Cancerul tiroidian si sarcina

Cancerul tiroidian si sarcina

Frecventa cancerului tiroidian este de trei ori mai mare la femei decat la barbati in perioada dintre pubertate si menopauza. Terapia cu iod radioactiv este in general sigura, iar efectele adverse sunt de scurta durata si nu afecteaza fertilitatea. Recomandarile generale sunt ca sarcina sa fie evitata un an dupa tratamentul cu iod radioactiv. Aceasta perioada este suficienta pentru a asigura eliminarea completa a radionuclidului si pentru a permite confirmarea remisiunii complete. Daca acesta este diagnosticat in cursul sarcinii, poate fi tratat cu succes, are un prognostic bun, iar rezultatele sarcinii si ale starii de sanatate a nou-nascutilor nu sunt afectate. Fertilitatea feminina nu este afectata de tratamentul cu doze crescute de iod radioactiv si tratamentul nu pare sa fie asociat cu riscuri genetice la nastere. Sarcina nu afecteaza istoria naturala a femeii tratate anterior pentru cancer tiroidian. Rata avortului spontan este mai mare numai in primul an dupa tratament. Cuvinte-cheie: cancer tiroidian, sarcina, iod radioactiv

Abstract

Thyroid cancer rates are three times higher in women than men during the period between puberty and menopause. Radioiodine therapy is generally safe and side-effects are shortterm and do not impair fertility. The general recommendation is that pregnancy should be avoided one year after I 131 administration. This is a period sufficient to ensure complete elimination of the radionuclide and to permit confirmation of complete disease remission. If thyroid cancer is diagnosed during pregnancy, it can be successfully treated, has a good prognosis, the pregnancy outcomes and the new - born health status are not affected. Female fertility is not affected by high-dose radioiodine treatment and the therapy does not appear to be associated with any genetic risks to the offspring. Pregnancy does not affect the natural history of women previously treated for thyroid cancer. The rate of spontaneous miscarriages is higher only in the first year after therapy. Keywords: thyroidian cancer, pregnancy, radioiodine (I 131)

Cancerul tiroidian este o afectiune care apare mult mai frecvent la femei decat la barbati (60-80%)1. In unele zone ale globului - Malaezia, Hong Kong, Kuweit, Noua Caledonie - el reprezinta a doua localizare ca frecventa dupa cancerul mamar la femei tinere2,3. In plus, sarcina reprezinta o conditie favorabila pentru aparitia nodulilor tiroidieni si a cresterii lor datorita balantei negative a iodului in aceasta perioada, precum si a cresterii productiei de hormoni cu actiune tiroidostimulanta. De aceea, aparitia sa inainte, in timpul sau dupa o sarcina este posibila si pune probleme specifice legate de diagnostic, conduita si prognostic.
Dintre posibilii factori de risc implicati in aparitia acestui tip de cancer, amintim:
- rezidenta in zona gusogena;
- antecedente de gusa sau nodul tiroidian;
- boli endocrine in antecedente;
- tratament cu iod radioactiv;
- expunere la unii agenti chimici (benzen, formaldehida);
- antecedente familiale de boli tiroidiene;
- consumul de crucifere, carne si branza afumata;
- instalarea tardiva a menarhei;
- menstruatiile neregulate;
- histerectomia in antecedente4.
In ceea ce priveste legatura intre cancerul tiroidian si factorii menstruali, reproductivi si hormonali, in trecut se considera ca prima sarcina aparuta la varsta inaintata si avorturile spontane in antecedente ar favoriza aparitia lui. Studiile ulterioare nu au putut confirma aceste ipoteze. De asemenea, nu s-a putut stabili o legatura intre folosirea contraceptivelor orale combinate sau a terapiei de substitutie hormonala si cancerul tiroidian4,5.

ura 1

Tiroida
Histologie. Din puncte de vedere histologic, cancerul tiroidian se clasifica astfel (clasificare UICC - International Union Against Cancer) - ura 2.
1. Cel mai frecvent din aceste forme este cancerul papilar, care apare la varste mai tinere si reprezinta in functie de diferite statistici intre 50 si 90% dintre cazuri.
2. Cancerul folicular este mai frecvent in zonele cu deficit de iod si reprezinta intre 5 si 50% din cancerele tiroidiene.
3. Cel mai rar intalnit este cancerul nediferentiat care apare de obicei dupa varsta de 50 de ani, este un cancer agresiv, cu prognostic letal frecvent.

ura 2

Diagnosticul in cancerul tiroidian se pune prin examenul clinic completat cu ecografia si punctia-biopsie prin aspiratie cu ac fin. Examenul clinic este cel care atrage atentia asupra unui nodul tiroidian. Ecografia este capabila sa deceleze noduli tiroidieni foarte mici, avand astfel o sensibilitate mare in detectarea acestui tip de cancer. Specificitatea metodei este insa redusa. Criteriile ecografice de malignitate sunt:
- Nodulii hipoecogenici solizi;
- Prezenta de calcificari;
- Forma neregulata - absenta haloului;
- Absenta elementelor chistice.
Ecografia poate fi utila in detectarea nodulilor hipoecogeni care vor fi biopsiati. Punctia-biopsie aspirativa cu ac fin are o specificitate si o sensibilitate care se apropie de 100%, fiind metoda de electie in diagnosticul cancerului tiroidian. Este o metoda sigura, usor de aplicat, lipsita de efecte secundare1. Tratamentul initial este chirurgical si consta in tiroidectomie totala cu extirparea ganglionilor limfatici afectati. Dupa operatie, tratamentul va fi individualizat in functie de tipul histologic si diferentierea celulara, stadializare, varsta, factori de risc. Postoperator, majoritatea pacientelor fac radioterapie cu I131. Acesta este un agent eficient pentru ca inmagazineaza doze mari de radiatii in tesutul tiroidian fara a afecta semnificativ celelalte parti ale corpului. I131 se da post-operator pentru trei motive:
1. distruge tesutul tiroidian normal restant, crescand astfel sensibilitatea si specificitatea masuratorilor de detectie a bolii persistente sau recurente;
2. distruge microcarcinoamele oculte;
3. face posibila scanarea totala cu I131 in post-operator pentru detectarea carcinomului persistent.
La acest tratament se adauga levotiroxina, care produce inhibarea secretiei de TSH, stiut fiind ca TSH stimuleaza cresterea celulelor tumorale tiroidiene. Astfel scade rata recidivelor si se imbunatateste prognosticul1.
Asocierea cancerului tiroidian cu sarcina.

Din punct de vedere al posibilelor asocieri ale cancerului tiroidian cu sarcina, avem urmatoarele situatii:
- aparitia cancerului tiroidian pe parcursul sarcinii;
- sarcina la o femeie cu cancer tiroidian in antecedente;
- aparitia cancerului tiroidian in postpartum.
Cancerul tiroidian diagnosticat in sarcina
Nodulii tiroidieni aparuti in sarcina au mai multe sanse sa fie maligni ativ cu cei aparuti in afara sarcinii. Cancerul tiroidian aparut in timpul sarcinii nu se asociaza cu efecte adverse pentru mama sau fat. Sarcina nu are un impact semnificativ asupra prognosticului bolii. Majoritatea cancerelor tiroidiene diagnosticate in timpul sarcinii sau postpartum sunt bine diferentiate si au un prognostic bun. Majoritatea studiilor arata ca nu au aparut recidive inainte, in timpul sau dupa sarcina6. Cancerul diagnosticat la inceputul sarcinii poate fi operat in siguranta in trimestrul II de sarcina. In cazul celui diagnosticat tarziu pe parcursul sarcinii, tratamentul poate fi amanat fara riscuri pana dupa nastere. Nu exista date care sa sustina necesitatea intreruperii sarcinii sau prescrierea unei sarcini ulterioare la aceste paciente7-l1. Prognosticul nasterii nu pare sa fie afectat in ceea ce priveste sarcina dusa la termen, felul nasterii, greutatea la nastere, distributia sexelor, morbiditatea si mortalitatea neo-natala, malformatiile congenitale la fat12.
Sarcina la femeile cu cancer tiroidian in antecedente
Sarcina aparuta la femeile cu cancer tiroidian in antecedente nu creste rata recidivelor si nu agraveaza prognosticul bolii. Tratamentul cu I131 produce amenoree, dereglari ale ciclului menstrual. Aceste efecte asupra gonadelor sunt tranzitorii, dureaza aproximativ 10 luni, deci nu afecteaza fertilitatea pe termen lung. Tratamentul cu iod radioactiv nu are efecte adverse asupra unor sarcini ulterioare, nu se asociaza cu risc genetic pentru produsul de conceptie. De aceea se considera ca femeia poate concepe dupa ce remisiunea este confirmata, nu mai devreme de un an dupa tratamentul cu iod radioactiv13,14. Incidenta avorturilor nu este mai mare dupa tratamentul pentru cancer tiroidian decat in primul an dupa terminarea radioterapiei. In timpul sarcinii se continua tratamentul cu levotiroxina. Nivelul TSH trebuie mentinut foarte scazut spre nedozabil si trebuie masurat la 2 luni. De obicei, este nevoie sa se creasca doza de levotiroxina.
Cancerul tiroidian in post-partum
Analiza relatiilor intre factorii hormonali si reproductivi arata ca sarcina poate creste usor riscul aparitiei cancerului tiroidian. Factorii care duc la posibila crestere a unui cancer ocult pe parcursul sarcinii sunt: stimularea hormonala a tiroidei de HCG si TSH asociata cu relativa imunosupresie si relativul deficit de iod in sarcina. De asemenea, femeile care au nascut in ultimii 2 ani au un risc usor crescut de a face cancer papilar tiroidian. Riscul este mai mare daca in ultimii 5 ani au fost 2 nasteri. Explicatia ar fi tot stimularea hormonala a tiroidei in sarcina. Tiroidita post-partum poate fi un factor favorizant pentru un proces malign tiroidian.

Concluzii
-Cancerul tiroidian aparut la femeia in perioada fertila nu afecteaza fertilitatea pe termen lung si nici calitatea produsului de conceptie.
-Cancerul tiroidian diagnosticat in sarcina este bine diferentiat, poate fi tratat pe parcursul sarcinii si are un prognostic bun, fara a influenta negativ sarcina sau fatul.
-Sarcinile, prin stimularea hormonala tiroidiana, pot creste usor riscul aparitiei unui cancer tiroidian.