Integritatea marginala

INTEGRITATEA MARGINALA

0 proteza fixa poate sa se mentina in mediul bucal doar daca marginile sale se adapteaza infim la linia terminala a conturului preparatiei. Conuratia zonei terminale conditioneaza atat forma si grosimea marginilor restaurarii, cat si adaptarea transversala a acestora. .

in general, la ora actuala restaurarile pot fi confectionate cu suficienta precizie si se poate asigura o adaptare intima pe bont. Cu toate acestea chiar in conditiile unei adaptari corecte pot sa apara unele incongruente intre marginile protezei si bont. Acestea trebuie sa fie minime.

0 dehiscenta marginala de 50 um poate fi considerata acceptabila din punct de vedere clinic. Deficiente mai mari ale inchiderii marginale se complica cu fracturarea si dizolvarea cimentului, cu retentia consecutiva de placa bacteriana. inchiderea marginala deficitara reprezinta cauza a 10% dintre esecurile protezarii fixe dupa o perioada medie de 7,4 ani. inchiderea marginala a restaurarii se apreciaza inainte de cimentare prin examen radiografic si/sau prin prin examinarea clinica cu o sonda cu varful ascutit. Aceasta din urma este o metoda eficienta, deoarece permite depistarea chiar a unor dehiscente marginale de 36 μm (6).

. 11.49. Elemente 535i81f aditionale pentru un onlay MOD: nisa ocluzala, care leaga santurile proximale;

prag ocluzal; istm, care leaga casetele proximale; sant proximal, caseta proximala (54)

Pentru ca adaptarea sa fie cat mai corecta, limitele cervicale ale prepararii trebuie sa fie foarte precise, reproductibile si vizibile clar pe modelul de lucru. Forma ideala a zonei terminale a bontului trebuie sa satisfaca urmatoarele criterii (42):

1. Sa fie usor de preparat.

2. Sa poata fi observata usor m amprenta si pe model.

3. Sa ofere o limita precisa pe care sa se adapteze marginea fmisata a machetei.

4. Sa permita adaptarea marginala precisa a restaurarii.

5. Sa asigure o grosime suficienta materialului din care se confectioneaza restaurarea. Astfel macheta poate fi manevrata fara a exista riscul de deformare. In aceste conditii

restaurarea va avea o rezistenta structurala mai mare la solicitarile ocluzale si un aspect estetic

mai placut.

6. Sa conserve pe cat posibil structurile dure dentare, dar nu in detrimentul celorlalte criterii.

7. in zona terminala a bontului principiile biomecanice se confmnta cu cele biologice legate de sanatatea parodontiului marginal. Dm acest motiv jonctiunea gingivo-protetica trebuie localizata intr-o zona controlabila de medic si pacient, preferabil supragingival.

8. Sa necesite intalnirea unui numar cat mai mic de materiale de restaurare la nivelul muchiei marginale a bontului, pentru a asigura o sanatate parodontala optima. Exista patru forme de preparare a zonei terminale:

cu prag

prag cu bizou

chanfrein

fara prag.

Fiecare din aceste forme prezinta avantaje si dezavantaje. Nu exista o forma ideala de preparatie, deoarece la fiecare dintre ele apare o contradictie intre aspectele biologice (menajarea pulpei si a parodontiului marginal), estetice (mascarea coleretelor metalice m santul gingival), biomecanice (economia de tesuturi dentare, retentie, stabilitate) si cele tehnice (grosime, spatiu pentru modelarea unor contumri normale, modificari dimensionale ale tumarii etc).

Alegerea formei adecvate se face, m limitele unor indicatii generale, pe baza rationamentului clinic. Experienta si indemanarea medicului, precum si dotarea laboratorului de tehnica dentara mtervin si ele m decizie.

0 alta problema interesanta este necesitatea de a realiza sau nu bizoul marginal.

A bizota, sau

Coroanele metalice tumate chiar adaptate intim pe bont prezinta totusi o mica discrepanta intre marginea restaurarii si bont. Bizoul a fost propus ca mijloc de a reduce discrepanta marginala (51).

Discrepanta in adaptarea celor doua suprafete poate fi notata cu D la nivel ocluzal si cu d in zona cervicala (. 11.50.). d este cea mai mica distanta dintre marginea restaurarii si zona termmala a bontului si depinde de D si sinusul unghiului m sau cosinusul unghiului p. [d= D sin m / d= D cos p] unde m este unghiul marginii restaurarii, iar p este unghiul muchiei marginale a prepararii.

. 11.50. Orice discrepanta ocluzala in adaptarea restaurarii pe bont (D din a) se reflecta ca o discrepanta cervicala de aceeasi dimensiune in cazul unui prag perpendicular pe axa de insertie (b). Pe masura ce unghiul marginii se apropie de 0 (C) distanta dintre marginea protetica si dinte d se apropie de 0, daca se porneste de lapremisa ca defectul de inchidere marginala poate fi inchis complet (51).

Conform relatiei, de mai sus, cu cat unghiul m este mai mic si sin m va fi mai mic, iar distanta d descreste. Daca unghiul p creste, cos p scade si d se va reduce cu aceeasi valoare.

Prin urmare adaptarea cervicala a restaurarii va fi cu atat mai buna cu cat unghiul marginii sale va fi mai mic sau cu cat unghiul muchiei marginale a bontului va fi mai obtuz. Se compenseaza astfel unele mici imprecizii de coaptare, deoarece limita de preparare este aproximativ paralela cu axa de insertie. Unghiul bizoului nu poate fi inclinat pana la limitele teoreticului (= 0, deci preparare fara prag). Din cele expuse rezulta ca preparatia cu prag de 90pare afi cea mai deficitara forma dejonctiune cervicala a coroanelor turnate.

Acest rationament pomeste insa de la premiza ca spatiul dintre marginea restaurarii si suprafata bontului poate fi redusa la zero. Acest lucru este adevarat atat timp cat intre restaurare si dinte nu se interpune ciment.

a nu bizota.

Ostlund (40) a demonstrat insa ca prezenta cimentului schimba complet scenariul. Grosimea peliculei de ciment va impiedica adaptarea perfecta a restaurarii metalice turnate care are un bizou aproape paralel cu axa de insertie. Fenomenul este asemanator cu adaptarea mai dificila a restaurarii pe un bont cu un unghi de convergenta minim al peretilor axiali (18, 22).

Grosimea peliculei de ciment stabileste limita pana la care se poate reduce distanta perpendiculara care separa marginea restaurarii de zona terminala a bontului d. Prin urmare d devine o constanta, iar ecuatia precedenta este rezolvata pentru D : D=d/sin m sauD=d/cos p. Pe masura ce unghiul marginii restaurarii (m) este mai ascutit, iar unghiul xnuchiei marginale a bontului (p) mai obtuz, D ' va fi mai mare. In concluzie, cu cat unghiul margini restaurarii metalice turnate este mai aproape de zero (paralelismul cu axa de insertie ), cu atat adaptarea protezei pe bont vafi mai deficitard (flg. 1.1.5 L),.

. 11.51. Grosimea peliculei de ciment impiedica adaptarea completa a restaurarii pe bont. Daca la nivelul pragului se prepara un bizou de 45, adaptarea restaurarii pe bont va fi prejudiciata cu factorul 1,4. Daca unghiul marginii protetice este redus la 30, restaurarea are un deficit de adaptare pe bont de doua ori mai mare decat in cazul pragului. Margini cu un unghi de 15 si 5 impiedica adaptarea restaurarii pe bont cu un factor 3,9, respectiv 11,5. Daca dehiscenta marginala este de 25 [im in cazul pragului (egala cu specificatiile ADA privind grosimea adecvata a peliculei de ciment), adaugarea unui bizou de 5 impiedica adaptarea restaurarii turnate metalice pe o distanta de aproape 0,3mm (54).

Pascoe (44) a demonstrat ca o restaurare metalica tumata, daca este putin mai larga si se insera pe un bont preparat cu prag are dehiscenta marginala cea mai redusa (. 11.52.).

. 11.52. Efectul pe care bizotarea muchiei marginale il are asupra adaptarii marginale a restaurarii. a. Daca suprafata interna a restaurarii este egalacu suprafata externa a bontului sau mai mica, bizoul de45 vareduce dehiscenta marginala cu 70%.b. Daca restaurarea este mai larga pe bont, bizotarea va amplifica dehiscenta marginala. Aceasta situatie se intalneste in practica, unde restaurarile sunt confectionate ceva mai largi pentru a crea spatiu pentru ciment (44).

Rezultatele clinice dicteaza ca marginile in unghi ascutit sa fie folosite in continuare pentru restaurarile metalice, dar la un unghi cuprins intre 3(M5. Pe model, muchia ascutita a marginii machetei de ceara se adapteaza mai bine pe bizou decat marginea mai groasa pe prag. De asemenea, marginea metalica poate fi brunisata ulterior pentru a imbunatati inchiderea marginala. Se vor evita bizourile largi, aproape paralele cu axa de insertle. Ele vor conduce la marginiprea subtiri, deformabile sau la supraconturarea axiala a restaurarii.

- Preparare cu prag

Pragul gingival clasic este o suprafata terminala orizontala care formeaza un unghi de 90 cu axul lung al dintelui (. 11.53). Jonctiunea dintre marginea restaurarii si prag este de tipul cap la cap'. Se prepara cu un instrument diamantat cilindric sau cilindro-conic cu varful plat.

Avantaje:

- Limita de preparare este precisa, cu vizibilitate buna.

- Ofera tehnicianului suficient spatiu pentm o prelucrare corecta si estetica a materialului din care se confectioneaza restaurarea.

-          Pericolul de a supracontura suprafetele cervicale ale restaurarii este minim.

Dezavantaje:

- Prepararea pragului circular impune un sacrificiu mare de tesuturi dure. si este traumatizanta pentm pulpa dentara. .

- Cea mai mica imprecizie in adaptarea restaurarii pe bont determina aparitia unui spatiu m zona de jonctiune cervicala.

- Distantarea marginii restaurarii de prag datorita dificultatilor de refluare a cimentului de fixare.

- Unghiul intem bine exprimat, de 90, concentreaza stressul m tesuturile dentare. Indicarea pragului este conditionata de materialul din care se confectioneaza restaurarea. Daca marginile sale ofera rezistenta doar la o grosime apreciabila, se indica prepararea cu prag. Un astfel de material este ceramica, care necesita o grosime de 0,75-l mm.

Prepararea bontului cu prag se indica m trei situatii:

- Restaurarile integral ceramice. Latimea mare a pragului ofera rezisteilta la acthmea fortelor ocluzale si reduce stressul care ar putea duce la fracturarea materialului.

- CMMC, pe fata vestibulara si pe jumatatea vestibulara a fetelor proximale ( daca marginea vestibulara a restaurarii este confectionata din ceramica);

- Evolutia unei carii in zona cervicala, exereza tesuturilor afectate impunand conformarea unui prag.

In concluzie, prepararea cu prag gingival trebuie sa se limiteze la restaurarile care realizeaza inchidere marginala cu ceramica.

0 varianta a pragului gingival este pragul inclinat (. 11.54.). Unghiul format de peretele gingival cu peretele axial este un unghi obtuz (120). Marginea restaurarii va intalni astfel muchia marginala in unghi ascutit. Este o formula preconizata pentru CMMC la incisivii maxilari. Prezinta avantaj estetic, colereta metalica putand fi mascata in santul gingival. Un alt avantaj important pentm acest tip de prag este diminuarea concentrarii de stress la nivelul restaurarii si a riscului de aparitie a smaltului nesustinut la muchia marginala a bontului.

0 alta varianta este pragul cu unghi intern rotunjit (. 11.55.), unghi care micsoreaza putin latimea pragului. Unghiul muchiei marginale a bontului este de 90. Concentrarea de stress in stmctura dentara este mai redusa decat in cazul pragului clasic. Pragul cu unghi intern rotunjit ofera un sprijin eficient pentm ceramica, dar nu se face o economie semnificativa de tesuturi dentare, ativ cu pragul clasic. El se indica in cazul SIC.

Pragul gingival nu se indica la coroanele de invelis metalice turnate, deoarece posibilitatea aparitiei unui hiatus intre marginea restaurarii si pragul gingival al bontului este foarte mare. Nici o tumare metalica nu poate asigura o adaptare microscopica a suprafetelor marginale. In plus, intre suprafata extema a bontului si suprafata interna a restaurarii poate sa apara, dintr-un motiv sau altul, un contact prematur.

- Pragul cu bizou

Pragul cu bizou s-a preconizat pentru a compensa contractia metalului m cursul tumarii. Prezinta toate avantajele pragului si adaptarea in manson' la nivelul bizoului. Marginea subtire a metalului poate fi bmnisata, ceea ce imbunatateste inchiderea marginala a restaurarii.

Bizoul va asigura un unghi al marginii restaurarii de 30-45 (. 11.56.). Se vor evita bizourile largi, aproape paralele cu axa de insertie. Bizotarea pragului se face cu o freza din carbura de tungsten sau cu un instmment de mana ascutit. .

Avantaje:

- Limita prepararii este bine definita.

- La nivelul pragului tehnicianul are suficient spatiu pentru modelarea machetei.

- Mici deficiente ale inchiderii marginale nu apar ca hiatusuri deoarece limita de preparare este m unghi ascutit.

-          Bizotarea elimina smaltut nesustinut de la muchia marginala a bontului.

Dezavantaje:

- Este greu de realizat.

- Exista un pericol crescut de lezare a parodontiului marginal in cursul prepararii.

- Impune plasarea marginii restaurarii m santul gingival, pentru a masca colereta metalica (.

- Terminatia bizoului m muchie de cutit' creaza dificultati in modelarea marginilor restaurarii.

Pragul cu bizou este indicat m zona vestibulara si partial proximala a CMMC si CMMP,

pentru mascarea coleretei metalice in santul gingival. Unii autori considera ca pragul inclinat este o varianta mai buna pentru acest tip de restaurare, din motive biologice si estetice (50). In acest caz colereta metalica nu va patmnde exagerat in santul gingival (. 11.57.).

Marginile vestibulare ale coroanelor partiale maxilare se vor bizota pentru a proteja stmcturile dentare restante si pentru a permite bmnisarea (. 11.58.).

. 11.57. Pragul cu bizou (a) impune ca marginea restaurarii mixte sa fie plasata mai adanc in santul gingival decat un prag gingival clasic (b) (50).

. 11.58. Zona terminala vestibulo-ocluzala in cazul unei coroane maxilare Vi. Un bizou lat (a), un contrabizou (b) si o preparare in muchie de cutit (atunci cand cuspidul este voluminos)(c) sunt forme adecvate ale zonei terminale. Prepararea tangentiala nu este acceptabila atunci cand cuspidul este mic si ascutit (d) (54).

Pragul cu bizou se mai indica:

- in zona terminala gingivala la cavitatile proximale preparate pentm inlay si onlay;

- la pragul ocluzal al onlayului si al coroanei ³/4 la mandibula;

- cand pragul gingival este deja prezent printr-o carie incipienta sau restaurari anterioare.

Nu se va folosi ca solutie de rutina in cazul coroanelor turnate deoarece necesita un sacrificiu inutil de tesuturi dentare.

Chanfrein-ul

(Sinonime: chamfer, preparare escavata, en conge')

Chanfrein-ul este o terminatie gingivala care formeaza un unghi obtuz rotunjit, de aproximativ 135 cu axul lung al dintelui (.11.59.).

Zona termmala apare concava, prezentand o latime mai mica decat pragul gingival si o muchie terminala cu unghi ascutit. Ofera astfel avantajele unghiului ascutit si asigura o grosime suficienta marginilor restaurarii.

Avantaje:

- Limita prepararii este defmita.

- Ofera tehnicianului spatiu suficient pentru modelarea marginilor restaurarii.

- Nu necesita sacrificiu mare de tesuturi dure dentare si menajeaza biologia pulpei.

- In cursul agregarii restaurarii pe bont, cimentul are posibilitati de refluare.

- Micile deficiente ale inchiderii marginale sunt compensate de forma in unghi ascutit a liniei terminale.

- Prepararea este relativ simpla.

-          Unghiul intem rotunjit impiedica acumularea de stress.

Dezavantaje:

- La coroanele dentare care au dimensiuni reduse pot aparea probleme legate de retentie.

- Daca adaptarea restaurarii pe bont este deficitara pot aparea zone de retentionarea placii bacteriene.

Chanfrein-ul ofera o inchidere marginala buna si o grosime suficienta marginilor restaurarii. in plus, concentrarea de stress m zona terminala este foarte mica, fara a afecta stratul de ciment.

Chanfrein-ul este indicat in mod deosebit pentm coroanele metalice tumate si pentru zona linguala a CMMC.

Prepararea chanfreinului se face cu un instmment diamantat special conformat, mentinut paralel cu viitoarea axa de insertie a restaurarii. Cu ajutorul portiunii laterale a instrumentului se face slefuirea reductionala a peretilor axiali ai bontului, iar varful confera forma de chanfrein zonei terminale. Chanfrein-ul ia nastere ca imagine negativa exacta a instrumentului diamantat. El nu va avea o latime mai mare decat jumatate din diametrul instrumentului diamantat. Se va avea grija ca prepararea sa nu fie prea profunda. Exista riscul de a transforma zona gingivala m prag si de a crea o margine de smalt nesustinuta (. 11.60.).

0 varianta este chanfrein-ul lat, care pe langa unghiul obtuz rotunjit realizeaza un unghi de 90 al muchiei marginale a bontului (. 11.61.). Se prepara cu un instmment diamantat cilindro-conic cu varful rotunjit. Daca operatorul nu are experienta suficienta, ramane o creasta de smalt nesustinuta la nivelul muchiei marginale.

Chanfreinul lat asigura pentru restaurarile integral ceramice un sprijin mai bun decat chanfreinul conventional, dar nu unul la fel de bun ca pragul.

Prepararea fara prag ( preparare tangentiala, m muchie de cutit', de dalta', in pana')

Zona terminala m muchie de cutit' rezulta m urma prepararii bontului cu instmmente diamantate foarte efilate (in flacara'). Limita gingivala terminala a bontului va forma cu axul lung al dintelui un unghi foarte ascutit(. 11.62.).

Avantaje:

- Sacrificiu relativ redus de tesuturi dure dentare cu menajarea pulpei dentare.

- in caz de deficiente ale adaptarii restaurarii pe bont, spatiul marginal nu se mareste, el fiind aproape paralel cu axul de insertie.

- Prepararea clinica foarte simpla. Dezavantaje:

- Limita de preparare este imprecisa, atat pe bont cat si pe model.

- Marginile subtiri ale machetei de ceara se pot deforma in cursul indepartarii de pe model si/sau in timpul ambalarii.

- Marginile restaurtarii vor fi foarte subtiri, adeseori nu sunt netede si prezinta porozitati. Ele se pot deforma sub actiunea fortelor ocluzale si cimentul se va dizolva.

- Pentru a asigura o grosime suficienta marginilor restaurarii, tehnicianul realizeaza adesea supraconturari cu consecinte nefavorabile asupra parodontiului marginal.

in bilantul avantaje/dezavantaje, predomina dezavantajele, care restrang indicatiile acestui tip de preparare.

Indicatia majora se refera la suprafete linguale ale dintilor laterali inferiori, dinti care prezinta suprafete axiale foarte convexe, suprafete dentare greu accesibile, dinti cu diametre reduse (de exemplu incisivii inferiori), dinti basculati.

Prepararea tangentiala se indica m cazul restaurarilor metalice turnate si ca linie terminala la coroanele partiale

Desi prepararea fara prag nu este considerata ca o formula de electie pentru coroanele tumate, m practica curenta este foarte raspandita. Prepararea fara prag este legata de amprenta cu masa termoplastica m inel de cupru, tehnica folosita mai rar m prezent.

Pentru a asigura o adaptare marginala cat mai corecta se recomanda indepartarea crestelor de smalt, din zona cervicala si prelungirea prepararii putin si m santul gingival. Se va avea o deosebita grija la conformarea, prelucrarea si lustruirea marginilor restaurarii. Igiena bucala riguroasa si controlul periodic sunt premisele longevitatii unor astfel de restaurari.

ura 11.63. si tabelul 11.3. rezuma caracteristicile diferitelor forme de preparare a zonei terminale a bontului.

. 11.63. Principalele forme de preparare a zonei terminale a bontului: a. fara prag, b. chanfrein, c. bizou, d. prag, e. prag cu bizou (50).

Tabelulli.3.