Principalele afectiuni ale regiunii laringotraheale pe care le vom prezenta sunt: laringita acuta infectioasa (sau laringita acuta catarala), laringotraheita acuta (crupul viral sau laringita acuta subglotica), laringita acuta spasmodica (crupul spasmodic) si epiglotita.In marea lor majoritate, aceste afectiuni sunt de etiologie virala, 3/4 din cazuri fiind produse de virusurile parainfluenza, mai rar intervin VSR, virusurile gripale, adenovirusurile si, foarte rar, bacterii precum H. injluenzae tip b, streptococul grup A, pneumococul, stafi-lococul si bacilul difteric.
Au importanta mai mare prin frecnta si gravitate la sugar si la copilul mic la care, din cauza dimensiunilor reduse ale laringelui si a tendintei la extindere rapida a inflamatiei si edemului, obstructia lumenului se face cu mai mare usurinta. Procesul inflamator localizat strict laringian este rar, dar atunci cand se produce simptomatologia specifica lui, devine zgomotoasa si trece pe primul .

Crupul
Este un sindrom ce cuprinde semnele si simptomele rezultate din obstructia acuta infectioasa sau neinfectioasa a laringelui si en-tual, intr-o masura mai redusa si a traheei si bronsiilor. Se caracterizeaza printr-o tuse aspra cu timbru metalic, uneori bitonala, o voce ragusita, voalata, stridor inspirator si semne de detresa respiratorie. Modificarea vocii (disfonia) ce poate deni voalata, stinsa sau mai ragusita, aspra, este rezultatul inflamatiei corzilor vocale.
Stridorul este un sunet aspru cu timbru inalt, audibil de la distanta, produs de turbulenta fluxului de aer ce strabate laringele sau traheea incomplet obstruate. Cel mai adesea este situat in inspir si, mai rar, in ambii timpi ai respiratiei. Pe langa aceste simptome principale crupul mai cuprinde:
- cornajul, un zgomot inspirator cu caracter de suieratura, avand un timbru mai jos decat stridorul, audibil si el de la distanta si datorat obstacolului la nil glotic;
- tirajul (refractiile) inspirator localizat in special suprasternal si/sau supraclavicular;
- dispneea inspiratorie cu incetinirea ritmului respirator in inspir si alungirea acestuia.In formele sere de obstructie crupul se insoteste de semne ce traduc insuficienta respiratorie acuta de tip obstructiv, precum: dispneea intensa, sera, tirajul ce devine si intercostal si subcostal, paloare si apoi cianoza, epuizarea copilului ce-si scade progresiv efortul respirator, murmurul cular se diminueaza, apare alterarea starii de constienta cu letargie si apoi coma.

Laringita acuta infectioasa [laringita acuta catarala)
Etiologie. Etiologia acestei entitati este in primul rand virala, cel mai frecnt implicate fiind adenovirusurile, rhinovirusurile, virusurile influenza si foarte rar Streptococcus pyogenes.
Manifestari clinice. Afectiunea este de obicei usoara si nu produce detresa respiratorie, cu exceptia sugarilor si a copiilor mici. in general ea urmeaza unei infectii a cailor respiratorii superioare (cu tuse, obstructie nazala, rinoree), evolueaza in afebrilitate sau insotita de febra mica. Simptomele de debut amintite sunt urmate de ragu-seala, tuse ce devine latratoare si stridor. Copilul mare poate acuza si disfagie. La sugari pot sa apara dispnee, tiraj suprasternal si supraclavicular. Evolutia este in general usoara pe parcursul a 3-4 zile.
Diagnostic. Se bazeaza pe datele clinice amintite, la care se adauga congestia faringiana si entualele semne de obstructie respiratorie superioara. Examenul O.R.L. prin laringoscopie indirecta cu oglinda evidentiaza hiperemia si edemul corzilor vocale si al etajului subglotic.
Diagnosticul etiologic specific necesita efectuarea de culturi farin-giene pentru virusuri si bacterii si nu este decat foarte rar necesar.
Tratament. Este simptomatic si include in principal repausul corzilor vocale, inhalarea de aburi calzi. Tratamentul antibacterian este necesar numai in cazurile foarte rare de laringita acuta infectioasa produsa de streptococi sau de Corynebacterium diphtheriae.

Laringotraheita acuta (laringita acuta subglotica, crupul viral)
Este cea mai frecnta dintre entitatile cuprinse sub termenul generic de "crup". Inflamatia de origine infectioasa intereseaza in primul rand regiunea subglotica, modificarile la nilul zonei supra-glotice lipsind sau fiind minore.
Etiologic Este primar virala, datorata virusurilor respiratorii. Cele mai frecnt implicate sunt virusurile parainfluenza, urmate de adenovirusuri, virusul sincitial respirator, rhinovirusuri, virusurile gripale, virusul rujeolic. Din cauza acestei etiologii exclusiv virale, entitatea este adeseori denumita crup viral.
Ca urmare a particularitatilor anatomo-functionale amintite, grupa de varsta cea mai afectata este intre 6 si 36 de luni. Frecnta mai mare este in anotimpul rece si in contextul epidemiilor de infectii virale.
Manifestari clinice. Debut si evolutie progresi precedate de o infectie banala a cailor respiratorii superioare. Simptomatologia specifica apare (sau se agraaza) deseori in cursul noptii si consta in tuse aspra, latratoare, stridor inspirator, raguseala. Febra este moderata si lipseste disfagia, starea toxica.In evolutie raguseala se poate accentua, ajungandu-se pana la afonie. Stridorul se intensifica si el, initial la efort (agitatie, s), iar apoi in mod permanent. Tabloul clinic se poate opri aici, dar daca infectia se extinde si spre trahee, obstructia se accentueaza, vor aparea dispneea inspiratorie, tirajul initial toracal superior devine si inter-costal si subcostal, apar bataile preinspiratorii ale aripilor nazale.
Copilul "se lupta" ca sa respire, devine agitat, anxios, tahicardie, mai palid. Daca situatia continua sa se agraze, efortul respirator depus va epuiza copilul, acesta denind cianotic, bradicardic, bradipneic, stridorul scade in intensitate, murmurul cular se diminueaza, starea de constienta este deprimata, ajungandu-se la letargie, coma si in final la deces, ca urmare a hipoxiei sere secundare obstructiei cailor aeriene.

Diagnostic. Se bazeaza pe aceste semne si simptome la care examenul fizic mai poate adauga diminuarea bilaterala a murmurului cular, ralurile bronsice diseminate. in urmarirea clinica a copilului se va da atentie numarului de respiratii (tahipneea fiind semn de hipoxie), frecntei cardiace, starii de constienta, coloratiei si masurarii prin pulsoximetrie a procentului de saturatie in oxigen al hemoglobinei (Sa02).
Examinarea O.R.L. va evidentia edemul inflamator al corzilor vocale si al regiunii subglotice ce apare mult ingustata. Radiografia cervicala de profil poate evidentia ingustarea spatiului subglotic iar in incidenta anteroposterioara, ingustarea lumenului traheal in portiunea lui superioara. Alte examene de laborator nu sunt esentiale pentru diagnostic. Determinarile virusologice nu au valoare practica. Dozarea gazelor sangvine in formele sere este utila pentru a decide inceperea ntilatiei asistate: Pa02sub 60 mm Hg si PaC02 peste 60 mm Hg fara aport suplimentar de oxigen.

Tratament. Are drept scop ameliorarea trecerii aerului prin caile aeriene si imbunatatirea schimburilor gazoase. in functie de seritatea manifestarilor clinice, poate fi efectuat la domiciliu sau in spital.
Este obligatorie internarea formelor moderate si sere, adica a copiilor ce prezinta oricare dintre semnele si simptomele urmatoare: cianoza, diminuarea nilului .starii de constienta, stridor ce se intensifica progresiv, aspect toxic.
Este de asemenea bine sa fie internati sugarii, copin cu crup recurent sau cei ce asociaza si stridor congenital sau o hiperreactivitate a cailor respiratorii. Spitalizarea este oportuna daca parintii sunt necooperanti, nu pot asigura o ingrijire corecta la domiciliu sau nu pot asigura transportul rapid in caz de agravare, in general, evolutia putand fi imprevizibila si rapida, cel mai prudent este a-i interna pe acesti copii cel putin pentru primele 24- 48 de ore de evolutie.
S-a incercat, ca in multe alte situatii din patologia copilului, o cuantificare a simptomatologiei in scopul evaluarii mai precise a formei clinice de boala (elul 21.9).

a) Umidifierea aerului. Pentru copin tratati la domiciliu aceasta va fi realizata cu ajutorul aerului cald si umed din camera de baie, produs la cada sau cu dusul sau cu ajutorul unui vaporizator sau nebulizator. O ameliorare a simptomatologiei se obtine in cateva minute, procedura fiind apoi repetata ori de cate ori este nevoie, alaturi de asigurarea permanenta a unei atmosfere mai calde si umede in camera copilului timp de 2-3 zile, cat persista tusea latratoare.In spital se realizeaza prin administrarea de oxigen umidtfiat pe masca, sub cort sau izoleta.
b) Aerosolii cu epinefrina racemica solutie 2,5% sunt utili in formele moderate la copin spitalizati, permitand diminuarea numarului de cazuri ce necesita intubatie in primele 24-48 de ore de evolutie, atunci cand si loul clinic este cel mai ser (pentru doze elul 21.10).

c) Corticosteroizii. Desi utilizarea lor ramane controrsata, pot fi utili in formele sere, in scopul reducerii edemului inflamator. Se utilizeaza dexamethazona (0,3-0,5 mg/kg/doza repetata apoi dupa 2 ore) sau hidrocortizonul hemisuccinat (10 mg/kg/doza repetata la intervale scurte de 2-3 ore, daca evolutia o impune).
Se mai recomanda:
- urmarirea clinica atenta a copilului si o monitorizare neinvaziva (numar de respiratii, puls, Sa02);
- agitatie minima in jurul copilului, se recomanda prezenta mamei si reducerea la minimum a procedurilor dureroase si mai ales a celor neesentiale;
- asigurarea unui aport hidric adecvat, la nevoie prin PEV (atentie, gavajul este total contraindicat!);
- administrarea suplimentara de oxigen pentru a mentine Sa02 la peste 90%.
Intubatia nazotraheala sau traheotomia sunt foarte rar necesarje si se impun daca, in ciuda masurilor de tratament enuntate, situatia se deterioreaza ca urmare a agravarii obstructiei. Se mentine pe o perioada scurta de 2 -3 zile. Ea poate fi insotita de ntilatie asistata ce este impusa de:
- epuizarea fizica a copilului, anxietate marcata sau sete de aer, prezenta tulburarilor de constienta;

- hipoxemie (Pa02 sub 50 mm Hg) si hipercapnie (PaOa peste 55 mm Hg) in conditiile administrarii suplimentare de oxigen, acidoza progresiva;
- nevoia administrarii frecnte a aerosolilor cu epinefrina (la fiecare 15 minute).
Sunt contraindicate opiaceele, sedatile (singurul acceptat a fi utilizat si numai la copin extrem de agitati fiind cloralhidratul, cate 10-l5 mg/kg/doza, entual repetat la nevoie), antihistaminicele, bronhodilatatoarele si antibioticele (nu sunt justificate nici macar in ideea prenirii suprainfectiei bacteriene).