Suflurile cardiace reprezinta o manifestare auscultatorie (un fenomen acustic) ce apare in conditiile inlocuirii curgerii laminare normale a curentului sanguin cu una turbulenta. Dupa mecanismul de producere si dupa semnificatia lor clinica, suflurile cardiace pot fi organice, functionale si inocente. Suflurile organice au la baza o leziune morfologica congenitala sau dobandita. Cele functionale se datoresc dilatatiei cavitatilor si inelelor lvulare, motiv pentru care mai sunt denumite si sufluri miocardice. Suflurile inocente se datoreaza in principal curgerii sanguine turbulente la nivelul cordului sau al marilor se, iar semnificatia lor este benigna.

Daca se deceleaza un suflu la un copil, pasul imediat pe care trebuie sa-l faca medicul practician este de a-l analiza din punct de vedere al intensitatii, al fazei din ciclul cardiac in care este perceput, al localizarii, al proarii, al tonalitatii si al timbrului sau (elul 22.1).

Elemente de caracterizare a unui suflu cardiac
Momentul producerii suflului in raport cu ciclul cardiac ("timlng")
Sulluri:

- sistolice

- diastolice

- continue

Intensitate (pentru cele sistolice, 6 grade de intensitate-Levine)
Localizarea (focarul maxim de Intensitate raportat la reperele toracice)
Durata (este mai important momentul debutului suflului decat durata)

Frecventa (tonalitatea):

-joasa
- medie
- inalta
"Forma" (aspectul inscrierii grafice a riatiilor de intensitate)
Sufluri:

- crescendo

- crescendo-descrescendo

- descrescendo

- in platou

Calitatea (timbrul)

Iradierea din focarul maxim

Modificari aduse de respiratie

Raspunsul la diverse manevre (ex. Valsal, schimbarea pozitiei etc.)

Intensitatea unui suflu depinde de amplitudinea vibratiilor undelor care il genereaza. Se clasifica pe grade de intensitate, lucru util mai ales pentru suflurile sistolice. Cea mai raspandita clasificare este cea a lui Levine care le imparte in 6 grade de intensitate. Cele de gradul 1/6 sunt comune subiectilor sanatosi. Cel mai greu de interpretat devin cele de gradul 2/6, suflurile de gradul 3/6 ori mai mare flind in mod cert patologice. De la gradul 4/6 in sus, suflurile asociaza si freamat.
Momentul din ciclul cardiac in care se deceleaza suflul ("Uming"). in functie de relatia lor cu zgomotul 1 si 2, suflurile pot fi sistolice, dias-tolice si continue. Suflurile sistolice apar intre zgomotul 1 si zgomotul 2 si pot fi de doua mari tipuri, in functie de momentul debutului suflului in raport cu zgomotul 1: de ejectie si de regurgitare.
Suflul sistolic ejectional apare dupa un mic interl fata de zgomotul 1, este crescendo-descrescendo, iar ca durata poate fi scurt sau mai lung. Este produs de trecerea fluxului sanguin printre niste lve semilunare stenozate sau deformate. Alteori, lvele sunt normale, dar fluxul este crescut. Ca urmare a acestor mecanisme de producere, se percepe mai bine la baza cordului (zona marilor se) si mezocardiac.
Suflul sistolic precoce sau de regurgitare apare imediat dupa zgomotul 1 (nu exista interl liber intre zgomotul 1 si debutul suflului) si ocupa in general toata sistola (pan- sau holosistolic), devenind insa descrescendo, proto- sau mezosistolic. Astfel de sufluri se intalnesc la copii in trei situatii: defectul septal ventricular (DSV), insuficienta mitrala si insuficienta tricuspidiana.
Suflurile diastolice apar intre zgomotul 2 si zgomotul 1, fiind de trei tipuri: protodiastolice (ocupa prima 1/3 a interlului), mezodias-tolice (intereseaza 1 /3 medie) si telediastolice (situate in 1 /3 finala, se mai numesc si presistolice). Sunt in totalitatea lor sufluri patologice.
Suflurile diastolice precoce (protodiastolice) sunt descrescendo si generate de regurgitarea aortica sau de cea pulmonara. Regurgitarea aortica are o tonalitate mai inalta, se aude mai bine cu diafragma stetoscopului in spatiul 3 intercostal stang si iradiaza spre apex. Suflul de insuficienta pulmonara are o tonalitate mai joasa, cu exceptia hipertensiunii pulmonare cand ea poate creste. Se aude mai bine in spatiul 2 intercostal stang si iradiaza in lungul marginii stangi a sternului.
Suflurile mezodiastolice au intotdeauna o tonalitate joasa, incep adesea cu un zgomot 3 evident si se aud mai bine cu palnia stetoscopului. Se datoresc stenozei anatomice sau celei relative a lvei mitrale sau tricuspidiene. Stenoza mitrala se aude cel mai bine la apex ("urui-tura" apicala), iar cea tricuspidiana, parasternal stang inferior.
Suflul telediastolic are o tonalitate joasa si ocupa sfarsitul diasto-lei. Apare in stenoza anatomica mitrala sau tricuspidiana.

Suflurile continue incep in sistola si se continua fara intrerupere, ocupand intreaga diastola sau numai o parte a ei. Pot fi produse de:
- comunicari aortopulmonare sau arteriovenoase (exemplu: persistenta canalului arterial PCA, fistule arteriovenoase, sunturi sistemico-pulmonare chirurgicale, mai rar in trunchiul arterial comun);

- turbulenta fluxului sanguin la nivelul venelor gatului;

- turbulenta fluxului sanguin in artere (exemplu: coarctatia de aorta, stenozele pulmonare periferice).
Combinatia unui suflu sistolic cu altul diastolic dintr-o stenoza aortica asociata cu insuficienta sau dintr-o stenoza pulmonara asociata cu insuficienta pulmonara se numeste suflu de tip "du-te-vino", pentru a-l deosebi de mecanismul aderatelor sufluri continue.
Localizarea suflului, adica silirea zonei in care intensitatea lui este maxima, are o mare importanta in silirea originii acestuia (elul 22.2).
Proarea (Iradierea) suflului are si ea loare in silirea originii acestuia. Astfel, un suflu ejectional situat la baza si care iradiaza spre gat este foarte probabil de origine aortica, in timp ce unul cu iradiere spre umar si in spate este legat de o stenoza lvulara pulmonara sau de o stenoza situata la nivelul trunchiului arterei pulmonare.
Tonalitatea unui suflu este direct proportionala cu viteza fluxului sanguin turbulent si cu numarul de vibratii astfel produse. Ea poate fi inalta sau joasa (gra).
Calitatea (timbrul) unui suflu este influentat(a) de intensitate, de tonalitate si de mecanismul de producere. Fiind astfel expresia unei perceptii subiective, este greu de definit. Unele sufluri pot fi apreciate calitativ ca: tasnitura de pori, uruitura, fin-aspirativ, dur-aspru-razator, muzical-piolant etc.
Alaturi de aceste elemente de apreciere ale unui suflu, mai sunt importante in eluarea lui posibilele modificari produse de schimbarea pozitiei copilului sau de efectuarea unor manevre (respiratie, Valsal, compresia venei jugulare, efort izometric sau dinamic etc).
Se apreciaza ca la aproximativ 90% dintre copii este posibila decelarea unui suflu cardiac intr-un moment sau altul pe parcursul copilariei, dar mai putin de 5% dintre ele sunt expresia unei BSli cardiace veriile. Ca urmare, medicul practician pediatru are importanta sarcina de a decela prezenta unui suflu, de a-l elua corect semiologic, pentru a-l putea incadra intr-una dintre cele doua categorii principale de sufluri, organice sau inocente. Criteriile clinice de orientare sunt numeroase si deseori suficiente, permitand renuntarea la consultul de specialitate si la efectuarea unor investigatii suplimentare (ECG, radiografie cardiopulmonara, ecocardiografie).
Interpretarea gresita a unui suflu inocent are consecinte neplacute asupra copilului si familiei, impact psihologic negativ, restrictii de la activitatea fizica, iar mai tarziu genereaza probleme privind orientarea profesionala si angajarea in munca. La fel, nediagnosticarea unui suflu patologic duce in principal la lipsa unui tratament chirurgical adect si aplicat in timp util.

Anamneza atenta are si in cazul suflurilor cardiace o mare loare; existenta unor elemente precum: dificultatile in alimentatie (evidente mai usor la sugar, pentru ca oboseste repede in timpul suptului si devine polipneic, aceste manifestari reprezentand echilentul dispneei de efort), scaderea capacitatii de efort la copilul mai mare, prezenta dispneei, a cianozei, a sincopelor trebuie sa atraga atentia spre o potentiala disfunctie cardiaca.
Alte simptome a caror prezenta creste posibilitatea existentei si a unei boli cardiace sunt: deficitul (falimentul) cresterii, transpiratiile profuze, iriilitatea sau letargia prelungita si neexplicata, durerea toracica atipica, infectiile respiratorii repetate.
Toate aceste date sunt loroase daca sunt prezente, dar la marea majoritate a copiilor ce au un suflu ele lipsesc, pentru ca si cele mai multe sufluri sunt inocente.
Va fi investigata si posibila expunere a mamei in timpul sarcinii la unele substante toxice (exemplu: alcool, saruri de litiu, medicamente cu potential teratogen), existenta unei infectii materne, prezenta in familie a unor boli cardiosculare, mai ales a malformatiilor congenitale, a unor decese subite de cauza neexplicata. Ne vom interesa si de prezenta la mama a unor afectiuni precum diabetul zaharat, lupusul.
Examinarea clinica a unui copil cu suflu cardiac trebuie sa fie completa, intrucat recunoasterea trasaturilor fenotipice ale unui sindrom malformativ creste posibilitatea prezentei si ale unei cardiopatii congenitale. Astfel de sindroame malformative sunt: Down, trisomia 18 si 13, Turner, Noonan, Williams, Marian, DiGeorge, Vacterl, rubeola congenitala s.a.
Se apreciaza ca aproximativ 25% dintre copin cu o cardiopatie congenitala au si anomalii extracardiace. De aceea, prezenta unei malformatii extracardiace uneori usor vizibila trebuie sa creasca indexul de suspiciune. Astfel, malformatiile gastrointestinale majore (hernia diafrag-matica, fistule esotraheale, atrezia de esofag, omfalocel, imperforatia anala) se asociaza in 15-25% din cazuri si cu o cardiopatie congenitala (mai ales defect septal ventricular si tetralogie Fallot).
Vor trebui eluati clinic cu atentie copin care prezinta: cianoza in afara unei boli respiratorii clare, respiratii anormale ca frecventa (tahipnee) si trasaturi (respiratii cu efort), o arie precordial hiperdinamica, bombarea regiunii precordlale, semne de insuficienta cardiaca congesti (tahicardie, tahipnee, hepatomegalie, anomalii ale pulsului periferic).
Criteriile ausculatatorii ce indica prezenta unei boli cardiace sunt: suflurile sistolice intense peste gradul 3/6, suflurile pan-/holosisto-lice sau telesistolice, suflurile diastolice si cele continue, intarirea zgomotului 2 sau prezenta numai a zgomotului 2, prezenta zgomotului 4, a ritmului de galop, a clicurilor de ejectie sau a celor mezosistolice. Toti acesti copii cu astfel de date anamnestico-clinice trebuie atent eluati si de cai re un specialist.
Suflurile organice au o serie de trasaturi bine definite in functie de boala structurala, dar si o serie de riatii, in functie de conditiile hemodinamice concrete ale fiecarui pacient. O parte dintre bolile cardiace structurale mai frecvente si principalele lor date stetacustice sunt prezentate in elul 22.2.
Cunoscand aceste elemente ce caracterizeaza suflurile organice, medicul pediatru practician trebuie sa poata face distinctia intre ele si celelalte sufluri frecvent intalnite la copil, suflurile inocente.

Suflurile inocente

Se prefera acest termen de inocent, ce pare a li cel mai bine adaptat situatiei, si nu cel de suflu anorganic, functional sau fiziologic. Frecventa lor este net superioara celor organice, ele putand fi decelate intr-un moment sau altul al copilariei la 50-75% dintre copii.

Circumstante de aparitie: . - La copin care au unele simptome ce pot sugera o boala cardiaca: dureri toracice, dispnee si tuse, acrocianoza. De cele mai multe ori este insa vorba de o boala respiratorie, ocazie cu care se deceleaza si prezenta suflului.
- Alteori, suflul este depistat cu prilejul examinarii copilului pentru o intarziere a cresterii, un retard psihomotor sau pentru existenta unor dificultati scolare.
- La copin absolut fara probleme, la care intamplator se deceleaza un suflu cu ocazia unui bilant medical sistematic (medic scolar, medic de familie etc).
Sunt produse de catre turbulenta fluxului sanguin la nivelul cordului sau al marilor se, turbulenta generata de un debit cardiac crescut sau de o viteza de curgere (velocitate) mai mare. Turbulenta determina producerea unor vibratii acustice pe care medicul le poafe ausculta cu stetoscopul si le numeste suflu. Se percep mai ales la copii, deoarece raportat la dimensiunile mai reduse ale cordului si ale marilor se, volumul sanguin vehiculat este mare, iar viteza lui de circulatie este si ea ridicata. Ritmul rapid de crestere al copilului necesita un debit cardiac sporit ce se asociaza si cu o curgere rapida si turbulenta. Mai intervine in generarea turbulentei si unghiul format intre camerele de ejectie ventriculare si marile se. Zgomotul generat de turbulenta si, implicit, suflul se percep mai bine la copil si datorita peretului toracic subtire.
Conditiile ce determina o crestere a debitului cardiac si a vitezei de curgere precum: anxietatea, febra, infectiile, efortul, agitatia s.a. se insotesc de o mai buna percepere a suflului.

Trasaturi comune:
Suflul inocent este un suflu sistolic, mai ales mezosistolic si mai rar telesistolic (niciodata holosistolic!), de scurta durata si de tip ejectional. Intensitatea este cuprinsa intre gradul 1/6 si 3/6, are un timbru muzical ce poate fi dulce sau vibrator, este bine localizat si cu iradiere redusa. Poate fi perceput concomitent in mai multe zone de ausculta tie, fiind in general mai intens in zona pulmonara (poate fi insa la fel de intens si in zona apicala).
Aceste sufluri nu se insotesc de freamat sau de clicuri. Poate fi prezenta dedublarea zgomotului 2, dar aceasta este fiziologica si dispare in expir profund.
O alta caracteristica importanta este riabilitatea si inconstanta lor. Ele isi schimba caracteristicile stetacustice cu pozitia copilului (scad in intensitate sau chiar dispar in pozitia in sezut sau in ortosta-tism), cu respiratiile (se diminueaza sau dispar in inspir) si cresc in conditiile de crestere a debitului cardiac. Ca urmare, examinarea copilului in sezut sau in picioare si apoi in decubit dorsal este obligatorie, fiind deseori o manevra suficienta pentru a lamuri originea unui suflu.
N.B.: Aspectul cel mai important al auscultatiei cordului la copil ramane familiarizarea cu ceea ce reprezinta normalul!
Lipsesc consecintele hemodinamice, copilul este asimptomatic, lipsesc si eventualele stigmate ale unor anomalii congenitale extra-eardiace. tensiunea arteriala este normala, aspectul radiologie al cordului si ECG fiind si ele normale.
Se descriu un numar de 6 tipuri de sufluri inocente dintre care 2 sunt principale, suflul vibrator endoapexian (suflul Still) si suflul sistolic ejectional pulmonar, precum si 4 tipuri mai rare: suflul venos cervical, suflul carotidian, suflul de stenoza relati a arterei pulmonare si a ramurilor sale, suflul cardiorespirator (Potain).
La acelasi pacient pot fi decelate concomitent rnai multe tipuri de sufluri inocente.

Suflul vibrator endoapexian (suflul Still, suflul inocent mezocar-diac). Este cel mai frecvent dintre ele (aproximativ 50% din cazuri), sediul este parasternal stang inferior, in regiunea endoapexiana. Este mezosistolic, are un timbru muzical vibrator si sufera modificari evidente prin schimbarea pozitiei copilului si cu respiratiile.
Suflul sistolic ejectional pulmonar (suflul fluxului pulmonar, suflul ejectional bazai). Este al doilea ca frecventa (aproximativ 40% din cazuri), localizat in zona pulmonara (parasternal stang superior), uneori cu o usoara iradiere in sus si spre stanga. Are un timbru mai inalt, este mai suierator si nu vibrator, se aude mai bine cand copilul e asezat in decubit dorsal. Mai frecvent si mai intens la copin longilini, la cei cu un diametru anteroposterior toracic mai mic sau la cei cu scolioza. Dispare in general in adolescenta.
Suflul venos cervical. Este produs de intoarcerea venoasa turbulenta la nivelul jugularelor. Ca urmare, se percepe ca un suflu continuu situat insa subclavicular drept si la baza gatului. Se aude mai bine in ortostatism, diminuandu-se semnificativ pana la disparitie in pozitia asezat sau in decubit dorsal. Dispare de asemenea la comprimarea jugularelor sau la flexia fortata a gatului. Este singurul suflu inocent sistolodiastolic, dar, fiind situat in dreapta, nu se poale confunda cu persistenta de canal arterial.

Suflul carotidian. Este un suflu scurt, ejectional, protosistolic, produs de patrunderea sangelui in arterele gatului. Se aude cel mai bine in aria supraclaviculara, deasupra carotidelor. Intensitatea sa mai mica in focarul aortic il diferentiaza de stenoza aortica. Scade prin compresia carotidelor.

Suflul fiziologic de stenoza relati a arterei pulmonare sau a ramurilor sale. Poate sa apara la nou-nascuti si se datoreaza hipoplaziei relative, fiziologice, a acestor artere. Este un suflu sistolic, ejectional, cu un timbru dulce. Se percepe in regiunea precor-diala, dar si in axile si toracele posterior. Dispare in jurul rstei de 4-6 luni.
Suflul cardiorespirator. Realitatea lui si mecanismul de producere sunt tot mai contestate. Nu este un suflu propriu-zis, ci un sunet respirator ce apare ca urmare a comprimarii tranzitorii a unor segmente pulmonare de catre cord. Se aude numai in inspir, este superficial si situat parasternal stang inferior si endoapexian.

Conduita practica
Pe baza elementelor anamestico-clinice amintite medicul trebui sa decida intr-o prima etapa daca suflul este inocent, posibil patologic sau in mod clar patologic. Nu intotdeauna datele sunt foarte transante, intre suflurile net patologice si cele sigur inocente ramane o arie a unor sufluri mai putin clare. Cat revine acesteia tine si de pregatire, de experienta, de conditiile in care se face examinarea copilului.
Cea mai nefericita consecinta in eluarea clinica este etichetarea ca fiind inocent a unui suflu patologic. Principalele caractere ale acestora au fost prezentate, dar la un copil asimptomatic cele mai-frecverite "omisiuni de diagnostic" pot fi: stenozele pulmonare usoare, bicus-pidia aortica, defectul septal ventricular de tip muscular, regurgitarea tricuspidiana usoara, prolapsul mitral. Nici una dintre aceste entitati nu atrage dupa sine o morbiditate semnificati, cu exceptia riscului, destul de mic, al endocarditei bacteriene.

Ca urmare, si numai in situatiile mentionate, consecintele asupra copilului nu sunt importante sau chiar lipsesc.
La copilul mai mare trebuie atent analizate si urmatoarele situatii clinice ce pot intra in discutie: cardiomiopatia hipertrofica obstructi, defectul septal atrial, lvulopatia sechelara postreumatismala, iar in context febril un eventual puseu acut reumatismal sau o endocardita infectioasa.
O modalitate de abordare a copiilor cu suflu este prezentata in ura 22.1.

ECG:
-Antaje: pret de cost mic, aduce informatii privind ritmul, axul cordului, prezenta unor hipertrofii, intotdeauna anormala in cardio-miopatii.
- Dezantaje: normala daca defectele cardiace sunt minore, nespe-cificitatea pentru un anume tip de leziune, multe date fals pozitive in hipertrofiile ventriculare, rar aduce informatii suplimentare celor furnizate de auscultatie.

Rgf. CP (torace):

-Antaje: aduce informatii certe asupra situsului cardiac, marimii cordului, scularizatiei pulmonare, pozitiei arcului aortic.
-Dezantaje: costul, iradierea si nespecificitatea pentru un anume diagnostic lezional (cu foarte mici exceptii).
Ecocardiografia:
- Antaje: furnizeaza un diagnostic de acuratete, specific, alaturi de informatii privind fiziologia si hemodinamica cardiaca.
-Dezantaje: costul ridicat, copilul mic trebuie sedat, uneori date fals negative pentru anomalii minore, posibil date fals pozitive pentru regurgitarile lvulare minore, depistarea unor riante anatomice normale ce trebuie corect interpretate si bineinteles cunoscute.

(modificat dupa: Gidding S.S. - 1990)

Aceste investigatii minimale and fiecare antajele, dezantajele si limitele sale, trebuie judicios solicitate. Tendinta de a reco manda imediat efectuarea unei ecocardiografii, urmata abia apoi de trimiterea catre consultul de specialiLate, trebuie parasita. Cazurile neclare pot fi lamurite de catre un specialist cu mai multa experienta si fara aceasta investigatie, care la un copil sub 3 ani necesita cel mai adesea o buna sedare. De aceea, ea nu trebuie sa constituie o investigatie de rutina substituita celorlalte mijloace. Efectuata in conditii improprii si de catre o persoana insuficient pregatita, are acelasi potential in a furniza informatii inadecte ca si examinarea clinica superficiala.In situatia diagnosticarii unui suflu inocent se explica apoi in mod clar parintilor ca inima copilului lor este normala, ca un astfel de suflu este destul de frecvent la copii, putand sa apara la aproximativ 50% din ei si ca este foarte probabil sa dispara cu rsta. De asemenea, nu sunt necesare nici un fel de restrictii sau precautii, iar o reeluare pe aceasta problema nu mai este necesara. Cel mai bun lucru pentru intreaga familie este sa uite de existenta acestui suflu.