Importanta musculaturii sistemului stomatognat in protezarea totala

IMPORTANTA MUSCULATURII SISTEMULUI STOMATOGNAT IN PROTEZAREA TOTALA

Stabilitatea structurii functionale a SS depinde de factori interni, externi si de mediu. Sub influenta lor, SS integru are o stabilitate relativa, in care elementul constant este tendinta la modificare, in sensul adaptarii permanente la diferite situatii normale sau patologice. Dintre cele patologice comune, poate cea mai mutilanta este edentatia totala.

La edentatii total, musculatura, ca si componenta dinamica a SS, sufera o serie de modificari, totodata ea influentand decisiv terapia prin protezare totala. De exemplu, cand modelam machetele si montam dintii, trebuie sa tinem seama de situarea si forta modiolusului, iar in cursul amprentarilor nu vom omite conuratia si forta orbicularului, buccinatorului, genioglosilor etc., pe care trebuie sa le cunoastem, sa le exploatam sau sa le evitam.

Muschii striati ai SS sunt specializati, dupa culoare, in muschi albi si rosii. Cei albi, cum ar fi: maseterul si temporalul, prezinta o miscare fazica rapida, caracteristica, unde oboseala musculara se instaleaza rapid. Muschii rosii sunt implicati in contractiile tonice, posturale, fiind rezistenti la oboseala. Muschii striati ai SS sunt alcatuiti din fibre musculare striate de forma cilindrica cu diametrul de 10-200 microni si lungimea de 1-300 mm, care la extremitati se continua cu fibre tendinoase, care se insera pe suprafetele osoase.

Alta categorie de muschi periprotetici sunt inserati pe tegumente, pe o aponevroza, un rafeu sau au interferente cu alti muschi, cum ar fi orbicularul buzelor “sfincterul oral”, care nu au nici origine, nici insertie osoasa, detinand o mobilitate reprezentativa. Asadar, cand insertia musculara nu este fixa (osoasa), se creeaza o mobilitate si flexibilitate crescuta a acestor grupe musculare, a caror actiune la edentatul total este legata in special de pozitia dintilor artificiali si de grosimea bazelor protezelor totale.

Presiunile dezvoltate de fortele de infundare ale protezei pe unitatea de suprafata lustruita sunt de circa 20-30 N. Suprafata lustruita a protezei totale mandibulare este de aprox. 2096 mm²  si a celei mucozale de 1770 mm². La maxilar, suprafata externa a protezei totale este de 3644 mm². Putem astfel presupune si chiar calcula eficienta actiunii chingilor musculare periprotetice care mentin si stabilizeaza o piesa protetica.

In protezarea totala este implicata musculatura striata a SS care dupa modul de actiune se diferentiaza in 2 categorii:

musculatura care disloca proteza totala de pe campul protetic

musculatura stabilizatoare

In general muschii ale caror fibre sunt dispuse paralel cu periferia campului protetic favorizeaza etanseizarea protezei, pe cand cei cu insertie perpendiculara au o actiune destabilizatoare. Musculatura stabilizatoare actioneaza permanent asupra protezei, pe cand cea destabilizatoare actioneaza doar in cursul unor functii ale SS.

La maxilarul superior protezele sunt destabilizate de o parte a musculaturii valului palatin: ridicatorii, coboratorii si tensorii valului palatin. Uneori, pot avea efecte destabilizatoare si ridicatorul comun al buzei superioare si aripii nasului, muschiul canin, zigomaticul mare, mic si rizoriusul.

Actiune stabilizatoare prezinta si orbicularul buzelor si buccinatorul.

La mandibula, foarte multi muschi exercita o actiune de dislocare a protezei, dintre care amintim:

a)     in zona vestibulara

- muschii mentonului sau ai barbiei

coboratorul buzei inferioare

coboratorul comisurii bucale

uneori, pielosul gatului (platisma)

b)     in zona linguala

m. milohioidian

m. genioglos

m. palatoglos

constrictorul superior al faringelui

Dintre muschii stabilizatori amintim orbicularul buzelor si buccinatorul. Mai rar, sunt amintiti maseterul, longitudinalul, verticalul si transversul limbii.

Afectarea sistemului muscular are loc in cursul unor maladii ce vizeaza integritatea fibrei musculare, nivelul transmiterii influxului nervos sau cel de transfer membranar celular. Dintre acestea amintim miopatiile (congenitale si mitocondriale), canalopatiile (afectiuni miotonice, boala Steinert, paraliziile periodice familiale), miastenia gravis, distrofiile musculare. In aceste situatii, nu putem astepta o adaptare a musculaturii din zona la situatia de edentat total protezat, mai mult, pacientii nici nu pot fi protezati.

MUSCHII OROFACIALI

Muschii orofaciali sunt cunoscuti si sub numele de muschi pielosi sau ai mimicii, pentru ca participa la fizionomie, au o importanta in stabilizarea/destabilizarea protezelor totale.

Atat suportul dentar natural, cat si cel artificial (arcadele dentare artificiale) influenteaza tonicitatea normala a muschilor orofaciali. Multe dintre insertiile lor sunt apropiate de marginile protezelor, motiv pentru care ele trebuie evitate. Uneori, marginile protezelor trebuie sa evite o serie de insertii mobile, iar, pe de alta parte, suprafetele externe ale protezelor vor fi conformate a.i. contractia unor muschi sa favorizeze stabilitatea lor.

Starea de edentat total provoaca, adeseori, scurtarea unor fibre musculare, reevaluarea DVO necesitand o redimensionare a acestora. Muschii orofaciali participa la refacerea fizionomiei edentatului total, cu precadere la nivelul etajului inferior si mijlociu al urii.

La nivelul nodului comisural (modiolus) are loc o concentrare de fibre ale multor muschi periorali, care se intersecteaza in principal cu fibre ale orbicularului buzelor. Adeseori, la acest nivel, versantele vestibulare ale protezelor trebuie subtiate, pentru ca spatiul dintre ele si obraji sa nu fie restrictionat. Daca grosimea versantului vestibular al protezei este prea mare, muschii care participa la alcatuirea modiolusului vor fi tensionati constant pe parcursul purtarii protezelor. Fiecare muschi cu insertie in submucoasa orala este influentat de pozitia dintilor artificiali, de grosimea marginilor protezei si a versantului sau vestibular. Fac exceptie de la regula situatiile de atrofie marcata a crestelor reziduale din zona vestibulara centrala, cand deficitul osos trebuie compensat de proteza.

Muschii orofaciali lucreaza in grupe antagoniste sau sincrone, cele mai importante din cele antagonice. Primul grup antagonist este constituit din orbicularul buzelor si buccinator, iar cel de-al 2-lea grup din ridicatorul comisurii bucale si coboratorul comisurii bucale.

La edentatul total pozitia si decshiderea fantei labiale dicteaza situarea frontalilor artificiali pe arcada. Buza superioara se sprijina pe cei 6 frontali superiori, si, in mod normal, nu pe versantul vestibular al protezei. Frontalii superiori depasesc cu 1-2 mm limita inferioara a buzei superioare la pacientii mai tineri, si cu 0,5 mm sau deloc la varstnici.

Marginea incizala a frontalilor inferiori se situeaza la nivelul marginii superioare a buzei inferioare. Cand dintii sunt in contact, marginea superioara a buzei inferioare se sprijina de 1/3 incizala a frontalilor superiori. Daca acesti dinti sunt protrudati, buza inferioara va proemina in timpul contactului ocluzal.

Aripa vestibulara a protezei maxilare trebuie sa asigure sprijin buzei superioare a.i. conturul acesteia sa fie relaxat fara sa creeze interferente in dinamica normala a buzei.

Orbicularul buzelor  este sfincterul muscular al fantei orale, fiind alcatuit din fibre concentrice, dispuse in doua straturi: unul in grosimea buzelor si altul periferic.

Tonusul muschiului orbicular va fi influentat si de sprijinul oferit de grosimea aripii vestibulare a protezei la maxilarul superior. Fasciculele musculare orizontale se incruciseaza la nivelul modiolusului cu buccinatorul, de obicei amandoi contribuind la stabilizarea protezei totale. O margine mai groasa a acestora va crea intotdeauna o inchidere mai buna, dar atentie, aceasta dispozitie se va adopta mai ales la creste frontale cu atrofie, deoarece la o creasta pozitiva si retentive marginile prea groase pot provoca deservicii estetice.

Muschiul buccinator reprezinta suportul tesuturilor care alcatuiesc obrazul caruia-i imprima mobilitatea. I se mai spune muschiul trompetistilor. Exploatarea maxima a dispozitiei acestui muschi de catre practician atat in cursul amprentarii cat si ulterior in diferite etape tehnologice poate contribui decisive la reusita protezarii totale mandibulare.

La nivelul insertiei, pe rafeul sau ligamentul pterigo-mandibular, se realizeaza jonctiunea dintre buccinator si constrictorul superior al faringelui. Insertia sa pe ligament determina 2 situatii care au legatura cu protezele totale. Cand gura este deschisa m. buccinator se deschide ca o perdea, iar cand se inchide cavitatea bucala care tapeteaza muschiul se pliaza  formand punga lui Eisering si punga lui Fish care favorizeaza extinderea protezelor totale. Impreuna cu orbicularul buzelor formeaza asa-zisa chinga buccinato-orbiculara care inveleste, stabilizand protezele totale, prin adevarate paturi musculare.

Buccinatorul intersecteaza distal fibre perpendiculare ale maseterului. Cand maseterul se contracta impinge mezial buccinatorul spre marginea protezei in zona tuberculului piriform.

Maseterul are o forta de impingere remarcabila. Marginile protezelor trebuie sa ocoleasca aceasta mica zona de interferenta, prin realizarea unei incizuri in treimea distala a aripii vestibulare a protezei mandibulare.La unii pacienti varstnici si debilitati, la care tonusul muscular este diminuat mult sau la cei cu paralizii faciale, apare un adevarat colaps al obrazului, situatie in care buccinatorul nu e mai poate fi de folos prea mult in terapia edentatiei totale. Un alt rol major al acestui muschi ( cand are tonus normal) este de a impinge inapoi alimentele intre arcadele dentare, cand o limba hipertona le dirijeaza vestibular.

Muschiul mentonier (mentalis) are o insertie pe mandibula, pe creasta in dreptul incisivilor si o alta in tegumentele barbiei, el fiind un elevator al tegumentului din zona mentoniera rasturnand de asemenea buza inferioara in afara. Muschiul apropie mentonul de buza superioara in timpul sului. Pentru ca insertia sa se extinde la un nivel mai inalt decat fornixul vestibular contractia muschiului va ridica fundul de sac vestibular. Este un muschi dislocant al protezei in zona vestibulara labiala, mai ales cand cresta reziduala are dimensiuni reduse la nivelul fundului de sac vestibular frontal. La edentatul cu resorbtie marcata a componentei dure, insertia sa se apropie de creasta diminuand zona de inchidere marginala vestibulara frontala inferioara. Deci muschiul dicteaza gradul de extindere a marginii vestibulare frontale a seii protezei. Se poate repozitiona uneori pe cale chirurgicala.

Muschiul coborator al buzei inferioare (patratul barbiei) se insera la nivelul liniei oblice externe si pe fata profunda a tegumentelor buzei inferiare. Coboara buza inferioara.

Muschiul coborator al buzei inferioare (triungiularul buzelor) este antagonist al ridicatorilor comisurii. Are insertie pe linia oblica externa a mandibulei si pe nodulul comisural. Este situate putin mai in jos decat muschiul patrat al barbiei si trage in jos comisura pe care se insera. Este muschiul tristetii si al dispretului. Muschiul triungiular are o insertie situate la distanta de campul protetic si face posibila extinderea suprafetei de sprijin a protezei totale. In cazul atrofiilor marcante ale crestei reziduale la deschiderea gurii ingusteaza vestibulul bucal.

Muschii incisivi superiori si inferiori se insera pe procesele alveolare la dentat si pe ceasta reziduala la edentate (bosa canina), in grosimea buzelor si la nivelul comisurii bucale avand trasee oblice spre zona laterala. Actiunea lor pe fornixul vestibular este similara muschiului mentonie. Avand o insertie la nivelul mucoasei acesti muschi pot pune probleme de extindere si retentie ale protezei totale. Sunt muschi dislocanti ai protezelor totale prin actiunea lor asupra fundurilor de sac vestibular, dar avand dimensiuni reduse, actiunea lor in acest sens este mai putin pregnanta. Contribuie prin contractia lor la apropierea comisurilor in timpul fluieratului sau fumatului. Asadar de ei trebuie tinut cont mai ales la fumatori.

MUSCHII VALULUI PALATIN

Valul palatin este o formatiune musculoaponevrotica, care prelungeste distal bolta palatine si separa caile aeriene (nazale) de cavitatea bucala si faringe.

Muschii palatului moale au rol primordial in deglutitie, fonatie, in actul reflex de voma. Importanta lor este deosebita in delimitarea distala a campului protetic maxilar. Sunt pereche in numar de zece, cinci de fiecare parte. Ei se clasifica din punct de vedere functional in ridicatorii, tensorii si coboratorii valului palatin.

Muschii ridicatori si tensori ai valului palatin sunt trei perechi:

1.     peristafilini interni – ridicatori

2.     peristafilini externi – tensori

3.     palatostafilini – azigos ai luetei

Muschii coboratori ai valului palatin sunt doua perechi:

1.     muschii glosostafilini – palatoglosi

2.     faringostafilini – palatofaringieni

Majoritatea lor se insera perpendicular pe periferia campului protetic maxilar, acesta modificandu-se prin contractia lor.

Palatul moale este ridicat de muschii ridicatori ai valului palatin, iar in diferite miscari mai ample, sunt antrenati muschii palatoglos si palatofaringian. Dinspre lateral radiaza spre valul palatin muschii tensori ai acestuia. Ei trag, orizontal valul palatin si sunt inserati pe carligul apofizei pterigoide. Pentru pozitionarea marginii posteriare a protezelor este foarte importanta delimitarea marginii distale a campului protetic. Palatul moale se prinde de palatal dur prin aponevroza palatina, care este formata din tendoanele muschilor tensori ai valului palatin. Piesa protetica se va termina distal, pe bolta palatine, dar in asa fel incat san u interfere cu activitatea muschilor valului palatin. Jonctiunea dintre palatul dur si cel moale nu trebuie confundata cu linia de vibratie a mucoasei valului palatin. Aceasta linie vibratorie este o linie imaginara care marcheaza debutul miscarii palatului muale la pronuntarea fonemei “Ah” si se intinde intre santurile pterigomaxilare si la 2 mm posterior de foveele palatine. Potiunea distala a protezei superioare trebuie sa se extinda cel putin pana in zona vibratorie dar cel mai bine este sa fie amplasata posterior de aceasta. La boltile palatine adanci linia vibratorie este abrupta si situate mai anterior.