Particularitati de conduita in hemoragiile post-partum severe date de hipotonia-atonia uterina

Particularitati de conduita in hemoragiile post-partum severe date de hipotonia-atonia uterina

N. Raca, O. Sirbu, R. Raca, C. Ivanus
Spitalul Judetean Craiova

Abstract

This article describes the techniques necessary to stop the post-partum he morrhage due to uterine atony. It was used the compressive X sutures with chromic catgut, Nr. 2. There was used also the ice - wrapping of the uterus. These procedures represent an alternative to hypogastric artery ligation or hysterectomy. The situations in which these procedures were involved are the cesarean delivery, UPA (Uteroplacentar Apoplexia) and natural birth when atonic uterus didnt respond to other treatment.
Keywords: postpartum hemorrhage, uterine atony Characteristics in management of severe postpartum hemorhage caused by uterine hipotony Gineco.ro nr. 1/March 2007, Vol. 3

Rezumat

Acest articol descrie tehnicile necesare opririi hemoragiei din post-partum datorate atoniei uterine. S-au folosit suturile compresive in X ale uterului cu catgut cromat, nr. 2. S-au folosit, de asemenea, impachetari cu gheata a uterului. Aceste procedee reprezinta o alternativa a ligaturii arterei hipogastrice sau a histerectomiei. Aceste situatii au fost intalnite in cazul operatiei cezariene, apoplexiei uteroplacentare si in nasterea naturala, cand uterul aton nu mai raspunde la alte tratamente.
Cuvinte-cheie:

hemoragie in postpartum, a tonie uterina

Introducere

Hemoragiile post-partum severe prin atonie uterina sunt raspunzatoare de o ma re parte a morbiditatii si mortalitatii ma terne. Se estimeaza ca rata mortalitatii materne prin hemoragii in postpartum ar fi de circa 1-2 la 100.000 de nasteri. Hemo ragiile uterine imediate dupa expulzia naturala a produsului de conceptie sau dupa ex tragerea lui prin operatie cezariana sunt date in 0,2-2% din nasteri prin hipotonia uterina persistenta. in conditiile in care se exclud toate celelalte cauze (retentia de resturi placentare, tulburari de coagulare, solutii de continuitate) si uterul este aton si nu raspunde la uterotonice, masaj, se ajunge de obicei la ligatura arterelor uterine si hipogastrice, dar de cele mai multe ori la histerectomie. Experienta noastra incearca din 1995 o alternativa pozitiva la aceasta masura radicala (histerectomia), respectiv com presia uterului prin suturi in X cu pas mare de catgut cromat nr. 2 sau 3, de obicei in zonele uterine ce par cele mai atonice. in acelasi timp, se inveleste uterul in gheata. De multe ori, s-au asociat tot in scop compresiv balonul sondei Foley intrauterin si exteriorizata prin col.

Exista in literatura citate mai multe procedee de compresiune uterina prin sutura cu catgut. in procedeul B-Lynch (1997) se fac doua bratari de catgut trecute anterior si posterior incalecand uterul si ligaturate anterior si posterior(1). Hayman (2002) trece doua perechi de bratari de catgut in sensul de mai sus, iar Cho (2000) trece etajat fire transfixiante prin peretele uterin si le ligatureaza(2).

Material si metoda

Studiul nostru a urmarit rezolvarea hemoragiilor uterine severe din mai multe patologii ca: uterul aton - chiar cu aspect apoplectic din apoplexia utero-placentara (21 de cazuri); uterul aton dupa operatia cezariana (31 de cazuri) si uterul aton dupa nasterea normala (8 cazuri). Au fost excluse toate cauzele ce nu tin de o hipotonie sau atonie uterina.

Rezultate obtinute si discutia lor

1. Apoplexia utero-placentara (AUP)

Este un sindrom anatomo-clinic sever datorat unei decolari premature de placenta normal inserata cu formarea unui hematom intre placenta si uter. De obicei, survine la sfarsitul gestatiei dupa saptamana 20 sau in timpul travaliului. Literatura de specialitate foloseste mai multi termeni pentru definirea sin dro mului (abruptio placentae, hematom retroplacentar, accidental hemorrage, uter Couvelaire - dupa autorul care a descris-o). in practica se intalnesc decolari mai mari sau mai mici, mai putin sau mai mult manifestate clinic. Forma majora anatomo-clinica grava este apoplexia u teroplacentara. Incidenta sindromului in literatura de specialitate variaza intre 0,5 si 2,5% din totalul nasterilor.

Etiologia sindromului

- Nu a fost inca elucidata complet.
- Printre factorii favorizanti se citeaza: multiparitatea, compresia uterului pe vena cava cu scaderea intoarcerii venoase si staza retrograda in sistemul venos.
- Alti factori ca traumatismele abdo mi nale, cordonul ombilical scurt, golirea rapida a unui hidramnios, sarcina multipla, carenta de acid folic, fumatul nu joaca decat un rol minor.
- Hipertensiunea de sarcina are printre complicatiile majore si apoplexia uteroplacentara (60-70% dintre cazuri).

Fiziopatologia

- Toti factorii enumerati mai sus si altii necunoscuti favorizeaza aparitia unor leziuni vasculare intradeciduale si modificarea presiunii in spatiul intravilos.

- Leziunile vaselor din decidua duc la aparitia unor rupturi ale acestora, mai ales a capilarelor, sau unei permeabilitati crescute ale acestor vase. Se formeaza in acest fel hematomul retroplacentar, iar in forma grava (apoplexia utero-placentara), leziunile hemoragice difuzeaza mai mult sau mai putin in sfera genitala si uneori aceasta este depasita, leziunile atingand ficatul, pancreasul, rinichii sau hipofiza.

- Excluzand cauzele mecanice aratate mai sus ce pot duce la ruptura de vase in zona placentara, se pare ca in sindromul apoplectic tulburarea vasculara consta in vasospasmul precapilar cu ischemie con secutiva si fenomene hipoxice la nivelul peretelui capilar si a structurilor ce il inconjoara.

In aceste conditii hipoxice, se produce o plegie excesiva cu staza si permeabilitate crescuta a vaselor, cu formarea de trombi si cu ruptura vaselor. Fenomenul este descris si in hipertensiunea de sarcina, unde cauza vasospasmului este data de faptul ca trofoblastul nu reuseste invadarea arterelor spiralate pentru a le face sa se acomodeze la fluxul sangvin modificat de sarcina, astfel vasele sunt fragile, se trombozeaza, se rup, sunt permeabile pentru hematii si plasma.

Lipsa invadarii vaselor uterine de tro foblast are multiple cauze (teren uterin deficitar in structura, placenta formata defectuos, carente alimentare, boli asociate sarcinii etc.). in evolutie, in contextul a cestei hipoxii, tromboze vasculare, rup tura de vase, miometrul lucreaza in datorie de oxigen, fibrele musculare se vor contracta (uter de lemn) si se vor altera pana la necroza.

Hemoragia poate antrena tulburari gra ve hemodinamice, hidroelectrolitice, me tabolice, pana la starea de soc cu alterarea organelor vitale (rinichi, cord, plamani etc.).

Modificarile fiziologice si structurale, locale si generale duc la eliberarea sub stantelor tromboplastinice si la a paritia feno menului de CID (coagulare intravasculara dise minata) si fibrinoliza se cundara.

Diagnosticul clinic si clasic ia in con sideratie anamneza, precum si debutul brutal cu dureri abdominale, hemoragie externa (inconstanta, cantitate redusa, rar apreciabila, sange negricios). Se asociaza paloarea, anxietatea, agitatia si starea de soc (hipotensiune, puls filiform).

Examenul obstetrical deceleaza con trac tura musculara uterina, alterarea BCF. Tactul vaginal poate arata tensiunea membranelor si dilatarea orificiului uterin.

Examenele paraclinice (ecografia) in tregesc diagnosticul, dar majoritatea lor sunt necesare pentru a evidentia starea de soc, tulburarile de coagulabilitate, starea rinichiului, ficatului, cordului, pulmonului. Se constata scaderea trombocitelor, pre lungirea timpului Quick si Howell, aparitia produsilor de degradare ai fibrinei, mo dificarea hemogramei, a sumarului de urina, a ureei sangvine.

Diagnosticul diferential se face cu pla centa praevia, ruptura uterina, hidramniosul acut, torsiunea de anexe, abdomenul acut etc.

Complicatii:

soc hemoragic;
tulburari grave de coagulare;
insuficienta renala, hepatica, hipofizara;
inertia uterina;
moartea fatului.

Conduita

Pe langa problemele de profilaxie (consultatia prenatala, dispensarizarea sarcinii), conduita propriu-zisa are in vedere: tratarea socului si tulburarilor de coagulare si evacuarea sarcinii. Se va administra sange proaspat si plasma. Tulburarile de coagulare necesita fibri nogen, aprotinina, iniprol, factor VII recombinat. He pa rina va fi folosita ulterior dupa trecerea episoadelor acute. Evacuarea uterului va fi cat mai precoce, fie natural, fie cu o manevra obstetricala sau operatie cezariana.

Histerectomia este in relatie cu starea generala a gravidei, cu starea fibrei musculare uterine, cu he moragia si tulburarile de coagulare instalate.

Acest studiu desfasurat pe o perioada de cinci ani si pe o experienta vasta incearca sa desprinda elementele cele mai eficiente in rezolvarea acestei stari critice a gravidei. S-au constatat de-a lungul tim pului prezenta unei conduite foarte variate, deoarece protocolul rezolvarii are in el multi parametri neasteptati. Medicii reactioneaza de multe ori prin metode radicale (histerectomie), speriati de sindromul grav, dar si de ceea ce s-ar putea ivi pe parcurs in aceasta stare la limita.

in ultimii ani s-a constatat o crestere a numarului de AUP la varste mai mici de sarcina, de asemenea, se constata in ultimii ani o imbunatatire a prognosticului matern general si local, gratie reanimarii bolnavei cu sange, antifibrinolitice si factor VII recombinat. Trebuie remarcat in mod deosebit ca elemente definitorii pentru diagnostic au fost contractura uterina, metroragia si alterarea grava a BCF, chiar pana la decesul intrauterin.

Prognosticul este mult mai favorabil daca uterul este evacuat cat mai precoce de la debutul bolii. Nu suntem de acord cu autorii care insista pentru nasterea naturala si administrarea cantitatilor mari de sange, nici cu cei care spun ca, daca pana la expulzia fatului mai sunt 4-5 ore, sa se astepte terminarea nasterii.

Se recomanda operatia cezariana cat mai precoce care poate sa vizualizeze si uterul si sa aplice metode locale care pot salva uterul.

Pentru pastrarea uterului apoplectic si hipoton cu sangerare s-au folosit (21 de cazuri) alaturi de uterotonice pe cale generala si locala, masaj uterin, fire de catgut trecute in X pe zonele cu mare hipotonie/atonie si invelirea uterului in gheata. Balonul Foley exteriorizat prin col a fost uneori necesar in scop compresiv.

Trebuie ramarcat ca uterele chiar cu zone intinse apoplectice au revenit la culoarea normala si si-au recapatat tonusul fara a mai fi necesara ligatura arterelor uterine si hipogastrice sau histerectomia.

2. Operatie cezariana-uter aton cu hemoragie severa (31 de cazuri)

Uterul nu se contracta la masaj si la administrarea de uterotonice locale si generale. Se exclud toate celelalte cauze de hemoragie si se pun fire in X de catgut pe zonele atone, invelindu-se uterul in gheata. Treptat, uterul se contracta si isi recapata culoarea normala, astfel incat nu a fost nevoie la cazurile de mai sus de ligatura arterelor uterine si hipogastrice sau de histerectomie.

Dupa ce se verifica lipsa existentei altor cauze de hemoragie si daca uterul nu raspunde la uterotonice, masaj, ligaturi inalte pe comisurile colului etc., s-a trecut la laparotomie cu invelirea in gheata a uterului si fire in X pe zonele atone. Pa cientele urmarite in timp au aratat ca firele de catgut puse in X pentru atonie nu au modificat fertilitatea si nici nu au produs necroze la nivelul uterului.

Concluzii

in ultimii ani se constata o prezenta mai mare a AUP la varste mai mici de sarcina.

Elementele definitorii pentru diagnostic sunt contractura uterina, hemoragia si suferinta fetala pana la moartea fatului.

AUP este o mare urgenta, iar pentru un prognostic favorabil, necesita, pe langa re animarea mamei, evacuarea cat mai pre coce a uterului de obicei prin operatie ce zariana.

Pentru pastrarea uterului, recomandam, pe langa manevrele clasice cunoscute (uterotonice, masaj, ligatura arterelor etc.), invelirea in gheata a uterului, balon Foley in uter, precum si fire de catgut trecute in X pe zonele cu mare hipotonie ca o alternativa la ligatura arterelor uterine si hipogastrice si eventual histerectomia.

in uterele atone, dupa operatii cezariene si nasteri pe cale naturala, prin invelirea in gheata a uterului si fire in X pe uterul aton, poate salva bolnava de la histerectomie.

in situatiile in care aceste manevre nu reusesc stapanirea hemoragiei, este ne ce sara, pe langa reanimarea in continuare a bolnavei, ligatura ar terelor uterine si hipogastrice, eventual histerectomia.

Bibliografie

1. B-Lynch C., Coker A. The B-Lynch surgical technic for the control of massive postpartum haemorrhage an alternative to hysterectomy. Br. J. Obstet Gynaecol (1997) 104;372-375.
2. Cho J.H. Hemostatic suturing technique for uterine bleeding during cesarean delivery. J. Obst Gynecol (2000) 96: 129-l31.
3. Stones R.W. Risk factors for major obstetric haemorrhage Eur J Obstet Gynecol reprod Biol 48; 15-l8.
4. Smith K.L., Baskett T.F. Uterine compresion sutures as an alternative to histerectomy for severe pospartum haemorrhage. J Obstet Gynaecol Can (2003) 25 :197-200.
5. Jouppila P. Postpartum hemorrhage. Curr Opin Obstet Gynecol (1995) 7: 446-450.