Tratamentul bolilor cardiovasculare in cursul sarcinii

Tratamentul bolilor cardiovasculare in cursul sarcinii

In acest articol este luata in discutie cea mai frecventa patologie cardiovasculara intalnita in cursul sarcinii si este descrisa pe scurt fiecare afectiune, subliniindu- se posibilitatile terapeutice care trebuie luate in consideratie in aceste situatii. Sunt abordate relatia dintre patologie si sarcina, aratandu-se diferentele dintre pacientele neinsarcinate si cele insarcinate. Indicatiile si tratamentele recomandate sunt in conformitate cu regulile si normele grupurilor de lucru internationale dedicate acestui subiect. Cuvinte-cheie: patologie cardiovasculara, sarcina

The treatment of cardiovascular diseases during pregnancy

D. Nanu1, F. Isopescu1, Mihaela Leustean2, Cristina Teodorescu1, A.C. Ispas1
1. Catedra Obstetrica-Ginecologie
2. Catedra medicina interna Spitalul Clinic Caritas UMF Carol Davila, Bucuresti

Abstract
This article takes into consideration the most common cardiovascular pathology encountered during pregnancy and shows a short description of each condition, and underlying the therapeutic opportunities that should be considered when dealing with this type of diseases. The article also discusses the relationship between this pathology and pregnancy, showing the differences between the normal patient and the pregnant woman. The indications and therapies recommended here follow the rules and regulations of different international workgroups dedicated to this subject. Keywords: Cardiovascular disease, pregnancy

Sarcina reprezinta un moment de cotitura in viata oricarei femei, un moment emotionant, dar si un mare creator de stres. Aceasta situatie se poate oglindi intr-un comportament patologic al sistemului circulator, deja supus unor modificari importante datorate starii de gestatie.
Sarcina determina urmatoarele modificari hemodinamice pe parcursul ei:
- Creste volumul sangvin incepand din saptamana a 5-a de amenoree (SA) prin aparitia placentei, a circulatiei fetale etc., ajungand pana la o crestere de 50% spre sfarsitul sarcinii;
- Scade rezistenta vasculara sistemica si tensiunea arteriala (TA);
- Creste frecventa cardiaca de repaus cu 10-l2 b/min.;
- Creste debitul cardiac (DC) cu 30-50%;
- In travaliu, contractiile uterine cresc TA, DC si consumul de oxigen. Influenta starii de gestatie se pastreaza si in postpartum, cand DC crescut pe seama presarcinii determina un risc crescut de edem pulmonar; insa toate aceste valori revin la normal la 1-3 zile, maximum 7 zile post-partum.
Aceste modificari, normale la o femeie sanatoasa, devin de o importanta deosebita la o femeie cu patologie circulatorie preexistenta sarcinii. Din acest motiv s-au stabilit o serie de indicatii de evaluare a gravidei de specialistul cardiolog:
- cardiopatie cunoscuta sau suspicionata;
- dispnee si/sau alte simptome neexplicate. Evaluarea se va realiza clinic si prin urmatoarele metode paraclinice:
- ECG;
- ecografie cardiaca;
- Rx cardio-pulmonara (cu restrictii!).
Principalul martor al modificarilor hemodinamice patologice din sarcina este reprezentat de tensiunea arteriala.

Hipertensiunea arteriala in sarcina
Se stabileste, prin definitie, pe baza evidentierii cresterii tensiunii sistolice peste 140 mmHg si a tensiunii diastolice peste 90 mmHg. Hipertensiunea arteriala este cea mai frecventa complicatie in sarcina si cauza principala de morbiditate si mortalitate materna si perinatala.
Complicatiile determinate de HTA sunt:
- materne - abruptio placentae, hemoragii cerebrale, preeclampsie;
- fetale - prematuritate, dismaturitate, deces.

Clasificarea HTA in sarcina:
1. HTA cronica, preexistenta (proteinurie);
2. Preeclampsie - eclampsie = HTA dupa 20 sapt. Amenoree + proteinurie >300 mg/zi;
3. Preeclampsie suprapusa peste HTA cronica (crestere a TA peste valoarea bazala, modificari ale proteinuriei/ aparitia afectarii de organ) ~25%;
4. HTA gestationala (TA >140/90 mmHg de novo, in doua ocazii, dupa sapt. 20 de amenoree) ~50% dintre cazuri preeclampsie, cu caracter:
- tranzitoriu (TA normala la 12 sapt. post-partum);
- cronic (persista TA crescuta dupa 12 sapt. post-partum).
Sd HELLP = hemoliza + nr. crescut de enzime hepatice + nr. crescut de trombocite.
1. HTA cronica preexistenta, este caracterizata de:
- HTA esentiala cu TA = 140-l60/90- 110 mmHg;
- examen fizic normal;
- ECG, ecografie cardiaca - normal;
- absenta proteinuriei.
Tratamentul HTA cu risc scazut este reprezentat de:
- controlul TA inainte de aparitia sarcinii;
- evaluare frecventa in timpul sarcinii (scaderi ale TA, risc de HTA severa si preeclampsie);
- tratamentul antihipertensiv nu previne aparitia preeclampsiei si nu modifica mortalitatea perinatala;
- internare in spital si declansarea nasterii daca apare preeclampsie sau hipotrofie fetala.
2. Preeclampsie - eclampsie
Tratament:
- identificarea si diagnosticul precoce al gravidelor cu risc obstetrical crescut;
- monitorizare atenta;
- restrictia activitatii fizice;
- tratamentul antihipertensiv nu amelioreaza prognosticul fetal;
- tratament efectiv: nasterea/avort terapeutic;
- aspirina scade cu 15% incidenta preeclampsiei si cu 7% nasterea sub 37 de saptamani;
- heparina fractionata nu este inca sigura ca efecte secundare.
3. Preeclampsie suprapusa peste HTA cronica - caracteristici:
- HTA severa;
- afectare de organe-tinta;
- antecedente obstetricale;
- comorbiditati - nefropatie, diabet zaharat, boli vasculo-conjunctive;
- risc crescut de preeclampsie cu mortalitate ridicata;
- evaluare frecventa - biochimie, sumar de urina si evolutia fatului;
- nu exista trialuri controlate placebo.

Tratamentul HTA cu risc crescut:
- metil-dopa 750 mg 4 g/zi in 3-4 doze;
- betablocante:
labetalol 100-2.400 mg/zi;
atenolol, metoprolol, pindolol, oxprenolol - in trimestrul III de sarcina. Atenololul este asociat cu fat cu greutate mica la nastere (greutatea devine normala la 1 an), in schimb labetalolul nu s-a asociat cu hipotrofie fetala (administrat de la 6-l3 SA).
- blocante ale canalelor de calciu - pot determina insa depresie miocardica, stres fetal in administrarea sl/iv; - clonidina: 0,1-l,2 mg/zi, mai ales in trimestrul III de sarcina;
- diuretice: controversate (risc de preeclampsie):
eventual in combinatie cu alte antihipertensive;
tiazide/furosemid.
- IECA: contraindicate (disgenezie renala);
- hidralazina: pare inferioara altor antihipertensive.
4. HTA gestationala HTA gestationala necomplicata are de regula o evolutie favorabila dupa nastere. Daca HTA se asociaza cu nefropatie cronica/ cardiopatie/preeclampsie, atunci ameliorarea va fi mai lenta. Complicatii: IRA, encefalopatie, edem pulmonar
Tratament:
- de evitat - atenolol, metoprolol, nadolol (se pot concentra in lapte) sau diuretice (scad cantitatea de lapte).
Pentru tratamentul crizei hipertensive, se utilizeaza:
- Nifedipina;
- Labetalol;
- Hidralazina;
- Sulfat de magneziu.
In cazul in care tratamentul medicamentos nu se dovedeste a fi suficient, se va recurge la declansarea travaliului.
Indicatiile de avort terapeutic/nastere sunt reprezentate de:
- agravarea starii gravidei;
- disfunctie de organ;
- afectarea fatului.

Aritmiile in cursul sarcinii
O alta provocare din punct de vedere al patologiei sistemului circulator in sarcina este reprezentata de aritmiile din cursul sarcinii, avand in vedere ca sarcina creste frecventa aritmiilor. Conduita terapeutica este asemanatoare cu cea din afara starii de gestatie. De mentionat ca toate antiaritmicele traverseaza placenta, farmacocinetica acestora fiind astfel alterata.
Profilaxia se poate realiza cu: b1-blocante, amiodarona, verapamil, sotalol.
In situatii speciale, conduita este urmatoarea:
- extrasistolie - monitorizarea starii pacientei;
- TPSV - stimulare vagala, adenozina iv, conversie electrica, apoi profilaxie;
- TV - conversie electrica, profilaxie b1-blocante amiodarona, ICD;
- bradicardia simptomatica - instalare de pacemaker.
Starea de gestatie poate avea, prin modificarile hemodinamice pe care le implica, un efect important asupra eventualelor boli congenitale ale femeii. Etiologia bolilor cardiace la gravide este urmatoarea:
a. boli cardiace congenitale - cele mai frecvente in tarile dezvoltate (75%);
b. valvulopatii reumatismale - mai frecvente in tarile in curs de dezvoltare.
Bolile cardiace congenitale pot prezenta un risc:
>Crescut, situatie caracterizata prin:
- mortalitate materna mare - 8-35%;
- morbiditate mare 50% (complicatii: endocardita infectioasa, insuficienta cardiaca, aritmii, tromboembolism).
Risc mare la nastere;
Hipertensiune pulmonara severa defect septal (Sd. Eisenmenger);
Obstructia severa a tractului de ejectie a ventriculului stang;
Boli cardiace cianogene;
Sarcina este in general contraindicata.
Tratament:
- evitarea efortului fizic/repaus la pat daca afectiunea este simptomatica;
- monitorizarea saturatiei de O2 si administrare de oxigen daca exista hipoxemie;
- internare in spital la sfarsitul trimestrului II de sarcina si administrarea de heparina fractionata sc (profilaxia TEP);
- monitorizarea TA si ECG;
- forme severe/simptomatice - valvulotomie pe balon/chirurgical + nastere prin cezariana preoperator. l
>Scazut, situatie caracterizata prin: .
1.Sunt mic/moderat fara hipertensiune pulmonara severa;
2. Insuficiente valvulare usoare/moderate;
3. Obstructia usoara/moderata a tractului de ejectie a VS;
4. Obstructia moderata/severa a tractului de ejectie a VD (stenoza pulmonara);
5. Bolnave cu tratament chirurgical al bolii in copilarie, fara proteze valvulare, chiar cu defecte reziduale. Tratament:
-Evaluare cardiologica si ecografica in fiecare trimestru de sarcina;
-Ecocardiografie fetala pentru evaluarea unei cardiopatii congenitale la fat;
Evaluarea fatului la gravidele cu cardiopatii congenitale prezinta urmatoarele aspecte:
- Necesitatea unui diagnostic precoce (inainte de saptamana 24 de amenoree);
- Risc de 2-l6% de cardiopatie congenitala la fat;
- Prognosticul fetal depinde de clasa functionala a mamei si de gradul de cianoza al mamei;
- Supravietuirea fatului este de 95% daca nasterea are loc dupa saptamana 32 de amenoree si <75% daca nasterea se produce inainte de saptamana 28 de amenoree;
- Intre S28 si S32 de amenoree - decizia de terminare a nasterii va fi individualizata.
Nasterea la gravidele cu cardiopatii congenitale necesita monitorizare hemodinamica si a gazelor sangvine pe tot parcursul travaliului. Recomandarea este de nastere pe cale naturala cu anestezie peridurala (pentru evitarea stresului durerii). La bolnavele cu risc crescut se practica cezariana electiva, iar la gravidele care necesita chirurgie cardiaca se practica cezariana imediat inainte de interventia chirurgicala.
Bolile congenitale ale aortei sunt reprezentate de:
a. Sindromul Marfan:
- incidenta de 1/5.000 din populatia generala;
- 80% dintre bolnavi au afectare cardiaca (PVM cu insuficienta mitrala, aritmii asociate).
b. Sindromul Ehlers-Danlos - incidenta 1/5.000 de nasteri (afectarea aortei in tipul IV);
c. Anevrism de aorta toracica;
d. Disectie de aorta in timpul sarcinii.

a. Sindromul Marfan prezinta numeroase complicatii materne: anevrism de aorta, ruptura sau disectie mai frecventa in trimestrul III sau post-partum precoce, insuficienta cardiaca, endocardita etc. Acest sindrom poate prezenta:
- risc crescut: diametrul radacinii aortei >4 cm - risc de disectie de 10%;
- risc scazut: afectare cardiaca minima, diametrul radacinii aortice <4 cm, fara insuficienta mitrala /aortica semnificativa, dupa repararea chirurgicala a anevrismului de aorta;
- risc fetal: diagnostic precoce prin biopsie corionica in S13, amniocenteza in trimestrul II.
La bolnavele cu risc crescut se contraindica sarcina
. Tratamentul gravidelor cu sindrom Marfan se conduce dupa cum urmeaza:
- la gravide - prezentarea riscurilor si complicatiilor;
- monitorizarea ecografica a diametrului aortei la 6-8 saptamani in timpul sarcinii si pana la 6 luni post-partum;
- beta-blocante si in timpul sarcinii;
- controlul HTA si al aritmiilor;
- nastere pe cale naturala cu gravida pe partea stanga/semisezand;
- daca diametrul aortei >4,5 cm - nastere prin cezariana cu anestezie epidurala/spinala;
- suturi lungi, profilaxie cu antibiotice pana la eliminarea suturilor (risc de hemoragie post-partum, prolapsul organelor pelvine);
- evaluarea fatului prin examen clinic, ecocardiografic si oftalmologic.
d. Disectia acuta a aortei in timpul sarcinii poate reprezenta o mare urgenta chirurgicala in cazul aortei ascendente. Indicatiile de interventie chirurgicala sunt reprezentate de: dilatatie progresiva >5 cm, durere recurenta, disectie noua. Nasterea se va realiza prin operatie cezariana efectuata preoperator.

Valvulopatiile reumatismale
Un alt element al etiologiei bolilor cardiace la gravide este reprezentat de valvulopatiile reumatismale. Acestea sunt mai frecvente in tarile in curs de dezvoltare si printre imigranti si sunt reprezentate de urmatoarele patologii:
- stenoza mitrala - cea mai frecventa valvulopatie la femeile gravide;
- insuficienta mitrala;
- insuficienta aortica;
- stenoza aortica;
- gravide cu proteze valvulare.
Insuficientele valvulare (mitrala si aortica) au o importanta deosebita in sarcina, deoarece in timpul perioadei de gestatie scade volumul regurgitant (scaderea rezistentei vasculare sistemice, tahicardia), situatie ce poate determina insuficienta cardiaca progresiva (trim. III). Tratamentul este reprezentat de scaderea presarcinii (diuretice, vasodilatatoare - nitrati/ dihidropiridine); se recomanda, de asemenea, nasterea pe cai naturale la majoritatea femeilor cu monitorizare hemodinamica la cazurile severe. Indicatie de tratament chirurgical este insuficienta cardiaca refractara (se prefera repararea valvei).
Stenoza mitrala este cel mai frecvent reumatismala, prezentand risc crescut in special forma severa, cu arie <1,5 cm2. Faptul ca in sarcina creste presiunea AS si gradientul transmitral in trim. II si III poate determina complicatii precum: edem pulmonar, insuficienta cardiaca, aritmii, hipotrofie fetala. Din aceste motive, se recomanda: monitorizare atenta si evaluare ecocardiografica a gradientului mediu transmitral si a presiunii pulmonare in luna 3 de amenoree, luna 5 de amenoree, apoi lunar. Tratamentul gravidei cu stenoza mitrala este reprezentat de:
- beta-blocante selective (atenolol, metoprolol) daca PAP >50 mmHg, iar pacienta este simptomatica;
- diuretice, daca persista semnele de staza pulmonara;
- indicatie de tratament chirurgical reprezinta persistenta simptomatologiei si/sau a hipertensiunii arteriale pulmonare in pofida tratamentului medical, situatie in care se realizeaza valvulotomie mitrala percutana pe balon/inchisa.
Stenoza aortica este cel mai frecvent congenitala. Ea poate comporta un risc scazut, cu toleranta functionala buna sau un risc crescut, cu stenoza severa cu aria <1 cm2. Indicatiile de tratament chirurgical sunt reprezentate de persistenta simptomatologiei severe si insuficienta cardiaca, situatii in care se practica valvulotomie aortica percutana pe balon cu evitarea protezarii aortice.
Protezele valvulare prezinta toleranta hemodinamica buna si conduc spre o nastere fara probleme. Trebuie insa mentinut un tratament anticoagulant continuu, ce va respecta urmatoarele caracteristici:
1. antagonistii de vitamina K traverseaza placenta si cresc riscul de avort precoce (25%), embriopatie (5%) daca sunt administrate intre S6 si S12 si prematuritate;
2. administrarea de heparina chiar in doze ajustate in timpul sarcinii creste riscul de tromboza a protezei, complicatii tromboembolice la mama (25-60%), decesul matern (6-40%) si riscul de avort precoce (25%); 3. heparinele fractionate asigura o anticoagulare mai stabila, dar nu au studii documentate.
Pentru tratamentul anticoagulant al protezelor valvulare in timpul sarcinii, nu exista trialuri randomizate, insa se recomanda:
- pentru trimestrul I de sarcina - nu exista consens:
se continua antivitamina K (risc de embriopatie mic daca doza <5 mg warfarina /zi) - cel mai sigur pentru mama;
intre s6 si s12, heparina nefractionata s.c., mai ales daca se administreaza inainte de S6.
- trim. II si III de sarcina pana in S36
antivitamine K cu aceeasi doza si la acelasi INR;
- Din S36 - heparina iv/sc pentru evitarea hemoragiei intracraniene neonatale sau cezariana selectiva la S36;
Pentru nasterea la gravidele cu proteze valvulare, se recomanda:
- pentru pacienta stabila: nastere pe cale vaginala cu anestezie epidurala, cu scurtarea duratei nasterii;
- monitorizare hemodinamica invaziva in cazul unor stenoze valvulare severe sau insuficienta cardiaca recenta;
- cezariana prezinta un important risc legat de anestezie, ventilatie si risc crescut de trombembolie;
- intreruperea heparinei cu 4 h preoperator/la debutul travaliului;
- reluarea heparinei la 6-l2 h postoperator/ dupa nastere;
- antibioterapie profilactica la pacientele cu risc crescut;
- incurajarea alaptarii la san.
Bolile arterelor coronare sunt reprezentate de:
1. ateroscleroza arterelor coronare - mai rara;
- factori de risc: hipercolesterolemia familiala, fumat, diabet zaharat, obezitate;
- angina de novo in timpul sarcinii.
Tratament cu betablocante si antagonisti de calciu:
- interventii percutane de angioplastie in trimestrul II de sarcina;
- sfat genetic.
2. disectie acuta de artera coronara (diagnostic diferential cu disectia acuta de aorta):
- angiografie imediata si angioplastie cu stent.
3. anomalii congenitale ale arterelor coronare - ocazional;
4. arterita coronariana - boala Kawasaki, boli autoimune:
- coronarografie imediata si angioplastie cu stent/bypass daca este necesar.
Cardiomiopatia peripartum este o disfunctie sistolica a ventriculului stang inexplicabila, confirmata ecocardiografic, care apare in ultima luna de sarcina sau in primele 5 luni postpartum, la femei sanatoase anterior. Patogenia acesteia este cel mai probabil de origine imuna si se manifesta clinic astfel:
- insuficienta cardiaca cu retentie hidrosalina importanta;
- mai rar - aritmii, AVC embolic;
- formele severe apar in primele zile post-partum;
- evolutie fulminanta, uneori ajungand pana la deces;
- recuperare intr-un an totala/ partiala;
- la sarcina urmatoare, prezinta risc de recidiva.
Tratamentul cardiomiopatiei peripartum este, in forme mai putin severe, tratamentul standard al insuficientei cardiace (inotrop pozitiv, diuretic), iar in formele severe este reprezentat de introducerea unui device cardiac sau de transtul de cord. Se mai administreaza si anticoagulante pentru profilaxia trombemboliei si alte eventuale tratamente cu imunosupresoare sau imunoglobuline.
Cardiomiopatia dilatativa (CMD) este rar diagnosticata inainte de sarcina, pe care o contraindica (risc crescut de agravare). Ocazional, este diagnosticata in prima parte a sarcinii, insa cel mai frecvent este diagnosticata in ultimele luni de sarcina, cand se face diagnosticul diferential cu cardiomiopatia peripartum (antecedente familiale de CMD, tablou clinic mai putin exploziv).
Tratament: monitorizare frecventa a functiei VS si internare in spital la cea mai mica agravare. Indicatia de terminare a sarcinii este reprezentata de FE <50% si/sau dilatatie de VS.
Cardiomiopatia hipertrofica prezinta o toleranta hemodinamica buna, necesitand insa sfatul genetic. Clinic, se poate manifesta: - asimptomatic: - forme severe cu disfunctie diastolica de VS - staza pulmonara, edem pulmonar acut la efort, emotii sau peripartum; - fibrilatie atriala, aritmii ventriculare simptomatice. Tratamentul este reprezentat de:
- beta-blocante + doze mici de diuretic;
- anticoagulante;
- conversia FiA la ritm sinusal - chimic/electric;
- betablocante/amiodarona profilactic.
Se recomanda nastere pe cale naturala cu evitarea vasodilatatiei sistemice.
Endocardita infectioasa se diagnosticheaza si se trateaza ca si in absenta sarcinii; in cazul formelor cu risc crescut (hipervolemie, febra), se administreaza antibiotice (gentamicina cu precautii!). Indicatii de tratament chirurgical: insuficienta valvulara acuta, obstructie de shunt, germen virulent (stafilococ), nasterea avand loc obligatoriu inainte de tratamentul chirurgical.
Profilaxia endocarditei la bolnava cu risc se realizeaza astfel:
- evitare proceduri dentare sau altele cu risc de bacteriemie gram pozitiva;
- nasterea poate determina bacteriemie 0-5%;
- indicatie de profilaxie: antecedente de endocardita, proteze valvulare, cezariana, chirurgie cardiaca, nastere normala in functie de risc.

Bibliografie
1. Eugene Braunwald, Pregnancy and Cardiovascular Disease in Heart Disease, 6-th Ed., 2001; . 2172-2190.
2. Expert consensus document on management of cardiovascular diseases during pregnancy: The Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases During Pregnancy of the European Society of Cardiology, Eur Heart J, 2003; 24: 761-781.
3. I. Munteanu. Tratat de Obstetrica, Ed. Academiei Romane, 2000.
4. N. Crisan, D. Nanu. Obstetrica, Ed. Stiinta si Tehnica S.A., 1997.