Cel putin pentru patologia
sugarului si chiar a primilor 2 ani de viata, din rindul pneumopatiilor de tip viral trebuie desprinse acele pneumopatii intens dispneizante, in cadrul carora leziunile si tulburarile produse predomina asupra bronsiolelor.
Eliopatotjenic. Bronsiolita acuta, cunoscuta si sub denumirea de bronhoalveolita acuta etc, sau altadata de bronhopneumo-nie supraacuta sau capilara, este
pneumopatia cea mai dispneizanta a sugarului, pre-zentind o elutie grava si rapida.
Se inlilneste cel mai frecvent in cel de al doilea trimestru al perioadei de sugar, imbra-cind formele cele mai grave si mai dramatice in cursul primelor luni de viata.
Virusul sincitial respirator se parc a fi cel mai frecvent factor cauzator. Se apreciaza ca aproape jumatate din
bronsiolitele sugarului Stat determinate de acest virus.
Virusurile gripale, mycoplasma pnemo-niae, adenovirusurile etc. in mod ocazional pot fi de asemenea cauza determinanta a bronsiolilci.
Frecventa crescuta a bronsiolitelor acute coincide cu anotimpurile, umede si racoroase, iar predominenta factorilor etiologici amintiti este in concordanta cu genul epidemic al sezonului respectiv.
Unele aspecte fiziopatolojjiec, clinice si diagnostice. in cadrul bronsiolitelor acute se descriu doua forme fiziopatologice cu corespondent clinic bine conturat si anume : forma edematoasa si founa emfizematoasa.
Forma de pneumopatie sau
bronsiolita edematoasa este citata in literatura medicala si sub denumirile de : pneumopatia dispnei-zanta,
edemul bronsiolitic difuz, bronlioal-l veolita spumoasa etc.
Aceasta forma de bronsiolita are o elutie rapida si este cea mai grava pneumo-patie virala, intilnindu-se cel mai frecvent la
sugarul mic.
Tabloul fiziopatologic si cel clinic sint dominate de catre intensitatea insuficientei respiratorii, consecinta a sindromului obstruc-liv produs de catre edemul mucoasei tuturor bronsiolelor lezate si abundenta si viseozi-tatea hipersecretiilor acumulate. Acestui obstacol difuz in ventilatie i se alatura efortul respirator epuizant, dar incapabil sa-l invinga.
Insuficienta respiratorie acuta se caracterizeaza prinlr-o hipoxie accentuata cu hipoventilatie si hipercapnie marcata, urmate de o acidoza respiratorie, transformata repede intr-o acidoza predominent meolica.
Gravitatea acestei forme este accentuata de tulburarile hemodinamice consecutive, care apar prin asocierea insuficientei cardio-circulatorii, ca raspuns al hipoxici tisulare, al acidozei, al tulburarilor de permeabilitate vasculara, al insasi actiunii virusurilor asupra vaselor si al unora cu predilectie
chiar pe miocard, cum se intimpla in
infectiile cu virus Coxackic.
Tulburarile initiale, agravindu-se foarte repede, pot produce si alte dezechilibre cu rasunet asupra celui hidro-electrolitic si al crazei sanguine.
Toate aceste dezordini sint responsabile de aparitia sindromului neuro-toxic, manifestat prin edemul cerebral acut (E.C.A.), si a sindromului de coagulopatie diseminata intra vascular (C.D.I.).
Tabloul clinic al bronsiolitci este dominat de catre manifestarile acestor
tulburari survenite intr-un bilant nuantat, conditionat de momentul instituirii, al intensitatii lor, a succesiunii si modului lor de asociere.
Pneumopatia edematoasa se exteriorizeaza prin semnele clinice ale unei insuficiente respiratorii dramatice de tip obstruc-tiv difuz, cu hipcrsecrctic abundenta, al carei debut survine acut, concomitent sau la scurt interval dupa un catar acut de cai respiratorii superioare.
Setea de aer a sugarului este intensa si grava, neputind fi ameliorata de. efortul deosebit prin care se incearca depasirea obstacolului difuz survenit la nivelul bronsiolelor.
Dispneea accentuata pe care o prezinta sugarul este predominent expiratoric si se desfasoara pe fondul unei tahipnei intense. Decalajul dintre miscarile respiratorii toracice si abdominale este evident. Respiratia in bascula este accentuata la acest ultim nivel si de infundarea marcata a apcndicelui xifoid. Alaturi de tirajul intercostalsisubster-nal, sint prezente bataile aripilor nasului.
Apreciind la sugarul mic gradul insuficientei respiratorii dupa criteriile lui Sil-vermann si Anderson, ea este de gradul II.
Hipersecretia bronsica se recunoaste prin prezenta unei spume aerate si abundente la nivelul orificiilor nasului si gurii si prin respiratia zgomotoasa traheo-bronsica, bar-botata. care se aude de la distanta, asemanatoare zgomotului unui jet de gaze sub presiune, trecut printr-un mediu lichid.
Stetacustic se percep numeroase raluri difuze, de o tonalitate variata, modificabile prin tuse, ce transpun acelasi zgomot de barbotaj, prin care jetul de aer trebuie sa depaseasca edemul si hipersecretia din bron-siole, Cianoza este constant intilnita si de cele mai multe ori intensa. Cind hipercapnia este marcata, cianoza se accentueaza mult, insotindu-sc de transpiratii profuze. Hipercapnia se face vinovata de modificari ale tensiunii arteriale si ale circulatiei coronariene.
Tusea este intotdeauna prezenta, chinuitoare si penibila. Ea are un caracter chintos, in crize, accentuind dispneea si cianoza.
Gravitatea acestei forme este marcata si de asocierea insuficientei cardiace si mai ales a colapsului, contribuind la accentuarea tahipneii si tahicardiei, a cianozei, hepato-megaliei si a prezentei ileusului dinamic.
Imayinile radiologice reproduc diminuarea difuza bilaterala a transparentei parenchimu-lui pulmonar, cu trama interstitiala vizibila mai ales hilio-bazal. Poate fi remarcata si prezenta unor opacitati fine, rau delimitate, ca si unele imagini de tulburare a ventilatiei, sistematizate segmentar, de tipul atelectazici sau al emfizemului.
Cind se asociaza si
insuficienta cardiaca, conturul cardiac este mult estompat, depasind insa cu mult limitele sale obisnuite.
Sugarul este de cele mai multe ori hiper-termic. Aparitia convulsiilor, agitatia motorie, alterarea senzoriului, pierderea starii de constienta, starea de coma, precum si instalarea posibila a altor manifestari neurologice cu prinderea nervului optic si aparitia cecitatii sint semne de suferinta cerebrala, caracteristice sindromului da
hipertensiune intracraniana, ca urmare a edemului cerebral acut.
Tulburarile ritmului respirator, pornind de la respiratia lenta stertoroasa, profunda, la tipul de respiratie Cheyne-Stokes si pina la stopul respirator, reprezinta de asemenea semnele foarte grave ale suferintei cerebrale, edemul cerebral acut asociindu-se frecvent in formele grave.
Sindromul toxic, agravind starea sugarului, se insoteste de prezenta varsaturilor in zat de
cafea si a unor singerari de mucoase sau cutanate.
Cind numarul trombocitelor scade sub 100 000 de elemente pe mmc, fibrinogenul de asemenea este sub valorile lui normale, iar etanol-testul sau testul cu sulfat de pro-tamina (P.P.P.-test) sint pozitive, atunci
ne aflam in fata unui sindrom de coagulo-patie diseminata intravascular (C.D.I.), care, ca si edemul cerebral acut, impune o conduita terapeutica diferentiata si urgenta.
Forma de pneumopatie sau bronsiolita emfizematoasa este intilnita in literatura si sub denumirile de : pneumopatie interstitiala cu sindrom asLmatifonn,
bronsita capilara astmatiforma etc.
Este rba de o pneumopatie in cadrul careia
insuficienta respiratorie, prin care se tradeaza clinic, are ca substrat patogeuic un sindrom obstructiv difuz bronhiolo-cons-trictiv.
Aceasta forma de bronsiolita se intilneste mai frecvent in perioada de
sugar mare si, in raport cu forma edematoasa, are o incidenta mai crescuta.
Uneori pot fi intilnite ambele forme asociate, predominind una dintre ele.
Bronsiolitele emfizematoase pot sa apara si sub forma unor mici epidemii de sezon si mai ales in cadrul unor colectivitati, expresie a predominentei virusului sincitial respirator sau a micoplasmei Eaton, factorii determinanti cei mai frecvent intilniti.In perioada de sugar, pneumopatia emfizematoasa se manifesta in mod pregnant sub forma unei bronsiolite acute, cu atit mai accentuata si grava cu cit virsta lui este mai mica.In perioada de copil mic, dar mai ales la virste mai mari, manifestarile sindromului obstructiv difuz nu sint atit de intense. La aceste virste loul clinic se insoteste si este adeseori dominat de catre manifestarile proceselor interstitiale ale pneumopatiei.
Tabloul clinic este marcat de un debut bine conturat, mai distantat de catarul
cailor respiratorii superioare in atie cu forma edematoasa. in plina elutie, bronsiolita emfizematoasa se caracterizeaza prin-tr-o tahipnee accentuata, insotita de o dispnee intensa, cu expir prelungit, la care se asociaza de regula respiratia suieratoare, respectiv whesing-ul, tirajul, cor-najul si bataile aripilor nasului.
Tusea este chinuitoare, frecvent spastica si cu caracter chintos.
Spasmul bronsic generalizat, intens in formele severe si foarte grav in primele 4872 ore de la debut poate fi usor recunoscut prin respiratia suieratoare, dar mai ales prin dificultatile pe care circulatia aerului le inlimpina indeosebi in timul expiratiei, care astfel devine activa si se prelungeste.
Sindromul obstructiv. expresie a bron-hoconstrictiei, se exercita cu precadere asupra expiratiei, impiedicind astfel evacuarea aerului, retentia lui detcrmiuind aparitia emfizcmului.
Dificultatile respiratorii se accentueaza la efort. Plinsul sau suptul fac chinuitoare respiratia, in formele grave,
alimentatia devenind imposibila.
Insuficienta respiratorie se instituie in mod progresiv dar rapid, prczentind tulburari asemanatoare, dar mai putin intense, cu cele din insuficienta respiratorie a formelor edematoase. Hipoxia, hipercapnia si acidoza predominent meolica sint constante in formele grave si prelungite.
Examenul clinic va fi dominat de semnele respiratorii si cele generale, acestea din urma conslind din : febra, cianoza, tahicardie, meteorism abdominal, hepatosple-nomegalie ele.
Aspectul toracelui este caracteristic, in forma de butoi. El tradeaza emfizemul constituit. Stetacustic pulmonar sint prezente hipersonoritatea, unele raluri umede si, aproape constant, ralurile sibilanie.
Tabloul clinic se mai poale intregi cu manifestarile sindroamelor insotitoare ale tulburarilor dezechilibrelor hidro-electrolitii: si al acido-bazei, mai ales daca se asociaza boala diareica.
Insuficienta cardiaca si mai frecvent colapsul, sindromul toxic si neurotoxic, in formele grave, sint adeseori prezente.
Formele foarte severe ale bronsiolitei emfizematoase realizeaza un lou clinic dramatic. Sugarul, epuizat prin efortul ineficient al respiratiei, cu capul pe spate, in plina sete de aer, anxios, cianotic, cu hipersudatie difuza, prin miscari respiratorii rare, isi misca ca un piston trunchiul, capul si limba, linindu-si gura deschisa in bot de peste.
.Moartea poate surveni prinlr-un stop cardiac sau printr-o stare de coma cu stop respirator, urmare a edemului cerebral acut.
Imaginile radiologice au ca substrat emfizemul obstructiv generalizat, precum si modificarile inflamatorii ale intcrstitiului pulmonar. Pe cliseu se poate pune in evidenta aspectul emfizematos al toracelui, cu coastele orizontalizatc si larg distantate, precum si prezenta unei hipertransparente destul de evidenta a parenchimului pulmonar in partea sa inferioara si inspre periferie, in contrast oarecum cu umbrirea relativa a portiunilor apicale si a opacitatilor difuze ale tramei hilare si hiliobazale.Intr-un numar important de cazuri se mai poate semnala prezenta unor micro-opacitati, precum si a imaginilor corespunzatoare tulburarilor de ventilatie, exprimate prin zone de atelectazie segmentara sau/si unele bule de emfizem.
Piieumotoraxul spontan sau pneumo-mediastinul pot fi descoperite numai radiologie.
Bronsiolitele emfizematoase ca si cele edematoase se pot infecta secundar, elutia lor agravindu-se prin accentuarea sindromului toxiinfectios si a insuficientei cardio-respiratorii.
Bronsiolita emfizematoasa nu trebuie confundata cu
astmul bronsic, desi loul lor clinic osie asemanator. Astmul la sugar este foarte rar intilnit, survenind, prin atacuri repetate, mai putin in cursul unor episoade epidemice
virale si aproape intotdeauna pe un fond atopic. Diagnosticul de
astm esle intarit si de prezenta unor antecedente familiale, fiind rba cel mai frecvent, la aceasta virsta, de formele de astm extrinsec. Nu trebuie neglijat totusi faptul ca bronsiolitele repetate din perioada de sugar se pot constitui ca un factor farizant al astmului bronsic de mai tirziu.
