Bronsiolita acuta este o alta infectie frecventa a
cailor respiratorii inferioare (CRI) de etiologie virala, caracteristica pentru copilul sub 2 ani. Modul particular de manifestare a acestei infectii este legat si de calibrul mai mic al CRI la aceasta varsta, suprafata totala de sectiune a bronhiolelor reprezentand numai 10% din cea a adultului. Atinge un varf de frecventa in jurul varstei de 6 luni, aproximativ 70-80% din totalul cazurilor aparand pana la aceasta varsta.
Peste 50% dintre cazuri sunt produse de virusul sincitial respirator (R), restul fiind datorate virusurilor parainjluenza, influenza si adenovirusurilor. Ca urmare, cele mai multe cazuri apar in sezonul de maxima circulatie a acestor virusuri respiratorii, deci iarna si la inceputul primaverii. Boala tipica pentru sugari, este considerata cea mai frecventa infectie a CRI la aceasta grupa de varsta. Clinic, se caracterizeaza prin wheezing, tahipnee si retractii toracice. Infectia virala a CRI declanseaza o reactie inflamatorie cu producerea unui exsudat, necroza epiteliului respirator si bronhospasm. Sunt interesate in primul rand CRI cu calibru mic, cuprins intre 300-75 microni.
Diminuarea calibrului acestor cai aeriene determina retinerea distala a aerului (= hiperinflatie). Daca intr-o anumita zona
obstructia este completa, se produce atelectazia, aceasta putand avea un aspect micronodular sau mai extins. Rezultatul acestor
tulburari de ventilatie este alterarea raportului ventilatie/perfuzie si producerea hipoxiei. Obstructia CRI determina si cresterea rezistentei la fluxul de aer si implicit cresterea travaliului respirator (= dispneea).
Un sindrom clinic asemanator poate fi produs si de infectia cu Chlamydia (in primele 3 luni de viata) si mai rar cu unele bacterii precum H. injluenzae si B. pertussis. in aceste cazuri este vorba de pneumonii insotite de wheezing, ele trebuind diferentiate de veriilele bronsiolite virale.
Manifestari clinice. in conducerea anamnezei unui copil cu
bronsiolita ne intereseaza momentul debutului semnelor initiale de infectie a cailor respiratorii superioare si momentul aparitiei tusei. Parintii vor mai fi intrebati:
- daca copilul respira mai rapid sau daca o face cu dificultate, daca toracele se deprima in timpul respiratiilor;
- daca au fost momente de oprire a respiratiei sau daca copilul a prezentat si cianoza;
- daca starea copilului este atat de modificata, incat acesta nu se mai poate alimenta adecvat, isi restrange activitatea fizica, nu se mai joaca;
- daca copilul a mai prezentat si alte episoade de expir suierat, prelungit (wheezing), daca este vorba de un fost prematur, daca copilul are o anomalie cardiaca congenitala sau o boala pulmonara cunoscuta.
Debutul bolii este progresiv, se face pe parcursul a cateva zile, cu semne usoare de infectie a CRS insotite de
febra moderata, 38,3A-38,9AC. Se vor adauga apoi semnele de participare si a CRI:
tusea frecventa uneori paroxistica, tahipnee, wheezing, dispnee insotite de agitatie, iriililate, diminuarea apetitului.
La examenul fizic trebuie sa privim si sa ascultam. Se numara respiratiile intr-un minut, frecventa lorcorelandu-se destul de bine cu gradul de oxigenare. O frecventa de peste 70 respiratii/m inul indica o Pa02 sub 55 mm Hg. La aceste valori apare si riscul producerii insuficientei respiratorii. Va fi observata prezenta relrac-tiilor toracice, a cianozei sau a palorii tegumentelor, a batailor aripilor nazale.
Auscultatia va urmari existenta geamatului, wheezing-ului, a prelungirii expirului (raportul normal inspir/expir fiind 2/1) si eventual a unor semne ce indica participarea concomitenta a CRS (ragu-seala, stridorul s.a.). Pot fi prezente raluri subcrepitante, crepitante, sibilante.
La palpare poate sa apara o falsa hepatomegalie, ca urmare a impingerii ficatului de catre diafragm in urma hiperinflatiei pulmonare. Va fi cautata prezenta unor eventuale semne de boala cardiaca si se va face si un examen otic,
otita medie acuta fiind frecvent asociata bronsiolitei.
Diagnosticul se bazeaza pe datele furnizate de anamneza si de examenul clinic. Examenul
radiologie nu se face de rutina, fiind rezervat formelor clinice mai servere in scopul confirmarii bronsiolitei; apare hiperinflatia campurilor pulmonare, coborarea cupolelor diafragmatice, accentuarea interstitiu lui pulmonar peribronsic si la nivelul hilurilor, posibile zone de atelectazie cu aspect micronodular sau mai sistematizat.
Numaratoarea de leucocite si formula leucocitara sunt normale.
O explorare utila in formele clinice mai severe este pulsoximetria, o saturatie sub 94% indicand nevoia unui aport suplimentar de oxigen.
Diagnosticul etiologic specific devine necesar numai in formsle clinice severe si la pacientii cu risc crescut (prematurii in primele 3 luni de viata, copin cu
cardiopatii congenitale, displazie bronhopul-monara si alte boli pulmonare cronice, afectiuni neuromusculare si imunodeficiente), la care confirmarea infectiei cu R permite utilizarea unui tratament specific. Sunt disponibile teste rapide de identificare a antigenelor
virale in secretiile nazofaringiene prin imuno-fluorescenta si ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) sau rezultate obtinute tardiv prin culturi si cresterea in dinamica a titrului anticorpilor serici specifici.
Diagnosticul diferential la un prim episod de bronsiolita si de wheezing acut se face in primul rand cu
infectiile bacteriene amintite ce se pot insoti de un sindrom clinic asemanator bronsiolitei, cu o prima criza de astm, cu
insuficienta cardiaca congestiva.
Daca episoadele se repeta, intra in discutie cauzele de wheezing recurent precum: aspiratia de corp strain, fistula traheo-esofagiana, boli neuromusculare, refluxul gastroesofagian, traheobronhomalacia, stenoze bronsice si compresiuni extrinseci, malformatii pulmonare ( si "Wheezing-ul recurent").
Copin cu o boala pulmonara cronica precum fibroza chistica, dis-plazia bronhopulmonara, bronsiectazia, pot avea wheezing si in afara unei infectii acute. Pe acest fond ei pot face insa episoade severe de bronsiolita veriila.
Formele clinice de bronsiolita, in functie de severitatea manifestarilor sunt:
- usoare: frecventa respiratorie se mentine sub pragul maximum al varstei (60/minut sub 2 luni, 50/minut intre 2- 12 luni, 40/minut peste 12 luni), schimburile gazoase sunt normale, refractii toracice minime sau absente, aport oral normal si absenta semnelor de deshidratare;
-moderate: frecventa respiratiilor depaseste pragul maximum normal pentru varsta, apar retractiile toracice, expirul este prelungit, iar schimburile gazoase se diminueaza;
- severe: pacientii cu risc mare, cei cu o frecventa respiratorie peste 70/minut retractii toracice marcate, diminuarea schimburilor de gaze (perceputa ca diminuare a murmurului cular), prezenta geamatului, a semnelor de deshidratare sau a celor de toxicitate sistemica, SaOz sub 94%;
-foarte severe: aparitia crizelor de apnee sau a stopului respirator, prezenta cianozei si sub aport suplimentar de oxigen, incapacitatea copilului de a mentine Pa02 peste 50 mm Hg la un Fi02 de peste 80% sau a PaCOa sub 55 mm Hg, prezenta semnelor de soc.
Tratament.
Algoritmul evaluarii si al tratamentului unui copil cu bronsiolita este prezentat in ura 21.2.
Daca forma clinica de boala permite Lratamentul la domiciliu, se va asigura copilului o
alimentatie si un aport lichidian normal. Este bine sa se renunte la folosirea antihistaminicelor si a decongestionan-telor la copilul sub 18 luni. Parintii vor fi instruiti sa cheme din nou medicul daca ritmul respirator creste, apar retractii toracice, cianoza, febra sau daca starea copilului determina o alimentatie mai dificila.In cele mai multe cazuri, cu mijloace simple de ingrijire (an ti termice, dezobstructie nazala, tapotaj toracic, hidratare) se produce o ameliorare evidenta dupa 48-72 de ore.
Se poate incerca administrarea unui (5-2-agonist (exemplu: aLbu-terol) in nebulizari (elul 21.12). Datele privind eficienta acestor preparate raman contradictorii, un raspuns terapeutic favorabil fiind obtinut la mai putin de 1 /2 dintre copii. Ameliorarea scorului clinic de gravitate este de scurta durata.
De asemenea, nu se constata reducerea semnificativa a cazurilor ce vor trebui totusi internate chiar si dupa administrarea in serviciul de urgenta a acestor preparate si nici a duratei de spitalizare. Studii recente (Klassen T.P. - 1997) indica o eficienta terapeutica mai buna pentru adrenalina (fie racemica, fie cea obisnuita tip L-adrenalina) administrata subcutan sau in
aerosoli (doza: din solutia 1 :1000 fiind de 0,1 mL/kg sau de 3 mL in aerosoli).
Corticosteroizii nu se folosesc la copin spitalizati ce nu raspund la oxigenoterapie si p-2-adrenergice.
Antibioticele nu trebuie utilizate de rutina, ci numai la copin internati avand semne toxiinfectioase sistemice sau o detresa respiratorie severa cu hipoxie importanta. in aceste situatii, exista riscul unei infectii mixte virobacteriene ce se poate agrava rapid. ,
Utilizarea in cazurile dovedite ca fiind produse de R a ribavirinei si a globulinelor specifice hiperimune ramane rezervata formelor clinice severe ce au impus spitalizarea, deci formelor cu detresa respiratorie marcata si la copin cu risc mare.
Crizele de apnee pot fi o forma de manifestare a bronsiolitei, ele aparand precoce in evolutie in aproximativ 20-25% din cazuri, mai ales la sugarii sub 3 luni si la fostii prematuri; par a se corela cu gradul hipoxemiei. Formele recurente sau prelungite de apnee impun intubatie si ventilatie asistata pentru 24-48 de ore, chiar in absenta altor semne de detresa.
Copin internati pot fi externati, chiar daca Sa02 ramane inca mai redusa, atunci cand copilul a devenit afebril, este activ si se alimenteaza normal. Ei vor fi revazuti la domiciliu dupa 24-48 de ore.
Infectia cu R este extrem de contagioasa. Copin infectati raspandesc virusul mai ales in primele 7 zile de boala, dar uneori starea de purtator poate persista chiar cateva saptamani dupa rezolutia simptomelor. Se impun masuri de izolare a copiilor bolnavi, limitarea circulatiei lor, protejarea personalului de ingrijire (spalarea repetata pe maini, manusi si masti de protectie). Pentru statele dezvoltate, R este considerat la ora actuala primul agent implicat in infectiile nozocomiale din unitatile sanitare cu profil pediatric, atat pentru pacienti, cat si pentru personalul medical.
