Endocarditele bacteriene trebuie intelese ca septicemii cu punct de plecare cardiac si diseminare hematogena. Au comun cu septicemia simptomatologia infectioasa, manifestarile multisistemice, evolutia acuta sau supraacuta, diseminarea hematogena, trombemboliile septice si sindromul toxiinfectios. Endocardita bacteriana trebuie inteleasa ca grefa microbiana la nilul unor leziuni endocardice preexistente si mai rar chiar la nilul endocardului indemn de orice leziune. Germenii pot fi foarte virulenti (in formele acute, maligne) sau mai putin virulenti in formele clinice etichetate in pediatria clasica drept endocardite subacute sau lente. Este foarte rar diagnosticata sub 5 ani si exceptional la sugari.

Cele mai multe din endocarditele de tip Osler la copil sunt grefate pe cardiopatii congenitale, foarte rar pe cardiopatii reumatismale si exceptional pe cord sanatos. Cardiopatiile pe care se grefeaza de obicei endocarditele bacteriene sunt:
- tetrada Fallot necorectata chirurgical sau corectata paleativ;
- DSV;
- DSV asociat cu stenoza pulmonara, insuficienta aortica. anevrisme de sept membranos;
- stenoze valvulare sau subvalvulare aortice (cardiomiopatie hipertrofica);

- persistenta de canal arterial;

- dupa chirurgie de corectare cardiaca. Germenii responsabili sunt reprezentati de
Streptococcus viridans in 50% din cazuri, stafilococul auriu hemolitic (impreuna cu streptococul reprezinta 80-90% din etiologie) si enterococul (streptococul D). Dupa chirurgia de corectare cardiaca grefele microbiene sunt date de: pneumococ, Neisseria, Haemofilius, Klebsiella, Serratia, Enterobacte-riacee, fungi de tipul Candida, Aspergilus sau Hystoplasma. Endocarditele cu culturi negati reprezinta 10% din cazuri.
Poarta de intrare este reprezentata de:
- focare dentare de tipul carii sau extractii dentare recente. La copil 15-85% din extractiile dentare sunt urmate de bacteriemie cu streptococ viridans, prezent in mod normal in cavitatea bucala;
- infectii in sfera ORL sau amigdalectomie.
- infectii cutanate de tipul impetigo, panaritii, eritem fesier suprainfectat.
- infectii postoperatorii de spital dupa manevre de reanimare (PEV prelungita + cateter sau cateterism urinar), cateterism cardiac, orice manevra invaziva urologica, etc.

- dupa derivatii ntriculo-jugulare pentru hidrocefalie.

Anatomie patologica. Sunt descrise doua forme: forma getanta si forma mutilanta.
Forma getanta are o evolutie lenta. Vegetatiile grefate pe leziuni cardiace preexistente sunt mase fibrino-leucocitare bogate in germeni, adesea adevarate microabcese friabile si generatoare de embolii septice. Forma getanta a endocarditei bacteriene se localizeaza pe bureletul hipertrofie din cardiomiopatia hipertrofica obstructiva, pe prolaps valvular mitral si pe leziuni erozi-displazice. In cadrul acestei forme endocarditele cordului drept reprezinta o jumatate din cele ale copilului.
Forma mutilanta are o evolutie acuta. Leziunile sunt ulcero-getante, realizand adevarate mutilari valvulare: rupturi de cordaje tendinoase, perforatii, distrugeri complete ale unei val. Pot fi afectate val anterior sanatoase. Forma este diagnosticata si la sugari. Vindecarea se realizeaza frecnt prin calcificare.
Manifestarile clinice. Debutul este de obicei insidios, dupa spitalizari prelungite in care s-a apelat la manevre de terapie intensiva. Simptomatologia in perioada de stare poate fi sistematizata astfel:
1. Modificarea starii generale asociata cu: astenie, anorexie, artralgii, mialgii, varsaturi;
2. Febra neregulata, mica (38AC), cu faze de remisiune. Atunci cand apare febra mare, ea se asociaza de obicei cu frison si transpiratii nocturne;
3. Uneori debut brutal de tipul hemiplegie (mai ales in endocordite aortice), sau alte semne neurologice (convulsii);

4. Splenomegalia este prezenta in 70-80% din cazuri;

5. Semnele cutanate: purpura in 25% din cazuri, eriteme, nodozitati Osler (rare la copil), paloare particulara cu tenta patata, hipocratism digital (intr-o cardiopatie necianogena semn de mare valoare);
6. Modificari ale suflurilor cardiace preexistente. Aceste modificari pot fi primul semn de alarma, cu mare valoare diagnostica. In mutilarile valvulare suflurile sunt intense si muzicale. Au de asemenea valoare de diagnostic estomparea suflurilor in DSV si stenoza aortica si aparitia de suflu diastolic in stenoza aortica si DSV.

Examene de laborator noteaza: anemie si leucocitoza cu polinucleoza, VSH mai mare de 50 mm la 1 ora, hematurie microscopica, hipergama-globulinemie si prezenta de complexe imune circulante in boala Osler asociata cu glomerulonefrita. Hemoculturile recoltate in puseele febrile la inceput, pot fi poziti in 80-90% din cazuri. Hemoculturile pot fi negati in 10% din cazuri sau daca a fost inceputa antiobioterapia. Echocardiografia bidimensionala este deosebit de utila pentru diagnostic vizualizand mutilarile valvulare (aortice sau mitrale), ingrosari ale vallor sau rupturile de cordaje. Se vizualizeaza foarte usor getatiile mai mari de 2 mm.
Diagnosticul diferential va fi facut cu septicemii fara endocardita, reumatism articular acut, abces cerebral, mixom cardiac.

Formele clinice pot fi urmatoarele:

- forma cu hemoculturi negati - forma Osler -semnalata de purpura, splenomegalie si glomerulonefrita;
- forme acute ale sugarului - lou clinic de septicemie cu complicatii neurologice (abces cerebral);
- forme post chirurgicale - aparute la 6 saptamani dupa interntie pe cord deschis (CEC) determinate de obicei de stafilococ, Pseudomonas sau fungi.
Evolutia endocarditelor acute este grefata de urmatoarele complicatii:
- accidente tromboembolice: embolii cerebrale, splenice, mezenterice, pulmonare;

- anevrisme micotice;

- insuficienta cardiaca;

- recidi ale grefelor septice;

Tratamentul endocarditei bacteriene este

prentiv si curativ.
Tratamentul prentiv se adreseaza numai subiectilor cu risc crescut pentru aceasta imbolnavire, in acest grup intra copin cu cardiopatii reumatismale si leziuni valvulare sechelare, cardiopatiile congenitale (tetralogia Fallot, DSV si stenozele aortice constituie leziunile cele mai probabile pentru o grefa bacteriana). Prolapsul de valva mitrala se poate complica de asemena cu endocardita bacteriana. Sunt considerati ca bolnavi cu mare risc copin care au prezentat o data endocardita bacteriana si au fost declarati vindecati in urma tratamentului. Sursele de bacteriemie sunt plagile cutanate sau mucoase din mediu contaminat (interntii stomatologice pe abcese dentare, interntii in sfera ORL, ginecologica, urologica). Se vor trata cu antibiotice toate episoadele infectioase bacteriene surnite intercurent, toate interntiile chirurgicale sau manipularile instrumentale in domeniile citate. Sunt prescrise antibiotice in diferite scheme din care prezentam cateva sugestii:
Interntii stomatologice sau chirurgicale la nilul cailor aeriene superioare: Penicilina oral: 1 g cu o ora inaintea producerii si apoi cate 500 mg la 6 ore, dupa doza initiala. Pentru copin alergici la penicilina se propune varianta cu Eritromicina, 20 mg/ kg oral cu o ora inaintea interntiei si apoi 10 mg/kg la 8 ore dupa prima doza. Daca riscul este considerat major (copin operati, purtatori ai unei val protetice) se recomanda o perfuzie scurta cu ampicilina 50 mg/ kg + gentamicina 5 mg/kg administrata cu 30 de minute inaintea interntiei, urmata de administrare orala de Penicilina V la 6 ore dupa interntie in dozele sugerate mai sus. Schemele sunt asemanatoare pentru proceduri urologice sau gastrointestinale.
Tratamentul curativ, inceput dupa recoltarea a 5-6 hemoculturi in primele 24 de ore, va apela la asocieri de antibiotice administrate in perfuzie:
- Penicilina G 6-l0 milioane de UI/24 ore + Streptomicina 0,5-2 g/24 ore (50mg/kg);

- Ampicilina 1-8 g/24 ore + Streptomicina;

Pentru stafilococul auriu vor fi folosite Oxacilina, Cloxacilina, Cefalosporine de generatia a IlI-a in 6 administrari zilnice in asociere cu Gentamicina 5-7 mg/kg/24 ore (an 3 administrari)
Pentru enterococ, asocierile eficiente sunt Penicilina + Streptomicina sau Penicilina + Gentamicina.In forma cu hemoculturi negati, asocierile cele mai utilizate sunt Penicilina + Gentamicina sau Penicilina + Tobramicina.In endocarditele fungice, tratamentul esential este Amfotericina B in doza de 0,25 pana la l mJ/kg/24 ore.
Tratamentul va fi administrat obligatoriu timp de 6 saptamani (pentru streptomicina se va scadea doza la 25 mg/kg); dupa doua saptamani de pauza va fi facut un tratament de consolidare de inca 2 saptamani.
Tratamentul chirurgical presupune inlocuiri ale vallor afectate cu proteze valvulare sau indepartarea chirurgicala a getatiei, fara de care sterilizarea este adesea imposibila.