Majoritatea copiilor suporta ingestia a 100 mg/kg de aspirina si daca nu sunt indoieli asupra faptului ca s-a inghitit doar o cantitate mai mica (de 100 mg/kg), iar copilul se simte bine, nu este necesara internarea. Copin care inghit o cantitate mai mare de aspirina pot prezenta miscari respiratorii ample care duc la alcaloza respiratorie, care insa este un simptom precoce ce preceda instalarea acidozei meolice, foarte periculoase.
Daca pacientul este inconstient, primul lucru care trebuie facut este sa-l asezi in semi-decubit si sa-i faci o determinare rapida a glicemiei, pentru a putea corecta o entuala hipoglicemie. Se protejeaza calea respiratorie prin introducerea unui tub endotraheal si se procedeaza la o spalatura gastrica (p.294), chiar daca au trecut 24 de ore de la ingestia substantei. Se face o determinare de urgenta a salicilatului din plasma, a gazelor solvite in sange, ureei si electrolitilor, si a bicarbonatului.
O intoxicatie importanta este indicata de un nil al salicilatului in plasma mai mare de 2,2mmoli/l. in acest caz, se va incerca producerea unei diureze alcaline (sub supragherea unui expert deoarece comporta o morbiditate semnificativa), sau administrarea de carbune activat -o modalitate mult mai sigura de a mari eliminarea de salicilat. Cu toate acestea, carbunele activat este greu de inghitit -iar copin vomita dupa ce au ingerat salicilat asa ca se recomanda administrarea carbunelui printr-un tub naso-gastric. Un
regim adecvat de administrare este de 50 g carbune la internare, sau dupa spalatura gastrica, urmat de cate 25g la fiecare 4 ore pana la recuperare sau pana cand nilul plasmatic al salicilatului a atins valori lipsite de risc.2 Doza de carbune este mai curand determinata de cantitatea de salicilat inghitita decat de dimensiunile copilului, desi cantitatea de lichid cu care trebuie amestecat carbunele trebuie redusa daca este vorba de un copil mai mic.
O alternativa este alcalinizarea urinara (in ITU, cu bolusuri mici de bicarbonat de sodiu 1,2% administrat intranos; se introduce un cateter urinar si se determina pH-ul urinar la fiecare 15 min, urmarindu-se atingerea unui pH de 8). Daca nici una din aceste masuri nu este practicabila se va incerca hemodializa sau hemoperfuzie cu carbune, in special daca nilul salicilatului plasmatic este foarte ridicat (de ex. mai mare de 7,2 mmol/1). Se va solicita ajutorul unui expert.
Intoxicatia cu paracetamol
Daca se ingera o cantitate mai mare sau egala cu 150mg/kg exista riscul unei hepato-toxicitati gra. Simptomele initiale sunt
greata si paloare. Dupa mai mult de 48h apare
icterul insotit de marirea ficatului care este sensibil. Alte simptome includ: hipotensiune, aritmie, agitatie,
delir si coma. Se administreaza N-acetilcisteina in cazul in care nilul paracetamolului plasmatic este mai mare decat linia dreapta din graficul alaturat. Proba de sange se va recolta dupa 24h de la ingestia paracetamolului. Doza initiala este de 150mg/kg dizolvata in maximum 200ml de dextroza 5% (cantitatea depinde de dimensiunile copilului) si administrata in perfuzie intr-un interval de 30 de minute. Aceasta va fi urmata de o doza de 50 mg/kg care se va administra tot prin perfuzie in cele 4 ore urmatoare si de inca 1C0 mg/kg (tot intranos) in urmatoarele 16 ore. Acest tratament este foarte eficace pentru prenirea leziunilor hepatice, dar numai daca se administreaza in mai putin de 8 ore de la ingestia paracetamolului. in cazul in care copilul se prezinta tarziu, solicita ajutorul unui expert. Verifica frecnt glicemia (risc de hipoglicemie).
Grafic pentru a sili in ce caz se va folosi N-acetilcisteina. Nota: o leta de paracetamol = 500 mg. 150 mg = 1 mmol de paracetamol.
Presiunea intracraniana crescuta (
hipertensiunea intracraniana)
Cauze: meningoencefalita, traumatisme craniene, hemoragie subdurala sau extra-durala, hipoxie (de ex. inec) -toate pot sa determine o crestere brusca a presiunii intracraniene care sa puna in pericol viata pacientului, in cazul tumorilor intracraniene, cresterea presiunii este mai lenta.
Mod de prezentare: stare de neliniste, iriilitate, dureri de cap, diplopie si somnolenta. Copilul poate sa vomite iar fontanelele sunt sub tensiune. Nilul raspunsurilor la stimuli este diminuat -se va evalua cu ajutorul scalei de coma pentru copii sub 4 ani (alaturata), sau cu scala Glasgow (p.768), daca are mai mult de 4 ani. Copilul prezinta modificari pupilare (midriaza ipsilaterala), reflex Cushing (cresterea presiunii arteriale si scaderea frecntei pulsului), respiratie intermitenta. Daca hipertensiunea intracraniana se cronicizeaza, se va constata edem papilar si hidrocefalie.
Tratament. Scopul principal al tratamentului este de a preni deteriorarea secundara. Se va facilita intoarcerea noasa mentinand capul ridicat la 20". Administreaza oxigen. Daca temperatura este mai mare de 40AC se va folosi un ntilator si se va spala copilul cu apa calduta. Verifica glicemia pentru a evidentia o entuala hipoglicemie.
a Se intubeaza si se hiperntileaza copilul (scopul este sa se obtina o presiune partiala a bioxidului de carbon de 28 mmHg - daca treapta pe scala de evaluare a comei este < 8).
a Se administreaza manitol 20% (se va rifica sa fie lipsit de cristale) - 7ml/kg in perfuzie intr-un interval de 30 de minute daca sunt semne de deteriorare - dar acest lucru se va discuta in prealabil cu un neurochirurg.
a in caz de convulsii administreaza anticonvulsivante (p.312-l4).
a Administreaza dexametason -0,1 mg/kg IV stat, apoi 0,05 mg/kg la 6 ore, IV.
a Limiteaza fluidele si
diureza dar fara sa se modifice volemia (Na va fi mentinut la 145- 150 mmol/1, osmolaritatea la 300-310 si CVP la 2-5 cmH20).
a Masoara continuu
pulsul si presiunea arteriala (rifica manseta aparatului de tensiune).
Encefalita cu
herpes simplex. Aceasta este singura forma de encefalita care se va discuta in detaliu deoarece este traila.
Gandeste-te la acest diagnostic in faa oricarui copil cu
febra si convulsii focale, sau cu semne neurologice focalizate, asociate cu o deteriorare continua a starii de constienta} Adesea pacientii se prezinta cu semne subtile, sau nespecifice. Leziunile herpetice nazo-labiale sunt adesea absente. Deficitul neurologic poate fi moderat sau grav (hemipareza). Pot surni convulsii focale sau generalizate. Tomografia computerizata si examenul LCR dau frecnt rezultate nespecifice (in afara de cazul in care se poate face PolimeraseChainReaction). MRI este mai buna.2 EEG poate arata modificari focale si complexe periodice. Anticorpii anti-her-pes simplex sunt sintetizati prea tarziu pentru a constitui o indicatie de tratament. Biopsia cerebrala permite silirea diagnosticului, dar este o procedura prea invaziva. De aceea, probabil cel mai bine este sa incepi tratamentul cu aciclovir de indata ce suspectezi acest diagnostic. Administreaza 5-l0mg/kg/8h prin perfuzie IV in curs de 1 ora (250-500mg/metru patrat de suprafata corporala). Verifica ureea si electrolitii precum si debitul urinar, ajustand doza in functie de acesti parametri ( fisa medicamentului).
Tumorile cerebrale. Doua treimi din acestea se dezvolta in fosa posterioara. Elementele principale de diagnostic sunt cresterea presiunii intracraniene cu semne de focalizare ( mai jos), asociate sau nu cu false senine de localizare (de ex. paralizia nervului cranian VI din cauza lungului traseu al acestuia in cutia craniana).0
Meduloblastomul. Aceasta tumoare cerebelara mediana isi are originea in rmis. Produce ataxia truncala si caderi subite. in 75% din cazuri este vorba de baieti. Disemineaza de-a lungul cailor LCR. Este radio-sensibila.
Astrocitomul de trunchi cerebral produce paralizii ale nervilor cra-nieni, semne piramidale (hemipareza), ataxie cerebelara. Semnele de
hipertensiune intracraniana sunt rare.
Tumorile din creierul mijlociu si din cel de-al treilea ntricul pot fi astrocitoame, pinealoame sau chisturi coloide (care produc somnolenta in functie de postura). Simptomele sunt: modificari de comportament (care apar precoce), semne piramidale si cerebelare, defecte ale miscarilor oculare.
Glioamele supra-selare se insotesc de defecte de camp vizual, atrofie optica,
tulburari hipofizare (oprire din crestere, hipotiroidism, pubertat intarziata),
diabet insipid. Acest diabet insipid cranial este provocat de scaderea ADH asociata cu poliurie si osmolaritate redusa a urinii (permanent sub 800 rnosmoli/1), in ciuda deshidratarii.
Emisferele cerebrale sunt si ele sediul tumorilor, de obicei glioame. Meningioamele sunt rare. Primele simptome pot fi convulsiile. Semnele depind de lobul implicat (p.460).
Explorari: EEG, radiografie craniana, CT-scan, rezonanta magnetica nucleara.
Optiuni terapeutice: excizie, sunt LCR, radio- si chemoterapie.
Alte leziuni expansi intracraniene. Anevrisme, hematoame, granuloame, tuberculoame, chisturi (cisticercoza), abcese (se va suspecta un abces de cate ori coexista semne de hipertensiune intracraniana, febra si leucocitoza - necesita urgent consultatie de specialitate.
Alte cauze de cefalee: infectii virale, meningita,
sinuzita (atentie! sinusul frontal nu se dezvolta inainte de 10 ani), hipertensiune (se va masura totdeauna presiunea arteriala),
migrena (MMC p.416 - dar se interneaza daca prezinta hemiplegie).
Simptome care necesita evaluare ulterioara:
cefalee cu seritate si frecnta crescanda.
a Varsta peste 6 ani.
a Cefalee care nu este atenuata de paracetamol.
a Iriilitate, pierderea interesului si a deprinderilor.
a incetinirea dezvoltarii cogniti si fizice.
a Circumferinta craniana mai mare de 97% sau cu mult peste limitele normale.
