Bolile pericardului detin inca o anumita insemnatate in patologia copilului prin gratatea unora dintre ele, desi in ultimul timp incidenta lor a scazut foarte mult.
Froment si Gonin raporteaza frecventa afectiunilor autonome ale pericardului la adult intr-o proportie de 2,5% fata de totalul afectiunilor cardiace, iar Justin-Besancon si colaboratorii intilnesc patelo-gia pericardului intr-o incidenta de 1 % in raport cu intreaga cazuistica internata intr-un serciu de medicina generala.
La copil, patologia pericardului, astazi, pare sa fie*mult mai rara. Astfel, in clinica noastra, pe perioada ultimilor ani, cazurile cu afectiuni ale pericardului s-au inregistrat in mod exceptional.
Bolile pericardului pot fi intilnite ca anomalii congenitale sau ca afectiuni dobin-dite, cele dobindite fiind de natura infla-matorie sau neinflamatorie, dupa cum acestea sa apara ca manifestari insotitoare altor boli sau ca entitati autonome.
Anomaliile congenitale ale pericardului sint foarte rare. Din rindul lor, defectele pericardului detin primul loc, fara sa prezinte insa o semnificatie deosebita.
Absenta partiala si mai ales cea totala a pericardului sint totusi malformatii grave, prin evolutia lor fatala, determinata de complicatiile pulmonare si insuficienta cardiaca prin care se manifesta, anomaliile fiind descoperite necropsie.
Bolile neinflamatorii ale pericardului sint tot atit de rare, in rindul lor grupindu-se hidropericardul de diverse cauze, hemo-pericardul traumatic sau spontan si pneumo-pericardul.
Bolile inflamatorii ale pericardului ocupa incidenta cea mai mare din cadrul acestei patologii. Ele se confunda cu pericarditele acute, subacute, sau cronice constrictive sau neconstrictjve.

PERICARDITELE

Uncie consideratii etiopatogeniee. Pericarditele sint inflamatiile seroasei peri-cardice, determinate de numerosi factori din rindul carora fac parte : infectiile rale, bacteriene sau parazitare, R.A.A., bolile de colagen, neoplasmul primitiv sau secundar, unele boli renale, de singe sau meolice etc.
Cea mai frecventa cauza la copil ramine in continuare R.A.A., urmata de infectiile rale, cele purulente inregistrindu-se din ce in ce mai rar, iar cele tuberculoase cu totul exceptional.
Pericarditele, ca entitati autonome, sint in acelasi timp mai putin frecvente.
Ele se manifesta obisnuit ca forme acute, rata de predilectie fiind perioada scolara si prescolara, cind in mod predominent sint de origine reumatismala si apoi rala, pe cind in perioadele de rsta mica ele se dato-resc infectiilor cu germeni piogeni, urmate'de cele rale.
Virsta interesata pentru infectia tuberculoasa este perioada scolara, prelungindu-se si in adolescenta.
Dintre rusuri, pe primul se situeaza rusul Coxsackie tipul B, putind fi implicate si mixorusurile, precum si adeno-rusurile, rusul psittacozei sau al ornitho-zei, al hepatitei epidemice, sau chiar al mononucleozei infectioase.
In mod cu totul exceptional mai pot fi determinate de rickettsii si chiar de unii paraziti cum este echinococul, sau de unele micoze,
Germenii piogeni, din rindul florei gram pozitive, cei mai frecvent intilniti. in ordine sint: pneumococul, streptococul si stafilococul, pericarditele determinate de catre acesti germeni manifestindu-se in general ca entitati autonome.
Flora gram negativa, cu deosebire Haemo-philus influenzae si E. coli, poate fi responsabila de determinarea unor pericardite secundare, ale caror manifestari apar obisnuit in conditiile unor diseminari sistemice.
Manifestarile clinice. Tabloul clinic al unei pericardite este sub dependenta a numerosi factori, primind fie manifestarile proprii pericarditei, dominate de cantitatea exudatului pericardic cu consecintele sale hemodinamice, fie semnele generale ale afectiunilor in cadrul carora evolueaza, manifestarile infectioase fiind mai mult sau mai putin marcate in raport cu natura lor, dupa cum, in concordanta cu evolutia bolii, aspectele intilnite pot avea un caracter acut, subacut sau cronic.
Durerea este un semn constant, comun tuturor formelor de pericardita. Ea poate fi retrosternala, precordiala, toracica sau localizata in umarul sting si ceafa. De cele mai multe ori are un caracter ascutit, sub forma de junghi, intensifieindu-se in timpul inspiratiei, tusei si al alimentatiei si atenuindu-se in pozitia genupectorala sau inclinata in fata.
Febra este prezenta intotdeauna, fiind insa in strinsa legatura cu cauzele determinante, cu care dealtfel se confunda si celelalte semne generale cum sini: paloarea, astenia, anorexia, frisonul, transpiratiile, scaderea in greutate etc.
Semnele functionale precum si cele fizice cardio-respiratorii sint sub dependenta cantitatii revarsatului pericardic si a compresiunilor Iui exercitate asupra organelor din vecinatate si asupra inimii si vaselor sale.
Ritmul respirator ca si caracterul respiratiei pot fi astfel modificate mai intens sau mai putin manifest prin prezenta unei dispnei moderate si a polipneii, insotite intotdeauna de scurtarea timpilor respiratori si aparitia uneori a respiratiei zgomotoase.
Prezenta disfagiei, a disfoniei, precum si a sughitului sint semnele compresiunilor exercitate asupra esofagului si respectiv asupra nervului frenic.
Tulburarile produse asupra actitatii miocardului, umplerii diastolice a inimii si a circulatiei sanguine constau din aparitia cianozei, care este necaracterjsiica si variabila ca intensitate, precum si, in principal, din modificarile produse asupra ritmului cardiac si restrictiile, desfasurate asupra actitatii unor vase mari sanguine.
Aceste manifestari vor fi descrise In continuare impreuna cu cele mai importante semne fizice intilnite, in raport cu cantitatea revarsatului pericardic.In formele cu exudat in cantitate mica, sindromul pericardic este sters. Pulsul este tahicardie, in concordanta cu febra. Dintre semnele fizice pot fi surprinse numai freamatul fin si frecaturile pericardice mai intense in spatiul al II-lea intercostal sting, zgomotele cardiace fiind nemodificate.
Odata cu cresterea cantitatii revarsatului pericardic, semnele fizice den mai'edente prin cresterea matitatii ariei cardiace, asur-zirea zgomotelor cardiace si stergerea socului apexian, care mai poate fi surprins in plina matitate a cordului.
Formele cu exudat pericardic in cantitate marcata se mai pot insoti si de un sindrom pseudopleuretic, localizat la baza hemito-racelui sting, ce se caracterizeaza prin prezenta semnelor particulare revarsatelor pleurale, dar care se sterg odata cu trecerea copilului in pozitia genu-pectorala. Semnul descris este cunoscut si sub numele de semnul Pins-Ewart.
Un alt semn caracteristic este cel al lui Rotch, care consta din aparitia unei matitati in spatiul al V-Iea intercostal drept, prin trecerea copilului din pozitia in decubit in ortostatism, odata cu coborirea lichidului si respectiv a matitatii din hemitoracele sting.
Consecutiv cresterii in cantitate"mare~a lichidului pericardic, asa cum se poate intimpla de obicei in pericarditele cu exudat mare din cursul R.A.A., dar si in conditiile compresiunilor exercitate in timp~de pericarditele cronice constructive, au Ioc tulburari insemnate in actitatea inimii, accentuate in timpul inspiratiei. Este vorba de umplerea neadecvata a ventriculilor in timpul diastolei, insotita de cresterea accen-
tuata a presiunii din ambii auriculi si totodata a presiunii venoasc.In acest ansamblu de tulburari se instituie lamponamenful pericardic, ale carui manifestari constau din : tahicardie ; puls paradoxal, caracterizat prin diminuarea si chiar disparitia lui In cursul inspiratiei ; turgescenta jugularelor; semnele unei insuficiente con-gestive de inima dreapta.
Examenele radioloflicc sint de asemenea in concordanta cu cantitatea revarsatului pericardic. Astfel, in pericarditele fibrinoase silueta cardiaca poate fi nemodificata, pe clnd in formele adezive de tip extern (acretio cordis), aderentele dintre pericardul parietal si organele din vecinatate determi-nind modificari in dinamica circulatorie si asupra volumului cordului, pot imprima unele modificari atit clinice cit si radiologice legate de fixitatea inimii in timpul miscarilor corpului si respiratiei, retractia spatiilor intercostale mai ales la vlrful inimii In cursul sistolei. diafragmul fiind imobil, cu miscari paradoxale si marginea superioara neregulata.In pericarditele cu o cantitate mai mare de exudat, cind de obicei depaseste 300 ml, examenul radiologie pune in edenta marirea mai mult sau mai putin franca a umbrei cardiace, a carei silueta de forma ovoidala imbraca un aspect caracteristic in "carafa", cu diametrul transvers mult marit si cu pediculul vascular scurtat si largit. Conturul cardiac mai poate sa apara dublu, cu o manseta mai putin intensa ce contureaza imaginea mai opaca a inimii, dupa cum la examenele radioscopice bataile inimii sa fie sterse sau sa lipseasca.
Imaginile radiologice din cursul pericar-ditelor constructive redau unele aspecte asemanatoare cu cele'din pericardita adeziva, legate in parte de fixitatea inimii si aspectele pe care le prezinta diafragmul, dar se diferentiaza de acestea prin : silueta mica a inimii, care abia pulseaza, fiind bine fixata, impingerea laterala a marginii drepte a pediculului vascular si prezenta uneori a calificarilor periodice.'Hilurile apar sterse.
Examenele electrocardiografice pot semnala scaderea voltajului, mai ales In formele cu exudat in cantitati semnificative. Intervalul ST este supradenivelat si creste In perioada de debut a pericarditei, ca apoi sa inceapa sa se normalizeze, in timp ce unda T, initial nemodificata, se turteste, inversindu-se chiar in cursul evolutiei, de obicei dupa doua saptamini de la debutul bolii.
Modificarile electrocardiografice intilnite in pericarditele constrictive constau din: turtirea undei P, sau sa dena bifida, fiind difazica in derivatiile precordiale; scaderea voltajului complexului QRS si stergerea undei T-
Examenele cchocardiografice aduc contributii insemnate pentru diagnostic si aprecierea evolutiei pericarditelor, precum si asupra atitudinii terapeutice, datele obtinute impuuind totusi si corelarea lor cu cele rezultate din examenul clinic si cel radiologie.
Functia pericardiea se recomanda in conditii strict necesare, impuse de nevoia precizarii naturii revarsatului pericardic si a silirii eventuale a germenilor posibili din pericarditele purulente.
Punctia se practica fie in punctul lui Marfan situat la nivelul unghiului format de marginea mediana a rebordului costal
sting si apendicele xifoid, fie in punctul lui Dieulafoy, situat in spatiul al V-Iea intercostal sting, in inauntrul matitatii si in afara socului apexian, fie in punctul Iui Rotch, situat in spatiul al IV-lea intercostal drept, putin in afara marginii drepte a a sternului.
Formele clinice si etiologice. Pot fi intilnite mai multe forme clinice de pericardita, in raport cu evolutia lor si caracterul proceselor inflamatorii, ce vor fi descrise in continuare.
Pericarditele useate sau fibrinoase sint formele in cadrul carora procesele inflamatorii nu angajeaza inca aparitia revarsatului pericardic, evolutia lor oprindu-se in acest stadiu si sa se ndece, cu sau fara simfize pericardiace, sau sa se transforme intr-o pericardita cu revarsat pericardic.
Debutul lor este de obicei insidios, manifestarile clinice ale participarii pcricardului fiind marcate de durerea precordiala si frecaturile pericardice, care evolueaza pe fondul manifestarilor caracteristice ale bolilor determinante, respectiv R.A.A., infectia tuberculoasa, uremia in stadiul ei final, artritele reumatoide.

Ele pot de asemenea sa apara postoperator dupa uuele interventii pe cord, dupa cum, sub aceste forme, se inscriu si pericarditele rale, care surn de obicei la un interval de timp dupa un episod acut de cai respiratorii superioare, ca o pericardita idio-patica.
Pericarditele eu revarsat sint de cele mai multe ori scrofibrinoase, au un caracter evolutiv acut si se intilnesc cel mai ades in cursul reumatismului acut, dupa cum ele mai pot fi si de natura tuberculoasa.
Revarsatul pericardic mai poate fi si serohemoragic, asa cum apare uneori in pericarditele tuberculoase sau in neoplasmul primitiv sau secundar, dupa cum in pericarditele cu germeni piogeni este purulent.
Tabloul clinic al acestor pericardite imbraca de obicei un caracter acut, manifes-tindu-sc pe deoparte prin semnele caracteristice proceselor infectioase, iar pe de alta parte prin cele ale sindromului peri-cardiac foarte accentuat in formele sero-fibrinoase.
Evolutia si prognosticul lor sint conditionate de natura lor etiologica si eficieuta tratamentului aplicat, pericardita reumatismala ca si cea tuberculoasa ndeeindu-se in urmatoarele 23 saptamini, dupa cum cele cu germeni piogeni, beneficiind de tratament medico-chirurgical, in marea majoritate a cazurilor sa aibe aceeasi evolutie.
Pericarditele adezive sint de fapt formele sechelare ale unor pericardite fibrinoase sau cu revarsat, determinate de aderentele dintre foitele pericardice intre ele, descriindu-se forma interna (concretio cordis), dupa cum in forma externa (acretio cordis) aderentele sint realizate intre pericard si organele vecine.

Pericarditclc constrietive sint de asemenea forme sechelare, in cadrul carora au Ioc procese intense de fibroza la nivelul peri-cardului, care se ingroase si isi pierde elasticitatea, insotindu-se inconstant si de unele procese de calcificare. Din aceasta cauza inima este prinsa ca intr-o carapace, constrictia pericardului tamponind in mod constant si cronic mima.
Aceasta pericardita este cunoscuta la adult sub denumirea de boala lui Pick, ciroza cardio-tuberculoasa Hutinel realizind la copil un lou clinic asemanator.
Tratamcntnl pcricarditelor. Atitudinea terapeutica se adreseaza in principal masurilor caracteristice bolilor determinate, recurgindu-se la tratamentul specific al R.A.A., cel antituberculos, sau cel antiinfectios in formele purulente, care mai pot beneficia de tratamentul chirurgical si medicatie fibrinolitica in vederea etarii sechelelor respective. In acelasi scop poate fi folosita si corticoterapia.
Tratamentul zeaza in acelasi timp combaterea hipoxiei prin administrarea oxigenului, a febrei prin antitermice si a durerii prin analgezice.
Evacuarea partiala a marilor exudate in vederea reducerii compresiunii lor asupra inimii trebuie efectuata cu multa grija.
Formele constrietive, cu restrictii marcate asupra actitatii inimii, impun peri-cardectomia.