Notiuni semnificative pentru stabilirea diagnosticului si conduitei in sarcina extrauterina

Notiuni semnificative pentru stabilirea diagnosticului si conduitei in sarcina extrauterina

Ruxandra Stanculescu
Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davila Departamentul Obstetrica-Ginecologie Spitalul Clinic Sf. Pantelimon, Bucuresti

Abstract Ectopic pregnancy is the most common life threatening emergency in early pregnancy. This review summarizes the current literature examining the impact of recent advance in diagnosis and treatment of ectopic pregnancy. The purpose is to present the value of clinical findings, ultrasound imaging, level of specific hormones and various kinds of treatment of ectopic pregnancy. Despite a relatively high frequency of the ectopic pregnancy (about 2% of general population), early detection remains a challenge for physicians.
Keywords: ectopic pregnancy, -HCG, progesterone, ultrasound, methotrexate, laparoscopy Establishing the diagnostic and treatment in ectopic pregnancy - important issues - Gineco.ro nr. 1/March 2007, Vol. 3

Rezumat

Sarcina extrauterina este urgenta cu cel mai mare risc vital precoce in sarcina. Acest review cumuleaza datele din literatura actuala, examinand rolul descoperirilor recente in diagnosticul si tratamentul sarcinii ectopice. Scopul este de a prezenta valoarea datelor clinice, ecografice, nivelul unor hormoni specifici si variatele tratamente ale sarcinii ectopice. in ciuda frecventei sarcinii ectopice relativ crescute (cca 2% din populatia generala), depistarea precoce ramane o provocare pentru medici.
Cuvinte-cheie: sarcina ectopica, -HCG, progesteron, ecografie, metotrexat, laparoscopie

Introducere

Datele publicate in literatura de specia litate din ultima perioada releva cresterea semnificativa a incidentei in lu me a localizarii ectopice a sarcinii. Astfel, in ultimii 10 ani, incidenta sarcinii ectopice a atins cota de 19 din totalul de sarcini[9]. Cauza sporirii incidentei sarcinii ectopice este data atat de aparitia bolii inflamatorii pelvine induse de Chlamidya Trachomatis, cat si de prezenta dispozitivului intrauterin aplicat in conditii inadecvate. Acestor factori li se alatura instalarea sarcinii ectopice ca urmare a esuarii metodelor contraceptive orale cu microprogestative sau tip after morning pills. Dificultati de diagnostic apar in mod deosebit la varsta adolescentei, fiind posibile imtari tubare de sarcina molara[6]. Daca diagnosticul de sarcina ectopica rupta este lesne de stabilit, diagnosticul de sarcina ectopica in evolutie nu poate fi precizat adesea in momentul primei examinari ginecologice. Anamneza amanuntita, examenul clinic ginecologic, ecografia endovaginala, cat si dozarea in dinamica a valorii serice a -HCG, alaturi de dozarea valorii de progesteron, ambele accesibile in prezent ca mijloace de investigatie, permit formularea unui diagnostic precoce de sarcina ectopica. Este de subliniat faptul ca diagnosticul precoce de sarcina ectopica previne instalarea situatiilor care pun viata femeii in pericol si creeaza posibilitatea de conservare a functiei reproductive.

Date privind semnificatia anamnezei si a tabloului clinic

Anamneza ramane o etapa de diagnostic clinic deosebit de importanta, incepand cu constatarea existentei perioadei de amenoree si remarcarea factorilor posibili favorizanti pentru nidatia extrauterina a blastocistului in curs de dezvoltare.Es te cunoscutfaptulcalocalizarile di fe rite ale sarcinii extrauterine prezinta un corespondent clinic aparte. Cu cat localizarea sarcinii ectopice la nivelul trompei este mai aproape de uter co respunzator localizarii an gulare, interstitiale sau ist mice, evo lutia sarcinii ectopice este mai scurta, iar manifestarea tabloului clinic este eloc venta prin aparitia semnelor de inun datie peritoneala. Ruperea sal pingei intracapsular conduce la formarea hema tocelului pelvin. Aspectele de scrise sunt des intalnite in practica curenta. Toate aceste localizari ale sarcinii ectopice tu bare au in comun manifestari clinice pre cum durerea pelvina cu iradiere, me nometroragia, lipo timia, semne clinice ce survin la o femeie fertila cu amenoree cu prinsa adesea intre 5 si 12 saptamani.

Totusi, uneori, acest tablou clinic poate fi distorsionat prin prezenta cu precadere a unui simptom a carui semnificatie este adesea ignorata. Astfel, disgravidia e metizanta accentuata asociata cu mo di ficari metabolice evidente capata sem nificatie diagnostica demna de luat in seama, ridicand suspiciunea unei forme particulare de sarcina ectopica ce se caracterizeaza prin degenerescenta tro foblastica, respectiv sarcina ectopica mo lara. Sarcina molara poate sa fie localizata si ectopic, iar din punct de vedere cli nic, mimeaza prezenta unei sarcini ecto pice[4]. Examenul anatomopatologic este obligatoriu, fiind singurul in masura sa sustina fara echivoc diagnosticul de sarcina ectopica. Diagnosticul eronat de sarcina ectopica in prezenta unei localizarii ectopice tubare, cornuale, peritoneale con duce la intarzierea terapiei adjuvante cu methotrexat, ceea ce determina cresterea morbiditatii in caz de tumoare gestationala trofoblastica[1, 12].

Date privind interpretarea valorilor serice de -HCG si progesteron

Dozarea in dinamica a nivelului - HCG seric es te indispensabila pentru sustinerea diag nosticului de sarcina ectopica. Valorile normale ale -HCG seric pentru sarcina intrauterina variaza intre 500 si 1.000 mUI/ml pentru o perioada de amenoree de 28 de zile si intre 35.000 si 200.000 mUI/ml pentru o perioada de amenoree de 60 de zile. Nivelul seric de -HCG se du bleaza la 48 de ore. Daca valoarea serica a -HCG nu se dubleaza la 48 de ore, intra in discutie diagnosticul de sarcina ectopica, sarcina intrauterina cu iminenta de avort sau sarcina oprita in evolutie. Valori cres cute ale -HCG seric raportate la perioada corespunzatoare de amenoree se inregistreaza in eventualitatea unei sarcini ectopice molare. Sarcina ectopica molara este o entitate rara in conditiile in care sarcina molara prezinta in SUA o incidenta de 1/1.000 de sarcini, iar riscul recurentei este de 1% sarcini[1].

Pentru sustinerea diagnosticului de sarcina ectopica, determinarea progesteronului seric poate fi considerata o metoda adjuvanta dozarii nivelului de -HCG seric. Rezultatele metaanalizelor au demonstrat ca prezenta unui nivel scazut sub 5 ng/mL de progesteron sustine diagnosticul unei sarcini esuate fara a putea face diferenta dintre o sarcina ectopica sau o sarcina oprita in evolutie[9].

Date privitoare la valoarea ecografiei endovaginale

Ecografia endovaginala este in masura sa confirme diagnosticul de sarcina ectopica. Lipsa sacului gestational in trau terin corelata cu valori crescute ale -HCG seric >1.500 mUI/ml pledeaza pen tru diagnosticul de sarcina ectopica. E videntierea ecografica a sarcinii tubare molare este adeseori dificila si datorita fap tului ca imaginea apare dominata de prezenta chisturilor luteinice.

Date privind utilitatea diagnosticului anatomopatologic

Examenul anatomopatologic este o bligatoriu, fiind singurul in masura sa sus tina in final diagnosticul de sarcina ec topica. Anatomopatologul trebuie sa fie constient de faptul ca gradul proliferarii tro foblastice extravilozitare localizate ec topic poate sa apara mai florid, in com paratie cu proliferarea trofoblastica molara intrauterina[13]. Diagnosticul histo patologic de boala gestationala tro foblastica trebuie evitat in absenta pro li ferarii circumferentiale trofoblastice com binate cu modificari hidropice, fi ind cunoscut faptul ca proliferarea tro foblastica molara si prezenta vililor hidropici sunt caracteristici existente atat in placentatia precoce, cat si in avortul hidropic[4].

Date despre cateva forme particulare de sarcina ectopica

Alte forme particulare de sarcina ec topica sunt reprezentate prin localizarea intramurala a sarcinii, situatie ce poate beneficia de evacuare prin aspiratie sub ghidaj laparoscopic[4] sau prin localizarea cervicala[8]. O alta varianta extrem de rara privind localizarea ectopica a sarcinii consta in imtarea sarcinii la nivelul transei post-sectiune cezariana. Aceasta varianta diagnosticata ultra sonografic poate beneficia de re zol vare endoscopica/lapa roscopica cu pre zervarea fertilitatii, ceea ce confera o alternativa superioara fata de tra tamentul chirurgical[15, 16]. A titudinea medicala fata de managementul sarcinii interstitiale nu este standardizata. in aceasta circumstan ta, unii practicieni a sociaza cu re zultate bune administrarea a doua do ze de methotrexat (1 mg/kg) pe ca le sistemica la interval de 24 de ore, ur mata de embolizarea selectiva a arterei uterine[7].

Date privind tratamentul sarcinii ectopice

Conduita terapeutica in sarcina ectopica difera raportat la caz, luandu- se in discutie tratamentul medical, tratamentul prin abord celioscopic sau tratamentul chirurgical clasic. in situatia sarcinii ectopice in evolutie, se poate recurge la tratament conservator laparoscopic, ra dical laparoscopic sau administrare de methotrexat trans - tubar. Tratamentul laparoscopic al sarci nii ectopice este mult mai avan ta jos in comparatie cu la pa rotomia. Salpin gostomia lapa roscopica fata de salpingectomia prin laparotomie se a sociaza cu o crestere a ratei ulterioare de sarcini intrauterine[2].

In cadrul Conferintei Expertilor de la Vichy (1995) s-au elaborat criteriile adecvate posibilitatii de initiere a terapiei medicale conservatoare cu me thotrexat in cazul sarcinii ectopice nerupte. Criteriile absolute pentru initi erea terapiei cu methotrexat constau in valoarea -HCG seric <5.000 mUI/ml, he matosalpinx <3,5 cm, sac gestational cu lun gime <3 cm, embrion fara activitate car diaca, stabilitate hemodinamica, carora li se alatura abilitatea si cooperarea cu pacienta. Doza administrata i.m in priza unica de methotrexat este de 50 mg/m2. Efectul terapiei se evalueaza prin scaderea nivelului -HCG seric cu peste 15% in prima saptamana de la administrare. in caz contrar, se repeta doza. Alti practicieni agreeaza administrarea a cate 1 mg/kg de methotrexat la 2 zile in 3 doze, intercaland cate o doza de acid folic, dupa fiecare doza de methotrexat. Medicatia poate fi administrata si per os. O alta schema terapeutica sustine eficienta administrarii intravenoase a 300 mg methotrexat a sociat cu administrarea orala de acid folic 15 mg x 4 doze fara inregistrare de efecte secundare. Un numar redus de rapoarte sunt descrise in literatura privitor la eficienta tratamentului medicamentos cu methotrexat la tinere cu sarcina ectopica la varsta adolescentei[18].

Administrarea de methotrexat este po sibila numai in absenta leucopeniei, trombocitopeniei, citolizei hepatice si insuficientei renale acute. Se recomanda urmarirea pana la disparitia nivelului seric de -HCG, in paralel cu evaluarea hematologica a cazului. Aproximativ 1% dintre paciente necesita mai mult de doua doze de methotrexat. Dozarea -HCG seric se efectueaza saptamanal. Perioada in care nivelul -HCG seric scade sub 15 UI/L este in medie de 33,6 zile, dar poate fi si de 109 zile[9].

Studiile comparative privitor la utilizarea unei doze unice de methotrexat in raport cu protocoalele ce utilizeaza mai multe doze de methotrexat demonstreaza aceeasi rata de succes in managementul sarcinii ectopice[11]. Abordarea stiintifica a relatiei dintre nivelul acidului folic anterior initierii tratamentului cu methrotrexat si eficienta tratamentului cu methrotrexat a evidentiat faptul ca valori > sau = 20,7 ng/mL ale acidului folic anterior initierii terapiei cu methotrexat compromit eficienta terapiei cu methotrexat[14].

Administrarea de methotrexat este jus tificata si in protocolul managementului sarcinii cervicale anterior chiuretajului[8]. Esecul terapiei cu methotrexat in cazul sarcinii ectopice imtate pe cicatricea post-sectiune cezariana impune rezolvarea cazului prin histeroscopie[5]. in situatia sarcinii ectopice localizate interstitial, methotrexatul se poate administra si per celioscopic transtubar in doze de 50 mg in 3-5 ml ser fiziologic. Contrar parametrilor stabiliti de experti privind posibilitatea de tratament a sarcinii ectopice nerupte prin terapie cu methotrexat, unii practicieni au recurs la aceasta optiune si in situatii cu valori mari de -HCG seric peste valoarea standard admisa convenita la <5.000 mUI/ml. Astfel, s-a administrat methotrexat la valori -HCG seric de 38.270 mIU/ml, obtinandu-se reducerea cu mai mult de 15% a nivelului de -HCG seric dupa 4 zile post-administrare de 50 mg/m2 metothrexat[19]. Literatura recenta de spe cialitate citeaza posibilitatea eficienta si sigura de inlaturare a sarcinii ectopice tubare prin injectare sub ghidaj ultrasonic transvaginal a unei injectii locale cu 0,3 ml ethanol absolut cu monitorizarea in paralel a nivelului de - HCG seric[10].

Esecul terapiei de tip conservator o bliga la practicarea tratamentul radical la paroscopic, iar in caz de instalare a inundatiei peritoneale, este recomandat abordul chirurgical clasic. Methotrexatul se poate administra si percelioscopic trans tubar in doze de 50 mg in 3-5 ml ser fiziologic in situatia sarcinii ectopice localizate interstitial. Tratamentul sarcinii molare ectopice consta in atitudine chirurgicala de urgenta, impunandu-se rezectie tubara urmata de chemoterapie[14]. Diagnosticul sarcinii ectopice si conduita adecvata constituie de multe ori o piatra de incercare pentru ginecolog. Momentul descoperirii unei sarcini ectopice in fluenteaza conduita terapeutica si prog nosticul. Femeile cu sarcina ectopica prezinta risc crescut de recurenta privind imtarea ectopica a unei sarcini la nivelul tubei contralaterale.

Atitudinea profilactica difera in ra port cu varsta pacientei si dorinta a cesteia de pastrare a capacitatii fertile. Asadar, in functie de caz, se poate recurge intraoperator la ligatura tubara contralateral sau la contraceptie orala concomitent cu tratarea factorilor eti opatologici ce au contribuit la instalarea sarcinii ectopice.

Bibliografie

1. Ashley D. Hill Molar Pregnancy Florida Hospital Family Practice Residency, Orlando, Florida https:/ www.obgyn.net/women/ women.
2. Beek J.J., Vollaard E.S. Fertility after treatment for ectopic pregnancy: evaluation of the swich from laparotomy to laparascopy Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 149(8): 407-l2,2005 Feb. 19.
3 Burton J.L., Lidbury E.A., Gillespie A.M., Tidy J.A. Smith O., Lawry J., Hancock B.W., Wells M. Over-diagnosis of hydatiform mole in early tubal ectopic pregnancy ; Histopathology. 38 (5): 409-l7, 2001 May.
4. Chauhan S., Diamond M.P., Johns D.A. A case of molar ectopic pregnanacy Fertility & Sterility 81(4): 1.140-l, 2004. Apr.
5. Chao A., Wang T.H., Wang C.J., Lee C.L., Chao A.S. Histeroscopic management of cesarean scar pregnancy after unsuccessful methotrexate treatment Journal of Minimally Invasive Gynecology 12(4):374-6, 2005 Jul-Aug.
6. Diouf A., Camara A., Mendez V., Rupari L., Diadhiou F. Ectopic molar pregnanacy Two cases in sixteen years French Fertilite Contraception Sexualite 23(11):674-6, 1995 Nov.
7. Deruelle P., Lucot J.P., Lions C., Robert Y. Management of interstitial pregnancy using selective uterine artry embolization Obstetrics & Gynecology 106(5Pt 2): 1.165-7, 2005 Nov.
8. Grimbizis G., Chatzigeorgiou K., Tsalikis T., Athanasiadis A., Theodoridis T., Bontis J.N. Evacuation of the cervix after methotrexate administration in the treatment of cervical pregnanacy: five cases Reproductive Biomedicine Online 12(4): 487-92, 2006 Apr.
9. Heather Murray, Hanadi Baakdah. Trevor Bardell. Togas Tulandi Diagnosis and treatment of ectopic pregnancy CMAJ. Oct 11. 2005; 173(8).
10. Kaijima H., Osada H., Kato K., Segawa T., Takehara Y., Teramoto S., Kato O. The efficacy and safety of managing ectopic pregnanacies with transvaginal ultrasound-guided local injection of absolute ethanol Journal of Assisted Reproduction & Genetics 23(6): 293-8, 2006, Jun.
11. Lipscomb Gh., Givens V.M., Meyer N.L., Bran D. eson of multidose and single-dose methotrexate protocols for the treatment of ectopic pregnancy American Journal of Obstetrics & Gynecology. 192 (6): 1.844-7 2005 Jun.
12. Qian J.H., Ye D.F., Xie X. Clinical analysis of 13 cases of gestational trophoblastic tumor misdiagnosed as ectopic pregnancy Chinese Journal of Obstetrics & Gynecology 40(2): 91-4, 2005 Feb.
13. Sebire N.J., Lindsay I., Fisher R.A., Savage P., Seckl M.J. Overdiagnosis of comlplete and partial hydatiform mole in tubal ectopic pregnancies International Journal of Gynecological Pathology 24(3):260-4, 2005 Jul.
14. Takacs P., Rodriguez L., Laibl V., Pietro P., Kang J. Relationship of high pretreatment folic acid level and failure of methotrexate in ectopic pregnancy: a pilot study Journal of Reproductive Medicine 49(9): 713-6, 2004 Sep.
15. Tang A., Baartz D., Khoo S.K. A medical management of interstitial ectopic pregnancy: a 5 year clinical study Australian & New Zealand Journal of Obstetrics &Gynecology 46(2):107-l1, 2006 Apr.
16. Wang C.J., Chao A.S., Yuen L.T., Wang C.W., Soong Y.K., Lee C.L. Endoscopic management of cesarean scar pregnancy Fertility & Sterility 85(2): 494e1-4, 2006 Feb.
17. Wang Y.L., Su T.H., Chen H.S. Laparoscopic management of an ectopic pregnancy in a lower segment cesarean section scar: a review and case report Journal of Minimally Invasive Gynecology 12(1): 73-9, 2005 Jan-feb.
18. Waseem M., Gernsheimer J. Perales O Two adolescents with ectopic pregnancies: experience with methotrexate Pediatric Emergency Care 22(7): 497-9, 2006 Jul.
19. Yuce M.A., Gucer F., Balkanli-Ka P., Sayin N.C. Medical management of ectopic pregnancy with extremely high beta- HCG levels: a case report.