapul functional e mare, datorita anchilozelor. Poate avea diverse scopuri: fie sa corecteze estetic, fie sa amelioreze mobilitatea articulara.

Metode:

-artroplastia reconstruirea articulatiei dupa excizia suprafetei articulare

-artrodeza anchiloza terapeutica preferata in cazul unei articulatii instabile si dureroase; cot 90^o, genunchi 180⁰.

-sinovectomia tardiva cu scopul reducerii durerii.