Urmare a actiunii unor factori locali, conducerea activa a aerului in arborele bronsic poate fi tulburata, de la un anumit nivel, prin diminuarea pina la suprimarea totala a acestei activitati.
Aceste tulburari pot fi determinate de numerosi factori care actioneaza prin mecanisme obsiructive sau/si stenozanle.
Cind dificultatile sint legate de prezenta unor cauze situate in interiorul lumenului bronsic, atunci actiunea lor este de tip obstructi
Tulburarile de conducere, ca urmare a unor procese stenozante, sint consecinta factorilor ce intervin de la nivelul sau dinafara peretelui bronsic.
Tulburarile circulatiei aerului din caile bronsice pot fi produse astfel de unii factori locali extrinseci sau intrinseci ai acestor cai.
Indiferent de natura lor, extrinseca sau intrinseca, aceste tulburari sint incadrate de cei mai multi dintre autori ca tulburari obstructive de cai bronsice.
In raport cu dificultatile survenite in circulatia aerului, ventilatia pulmonara este stinjenita intr-o mai mica sau mai mare masura.
Tulburarile de ventilatie prin obstacol bronsic determina intotdeauna in mod reactiv hipersecretie si modificari ale motilitatii bronsice. Cu cit obstacolul este. situat la un nivel mai inalt, tulburarile de ventilatie sint mai grave, iar manifestarile clinice ale asfixiei mai dramatice.
Daca aceste tulburari ale ventilatiei sint prezente sub nivelul bifurcatiei bronsiilor cu oprirea loiala a patrunderii aerului, atunci de la nivelul respectiv, in caile subiacente, se instituie colapsul alveolar al teritoriului respecti Acesta, din punct de vedere funcfional si analonw-palologic, se traduce prin atelec-tazie, recunoscuta relativ usor prin examenul radiologie.
Oprirea totala a circulatiei aerului deasupra nivelului bifurcatiei traheii este incompatibila cu viata.
Daca tulburarile in circulara aerului sint dominate de catre dificultatile evacuarii lui, iar in teritoriul subiacent retentia de aer determina o anumita distensie alveolara, aspectul anatomo-patologic si funcjional se recunoaste radiologie prin prezenta emfize-mului.

Unele date etiopatogenice. Uneori, in perioada primelor luni de viata si mai ales la prematuri, datorita unor cauze centrale, a unor anomalii locale si de vecinatate sau prin alti factori, pot apare dificultati si tulburari grave in actul deglutitiei.
Acesti factori favorizeaza aspiratia produselor alimentare, producind in anumite conditii un sindrom obstructiv, insotit de tulburari ventilatorii, cu instalarea posibila a unor pneumopatii de aspiratie.
Starile patologice din perioada acestei virste care se insotesc de reflux gastro-esofagian prelungit se pot face vinovate mai tirziu de aparitia bronsiectaziei sau a stenozelor esofagiene.In cursul pneumopatiilor interstitiale acute si indeosebi al bronsiolitelor edematoase sau emfizematoase, mai ales la sugarul mic, urmare bipersecretiilor, edemului si hipere-miei mucoasei, precum si a tulburarilor in cinetica duelurilor respiratorii, pot avea Ioc tulburari ale ventilatiei, care sa determine in dinamica circulatiei aerului, manifestari grave, exteriorizate radiologie prin imagini de atelectazie sau/si emfizem.
Stafilococia pulmonara, unele pneumopatii cu flora gram negativa sau de origine virala se insotesc in mod particular de unele manifestari legate de tulburarile de evacuare a aerului ce imbraca aspectul unor bule emfizematoase.
Obstructia bronsica si bronsiolitica poate sa apara in cursul tuturor afectiunilor responsabile de hipersecretic si spasm bron-sic, frecvent intilnite in cursul astmului sau al fibrozei chistice, cind imaginile radiologice de atelectazie pot alterna cu cele de tip emfizematos.
Procesele ateleetatice intilnite la prematuri si chiar la sugarul mic pot fi consecinta unor tulburari legate de productia si mai ales de utilizarea surfactantului.
Este. posibila de asemenea aparitia unor atelectazii determinate de tulburarile productiei si utilizarii surfactantului, mai ales dupa interventii chirurgicale cardiace, inca-drindu-sc aceste tulburari intr-un sindrom denumit postperfuzic.
Ca urmare a unor anestezii prelungite si cu deosebire in chirurgia toracica sint intilnite, intr-o frecventa relativ crescuta, unele atelectazii postoperatorii.
Tumorile intrabronsice ca si cancerul bronsic, foarte rare la copil, pot fi vinovate de tulburari ale circulatiei aerului.
Bronsiectazia suprainfectata se poate complica cu atelectazii de forme variate, dupa cum factorii obstructivi determinanti ai atelectaziei pot determina bronsiectazii secundare.
Suferinta cerebrala si afectiunile sistemului nervos, recunoscute la nou-nascut prin hipoxia cerebrala si encefalopatia hemo-ragica si apoi, mai tirziu, prin unele forme ascendente ale poliomielitei, sau din cursul acrodiniei, al miasleniei grave si al unor hemoragii meningeale etc, se pot insoti de unele tulburari de ventilatie, recunoscute radiologie obisnuit prin prezenta unor atelectazii pulmonare.
Secretiile bronsice, sub forma unor dopuri de mucus greu de evacuat, pot produce obstructii localizate, descriindu-se de catre Dcbre o forma clinico-radiologica de bronsita obstructiva cu atelectazie.
Traumatismele toracice si abdominale, ca si interventiile chirurigcale, embolia pulmonara sint de asemenea factori posibili de instalare a colapsului pulmonar, cu imagini radiologice corespunzatoare.
Obstructia intrabronsica, de la o anumHa virata, poate fi consecinta cea mai frecventa a corpilor straini aspirati sau introdusi involuntar.
Stenozele bronsice se datoreaza cel mai frecvent compresiunii ganglionilor traheo-bronsici angajati in mod constant in cadrul primoinfectiei tuberculoase, sau in cursul manifestarilor ei secundare pulmonare, pe cind complicatiile ganglio-bronsice din cursul tuberculozei pulmonare se pot face vinovate, in mod direct, atit de leziune stenozanta cit si de tip obstructiv prin cazeumul intra-bronsic mai ales in prezenta unor fistule bronsice.
Numeroase afectiuni inflamatorii, ca si cele sistematizate, in cadrul carora sistemul ganglionar pulmonar este prins, prin compresiunile pe care le exercita asupra arborelui bronsic pol fi cauze de tulburare a ventilatiei pulmonare.
Hipertrofia de timus, prin mecanisme ste-nozante, se poate trada uneori prin tulburari ventilatorii al caror loul clinic este caracteristic unei bronsite astmatiforme.

Patologia cardiaca innascuta sau dobindi-ta, in anumite conditii, de asemenea poate sa produca unele compresiuni asupra unor ramuri bronsice, angajind, prin mecanisme stenozante, tulburari ventilatorii.
Manifestarile clinice. Obstructiile si stenozele bronsice localizate, din punct de vedere clinic imbraca aspecte foarte variate. Ele sint in ultima instanta expresia tulburarilor de ventilatie cu intregul ansamblu al manifestarilor lor, carora li se alatura, intr-o mai mica sau mai mare masura, simptomatologia proprie a factorilor cauzali atit de numerosi.
Absenta oricarui semn clinic, pina la caracterul dramatic al sufocatiei, intensitatea tulburarilor ventilatorii ca si manifestarile de raspuns din partea aparatului respirator depind in primul rind de caracterul, intensitatea si nivelul la care s-a produs strimtorarea cailor respiratorii.
In raport cu aceste caracteristici pe care le prezinta obstructiile si stenozele bronsice localizate, se diferentiaza nu numai loul lor clinic, ci si intregul ansamblu de manifestari fiziopatologice, radiologice si anatomo-patologice, fapt pentru care se impune descrierea separata a atelectaziei pulmonare de emfizemul pulmonar.
Atcleetazia pulmonara, caracterizata prin oprirea totala a circulatiei aerului in ductu-rile respiratorii subiacente obstacolului localizat, se insoteste intotdeauna de colapsul teritoriului pulmonar deservit de ramurile bronsice afectate. Urmare a presiunilor foarte mult scazute din aceste zone pulmonare, lipsite de o activitate ventilatorie, are loc un proces de aspirare exercitat asupra regiunilor invecinate.
Intensitatea vacuumului si extinderea influentelor lui fata de regiunile invecinate sint in relatie directa cu intinderea suprafetei alveolare colabate, fiind cu atit mai extinse si mai intense cu cit colapsul alveolar afecteaza o mai mare masa pulmonara.
Astfel, procesele atelectatice pot interesa un pulmon intreg, lobii sai, sa se limiteze la nivel lobular, sau chiar al ramificatiilor mult mai apropiate de acinii pulmonari.In raport cu teritoriile pulmonare lipsite de circulatia aerului, aspirarea exercitata de catre procesele atelectatice poate interesa intr-o mai mica sau mai mare masuraIntregul continut intratoracic ca si continatorul lui, fiind vorba de o tripla aspirare: a tesutului pulmonar de vecinatate, a medias-tinului, precum si a cutiei toracice cu dia-fragmul de partea respectiva, insotite de scaderea marcata a presiunii intrapleurale. Aceste aspecte sint foarte evidente bineinteles, in formele de atclectazii ale intregului pulmon si chiar cele lobare.In formele de atelectazii masive, prin examenul clinic al aparatului respirator, se pot pune in evidenta unele modificari importante.
In afara dificultatilor functionale respiratorii, marcate de o dispnee intensa nu numai la efort ci si in conditii de repaos, prin inspectia toracelui, se poate observa diminuarea si disparitia chiar a activitatii respiratorii a unui intreg hemitorace, cu reducerea evidenta si a spatiilor intercos-tale, in timpul inspiratiei micsorarea si aspirarea acestor spatii fiind mult mai accentuate.
Socul apexian isi modifica pozitia sa, fiind de asemenea atras inspre zona atelec-tatica impreuna cu intrgul mediastin.
Sonoritatea pulmonara poate fi disparuta pe intreaga arie pulmonara respectiva, impreuna cu murmurul cular, rareori perce-pindu-se si unele raluri sau ralfrecaturi, sau chiar un suflu tubar.
Alaturi de dispneea amintita, aceste forme se insotesc aproape constant de tahicardie si cianoza, insuficienta respiratorie si cea cardiaca dominind sindromul functional.
Adeseori copilul este anxios si intr-o stare de prestatie.In atelectaziile limitate la nivel Io bar, dar mai ales in formele lobulare, manifestarile clinice amintite sint mult reduse, ele fiind sesizabile numai la un examen clinic foarte atent.
Cel mai ades semnele clinice descrise, in mod eronat ne pot indrepta atentia spre diagnosticul unei pneumopatii, in formele lobare ; al unui epansament pleural masiv, in cele de pulmon intreg; sau spre o pahi-pleurita, cind semnele aspiratiei pot fi confundate cu cele ale retractiilor pleurale.
Examenul radiologie al atelectaziilor de pulmon sau lobi si chiar in cele zonale este concludent. Imaginile lui corespund topografic teritoriilor pulmonare excluse din circuitul respirator, constind din prezenta unor opacitati bine delimitate, omogene si dense, care se insotesc de aspirarea mediastinului si diafragmului precum si de reducerea spatiilor intercostale de partea respectiva.
Este prezent si pus in evidenta prin examen radioscopic semnul lui Holizknecht-Jacobson, ce consta clin miscarea pendulara a mediastinului in timpul respiratiei cu aspirarea lui intensa de partea at, leclatica in timpul inspiratiei.
Cu ocazia examenelor radiologice efectuate pot fi pusi in evidenta adeseori si unii din factorii determinanti ai acestor atclec-tazii, alteori, pentru precizarea diagnosticului fiind necesara extinderea investigatiilor prin examene tomografice, sciutigrafice sau bron-hoscopice.
Examenele tomografice pot pune in evidenta astfel prezenta stenozei bronsice si a ganglionilor ei compresivi, dupa cum examenul bronhoscopic, extins la bronsiile mari si mijlocii, sa n precizeze pina la acest nivel natura obstructiva posibila fie printr-un corp strain, dop de mucus sau alte cauze.In atelectaziile ce intereseaza zone mult mai reduse, imaginile radiologice desi sint evidente nu sint caracteristice numai ateleo taziei.
Emfizcmul pulmonar, reprezentind o alta forma de manifestare a tulburarilor de ventilatie dintr-un anumit teritoriu bronsic, se. datoreaza obstacolelor incomplete in circulatia aerului nu atit in patrunderea cit mai ales in evacuarea lui.
Efectele tulburarilor ventilatorii se exercita in primul rind asupra alveolelor pulmonare tributare ramurilor bronsice subiacente obstacolului bronsic localizat. Ele sint cu atit mai intense cu cit obstructia incompleta se situeaza mai aproape de acinii pulmonari, interesind in mod diferentiat sau uniform aleveolele respective.In raport de gradul de interesare a suprafetelor alveolare si intensitatea tulburarilor ventilatorii, manifestarile clinice ale disfunctiei respiratorii pol fi mai intense sau mai sterse.
Prin laxitatea Iui in perioada de virsta mica, mediastinul, sub influenta modificarilor marcate ale presiunilor intra toracice, participa intotdeauna, schimbindu-si pozitia sa.
Asa cum s-a mai aratat, in cursul atelec-taziilor, mediastinul este aspirat spre teritoriile pulmonare cu presiune scazuta, pr cind in cursul emfizemului el poate fi impins datorita presiunilor crescute din teritoriile afectate.
In aceste forme ca si in cele situate in vecinatatea toracelui, semnele clinice, in afara tulburarilor functionale respiratorii, pot fi mai evidente, conslind din: modificarea in forma de butoi a toracelui, cu largirea spatiilor intercostale si coborirea boitei diafragmului de partea respectiva cu impingerea mcdiaslinului si deplasarea socului apexian de partea opusa, aspecte usor de recunoscut si la examenul radiologie, la ascultatie percepindu-se uneori prezenta unor raluri supraadaugate.
De cele mai multe ori diagnosticul emfizemului pulmonar se precizeaza insa radiologie, nu rareori fiind descoperii cu ocazia acestui examen.
O forma clinico-radiologica esle reprezentata de emfizemul omogen, difuz, in cadrul caruia alveolele pulmonare ale intregului teritoriu pulmonar subordonat obstacolului bronsic sini afectate in mod uniform. Imaginile radiologice ale acestei forme de emfizeni pulmonar sini caracteristice si constau din: prezenta hipeilransparentei pulmonare, clare extinsa pe un lob sau pe intregul pulmon, insotita de largirea spatiilor intercostale, coborirea diafragmului si impingerea media-stinului.In aceste forme de enfizem generalizat si manifestarile clinice sint evidente, fiind determinate de c8tre dificultatile pe care le prezinta copilul mai ales in expiratie.

Efortul expirator este mare, cu o expiratie prelungita dar ineficienta, tirajul fiind adeseori prezent.
O alta forma de emfizem este aceea de tip bulos, caracterizat prin prezenta uneia sau mai multor bule, mai mari sau mai mici, situate intrapulmonar si rezultate de cele mai multe ori din ruperea si confluarea mai multor alveole pulmonare.
Aceasta forma este de obicei descoperita radiologie prin imaginile caracteristice de hipertransparenta ale bulelor respective, fiind fin delimitate, in numar variabil si dimensiuni diferite, de forma rotunda, ovalara sau poliedrica, intricate intr-un parenchim pulmonar unde pot fi intilnite si unele focare de condensare, mai putin omogene, ale unor elemente pneumonice sau de atelectazie.
Stafilococia pleuro-pulmonara, intr-un anumit stadiu evolutiv, se poate insoti de imagini buloase extensive si foarte mari, al caror aspect este caracteristic.
Pneumopatiile virale, ca si unele din cele prin flora gram negativa, pot prezenta adeseori imagini buloase extensive. Se descrie de catre R. Debre si colaboratorii sai o "pneumopatie buloasa extensiva", cu evolutie de lunga durata, a carei etiologie nu este definita.
In cursul evolutiei tuberculozei pulmonare poate li observata de asemenea aparitia unor bule emfizematoase.
Emfizemul bulos mai poate fi determinat si prin ruperea si confluarea unor alveole pulmonare, in urma unor mari eforturi respiratorii, mai ales dupa o tuse intensa.

Diagnosticul diferential al emfizem ui ui pulmonar se impune cu : chisturile aeriene congenitale, cavernele din cursul tuberculozei pulmonare, pneurao-toraxul inchistat, sau cu pneumatocelul, care de fapt este cel mai frecvent o sechela a emfizemului bulos obstructi