Otita medie sau inflamatia urechii medii implica prezenta la nilul ei a unui exsudat inflamator ce poate fi seros sau purulent. Este una dintre cele mai frecnte infectii ale copilului si, ca urmare, o problema cu care medicul pediatru se confrunta adeseori.
Prevalenta maxima este intre 6 si 12 luni, frecnta la nou-nascut fiind nesigura. Unele studii statistice efectuate in SUA apreciaza ca problemele otice reprezinta aproximativ 25% din totalul consultatiilor la sugari, pentru ca pana la varsta de4-5 ani proportia sa atinga 40-50%.
Otita medie acuta (OMA) reprezinta infectia spatiului urechii medii, de etiologie cel mai frecnt bacteriana, cu debut rapid insotit de semne si simptome de inflamatie precum: febra, otalgii, iriilitate, anorexie, varsaturi si/sau diaree si posibil otoree (seroasa sau purulenta, spontana sau dupa timpanocenteza). Se datoreste ascensionalii unor germeni din nazofaringe in cursul unor infectii ale CRS.
Membrana timpanica este inflamata, cu luciul pierdut, bombeaza, iar mobilitatea este redusa. Este cea mai frecnta forma de otita la copil.
Daca aceasta OMA se insoteste de otoree semnificativa, cu durata insa sub 6 saptamani, ea se va numi OMA cu otoree.

Otita medie cronica cuprinde doua entitati principale:

1. Otita medie exsudativa (sau seroasa, nonsupurativa - OME) se caracterizeaza prin prezenta in urechea medie a unei serozitati aflate in spatele unui timpan intact ce nu bombeaza si prin absenta semnelor si a simptomelor de infectie acuta.
Ea poate sa apara fie dupa un episod acut de otita, fie la un copil anterior aparent sanatos. Daca seriozitatea persista peste 2-3 luni, aceasta forma de otita se va numi otita medie exsudativa (seroasa) cronica.
2. Otita medie supurativa cronica (OMSC) se caracterizeaza prin perforatia cronica a timpanului, cu o scurgere purulenta pentru o perioada de cel putin 6 saptamani si avand in general un debut insidios. Si ea poate urma sau nu unei otite acute.
Otita medie acuta recurenta se defineste prin prezenta a cel putin 3 episoade de OMA in ultimele 6 luni sau a 4 episoade/an. Poate interesa 15-20% dintre copii, iar intre episoade poate persista o anumita cantitate de serozitate in urechea medie.

Etiologie

Etiologia otitelor medii este primar bacteriana, iar bacteriile patogene ce pot fi izolate la nilul urechii medii in aproximativ 2/3 din cazuri sunt:
Streptococcus pneumonlae in 30-50% din totalul cazurilor (se raporteaza existenta unor tulpini rezistente la peniciline, uneori si la cefalosporine si macrolide!).
Haemophilus injluenzae in 15-25% din cazurile de OMA (cel mai adesea tulpini netipabile necapsulate si mai rar de tip b); tulpinile de tip b sunt mai frecnt izolate la copilul mare si la adulti, ele confera un aspect mai toxic copilului, iar in 1/4 din cazuri infectia otica se insoteste de bacteriemie sau de meningita.
Moraxella (branhamella) catarrhalis se izoleaza in 7-23% din cazurile de OMA, majoritatea tulpinilor fiind rezistente la penicilina si amoxicilina.
Alte bacterii ce pot produce OMA sunt: Streptococcus pyogenes grup A, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter cloacae si alti germeni enterici. Bacilii gram negativi produc aproximativ 20% dintre otitele nou-nascutului.
La copin internati ce fac OMA sunt implicati in special germenii din flora patogena de spital. Cei cu timpanostomie cu sau fara tuburi aeratoare pentru mentinerea drenajului, pot face episoade de OMA in special cu S. aureus, S. epidermidis, P. aeruginosa.In producerea otitei medii seroase cronice intervin aceiasi germeni ca pentru forma acuta. in schimb, otita medie supurativa cronica este produsa frecnt de P. aeruginosa, S. aureus si germenii gram- negativi enterici.
Mycoplasma pneumoniae si Chkvrydia pneumoniae intervin in special in cazurile de OMA asociata cu infectii ale cailor respiratorii inferioare.
Virusurile nu sunt o cauza directa importanta de otita medie (6 - 25% din cazuri). Pot fi detectate prin identificarea antigenelor specifice dupa aspirarea pe ac a exsudatului din urechea medie. Cel mai adesea sunt izolate virusul sincitial respirator, virusurile parainjluenza, adenovirusurile si virusurile coxsackie.
Infectia virala a CRS produce insa frecnt obstructia tubei lui Eustachio, favorizand astfel multiplicarea bacteriilor in urechea medie si infectarea acesteia.

Factori predispozanti
OMA este mai frecnta la baieti. Alaturi de aceasta predispozitie legata de sex, alti factori predispozanti sunt :
- defectele structurale ce tulbura functionalitatea trompei lui Eustachio (exemplu: despicatura palatina-osoasa sau doar submucoasa, lueifida);

- disfunctia trompei lui Eustachio ( patogenia);

- imunodeficientele (exemplu: boala granulomatoasa, deficitele de imunoglobuline, malignitatile, tratamentele imunosupresi), infectia cu HIV, tumorile nazofaringiene, bolile tesutului conjunctiv, sindromul Down, varsta mica (mai ales sub 6 luni).
Intervin si o serie de factori de mediu precum: ingrijirea copilului mic intr-o colectivitate (cresa, gradinita), familiile numeroase (in special cele cu copii scolari si de gradinita, cele in care mai exista copii cu otita medie recurenta), fumatul pasiv de catre copii, alimentarea sugarului culcat complet pe spate.
Pe langa factorii amintiti, otitele medii recurente se pot asocia unei alergii, sinuzite, hipertrofii adenoidiene, diskinezii ciliare.
Ca si in cazul altor infectii, alimentatia naturala cel putin in primele 3 luni de viata scade riscul de producere al OMA in perioada de sugar.
Patogenie a>
Urechea medie face parte dintr-un sistem anatomo-functional ce cuprinde fosele nazale, nazofaringele, tuba lui Eustachio si celulele mastoidiene, structuri acoperite cu un epiteliu respirator ce cuprinde celule ciliate, celule secretoare de mucus si celule ce pot secreta imunoglobuline. Tuba lui Eustachio are 3 roluri fiziologice majore mediate de muschiul tensor al valului palatin, principalul dilatator activ al ei:

- de ntilatie sau de echilibrare a presiunii intre faringe si urechea medie, mentinand in aceasta o presiune usor negativa;
- de protectie fata de secretiile nazofaringiene si cresterile de presiune de la acest nil;
- de drenaj al secretiilor din urechea medie catre nazofaringe. Disfunctia ei, fie de natura functionala ca urmare a afectarii inervatiei
muschiului tensor al valului palatin, fie prin obstructie mecanica (anomalii morfologice, hipertrofie adenoidiana, neoplasme, inflamatie, infectie, alergie) duce la cresterea presiunii negati in urechea medie, pe masura ce aerul de la acest nil este resorbit. in momentul unei deschideri a tubei, continutul septic al nazofaringelui va fi rapid aspirat.
Ascensionarea germenilor se mai poate produce prin acelasi mecanism aspirativ, in timpul sului sau al suflarii nasului. La copii in general functia ntilatorie a tubei este mai proasta in atie cu adultii. La ea se adauga si faptul ca tuba este mai scurta, mai orizontala si are un suport cartilaginos mai redus. Toti acesti factori cresc frecnta OMA la copii.

Tablou clinic

Este variabil si adesea nespecific. Nou-nascutii si sugarii pot fi chiar asimptornatici sau pot prezenta manifestari nespecifice, precum iriilitatea, varsaturile, diareea. Debutul in OMA este deseori precedat de semnele unei infectii virale a CRS, cel mai adesea de tip rinita sau rinofaringita: febra, agitatie, iriilitate, rinoree. Copilul ge mai mult, aparent fara motiv, se alimenteaza si doarme mai prost. Se mai pot asocia tusea, varsaturile, diareea, conjunctivita. in general, aceste manifestari preced cu 1 -2 zile aparitia semnelor si a simptomelor specifice, dintre care cel mai caracteristic este durerea auriculara (otalgia) uni- sau bilaterala. La varste mici o putem doar banui, copilul arata spre urechi, se trage de ele, isi freaca capul de perna sau are un disconfort evident in timpul suptului. Cei ce pot vorbi acuza direct durerea otica. Mai rar, pot fi prezente: diminuarea auzului, ameteli, nistagmus, acufene (tinnitus), paralizie faciala. in evolutie timpanul se poate perfora spontan, urmat de aparitia unei secretii in conductul auditiv extern (seroasa sau purulenta), insotita in general de ameliorarea starii generale si de scaderea febrei.
Examenul clinic va mai evalua cu atentie starea de constienta a copilului, semnele de iritatie meningeala, prezenta sau nu a semnelor de ataxie, examinarea ariei retroauriculare ce corespunde mastoidelor pentru decelerarea unei entuale tumefactii cu caracter inflamator.In formele cronice, cele mai frecnte simptome sunt diminuarea auzului, perforarea timpanului si otoreea in general fetida. Puseele de acutizare ale infectiei se insotesc de febra si dureri auriculare.

DiagnosticIn afara semnelor clinice, diagnosticul se va baza pe otoscopie si pe timpanometrie. Otoscopia, efectuata ideal cu ajutorul unui otoscop pneumatic pentru a putea aprecia si mobilitatea timpanului, este o examinare care ar trebui cunoscuta si inclusa in practica de rutina a tuturor medicilor pediatri practicieni.In fazele precoce timpanul este aspirat, cu reflexul luminos disparut sau cu pierderea reperelor osoase. Pe masura evolutiei si a acumularii exsudatului, timpanul devine congestiv. isi pierde luciul, se opacifiaza, bombeaza si are mobilitate redusa. Exsudatul poate fi si el vizibil.In scopul confirmarii infectiei si identificarii germenilor din exsudatul inflamator, se poate practica timpanocenteza pe ac, cu aspiratie urmata de insamantari si culturi. Nu se efectueaza de rutina, fiind recomandata in special in urmatoarele situatii: copii ce par a fi serios bolnavi, cu o stare toxica, in prezenta unor complicatii supurati, la nou-nascuti, copii cu imunodeficiente, daca raspunsul dupa3-4 zile de antibioterapie este inadecvat, daca in situatia clinica concreta a unui caz se banuieste implicarea unui germen neobisnuit. Se va efectua in cadranul anteroinferior.
t Ea poate fi inlocuita de miringotomie, adica de practicarea unei mei incizii in acelasi cadran.
Ptfeaca otoscopia pneumatica este incerta, pentru a nu se recurge la manevre invazi precum cele amintite, se mai pot practica in 9C0J? diagnostic timpanometria (estimeaza presiunea din urechea medie prin masurarea impedantei electroacustice) sau o reflectometrie acustica. Ele au avantajul unei evaluari obiecti prin cuantificarea presiunii din urechea medie.

Tratament

Desi exista studii bine documentate ce indica posibilitatea vindecarii spontane a unor forme de OMA seroasa in absenta tratamentului antibiotic, scaderea neta a procentului de complicatii serioase ca urmare a utilizarii corecte a antibioterapiei face ca aceasta sa fie indicata in continuare in toate cazurile de OMA.In elul 21.8 sunt prezentate antibioticele de administrare orala ce pot fi utilizate in tratamentul formelor comune de OMA.
Ca urmare a germenilor cel mai frecnt implicati in producerea OMA, preparatul de prima intentie ramane amoxicilina. Se va recurge la alte antibiotice precum TMP-SMX, amoxicilina-acid clavulanic, eritromicina, in urmatoarele situatii: in cazul in care copilul a fost recent tratat cu amoxicilina, daca in acel sezon a avut deja 1-2 episoade de infectie respiratorie tratate cu amoxicilina, iar rezultatul nu a fost foarte bun, daca se afla sub vreun tratament profilactic cu amoxicilina sau atunci cand copilul este alergic la peniciline.
Prima reevaluare a copilului se face dupa 2-3 zile. Majoritatea evolueaza favorabil si, ca urmare, se va continua antibioterapia initiala. Daca febra si durerile auriculare persista, se va efectua timpanocenteza pe ac urmata sau nu si de miringotomie, atat pentru efectuarea studiilor bacteriologice, cit si pentru asigurarea drenajului urechii medii.In functie de rezultatul bacteriologic se va modifica entual antibioterapia. Aceasta va fi de asemeni modificata si in conditiile in care infectia otica nu s-a rezolvat dupa 10-l4 zile de tratament.
La antibioticele deja mentionate, alte alternati sunt reprezentate de cefalosporinele orale. Durata clasica a tratamentului antibiotic in OMA este de 10-l4 zile, dar exista studii ce raporteaza rezultate similare obtinute doar dupa 5 zile de tratament (in special cu cefalosporine orale, exemplu: ceclor), sau dupa administrarea unei singure doze parenterale de ceftriaxona. Acest ultim antibiotic se recomanda a fi asociat la schema de tratament oral, tot intr-o singura administrare, in cazurile insotite de bacteriemie. La copin cu o proasta complianta fata de antibioterapia orala, administrarea unei doze de ceftriaxona pare a fi o buna alternativa terapeutica.
Mijloacele suporti de tratament sunt reprezentate de antipiretice si analgezice (exemplu: paracetamolul in dozele uzuale), deconges-tionante intranazale sau administrate oral, antihistaminice si aplicarea de caldura locala in scopul diminuarii durerii (exemplu: scutece usor incalzite cu fierul de calcat).
Parintii vor fi instruiti sa asigure un aport suplimentar de lichide, in special la copilul mic febril, umidifierea adecvata a atmosferei din camera copilului; nu se va fuma in preajma lui si nu se va insula nimic in canalul auditiv extern, intrucat exista posibilitatea unei perforatii spontane a timpanului. Daca ea se produce, nu afecteaza auzul, vindecandu-se rapid si spontan in majoritatea cazurilor.
La sfarsitul celor 10-l4 zile de tratament, copilul va fi reexaminat otoscopic. in acest moment in aproximativ 70% din cazuri mai poate persista ca unic semn al episodului acut o serozitate la nilul urechii medii. Proportia scade la 40% dupa 4 saptamani de la debutul OMA si atinge aproximativ 10% la 3 luni de la debut.
Copin din aceasta ultima categorie pot prezenta o diminuare a auzului sau pot face infectii otice persistente ori recurente. Optiunile terapeutice la acesti copii la care exsudatul otic este prezent si la 3-4 luni de la episodul initial de OMA (adica se poate spune deja otita medie seroasa cronica) sunt: simpla urmarire atenta a evolutiei si a acuitatii auditi sau antibioterapie (exemplu: cu TMP-SMX pentru 2-4 saptamani) asociata cu corticoterapie timp de 7 zile (prednison sau prednisolon 0,5 mg/kg/doza x 2/zi).
Daca serozitatea dispare, pentru a preni recurentele precoce se poate face ulterior si antibioterapie profilactica timp de 1-2 luni, utilizand amoxicilina sau sulfisoxazolul.
Daca, in ciuda acestor interntii, exsudatul otic persista peste 4 luni, se vor lua in discutie: punerea unui tub transtimpanic (sau tub aerator) pentru asigurarea drenajului si a ntilatiei urechii medii si adenoidectomia, chiar in absenta unor semne nete de obstructie a CRS.
Consideratiile terapeutice prezentate sunt valabile pentru cazurile tratate la domiciliu. Sugarii distrofici sau cu alte handicapuri biologice, copin cu forme sere, toxice, de OMA vor fi spitalizati, iar tratamentul antibiotic se va face pe cale parenterala.
Prenirea unor noi episoade acute intra in discutie in cazul OMA recurente. Ea se poate face prin antibioterapie profilactica continua (adica timp de 1 - 3 luni pe parcursul sezonului de frecnta maxima a infectiilor de CRS), sau intermitenta (numai 1-2 saptamani la fiecare episod acut de infectie a CRS).In acest scop se pot utiliza fie sulfisoxazolul (75/mg/kg/zi in doua doze), fie amoxicilina (20 mg/kg/zi in doua doze). Daca si sub tratament profilactic acesti copii fac noi recurente, ei devin candidati pentru punerea unui tub aerator.
Alte mijloace profilactice sunt: vaccinarea antigripala, vaccinarea antipneumococica cu vaccin polivalent, globuline umane hiperimune (antipneumococ, meningococ si H. injluenzae tip b).

Complicatii
Apar foarte rar in prezent, ca urmare a antibioterapiei. OMA poate progresa spre o forma cronica, fie seroasa, fie supurativa sau poate evolua ca otita medie acuta recurenta. Aceste forme se pot insoti de diminuarea auzului si, ca urmare, de tulburari de vorbire.
Complicatiile sere sunt insa cele supurati. Ele se pot dezvolta fie intratemporal (mastoidita, labirintita, paralizie faciala), fie intra -cranian (meningita - cea mai frecnta dintre ele, abcesul extradu-ral, tromboflebita de sinus nos lateral, abcesul cerebral,, abcesul subdural).