Bolile trombotice ereditare la copii - deficienta de antitrombina

Bolile trombotice ereditare la copii

Patogeneza procesului trombotic implica 3 factori majori (triada Wirchow): leziunile peretelui vascular, modificarea fluxului sanguin si anomalii ale compozitiei sangelui. Leziunea vasculara (ateroscleroza, homocisteinemie) produce activarea si subsecvent recutarea plachetara, initiind formarea trombusului fibrinoplachetar numit si trombus alb, care determina ocluzie arteriala cu ischemie si infact tisular. In trombozele venoase, produse prin trombus rosu (bogat in eritrocite) peretele vascular este normal (cu exceptia bolii venoase vasculare), iar plachetele au un rol patogenic minor. Tromboza venoasa realizeaza embolia teritoriului venos si este favorizata de staza vasculara. In patogenia trombozei la copil, un rol major il au anomaliile coagularii, respectiv hiperactivarea procesului de coagulare sau/si inhibitia mecanismelor anticoagulante.

Trombozele acute sunt insotite de cresterea nivelurilor plasmatice ale unor factori de coagulare (fibrinogen, V, VII, VIII, FvW, X). Fibrinogenul, FV, FVIII si FvW sunt reactanti de faza acuta, astfel incat nivelurile serice pot creste in cursul unei boli asociate cu leziune sau inflamatie (incluzand si procesul tromboembolic). Nivelurile factorului tisular, care are un rol important in activarea coagularii, cresc secundar unei injurii imunologice a endoteliului, sau stimularii sintezei sale endoteliale de catre interleukina-l, homocisteina, endotoxina, TNF. In absenta expresiei factorului tisular, celulele endoteliale sunt tromborezistente. Deficitul de metabolizare si inactivare hepatica a factorilor activati ai coagularii este un important factor de risc trombogenic la prematur si la bolnavii cu boala hepatica, in special dupa administrare de complex protrombinic. In patologia pediatrica, tromboza apare, in mod curent, in teritoriul venos. Predispozitia la boala tromboembolica poate fi dobandita sau ereditara. Etiologia trombozelor dobandite la copil este variata si este reprezentata de: sindrom nefrotic, boala inflamatorie a colonului, purpura trombotica trombocitopenica, coagularea diseminata intravasculara si sindromul de anticorp antifosfolipidic. Acest sindrom poate fi o boala autoimuna primara, fara o etiologie cunoscuta sau poate surveni secundar in cursul evolutiei unei boli autoimune (lupus eritematos sistemic), malignitati (leucemie), boala hepatica, cardiopatie valvulara (rar la copil), insuficienta renala sau siclemie. Bolnavii dezvolta anticorpi anticardiolipin si anticorpi protein-antifosfolipid (traditional numiti anticoagulant lupic) care asociaza in anumite cazuri manifestari clinice variabile. Triada clinica este reprezentata de manifestari trombotice (arteriale sau venoase), avorturi repetate si trombocitopenie moderata. Pot sa apara si alte manifestari clinice asociate, reprezentate de afectare neurologica sau dermatologica, disfunctie plachetara, deficienta de protrombina, citopenii autoimune. Cea mai frecventa manifestare clinica, in cazul bolnavilor simptomatici, este boala trombotica localizata in teritoriul venos profund al membrelor. Avand in vedere ca majoritatea bolilor trombotice ereditare au transmisiune autosomal dominanta, cu exceptia homocisteinemiei si a deficitului calitativ al plasminogenului, in majoritatea cazurilor istoricul familial este evocator. Bolnavii fara un istoric familial pozitiv trebuie evaluati pentru o etiologie dobandita a trombozei si in special pentru sindromul de anticorp antifosfolipidic. In cazul trombozelor arteriale, extrem de rare la copil, trebuie avute in vedere homocisteinemia si deficienta Proteinei S. Metodele de diagnostic paraclinic pentru stabilirea sediului si extensiei procesului trombotic se bazeaza pe tehnici invazive (venografie) sau non-invazive (echoDoppler, CTscan). In evaluarea paraclinica a coagularii, trebuie tinut cont de faptul ca testele de coagulare pot fi afectate de raspunsul de faza acuta care insoteste procesul trombotic. In egala masura, pot fi afectate si testele functionale care depisteaza deficienta factorilor anticoagulanti (antitrombina IIssI, Proteina C, Proteina S). Singura investigatie care nu este alterata de raspunsul de faza acuta este testul ADN pentru diagnosticul Rezistentei la Proteina C activata. Un test sensibil pentru evaluarea gradului de activare al coagularii se bazeaza pe determinarea concentratiei serice a fragmentului 1+2, generat cand protrombina este clivata si transformata in trombina. Nivelurile serice ale produsilor de degradare ai fibrinei, ale dimerului D sau ale fibrinopeptidului A pot fi crescute in boala tromboembolica.

DEFICIENTA DE ANTITROMBINA III

Boala se transmite autosomal dominant. Prevalenta acestei deficiente in populatie a fost evaluata la 1:600. Antitrombina III, numita si cofactor al heparinei, inactiveaza mai multe serin proteaze (in special trombina si FXa). Gena care codifica sinteza ATIII este situata pe cromozomul 1 (19Kb). Tipul I (deficienta cantitativa) se caracterizeaza prin scaderea concordanta a nivelurilor de antitrombina III masurate atat prin teste functionale, cat si imunologice. Tipul I de boala este determinat de producerea unor deletii sau mutatii genice care determina o scadere a sintezei proteice. Tipul II (deficienta calitativa) este produs de mutatii punctiforme, la nivelul genei, care nu impiedica sinteza proteica, dar conduc la aparitia unei proteine anormale, disfunctionale. Astfel, in tipul II se inregistreaza niveluri scazute ale activitatii ATIII (teste functionale), asociate cu cantitati normale de proteina (teste imunologice). Nivelurile scazute de antitrombina III determina rezistenta la actiunea anticoagulanta a heparinei. Deficienta dobandita de ATIII apare in bolile hepatice (ficatul este sediul sintezei acestei proteine), in sindromul nefrotic, in sindromul de coagulare diseminata intravasculara si in cursul tratamentului cu contraceptive orale. Deficienta ereditara cantitativa este exclusiv heterozigota (formele homozigote nu au fost descrise). Deficienta calitativa poate fi heterozigota sau homozigota (in familii consanguine). In deficitul heterozigot, nivelurile plasmatice ale ATIII au valori de 45-60U/dL (valorile normale sunt 80-l30U/dL).

In perioada neonatala, deficienta de ATIII este echilibrata de scaderea fiziologica a factorilor vitamino K dependenti, fiind asimptomatica. In mod frecvent, manifestarile clinice tromboembolice apar in a doua decada a varstei adulte, insa au fost inregistrate si cazuri la copil. Episoadele trombotice sunt recurente si pot sa apara in orice teritoriu venos, inclusv la nivelul venelor mezenterice. Trombembolia survine spontan sau poate fi precipitata de un traumatism, interventii chirurgicale, sarcina sau administrare de estrogeni. Bolnavii au un risc crescut pentru avorturi spontane. Riscul trombozelor este estimat la 50%, atat in tipul I, cat si in tipul II de boala, si creste odata cu varsta.

Examenul paraclinic evidentiaza normalitatea testelor screening ale coagularii. Diagnosticul paraclinic se bazeaza pe variate teste functionale si imunologice care evalueaza nivelurile serice ale antitrombinei III.

Testele functionale determina activitatea ATIII prin metode cu substrat cromogenic care masoara capacitatea de neutralizare a trombinei sau a FXa. Prin aceste teste, nivelul functional al antitrombinei III poate fi supraevaluat datorita prezentei cofactorului II al heparinei. Din acest motiv se recomanda utilizarea in cadrul testului a trombinei bovine. Testele imunologice utilizate frecvent se bazeaza pe imunodifuzie radiala sau imunoelectroforeza Laurell. Testele functionale sunt superioare celor imunologice, deoarece detecteaza atat tipul I, cat si tipul II de deficienta. In ambele tipuri, activitatea functionala a ATIII este scazuta.

Mijloacele terapeutice sunt reprezentate de: administrarea de concentrate sterile de antitrombina III, plasma proaspata congelata si tratament anticoagulant. Bolnavii asimptomatici nu necesita tratament. Bolnavii cu episod trombotic acut necesita administrarea de concentrate de ATIII, deoarece in mod curent au heparino-rezistenta. Doza initiala este de 50U/kg, ceea ce, normal, creste nivelurile de ATIII de la 50U/dL la aproximativ 100U/dL. Dozele de intretinere, administrate la 24-48h (timpul de semiviata in sange al ATIII este 2 zile), sunt necesare pentru mentinerea unui nivel seric al antitrombinei peste 80U/dL. Administrarea antitrombinei permite initierea tratamentului cu heparina, care va fi urmat de tratament anticoagulant oral cu warfarina la o doza care sa mentina INR la valori cuprinse intre 2,0 si 3,0. Durata tratamentului anticoagulant este de minim 3 luni, in cazul unui singur episod trombolic, si de ani de zile, in cazul trombozelor recurente. Trombozele venoase masive pot constitui indicatie pentru terapie trombolitica. In situatiile in care tratamentul anticoagulant este contraindicat, se recomanda instalarea unui filtru la nivelul venei cave inferioare. In caz de interventie chirurgicala, se impune terapie profilactica cu anticoagulante si administrare de antitrombina III.

DEFICIENTA COFACTORULUI II AL HEPARINEI (CIIH)

CIIh este o proteina care inhiba actiunea trombinei, heparin dependenta. Diferenta fata de antitrombina III consta in faptul ca inhibitia este catalizata de dermatan sulfat si nu de heparina. Deficienta cofactorului II are transmisiune autosomal dominanta. Desi o serie de rapoarte clinice publicate anterior asociau anumite cazuri de tromboza cu deficienta cofactorului II al heparinei, un studiu recent considera ca aceasta deficienta, prin ea insasi, nu este un factor de risc ereditar pentru aparitia trombozei.

DEFICIENTA DE PROTEINA C

Proteina C este o proteina plasmatica vitamino K dependenta, a carei sinteza este codificata de o gena localizata pe cromozomul 2 (11Kb). Proteina C inactiveaza FVa si FVIIIa (efect anticoagulant) si neutralizeaza inhibitorul 3 al activatorului de plasminogen (efect profibrinolitic). Deficienta ereditara a Proteinei C, asociata cu tromboza, a fost descrisa in 1987 de Griffin si colab. Transmisiunea bolii este autosomal dominanta si prevalenta ei in populatie este de 1:500. Deficienta acestei proteine produce o hiperactivitate a coagularii si o scadere a fibrinolizei, explicand astfel riscul de tromboza. Ca si in cazul deficientei de ATIII, deficienta Proteinei C poate fi cantitativa (tipul I) sau calitativa (tipul II). Peste 160 de anomalii genice distincte au fost depistate in ambele tipuri de boala. In tipul I, domina mutatiile nonsens, iar in tipul II sunt frecvente mutatiile punctiforme.

O mare parte dintre bolnavi sunt heterozigoti si au nivele plasmatice ale Proteinei C de aproximativ 50% fata de valoarea normala. Multi dintre bolnavii heterozigoti sunt asimptomatici. Anumite studii recente indica faptul ca aparitia trombozelor la bolnavii heterozigoti este conditionata de existenta unor factori de risc ereditari sau dobanditi aditionali, fara de care bolnavii raman asimptomatici.

Un studiu clinic demonstreaza asocierea in peste 20% dintre cazuri cu rezistenta la proteina C activata. Tratamentul cu estrogeni si sarcina constituie alti factori de risc aditionali. Manifestarile clinice determinate de deficienta Poteinei C sunt reprezentate de: tromboze venoase, care survin in special la varsta adulta la bolnavii heterozigoti, purpura fulminans care apare la nou-nascutii homozigoti si necroze cutanate induse de tratamentul cu warfarin. Tromboembolismul poate sa apara si in copilarie, inclusiv in perioada neonatala, insa trombozele arteriale apar la varsta adulta. In mod fiziologic, in perioada neonatala nivelurile Proteinei C sunt mai scazute, in timp ce concentratia FV si FVIII este normala. Deficienta ereditara a Proteinei C accentueaza acest dezechilibru hemostatic si poate determina boala trombotica fatala.

Purpura fulminans apare la nou-nascutii homozigoti proveniti din parinti heterozigoti. Bolnavii dezvolta sindrom de coagulare diseminata intravasculara cu microtromboze vasculare si multiple arii de necroza cutanata progresiva, uneori asociate cu tromboze masive venoase sau arteriale. Nivelurile Proteinei C sunt foarte reduse, sub valoarea de 5% fata de normal. Necrozele cutanate induse de warfarin apar la bolnavi heterozigoti tratati cu doze mari de anticoagulant. Dozele mari de warfarina produc scaderea mai rapida a nivelurilor de Proteina C, ativ cu nivelurile serice ale celorlalti factori de coagulare vitamino K dependenti si determina astfel o exacerbare a statusului hipercoagulant.

Starea de hipercoagulabilitate, atat in cazul deficientei de Proteina C, cat si in deficienta de antitrombina III, poate fi pusa in evidenta prin teste de activare peptidica care evidentiaza concentratii crescute ale fragmentelor 1+2 de protrombina. Ca si in cazul deficientei ATIII, testele screning de coagulare sunt normale, la bolnavii cu deficienta de Proteina C (exceptand asocierea cu coagularea diseminata intravasculara). Nivelurile plasmatice ale Proteinei C pot fi determinate prin teste functionale (teste cu substrat cromogenic, teste de formare a cheagului) si teste imunologice. Cu ajutorul testelor functionale, pot fi diagnosticate ambele ele tipuri de deficienta, in timp ce testele imunologice pot sa nu detecteze tipul II de deficienta si pot fi alterate in cazul tratamentului cu warfarin prin supraestimarea nivelurilor Proteinei C.

In cazurile de purpura fulminans neonatala, este indicat tratamentul substitutiv cu concentrate purificate de Proteina C sau concentrate de complex protrombinic. Daca aceste produse nu sunt disponibile, se poate administra plasma proaspata congelata (5-l0 ml/kgc). Deoarece timpul de semiviata in sange al Proteinei C este foarte scurt (2-8 ore), administrarea continua este recomandata. Tratamentul manifestarilor tromboembolice urmeaza aceleasi principii expuse anterior la deficienta de antitrombina III. Purtatorii heterozigoti asimptomatici nu necesita tratament, insa trebuie avuta in vedere profilaxia, in cazul procedurilor chirurgicale. Deficienta dobandita de Proteina C apare in boala hepatica, deficienta de vitamino K de diverse etiologii, sindromul de coagulare diseminata intravasculara sau in bolile cronice renale.

DEFICIENTA DE PROTEINA S

Proteina S este o proteina plasmatica vitamino K dependenta, care mediaza activitatea Proteinei C activate, fiind cofactor in reactia de inactivare a FVa si FVIIIa. Are actiune inhibitorie si asupra FXa. In plasma, proteina S circula sub forma libera activa si sub forma inactiva, legata de proteina C4b. Deoarece C4b este un reactant de faza acuta, o crestere a nivelurilor plasmatice a acestei proteine determina o scadere a Proteinei S libere, ceea ce poate induce un status de hipercoagulabilitate, cu risc de aparitie a trombozei. Raportul plasmatic dintre concentratiile proteinei S activa si forma inactiva este de 2:3. Asocierea cu boala trombotica a deficientei de Proteina S a fost descrisa in 1984. Deficienta Proteinei S se transmite autosomal dominant. Majoritatea bolnavilor sunt heterozigoti, avand niveluri plasmatice de Proteina S de aproximativ 50%, fata de valorile normale, insa au fost descrise si forme homozigote. Pana in prezent, au fost identificate peste 70 de mutatii la nivelul genei care codifica sinteza proteinei S. Ca si in cazul deficientei de Proteina C, sunt descrise atat forme cu deficit cantitativ, cat si forme cu anomalii calitative. Pornind de la observatia ca forma biologic-activa este reprezentata exclusiv de fractiunea plasmatica libera, a fost propusa urmatoarea clasificare a deficientei de proteina S: tipul I: proteina S totala si fractiunea libera au niveluri de aproximativ 50% din valorile normale, tipul IIA: nivelul plasmatic al proteinei S totale este normal, iar nivelul factiunii libere este redus, tipul IIB: concentratia proteinei totale si a fractiunii libere este normala, dar nivelul activitatii functionale al fractiunii libere este redus. Manifestarile clinice apar de regula in decada a 3-a de viata, fiind reprezentate de tromboze venoase profunde, embolie pulmonara si tromboze arteriale, care nu au incidenta crescuta (25% dintre cazuri). Manifestarile tromboembolice au fost descrise si la copil. Purpura fulminans neonatala a fost ocazional semnalata, in asociere cu formele severe de deficienta a Proteinei S.

Similiar cu deficienta de proteina C, aparitia trombozei la bolnavii cu deficienta de proteina S necesita factori de risc complementari (rezistenta la proteina C activata, tratatmentul cu estrogeni, sarcina). Rezultatele unui studiu retrospectiv demonstreaza in aproximativ 40% dintre cazuri asocierea cu rezistenta la Proteina C activata. Mai multe studii bazate pe reevaluare diagnostica evidentiaza ca multi dintre bolnavii diagnosticati anterior cu deficienta de Proteina S, au in realitate Rezistenta la Proteina C activata. Aceste studii pun in discutie importanta clinica a deficientei Proteinei S.

Testele screening de coagulare sunt normale in cazul deficitului de Proteina S. Diagnosticul paraclinic poate fi influentat de 3 factori: nivelurile plasmatice ale proteinei C4b, prezenta Rezistentei la Proteina C activata si tratamentul cu warfarina.

Proteina C4b fiind un reactant de faza acuta, frecvent crescuta in tromboembolism si determina o scadere a nivelurilor serice ale fractiunii active a Proteinei S. Astfel, bolnavii cu boala tromboembolica au frecvent niveluri reduse a Proteinei S libere. In mod similar, pot sa apara rezultate fals pozitive ale testelor functionale, care exploreaza deficitul de Proteina S la bolnavii cu Rezistenta la Proteina C activata. Din acest motiv, diagnosticul de deficienta a Proteinei S poate fi afirmat numai dupa excluderea rezistentei la Proteina C activata. Deoarece Proteina S este vitamino K dependenta, tratamentul cu warfarina scade nivelurile plasmatice ale acestei proteine si poate determina rezultate fals pozitive.

Testele functionale se bazeaza pe timpul de protrombina sau pe timpul partial de tromboplastina, determinand inhibitia FXa, in prezenta Proteinei C activate. Aceste teste masoara activitatea biologica a fractiunii libere a Proteinei S. Testele imunologice pot determina nivelurile cantitative ale proteinei totale sau a fractiunii libere, insa nu masoara activitatea biologica. In mod fiziologic, concentratia plasmatica a antigenului Proteinei S este mai crescuta la sexul masculin.

Principiile de tratament a deficientei Proteinei S sunt similare celor expuse in cadrul deficientei de antitrombina III.

DEFICIENTA DE TROMBOMODULIN

Mai multe studii recente raporteaza asocierea deficientei de trombomodulin cu boala trombotica, insa diagnosticul de laborator al acestei deficiente nu este disponibil pe scara larga si multe dintre cazurile posibile nu sunt diagnosticate. Deficienta de trombomodulin determina o sinteza insuficienta a Proteinei C activate.

REZISTENTA LA PROTEINA C ACTIVATA (FACTOR V LEIDEN)

In prezent, este considerata cea mai frecventa predispozitie ereditara la boala trombotica, cu o frecventa de 20% pana la 60% din totalul bolnavilor cu complicatii trombotice recurente. Transmisiunea bolii este autosomal dominanta. Anomalia a fost identificata in 1993 de Dahlback si colab., in Suedia. Acesta a demonstrat ca aditia Proteinei C activate in plasma unor bolnavi cu tromboze recurente nu produce o prelungire semnificativa a timpului partial de tromboplastina activat, asa cum apare la o plasma normala. Pentru aceasta categorie de bolnavi s-a folosit termenul de Rezistenta la Proteina C activata. Baza genetica a acestei anomalii a fost identificata in 1994 fiind reprezentata de o mutatie punctiforma in pozitia 1691 a lantului nucleotidic al genei care codifica sinteza factorului V. Aceasta mutatie genica determina substitutia glutaminei cu arginina in pozitia 506(Arg- Glm), in structura FV. Molecula anormala de Fv, numita FV Leiden (FV R 506Q) nu poate fi degradata de catre Proteina C activata (proteoliza ineficienta a lanturilor grele a FVa). Prevalenta acestei mutatii este relativ mare in Europa de vest, fiind descoperita la peste 5% din populatie. In Brazilia, prevalenta ei este de 2%. In restul populatiilor non-europene, este mult mai rara. Conform unui studiu, mutatia ar fi aparut in urma cu 21-34 de mii de ani. Riscul de aparitie a trombozei, in cazurile heterozigote, este de 7-8 ori mai crescut, ativ cu populatia generala. La homozigoti, acest risc creste cu pana la 80 de ori, fata de populatia generala. Potentialul trombotic, in cazurile heterozigote, este aplificat de prezenta unor factori de risc complementari genetici sau dobanditi, cum ar fi: administrarea de medicamente contraceptive, sarcina, interventie chirurgicala sau traumatisme. In plus, se constata o asociere relativ frecventa a Rezistentei la Proteina C activata cu alte predispozitii genetice (deficienta Proteinei C, a Proteinei S, a antitrombinei III). Aceste date sunt argumente ale teoriei prin care se sustine ca aparitia trombozei este precipitata de coexistenta mai multor factori de risc. Un studiu epidemiologic demonstreaza ca FV Leiden constituie un factor de risc al aparitiei infarctului miocardic la femeile tinere. Desi in marea majoritate a cazurilor cu Rezistenta la Proteina C activata a fost identificat FV Leiden, intr-un proces redus de cazuri ADN-ul factorului V este normal, fapt care indica, ca rezistenta la Proteina C activata poate sa apara si prin alte mecanisme, inca insuficient elucidate.

Cea mai frecventa manifestare clinica este boala trombotica venoasa. Trombembolismul recurent, incluzand tromboza venoasa cerebrala, ca si avorturile repetate, sunt semnalate in perioada de adult. Rezistenta la Proteina C activata a fost descrisa si la copii cu tromboze venoase. Purpura fulminans neonatala a fost identificata in doar cateva cazuri de nou-nascuti care prezentau FV Leiden, fara deficiente asociate de Proteina C sau S.

Evolutia paraclinica se poate face prin teste de coagulare (uzual timpul partial de tromboplastina) bazata pe inhibitia FVa de catre Proteina C activata. Astfel se determina timpul partial de tromboplastina al plasmei recoltate de la bolnav, prin aditia Proteinei C activate si fara proteina C activata. Se calculeaza apoi raportul TPT+Proteina Ca/ TPT. In cazurile de Rezistenta la Proteina C activata, raportul este mai scazut, deoarece aditia Proteinei C nu produce o extensie importanta a TPT. La bolnavii cu boala hepatica sau cu anticoagulant lupic, rezultatul testului nu este interpretabil. Efectuarea testului ADN pentru depistarea mutatiei Arg-Glm a factorului V este necesara pentru diagnostic Alternativ, se poate folosi testul PCR. Principiile de tratament in cazurile cu Rezistenta la Proteina C activata sunt similare celor enuntate la celelalte boli trombotice ereditare.

MUTATIA PROTROMBINEI

O mutatie in regiunea 3a genei care codifica sinteza protrombinei este asociata cu niveluri plasmatice crescute de protrombina si tromboza. Frecventa acestui defect este estimata la 5-l0% dintre bolnavii cu boala tromboembolica.

ANOMALII EREDITARE ALE FIBRINOLIZEI

Anumite deficiente cantitative sau calitative ale proteinelor implicate in fibrinoliza pot determina aparitia de tromboze. Disfibrinogenemia este asociata cu boala trombotica in situatiile in care molecula anormala de fibrinogen determina formarea unei molecule anormale de fibrina, rezistenta la fibrinoliza. Deficienta de plasminogen cantitativa sau calitativa (displasminogenemia) a fost descrisa la bolnavi cu tromboze venoase recurente. Deficitul cantitativ (tipul I de boala) se transmite autosomal dominant, iar displasminogenemia (tipul II de boala) are transmisiune autosomal recesiva. Diagnosticul se bazeaza pe efectuarea testelor functionale pentru plasminogen. Testele utilizeaza un substrat cromogenic sintetic. Prin aditia streptokinazei in plasma bolnavului se formeaza un complex plasminogen-streptokinaza care poate hidroliza substratul, si astfel activitatea plasminogenului poate fi evaluata.

Deficienta de sinteza sau eliberare din celulele endoteliale a activatorului tisular al plasminogenului constituie un mecanism potential pentru aparitia trombozei. Activitatea plasmatica a activatorului tisular al plasminogenului este evaluata prin utilizarea unui substrat cromogenic cu plasminogen. In prealabil, plasma recoltata este citratata si acidifiata, deoarece activatorul plasminogenului este putin stabil. Expresia antigenului activatorului tisular este determinata prin ELISA. Nivelurile crescute ale inhibitorului 1 al activatorului de plasminogen constituie in egala masura un factor de risc pentru tromboze.

HOMOCISTEINEMIA

Este o boala genetica a metabolismului homocisteinei, un aminoacid care se formeaza pe calea metabolica a transformarii metioninei in cisteina. Nivelurile sanguine foarte crescute ale homocisteinei (homocisteinemie severa) apar in deficienta homozigota a

TRATAMENTUL ANTITROMBOTIC

Comparativ cu patologia varstei adulte, complicatiile tromboembolice sunt relativ rare, in perioada copilariei, insa principiile si mijloacele terapeutice sunt similare si includ : heparinoterapia, anticoagulantele orale, tratamentul trombolitic (fibrinolitic). Tratamentul profilactic al trombozelor arteriale cu medicatie antiplachetara este rezervat exclusiv varstei adulte.

TRATAMENTUL CU HEPARINA

Heparina este un glicosaminoglican bogat sulfatat, prezent, in conditii normale, in tesuturile umane. A fost izolata de McLean din ficatul bovin. Produsul comercial (heparina standard) este de origine animala (porcina sau bovina) si contine un amestec de polizahariade cu o greutate moleculara cuprinsa intre 4 000 da si 30 000 da. Reziduurile sulfatate constituie determinantul major al activitatii anticoagulante. Actiunea sa anticoagulanta nu este directa, ci se exercita prin intermediul antitrombinei III.

Antitrombina inactiveaza trombina si FXa, prin formarea unui complex. Heparina se fixeaza de antitrombina, accelerand reactia de neutralizare a serinproteazelor. Aceasta inactivare, in vitro, este instantanee. Dupa consumarea reactiei, heparina disociaza din complexul heparinaa-antitrombina-trombina si poate cataliza alte reactii. Prin urmare, actiunea heparinei este conditionata de prezenta moleculelor de antitrombina. Secventa pentazaharidica din structura moleculei de heparina este responsabila de afinitatea selectiva pentru molecula de antitrombina III. Acest pentazaharid, obtinut prin sinteza, contine doar situsul de legare pentru AT III, avand un efect maxim asupra inhibitiei FXa si un efect minim asupra inactivarii moleculei de trombina. Pentru inhibitia trombinei de catre AT III, este necesara prezenta unui oligozaharid cu peste 18 reziduri sulfatate. Pornind de la aceasta observatie experimentala, s-au obtinut, prin metode de fractionare sau sinteza de oligozaharide, heparine cu greutate moleculara mica (HGMM). Aceste produse sunt mai omogene decat heparina standard, avand o greutate moleculara medie de 5000 da. Daca rata inhibitiei FXa/trombina are un raport de 1:1 pentru heparina standard, in cazul heparinelor cu greutate moleculara mica acest raport este de 2:1 pana la 4:1. Endoteliul vascular normal sintetizeaza un glicosaminoglican inrudit cu heparina, numit heparan sulfat. Produsul sintetic obtinut poarta numele de heparinoid (Danaparoid sau ORG10172). Heparinoidul ORG10172 este o mixtura de heparan sulfat, dermatan sulfat si condroitin sulfat. Raportul inhibitor FXa/trombina este de 20:1. Administrarea heparinei se face exclusiv parenteral (I.V sau S.C) si timpul plasmatic de semiviata este scurt (1-2 ore). Heparina este inactivata in ficat si eliminata renal. Efectele anticoagulante pot fi influentate de gradul de legare de proteinele plasmatice si de celulele endoteliale, iar clereance-ul ei este afectat de extensia procesului trombotic. Astfel, trombozele extinse scad timpul plasmatic de semiviata al heparinei.

Spre deosebire de heparina standard, heparinele cu greutate moleculara mica (enoxaparin, nadroparin, dalteparin etc.) au un timp de semiviata de doua ori mai lung, iar acesta nu este dependent de doza. Legarea HGMM de celulele endoteliale si de proteinele plasmatice este mai redusa decat in cazul heparinei, iar biodisponibilitatea subcutanata este de 3-4 ori mai mare. In plus, administrarea lor nu necesita monitorizare de laborator, ca in cazul heparinei.

Heparina standard sau heparinele cu g.m. mica pot fi utilizate atat in profilaxia, cat si in tratamentul trombozelor venoase la copil.

Tratamentul episodului tromboembolic necesita doze mari si monitorizare in cazul heparinei, iar profilaxia complicatiilor tromboembolice se face cu doze reduse, care, de regula, nu necesita monitorizare. La adult si la adolescent in tratamentul trombozelor venoase profunde (sau embolism pulmonar) se recomanda administrarea initiala de 5 000U de heparina in bolus, urmata de o perfuzie continua de 30 000U/24h (130 00U/ora). Dupa 24h, heparina este administrata in urmatoarele zile I.V sau S.C. in doza de 10 000- 20 000U la 12h timp de 5-l0 zile.

Monitorizarea tratamentului se face prin determinarea timpului partial de tromboplastina activat (TPTa) initial la 6h de la debutul terapiei apoi zilnic in primele zile. Valorile TPTa trebuie mentinute de 1,5-2,5 ori mai mari decat valoarea de control. Aceste valori sunt echivalente cu nivelurile plasmatice ale heparinei de 0,2-0,4U/ ml prin titrare cu protamina sau 0,35-0,7U/ml obtinute prin metode anti FXa. Tratamentul va fi continuat cu anticoagulante orale minim 3 luni de la episodul tromboembolic. Dozele recomandate de enoxaparin sunt de 2,5 mg/kg/zi S.C. sau 1 mg/kg de doua ori/zi. Dozele pediatrice nu sunt bine studiate insa doze de 40-60U/Kgc, administrate la 8-l2 ore, sunt considerate abile cu 5 000U la adult. Se poate administra o doza initiala in bolus de 50U/kg apoi 10-l5U/kg/ora in administrare continua. Doza va fi ajustata pentru a mentine valorile terapeutice ale TPTa. In administrarea discontinua, in bolus, la 4h se pot utiliza doze de 75-l00U/kg..Complicatiile terapiei cu heparina sunt reprezentate de: sangerare majora, scaderea marcata a nivelurilor de ATIII, osteoporoza (dupa tratament cronic de 3-4 luni) si trombocitopenie sau tromboza. Incidenta accidentelor hemoragice majore variaza intre 5% si 7%. Riscul de sangerare este mai mare in administrarea in perfuzie continua. Acest risc poate fi prevenit prin monitorizarea stricta (TPTa, nivelurile serice ale heparinei) a tratamentului. In plus, trebuie avute permanent in vedere contraindicatiile absolute ale tratamentului anticoagulat, respectiv: prezenta unei coagulopatii asociate, trombocitopenia severa, sangerarea gastrointestinala recenta. Trombocitopenia si/sau trombocitoza indusa de heparina constituie o complicatie redutabila. Incidenta trombocitopeniei in studii efectuate la adult este de 6%, si scade la 2,5% in loturile de bolnavi la care s-a folosit heparina porcina. Trombocitoza are o incidenta redusa (0,2% dintre cazuri). Mecanismul patogenic al trombocitopeniei consta in formarea de anticorpi impotriva complexului heparina-F4 plachetar (sau heparan sulfat-F4 plachetar), rezultand un complex imun care reactioneaza cu receptorii Fc plachetari. Aceasta produce o distrugere crescuta a trombocitelor (trombocitopenie) si o activare a plachetelor (risc de tromboza). De regula, trombocitopenia este moderata si apare in primele 6 zile de tratament, dar au fost descrise si cazuri, la adult, de trombocitopenie severa sau de sindrom de cheag alb (tromboza arteriala si gangrena). Prevenirea acestei complicatii se poate realiza prin asocierea, in primele zile de tratament, a unui anticoagulant oral (warfarina), in special la bolnavii care impun terapie de lunga durata. Desi HGMM sunt asociate cu o incidenta mai scazuta a trombocitopeniei sau trombozei, ativ cu heparina standard, utilizarea de rutina a acestor produsi la bolnavii la care apare aceasta complicatie nu este recomandata. In schimb, heparinoizii pot constitui alternativa terapeutica.

Masurile terapeutice indicate in caz de supradozaj al heparinei includ: stoparea administrarii heparinei si infuzia de sulfat de protamina intravenos lent (1mg de protamina neutralizeaza 100U de heparina). Totusi, protamina trebuie utilizata cu precautie si numai in cazurile cu hemoragii severe, deoarece timpul de semiviata plasmatica al heparinei e foarte scurt si o administrare excesiva a protaminei poate induce, ea insasi, hemoragie. Alternativ, se poate folosi factorul 4 plachetar recombinant, in doze de 2,5-5,0 mg/kg.

ANTICOAGULANTE ORALE

Medicamentele care inhiba biosinteza hepatica a proteinelor coagularii vitamino K dependente (II,VII, IX, X, C, S) sunt produse derivate din 4 hidroxicumarin (warfarin, coumadin) si din 1-3-indanedione ( anisindione, Miradon). Actiunea lor se realizeaza prin inhibitia γ-carboxilarii a acestor proteine prin intermediul blocarii sintezei vitaminei K reduse. Aceasta reprezinta forma activa a vitaminei K care catalizeaza γ-carboxilarea rezidurilor de acid glutamic ai factorilor de coagulare. Drept rezultat, apare o sinteza proteica incompleta a acestor proteine, care nu au capacitatea de fixare pe suprafetele celulare si implicit nu pot media reactiile de coagulare. In sange, anticoagulantele orale se leaga de albumina si sunt metabolizate prin hidroxilare la nivelul ficatului. Warfarina are un timp de semiviata in sange de aproximativ 36 de ore, iar concentratia sa terapeutica este de 2μg/ml. Nivelurile terapeutice prin care concentratia factorilor II, VII, IX, si X este redusa la 20% fata de normal, sunt atinse dupa 4-5 zile de tratament, deoarece FX si FII au timpul plasmatic de semiviata mai mare de 2 zile. Monitorizarea tratamentului este realizata prin timpul de protrombina, care masoara trei factori vitamino K dependenti, respectiv VII, X si II. Timpul de protrombina este in mod particular sensibil la scaderea FVII, care are o durata de semiviata foarte scazuta (4-6ore). Astfel, prin tratament se obtine o scadere a nivelurilor plasmatice a FVII, in primele 24h cu prelungirea consecutiva a TP, ceea ce nu semnifica obtnerea nivelului terapeutic, deoarece ceilalti factori au timp de semiviata mai mare. De asemenea, administrarea de doze mari de incarcare cu warfarina nu este avantajoasa, deoarece nu accelereaza efectul anticoagulant terapeutic. Standardizarea timpului de protrombina se face prin calculul INR (international normalized ratio). De regula, terapia cu warfarina se practica cu doze scazute, mentinand valorile INR intre 2,0-3,0. Tratamentul cu doze mari (INR=2,5-3,5) nu se aplica la copil, fiind recomandat in profilaxia recurentei infarctului miocardic sau in tratamentul sindromului antifosfolipidic asociat cu tromboze. In practica pediatrica, doza initiala de warfarin este de 0,1-0,15 mg/kg/zi, cu maxim 10-l5 mg/zi (la adult: 5-l0 mg/zi), iar dupa obtinerea nivelurilor terapeutice, doza de intretinere este de 2-l0 mg/zi, in functie de valorile timpului de protrombina si/sau INR. Valorile INR de 2,0-3,0 corespund unei valori ale TP de 1,5-l,75 ori mai mare fata de valorile normale. In mod curent, warfarina este asociata tratamentului initial cu heparina. Administrarea concomitenta a aspirinei este contraindicata. Bolnavii cu boala hepatica, malnutritie, sau cei aflati sub antibioterapie, care reduce sinteza endogena a vitaminei K, trebuie sa primeasca doze mai reduse (sensibilitate crescuta la tratament). In anumite cazuri, efectul anticoagulant se obtine cu doze foarte mari de peste 50 mg/zi (rezistenta la warfarin). Bolnavii cu rezistenta sau cu sensibilitate crescuta la administrarea de warfarin sunt candidati pentru inlocuirea anticoagulantului oral cu heparina standard sau HGMM. Efectele adverse ale tratamentului cu warfarin sunt reprezentate in principal de hemoragie sau necroze cutanate. Riscul hemoragic apare in special la cei care primesc doze mari. Necrozele cutanate survin in mod particular in prima saptamana de tratament, debutand ca pete eritematoase cu evolutie progresiva catre necroza. In cazurile cu sangerare majora, se recomanda administrarea de plasma proaspata congelata (4-5 unittai) sau concentrate de complex protrombonic. Desi efectul warfarinei poate fi contracarat prin administrare de vitamina K, actiunea acesteia se instaleaza mai tardiv, dupa 24-48h. Administrarea vitaminei K subcutanat este recomandata in special in cazul necrozelor cutanate.

TERAPIA DE DEFIBRINARE

Sindromul de defibrinare (afibrinogenemia cu sange incoagulabil) a fost descris secundar veninului unor vipere, in special dupa muscatura Agkistrodon Rhodostroma, o vipera din Malaezia. Absenta sangerarii bolnavilor cu sindrom de defibrinare a condus la ideea folosirii enzimelor din venin ca terapie antitrombotica. Au fost purificate mai multe enzime, insa cea mai frecvent utilizata este enzima ancrod (Arvin), extrasa din veninul A rhodostroma. Indicatia sa majora o constituie trombocitopenia indusa de heparina, situatie in care heparina nu mai poate fi folosita, insa este necesar un tratament anticoagulant prompt. Doza initiala de incarcare este de 1U/kg, administrata in perfuzie la 8-l2 ore, urmata de doze de intretinere modulate in functie de valoarea fibrinemiei, respectiv: 1U/kg la 24h, daca fibrinemia este 0,5-lg/L, 1U/kg la 18h cand nivelul fibrinogenului este 1g-l,5g/L si 1U/kg la 12h daca fibrinemia este 1,5-2g/L. Ancrod cliveaza fibrinopeptidul A din molecula de fibrinogen, insa nu activeaza FXIII. Administrarea pe termen lung poate induce formarea de anticorpi neutralizanti.

TERAPIA TROMBOLITICA

Agentii trombolitici sunt activatori ai plasminogenului, capabili sa genereze cantitati importante de plasmina, care produce liza cheagului. Streptokinaza, urokinaza si activatorul tisular al plasminogenului reprezinta agentii trombolitici utilizati in clinica. Recent, au fost sintetizati o serie de produsi derivati, a caror eficacitate terapeutica este in curs de investigare.

STREPTOKINOZA (SK)

Este o enzima obtinuta din culturi de streptococi β-hemolitici. Ea insasi nu activeaza direct plasminogenul, insa formeaza un complex cu acesta, complex care transforma alte molecule de plasminogen in plasmina. SK purificata are o greutate moleculara de 47.000 da, iar timpul de semiviata in sange este 20 minute. Nu are selectivitate pentru fibrina, astfel incat efectul terapeutic se realizeaza prin fibrinoliza si fibrinogenoliza sistemica (status litic). Plasmina produce proteoliza mai multor proteine plasmatice, incluzand fibrinogenul, FV si FVIII. Functia plachetara poate fi perturbata, deoarece plasmina proteolizeaza si receptorii membranei plachetare. Un dezavantaj terapeutic este generarea in cantitate mare a produsilor de degradare ai fibrinogenului si fibrinei.

Statusul litic determina un risc crescut de sangerare. Deoarece este o proteina bacteriana, streptokinaza este antigenica. Copin cu infectie streptococica in antecedente, sau nou-nascutii care primesc anticorpi de la mama, pot avea niveluri suficiente de anticorpi anti-streptococici care sa neutralizeze actiunea streptokinazei. Doza pediatrica uzuala este 4000-6000 U/kg, administrata in bolus in 30 minute, urmata de administrare continua in perfuzie de 1400-2000 U/kg/ora, timp de 24 de ore, pana la maximum 72 ore. La adult se administreaza initial 250.000 U in bolus, apoi 100.000 U/ora. Reactii alergice au fost notate in 6% dintre cazuri.

UROKINAZA (UK)

Preparata din culturi de celule renale fetale umane este un activator direct al plasminogenului. Deoarece urokinaza este o proteina umana, nu determina hipersensibilitate si nu este neutralizata de anticorpi. Proteina are o greutate moleculara de 34.000 da. Timpul de semiviata in sange este de 20 minute. Nu are selectivitate pentru fibrina si determina ca si streptokinaza status litic. Administrarea urokinazei, atat la copil, caat si la adult, se face cu o doza initiala de 4.400 U/kg intravenos in bolus, in 20 de minute, urmata de aceeasi doza (4.400/kg/ora) in perfuzie continua, timp de 12 ore.

Monitorizarea tratamentului cu UK si SK se bazeaza pe determinarea timpului de trombina care este modificat atat de hipofibrinogenemie, cat si de nivelul produsilor de degradare ai fibrinei. Eficacitatea terapeutica este corelata cu o prelungire a timpului de trombina de 2-5 ori, fata de nivelul initial. Dupa sfarsitul tratamentului, timpul de trombina revine la normal in 24 ore. El este afectat in mod egal de tratamentul cu heparina.

ACTIVATORUL TISULAR AL PLASMINOGENULUI (T-AP)

T-AP este o proteina produsa in organismul uman de endoteliu vascular, iar sinteza sa este codificata de o gena cu localizare pe cromozomul 8 (36Kb). Produsul terapeutic este obtinut prin tehnologie recombinanta; t-AP recombinat are o greutate moleculara de 56.000 daltoni si e format din doua lanturi polipeptidice. Timpul de semiviata plasmatica este foarte scurt (5 minute). Desi in vitro t-AP a dovedit activitate fibrinoselectiva (formeaza un complex tenar cu fibrina si plasminogenul), administrarea in doze curente determina status litic, cu risc de sangerare identic cu cel al urokinazei sau streptokinazei. Monitorizarea terapiei nu este recomandata. Doza uzuala la copil este de 0,1mg-0,5mg/kg/ora, iar la adult 100 mg la 2 ore.

AGENTI TROMBOLITICI NOI

Un produs derivat de streptokinaza, APSAC (anisolated plasminogen SK activator complex) are un timp de semiviata mai lung, respectiv 75 minute, insa, ca si streptokinaza, poate determina hipersensibilizare, producerea de anticorpi neutralizanti si status litic.

Pro-urokinaza este o urokinaza cu un singur lant peptidic si pare sa posede o selectivitate crescuta pentru cu moleculele de fibrina. Activatorul tisular al plasminogenului cu un singur lant polipeptidic, obtinut prin tehnici recombinante, are o selectivitate pentru fibrina mai mare decat molecula cu doua lanturi, insa timpul de semiviata este mai scurt.

INDICATII TERAPEUTICE

Singura indicatie unanim acceptata este infarctul miocardic acut la adult. Daca tratamentul este initiat rapid, agentii trombolitici au eficacitate terapeutica si reduc mortalitatea cu 30% pana la 50%. Utilizarea lor in tratamentul complicatiilor tromboembolice este inca controversata si indicatia terapeutica trebuie individualizata. In general, eficacitatea este redusa, daca nu se practica o administrare precoce in primele 24-48 ore, deoarece trombii mai vechi sunt rezistenti la tromboliza. De asemenea, trombii care se produc dupa depletia plasminogenului (exemplu: dupa administrarea de heparina) sunt mai putin susceptibili la liza. Desi tratamentul trombolitic pare a fi mai eficace si mai rapid decat heparinizarea, riscul de hemoragie este mai mare. Astfel, majoritatea autorilor restrang indicatiile terapeutice la bolnavii cu tromboza venoasa masiva sau cu embolie pulmonara. In cazul aparitiei complicatiilor hemoragice, se recomanda oprirea tratamentului si administrarea de crioprecipitat pentru corectarea hipofibrinogenemiei. Se poate asocia si terapie antifibrinolitica cu acid aminocaproic pentru inhibitia activitatii plasminei.