(traheita bacteriana., laringotraheita bacteriana Chevalier-Jackson)

Este mult mai rara decat entitatile descrise anterior, dar mai sera si deseori produsa de o combinatie intre bacteriile si virusurile respiratorii patogene. Elementul ei definitoriu consta in obstruarea sera a traheei si bronsiilor prin edem al mucoasei si submueoasei, exsudat inflamator abundent si vascos, aderent si luand uneori un aspect de cruste. Se ajunge la obstructie difuza si insuficienta respiratorie.
Etiologic Boala este produsa de virusurile parainjluenza sau injluenza, la care se adauga coinfectia bacteriana cu S. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus, H. injluenzae tip b.
Manifestari clinice. Cele initiale sunt similare celor din crupul viral, la care se vor adauga progresiv semnele clinice ce traduc infectia bacteriana (febra ridicata, sindrom toxic-infectios ser) si insuficienta respiratorie obstructiva sera.
Tratament. in linii mari este asemanator celui din laringotraheita acuta virala-forma sera, dar se exclud corticoizii si administrarea aerosolilor cu epinefrina. Se adauga in schimb antibioticele, iar intu-batia si aspiratia viguroasa si repetata a secretiilor din caile respiratorii sunt deseori necesare.
Epiglotita
Reprezinta o urgenta pediatrica majora, abordarea diagnosticului si a tratamentului implicand o ierarhizare si schematizare foarte precise. Se defineste ca o infectie bacteriana rapid progresiva a epiglotei si a regiunii supraglotice, care duce rapid la obstructia cailor respiratorii si la generarea unei situatii amenintatoare pentru viata.
Etiologie. Spre deosebire de entitatile descrise anterior, in cazul epiglotitei etiologia este exclusiv bacteriana si dominata de Haemophilus injluenzae tip b. Ca urmare a utilizarii in unele tari a vaccinarii specifice fata de acest germen, incidenta epiglotitei acute, cat si a altor boli sere produse de Haemophilus (exemplu: meningite, pneumonii) a scazut foarte mult.
Ocazional, in mai putin de 5% din cazuri pot fi implicati Strepio-coccus grup A, S. pneumoniae, S. aureus.
Infectia si inflamatia laringiana produsa de H. injluenzae se insoteste frecnt de bacteriemie, responsabila de producerea loului toxic infectios ser din cadrul bolii si uneori a determinarii unor localizari la distanta, precum cele meningeale.

Frecnta este net redusa in atie cu formele de crup descrise anterior, fiind interesata mai ales grupa de varsta 2-7 ani.

Manifestari clinice. Debutul este mai ales nocturn, se produce brutal in interval scurt de 3-4 ore la un copil aflat anterior in plina stare de sanatate aparenta. Prodromele sunt putine, rar existand simptome ce traduc o infectie a cailor respiratorii superioare.

Apare febra ridicata, starea generala este alterata, copilul devine palid, suferind, toxic. Aceasta stare se insoteste de tahicardie, copilul mare acuza direct dureri faringiene intense, iar cei mici refuza orice aport oral. Copilul saliaza abundent si pentru ca deglutitia este foarte dureroasa, saliva se scurge din gura, aceasta fiind tinuta mult timp intredeschisa. Asocierea sialoree cu stridor este foarte sugestiva pentru diagnostic. La aceste simptome se adauga cele ce tin de crup si anume:
- stridorul inspirator avand o tonalitate mai joasa decat cea din crupul viral, insotit de tiraj suprasternal si in regiunea toracica superioara;
-vocea este voalata, estompata, vorbirea foarte dureroasa, iar tusea uscata, cu un timbru stins, capitonata.
Ambele simptome nu au acel caracter aspru, rugos, din crupul viral.
Copilul mic prefera sa stea in sezut sau in bratele mamei, tinand capul in hiperextensie. Copilul mai mare prefera si el sa stea in sezut cu capul in hiperextensie si aplecat cu tot trunchiul inainte, gura deschisa cu limba protruzionata, iar saliva se scurge permanent.
Evolutia se face rapid spre insuficienta respiratorie acuta, tradusa initial pe clinic prin cresterea efortului respirator, accentuarea dispneei, tirajului, aparitia cianozei, batailor preinspiratorii ale aripilor nazale, tahicardie.
Daca nu se intervine rapid si eficient din punct de dere terapeutic, efortul depus pentru a respira epuizeaza copilul, hipoxia se accentueaza, apare setea de aer, agitatia urmata de letargie si coma hipoxica. Ca urmare a agravarii obstructiei, stridorul se va diminua, la fel si murmurul cular. Pot sa apara semnele de soc (hipotensiune arteriala, puls filiform, racirea extremitatilor, marmorarea tegumentelor etc.) si in final se ajunge la deces.
Derularea enimentelor clfnice descrise se face foarte rapid, pe parcursul a cateva ore. Ca urmare, loul clinic trebuie rapid recunoscut inca din fazele precoce, iar copilul transportat spre un serviciu medical ce poate asigura o asistenta de urgenta complexa.
Nu va fi culcat pe spate (se agraaza obstructia, poate aspira secretiile) si se va evita examinarea faringelui deoarece pe cale vagala poate fi declansat un laringospasm ce agraaza situatia.

Diagnosticul clinic se bazeaza pe corecta recunoastere si apreciere a datelor expuse. El trebuie facut rapid, incercand ca prin examenul fizic al copilului sa nu crestem inutil starea sa de anxietate. Va fi completat cu datele furnizate de examinarea cu laringoscopul sau bronhoscopul, efectuata numai in conditii ce pot asigura o resuscitare cardiorespiratorie inclusiv cu intubatie traheala. Apare inflamatia intensa a epiglotei, aceasta fiind tumefiata, lucioasa, de culoare rosie-ciresie. Procesul inflamator se extinde si spre pliurile aritenoide, aritenoepiglotice, corzi vocale si chiar zona subglotica.
Radiografia laterocervicala de parti moi poate fi utila in formele moderate de boala, cand situatia pacientului nu este grava. Apare tumefierea epiglotei, "pensarea" spatiului retrofaringian.
Vor fi recoltate hemoculturi, iar cu ocazia examinarii epiglotei se vor recolta culturi si de la acest nil. Hemograma indica semnele unei infectii bacteriene, deci leucocitoza cu neutrofilie si deviere la stanga a formulei leucocitare. Viteza de sedimentare a hematiilor este crescuta, iar proteina C-reactiva este si ea pozitiva.
Testele imunologice rapide ce urmaresc identificarea antigenelor specifice pentru H. influenzaetip b in ser si urina pot fi utile diagnosticului etiologic.
Determinarile gazelor sangvine si urmarirea procentului de saturatie al hemoglobinei in oxigen (Sa02) prin pulsoximetrie sunt utile in aprecierea evolutiei si monitorizarea asistentei ntilatorii.
Diagnosticul diferential al epiglotitei si al crupului laringian in-fectios in general, se face in primul rand intre principalele entitati ce apartin acestui sindrom (elul 21.11).

Mai pot intra in diagnosticul diferential si forme mai rare de crup infectios, precum cel difteric si rujeolic.
Crupul difteric (a se dea si "Difteria" in modulul 19), extrem de rar in prezent, apare numai la copin nevaccinati si reprezinta manifestarile localizarii laringiene ale bolii. Se insoteste de criza serosangvi-nolenta, prezenta de false membrane caracteristice alb-cenusii la nilul faringelui si laringelui, foarte aderente, febra mica, dar starea generala este grava. Semnele clinice de miocardita si de nevrita periferica apar mai tarziu. Pentru diagnostic este esentiala identificarea germenului in frotiurile si culturile efectuate din faringe.
Crupul rujeolic este si el foarte rar, ca urmare a vaccinarii specifice, si relativ usor de recunoscut, semnele de crup fiind insotite de eruptia caracteristica si de celelalte elemente specifice bolii de baza.
Diagnosticul diferential al obstructiilor laringiene de etiologie infectioasa se mai poate face in anumite situatii si cu alte cauze generatoare de obstructie a cailor respiratorii precum:
Aspiratia de corp strain, in care simptomatologia se instaleaza brutal printr-un acces de sufocare, tuse violenta, insotite entual de cianoza, agitatie, anxietate. Dar, anterior acestui moment, copilul se afla in activitate, se juca sau manca, evolutia se face in afebrilitate si fara semne de infectie. Survine mai ales la copin sub 2 ani ce raman nesupragheati. Anamneza, de multe ori sugestiva descrie acest sindrom de penetratie in caile aeriene. Ea va fi completata de radiografia toracopulmonara si de bronhoscopie ce trebuie efectuate la cea mai mica suspiciune.
Edemul alergic laringian poate insoti celelalte manifestari clinice ale unei reactii alergice generalizate, a unei reactii de tip anafilactic sau ale edemului Quincke.
Abcesul retrofaringian determina hiperextensia capului, se insoteste de febra ridicata, sindrom toxiinfectios ser, iar la examenul bucofaringelui apare bombarea si fluctuenta peretelui sau posterior.
Radiografia cervicala de profil pentru parti moi si punctia vor confirma diagnosticul.
Alte cauze de obstructie pot fi: arsurile termice/chimice ale laringelui, edemul subglotic ce apare dupa detubare, cresterea presiunii intracraniene, tumorile cervicale/mediastinale, statusul epileptic si starea posteritica, traumatismul laringelui/traheei.
Fiind vorba de cauze de obstructie acuta si stridor instalat acut, nu discutam etiologia stridorului cronic si/ sau recurent.

Tratament.
Gravitatea bolii si evolutia rapida impun o ierarhizare precisa a conduitei terapeutice:
- Observarea atenta clinica si inceperea monitorizarii neinvazi: ECG, numar respiratii, pulsoximetrie.
- Agitatie minima in jurul copilului, acesta niu va fi supus unor manevre si instigatii inutile in prima faza, ce pot doar sa agraze obstructia (recoltari, catetere IV, examinarea faringelui etc).
- Contactarea echipei si pregatirea materialului pentru asigurarea unei "cai respiratorii artificiale", pana la rezolvarea procesului inflamator, chiar daca la prima dere situatia nu este foarte dramatica. Aceasta se realizeaza prin intubatie nazotraheala sau traheotomie, la care se adauga oxigenoterapia si, la nevoie, resuscitarea cardiorespiratorie.
-Asigurarea unei cai de abord nos, se fac recoltarile si se poate incepe o monitorizare mai agresiva. Se va asigura ingrijirea adecvata unui bolnav intubat (aspiratii repetate, administrarea de oxigen umidificat etc). Se va renunta la intubatie cat mai repede, in medie in 1-4 zile. La detubare se administreaza hemisuccinat de hidrocortizon 50-l00 mg/kg/zi si aerosoli cu epinefrina racemica pentru a preni posibilele fenomene obstructi (edemul postdetubare).
Antibioterapia este si ea un alt element esential din protocolul terapeutic. Epiglotita se trateaza ca o infectie bacteriana sera, cu antibiotice bactericide, administrate pe cale IV, adresate etiologiei dodite sau considerata ca cea mai probabila, deci H. injluenzae tip b.
Optiuni: cefuroxime (zinacef) in doza de 100-l50 mg/kg/zi in trei prize sau o cefalosporina de generatia a 3-a, precum ceftriaxona (rocephinej 100 mg/kg/zi, in doua prize, sau cefotaxime (claforan) 200 mg/kg/zi, la 4 ore interval; mai pot fi utilizate cloramfenicolul in doza de 50-75 mg/kg/zi in 4 prize sau asocierea cloramfenicol cu ampicilina in doza de 200 mg/kg/zi in 4 prize. Durata este de 7-l0 zile.
- Asigurarea necesarului hidroelectrolitic si nutritiv prin perfuzie endonoasa, cat timp starea copilului nu permite un aport oral suficient.
- Sedarea blanda a copiilor foarte agitati utilizand midazolam (0,1-0,2 mg/kg/doza) sau diazepam (0,2 mg/kg/doza).
Nu sunt utile si nu se pierde timpul cu administrarea bronho-dilatatoarelor, a antihistaminicelor si a expectorantelor. Este contraindicata utilizarea aerosolilor cu epinefrina si a corticosteroizilor, cu exceptia momentului detubarii copilului.