Interventia protezarii in raportul dintre solicitari si reactia aparatului dento - maxilar

INTERVENTIA PROTEZARII IN RAPORTUL DINTRE SOLICITARI SI REACTIA APARATULUI DENTO - MAXILAR

Asa cum s-a mai aratat, prezenta intraorala a RPF pune m conditii noi in functionarea ADM, intervenind m modul de transmitere a fortelor la nivelul stmcturilor.

Spre deosebire de restaurarile protetice unitare, care impreuna cu dintele pe care se agrega dispun de un oarecare grad de independenta, RPF reprezinta un sistem constituit din elemente interconectate pe perioade nedefinite, m care unitatile dento-parodontale nu se mai comporta individual, ci doar ca parti ale intregului; m acest sens, orice solicitare la nivelul unui dinte stalp, va interesa intreaga restaurare precum si ceilalti dinti stalpi. Desigur exista deosebiri semnificative intre biomecanica RPF pe stalpi naturali fata de b deosebiri asupra carora vom mai reveni pe parcursul prezentei lucrari (cap. 22).

Solicitarile care apar sunt dependente intr-o mare masura de suprastructura, incluzand marimea tablei ocluzale, utilizarea de stmcturi rigide sau articulate (ruptori de forte), folosirea protezelor fixe cimentate sau mobilizabile, designul reliefului ocluzal. ^

Asa cum am mai amintit, o mare parte din solicitarile de la nivelul ADM determina aparitia de momente si cupluri de forta, datorita decalajelor care pot apare intre locul de exercitare a fortelor si punctul de sprijin. Momentele de rotatie se pot exercita in raport cu cele trei axe de referinta (ocluzo-apicala, vestibulo-orala, respectiv mezio-distala). Marimea acestor momente este determinata de intensitatea fortelor si de marimea bratelor' de forta; sunt descrise in principal trei brate' ce pot determina momente de forta: inaltimea coronara, lungimea extensiilor protetice, respectiv latimea suprafetelor ocluzale. Pentru limitarea valorii momentelor de rotatie se impune minimizarea fiecaruia dintre aceste brate'.

Bratul inaltimii coronare functioneaza ca atare pentru componentele fortelor directionate atat de-a lungul axei vestibulo-orale (contacte ocluzale lucratoare sau de balans, presiuni linguale sau/si din partea musculaturii periorale), cat si de-a lungul axei mezio-distale.

Contactele ocluzale cuspid-panta ce determina componente laterale vor determina de asemenea solicitari corespunzatoare.

Bratul extensiei determina momente de forta mai ales pentru solicitarile ocluzale, ce pot avea valori importante. Solicitarile vestibulo-orale pot genera de asemenea momente de rotatie injurul axei ocluzo-cervicale.

Bratul latimii suprafetelor ocluzale influenteaza in principal momentul fortei in cazul solicitarilor verticale. Momentul de rotatie in jurul axei meziodistale poate fi redus semmficativ prin ingustarea tablei ocluzale si/sau printr-o echilibrare ocluzala foarte riguroasa. Practic,' prezenta unor solicitari necontrolate la nivelul sistemului poate determina resorbtia osoasa cu augmentarea inaltimii coronare; aceasta augmentare a coroanei clinice determina cresterea momentului de rotatie si din nou resorbtia osoasa, inchizandu-se astfel un cerc vicios cu o capacitate distructiva deosebita.

Ca orice sistem mecanic, un sistem protetic (respectiv o RPF) este supus fenomenelor de oboseala. Comportamentul la oboseala al acestui sistem este determinat de:

1. biomaterialele utilizate in refacerea stalpilor (daca procedeul a fost necesar), a : elementelor de agregare si a intermediarilor precum si m fixarea lor;

2. designulRPF;

3. parametrii fortelor (intensitate, punct de aplicare, directie, numarul ciclurilor de solicitare). Solicitarile la care sunt supuse RPF pe campul protetic, pot determina efecte diverse:

1. deplasarea RPF solidare cu dintii stalpi la nivelul articulatiilor dento-osoase;

2. deformarea elastica/ plastica;

3. desprinderea ( descimentarea sau mobilizarea sumburilor) de la nivelul RPF, atunci cand retentia si stabilitatea acestor restaurari nu este eficient calculata;

4. fractura stmcturii de rezistenta sau a placajelor;

5. fenomene patologice la nivelul diferitelor structuri proprii ADM.

Unele dintre aceste efecte nu pot fi prevenite m totalitate (deplasarea si deformarea elastica), dar pot fi reduse pana la limite care nu influenteaza major prognosticul pe termen lung al restaurarilor.

Celelalte efecte (asupra RPF- dezinsertia si fractura, respectiv asupra unor stmcturi ale ADM) sunt consecinta unui de tratament si/sau tehnologii necorespunzatoare din cursul terapiei si pot apare din cauze proprii sau drept consecinta a insuficientei verificari a mtensitatii primelor efecte (deplasarea si deformarea).

In aceste conditii, controlul, respectiv prevenirea acestor efecte se impune si depinde de cunoasterea in detaliu a parametrilor care le influenteaza. ^:

1. INSERTIE, RETENTIE SI STABILITATE

Retentia si stabilitatea reprezinta doua conditii pe care trebuie sa le indeplineasca orice restaurare protetica si determina decisiv longevitatea acesteia si exercitarea in bune conditii a functiilor sale, motiv pentm care necesita o atentie aparte din partea oricarui practician.

Obiectivarea acestor calitati nu este insa posibila decat in conditiile cand RPF poate fi inserata corect la nivelul campului protetic.

1.1. INSERTIA RESTAURARII PROTETICE PARTIALE FIXE

Asa cum s-a mai aratat, insertia corecta este una din conditiile de baza pe care trebuie sa o satisfaca o restaurare protetica, urmarindu-se stabilirea pozitiei corecte a protezei pe campului protetic. De mentionat necesitatea pasivizarii suprastructurilor m protetica imtologica unde frictiunea este contraindicata.

Intre insertie si retentie exista o interdependenta stransa, m sensul ca pregatirea campului protetic trebuie sa satisfaca deopotriva cele doua cerinte, la care se adauga cea de-a treia - stabilitatea. Si intre insertie si stabilitate exista o interdependenta, insa aceasta se realizeaza tranzitiv, prin participarea retentiei.

Insertie <--> retentie <-^ stabilitate

Practic, medicul stomatolog trebuie sa stabileasca cel mai eficient compromis m echilibrarea corecta a acestor deziderate, menite sa asigure restaurarii un comportament biomecanic cat mai bun.

Relatia de interferenta dintre insertie si retentie presupune realizarea de preparatii cu retentie crescuta prin frictiune (pe stalpii naturali), cu axe paralele si eliminarea oricaror obstacole care impiedica insertia corecta.

Paralelizarea preparatiilor dentare va fi cu atat mai delicata, cu cat acestea sunt mai numeroase si mai ales m conditiile cand axele dintilor stalpi au inclinatii mult diferite, datorita conformatiilor anatomice particulare sau malpozitiilor.

Uneori insertia corecta a unei proteze fixe nu este ingreunata numai de caracteristicile dintilor stalpi, ci de vecinii acestora. 0 astfel de situatie poate fi reprezentata de deplasarea prin basculare a molamlui secund m cazul pierderii contactului interdentar cu molarul prim. Pierderea acestui contact poate sa apara m urma unei distructii coronare mari datorate cariei, fie in urma pierderii acestui dinte ca urmare a unor complicatii ale cariei. ( 4.)

4. Migrarea molarului doi in spatiul produs de carie (a), restaurarea coronara incorecta care mentine pozitia vicioasa a molarului secund

in primul caz, contactul interdentar este situat spre apical - uneori chiar la nivelul jonctiunii amelocementare. Restaurarea care se poate realiza m acest moment va avea un contur concav si ambrazura cervicala va fi redusa (papila interdentara va fi traumatizata). Spatiul se poate recastiga prin metoda lui Reagan descrisa de Schillinburg (34). Se realizeaza restaurarea

bontului dentar care se prepara ulterior pentm o coroana de invelis dintr-o rasina acrilica. Dupa ajustarea si fmisarea ei se cimenteaza. Apoi se insera un separator elastic ortodontic pentm initierea deplasarii dintelui adiacent (. 5.b). in urmatorea sedinta se indeparteaza acest separator si se introuce de jur imprejurul ariei de contact un fir de sarma care se rasuceste si se indoaie spre apical (. 5.c). Bucla se strange pana cand pacientul are o senzatie de presiune. Capatului rasucit i se lasa o lungime de 5-6 mm si se adapteaza astfel incat sa nu deranjeze. La intervale de aproximativ o saptamana firul se rasuceste pana cand dintele nu se mai deplaseaza. in acest moment restaurarea provizorie se indeparteaza si se reface contactul interdentar prin adaugarea de rasina acrilica (. 5.d). Apoi coroana se refmiseaza si cimenteaza;se reaplica un alt fir in jurul noului contact interdentar. In timpul deplasarii spre distal a dintelui se pot produce contacte ocluzale premature si m acest caz se impune ajustarea lor. Dupa ce s-a obtinut spatiul necesar unei restaurari corespunzatoare coroana provizorie se indeparteaza si se realizeaza o RPF de durata care se cimenteaza.

. 5. Prepararea dintelui pentru o coroana de invelis (a), separatorul elastic (b), firul rasucit duce la deplasarea molarului doi (c), completarea cu acrilat a coroanei provizorii (d 343b11d ), slefuirea contactelor premature (e), restaurarea finala(f).

Un alt caz poate fi reprezentat de edentatia molarului prim inferior cu migrarea prin basculare a molarului secund si a celui de minte (.6.)

Daca interferenta determinata de extremitatea meziala a molarului de minte se readuce, problema poate fi rezolvata prin reconturarea fetei meziale a acestuia sau aplicarea unei restaurari conformate corespunzator (daca suprafata respectiva este afectata de o leziune carioasa. Cu toate acestea, molarul secund preparat cu fete proximale foarte convergente (datorita pozitiei oblice) va necesita preparatii speciale pentru imbunatatirea retentiei, reprezentate de santuri pe fetele orala si vestibulara (35).

Atunci cand bascularea este mai importanta, este necesar un tratament ortodontic pentru corectarea pozitiei molarului secund. Pe langa corectarea pozitiei, terapia ortodontica ofera si posibilitatea transmiterii fortelor ocluzale intr-un mod mai apropiat de fiziologic. Cea mai eficienta modalitate de corectare a pozitiei molarului secund se obtine printr-un tratament ortodontic fix (16), asa cum se observa in ura 7.

in aceste conditii, se impune si indepartarea molarului de minte, pentru facilitarea deplasarii molarului secund. Imediat dupa obtinerea rezultatului dorit, dintii desemnati ca stalpi se vor prepara si se va aplica o restaurare protetica provizorie, pentru prevenirea recidivei.

Daca insa corectarea ortodontica nu este posibila, sau nu are decat un efect partial, se va realiza totusi o restaurare fixa, intrucat cercetari de fotoelasticitate (16), respectiv prin metoda elementelor finite (48) au aratat ca solicitarile ocluzale receptionate de un asemenea molar inclinat vor fi mai reduse m conditiile protezarii decat m absenta ei; cu alte cuvinte, protezarea intervine benefic prin dispersarea fortelor la nivelul mai multor dinti stalpi.

0 altemativa interesanta m rezolvarea acestor situatii este reprezentata de realizarea unui element de agregare distal tip coroana partiala (39), cu menajarea fetei distale a stalpului, pentru a asigura posibilitatea insertiei puntii (.7.). Evident, aceasta metoda poate fi aplicata doar in conditiile m care fata distala a stalpului m cauza este integra si tendinta la carie a pacientului este redusa.

.7. Dispozitiv ortodontic fix destinat corectarii pozitiei molarului secund basculat spre mezial: A) aspect ocluzal; B) aspect vestibular.

Alte solutii constau in realizarea de elemente de agregare tip coroane telescopate, cu nervuri de ghidaj, care se adreseaza santurilor corespunzatoare de la nivelul capelor primare (.9.), sau promovarea unor conexiuni mai elastice (culise) (.10). Dispozitivul de culisare va fi aplicat la nivelul stalpului mezial, intrucat plasarea sa pe molar nu ar impiedica eficient bascularea m continuare a stalpului distal sub actiunea solicitarilor ocluzale.

1.2. RETENTIA RESTAURARILOR PROTETICE FIXE

> , Retentia se refera la capacitatea protezei de a se opune eficient desprinderii verticale de pe campul protetic.

Termenul de retentie este utilizat diferit in diverse contexte, de aceea sunt necesare inainte de toate anumite clasificari si chiar precizarL Astfel, se disting mai multe tipuri de retentie:

1. Retentie mecanica:

a. macromecanica - geometrica;

b. macro-micromecanica - prin frictiune;

c. micromecanica.

2. Retentie fizico-chimica:

a. forte tip Van der Waals;

b. legaturi de hidrogen;

c. forte de atractie electrostatica;

d. legaturi chimice.

Retentia macromecanica obtinuta geometric, prin design, se realizeaza, de exemplu in cazul unei cavitati preparate pentru o obturatie de amalgam (.l0.9-a). in acest caz, peretii cavitatii sunt preparati divergent spre baza cavitatii, determinand ca, odata ce amalgamul a facut priza, obturatia sa nu mai poata fie extrasa din cavitate, decat cu pretul ablatiei acesteia sau al fracturii unuia sau mai multor pereti dentari. 0 astfel de cavitate, este denumita m mod curent retentiva si este improprie pentru insertia si fixarea unei restaurari protetice realizate m afara cavitatii bucale, cum sunt diferitele tipuri de incrustatii intratisulare. Bonturile preparate cu cel putin doua fete axiale usor divergente spre ocluzal sunt denumite de asemenea retentive si nu permit insertia si adaptarea corecta a unui RPF unidentare de acoperire. Mai multe preparatii dentare, destinate realizarii unei RPF si executate m axe diferite, determina de asemenea o structura retentiva, la nivelul careia piesa protetica nu va putea fi inserata si adaptata corect.

Retentia macro-micromecanica, prin frictiune se realizeaza gratie fortelor de frecare care apar la nivelul a cel putin doua suprafete dentare, m mod ideal paralele, si contribuie major la mentinerea restaurarii in pozitie corecta campul protetic. Aceasta frictiune depinde de mgozitatea suprafetelor interesate, de suprafata de contact etc.

In practica, nu se pot obtine suprafete perfect paralele, si de multe ori tendinta de a realiza un paralelism esueaza m obtinerea de suprafete retentive, astfel ca sunt considerate rezonabile convergente de 6-l0 pentru bonturi destinate coroanelor de acoperire, respectiv divergente de valori similare pentru incrustatii intratisulare (.lO.ll.b). Pe de alta parte, acest unghi de convergenta ofera un compromis rezonabil intre asigurarea frictiunii si capacitatea de evacuare a surplusului de material de fixare de la nivelul intradosului elementelor de agregare.

. 11. Designuri de preparatii cavitare:a) cavitate preparata pentru obturatii din materiale plastice (amalgame, CIS) - retentie rnacromecanica geometrica; b) cavitate preparata pentru incrustatii intratisulare (inlay) - retentie prin frictiune.

Astfel de preparatii vor fi denumite retentive prin frictiune. La fixitatea pieselor protetice respective contribuie si materialul de fixare, care, de la caz la caz, va promova un sistem de retentie micromecanica (cimenturile clasice), respectiv o adeziune fizico-chimica (cimenturile modeme).

Retentia micromecanica se realizeaza prin patmnderea adezivilor m microasperitatile de la nivelul substratului si necesita uneori conditionari specifice ale acestuia, pentru a imbunatati umectabilitatea de catre adeziv. De la descoperirea gravajului acid al smaltului m 1955 de catre Buonocore, stomatologia restaurarilor adezive a revolutionat profesiunea noastra, la ora actuala tehnicile de colaj incluzand si metode de adeziune fizico-chimica si exceland prin eficienta, usurinta in utilizare si disponibilitate.

Retentia RPF dentare se apreciaza m functie de:

1. retentia de la nivelul elementelor de agregare, considerate invidual ca unitati de retentie;

2. retentia ce rezulta din numarul si pozitia relativa a elementelor de agregare.

1.2.1. RETENTIA ELEMENTELOR DE AGREGARE

Retentia elementelor de agregare depinde de o serie de parametri, tipuri constructive si conditii particulare, dupa cum urmeaza: morfologia si prepararea dintilor stalpi; tipul si proprietatile materialului de fixare; conceptia, modalitatea de realizare si calitatea executiei tehnice a elementelor de agregare. Aceste aspecte ale retentiei elementelor de agregare sunt tratatein modulul 11.2.1. ,

Posibilitatile tehnico-materiale si umane ale practicianului influenteaza de asemenea retentivitatea diferitelor preparatii prin faptul ca influenteaza calitatea finala a preparatiilor si masura in care acestea se inscriu in cerintele specifice. Astfel, utilizarea unui instmmentar rotativ eficient si corect ales, dublata de o manualitate corespunzatoare, constituie premise importante m obtinerea de rezultate superioare.

Tipul si proprietatile materialui de fixare

Utilizarea la fixare a cimenturilor clasice, zinc-fosfatice (materiale care si-au probat calitatile de-a lungul istoriei lor de peste 100 de ani) face apel doar la retentia mecanica, intre ciment si preparatii, pe de o parte, respectiv intre ciment si elementele de agregare, pe de alta parte.

Cimenturile modeme (polielectrolitice, cimenturi-rasini etc.) ofera si posibilitatea unor legaturi fizico-chimice intre materialul de fixare si cele doua substraturi, motiv pentru care fixarea pe care o ofera este, cel putin teoretic, superioara.

Ambele categorii de materiale reclama cateva conditii pentru etalarea calitatilor necesare scopului propus:

1. posibilitatea de a se exprima intr-un strat cat mai subtire (granulatie fina), cunoscut fiind faptul ca, cu cat stratul de adeziv este mai subtire, cu atat rezistenta imbinarii este mai mare;

2. rezistenta la actiunea distructiva a fluidelor bucale;

3. preparare corecta (factoml uman).

in plus, cimenturile modeme impun conditionari speciale la nivelul celor doua substraturi, de a caror acuratete depinde adeziunea fizico-chimica respectiva.

Utilizarea la fixare a suruburilor este practicata mai ales la RPF demontabile sau a

celor cu sprijin imtar si reprezinta o metoda care, pe langa durabilitate, ofera si avantajul posibilitatii de dezinsertie a puntii, atunci cand acest lucm se impune ( cap. 22.10 si 22.11).

Conceptia, modalitatea de realizare si calitatea executiei tehnice a elementelor de agregare

Retentivitatea elementelor de agregare depinde si de alegerea lor corecta m raport cu situatia clinica specifica (morfologia dintilor, intinderea bresei, starea de sanatate parodontala, tendinta la carie, atentia pe care o acorda pacientul igienizarii, exigenta fizionomica a acestuia, posibilitati tehnico-materiale etc.); se va urmari intotdeauna alegerea celui mai eficient compromis.

Calitatea executiei tehnice a elementelor de agregare va modifica direct o serie de parametri care influenteaza retentia:

1. gradul de adaptare la nivelul suprafetelor bonturilor - frictiunea;

2. adaptarea cervicala, cu gradul de expunere a materialului de fixare actiunii fluidelor orale'

1.2.2. RETENTIA CE REZULTA DINNUMARUL SI POZITIA RELATIVA A ELEMENTELOR DE AGREGARE

Retentia RPF m ansamblul ei nu reprezinta doar o insumare a retentiilor elementelor de agregare; aceasta calitate necesita o apreciere nauntata m functie de mai multe variabile:

1. diferenta de retentivitate intre diferitele elemente de agregare poate afecta negativ longevitatea intregii restaurari care va fi susceptibila de a ceda la nivelul celei mai slabe verigi, reprezentate de elementul de agregare cu retentivitatea cea mai scazuta;

2. masura m care se obtine paralelismul preparatiilor in conditiile unei retentivitati individuale cat mai bune a elementelor de agregare (este usor de obtinut un paralelism intre bonturi cu convergenta crescuta a fetelor axiale si mult mai dificil de realizat aceasta cerinta m conditiile unor preparatii individuale corecte, cu convergenta de 6-l0);

3. prezenta malpozitiilor la nivelul dintilor stalpi influenteaza negativ retentia de ansamblu, intrucat, de multe ori executarea de preparatii cu axe paralele nu este posibila decat in conditiile unor bonturi cu convergente crescute ale fetelor axiale.

1.3. STABILITATEA RESTAURARILOR PROTETICE PARTIALE FIXE

Stabilitatea reprezinta calitatea unei proteze de a se opune eficient actiunii fortelor dislocante cu directie laterala sau componentelor laterale ale diferitelor forte ce se exercita m varii circumstante la nivelul ADM. Factorii care influenteaza stabilitatea sunt tratati m modulul 11.2.2. Se poate aprecia ca retentia si stabilitatea RPF reprezinta doua caracteristici interdependente, care se potenteaza reciproc si alaturi de calitatea refacerii raporturilor ocluzale prin protezare, influenteaza decisiv longevitatea acestui tip de restaurari.

2. DEPLASAREA RESTAURARILOR PROTETICE PARTIALE FIXE IN INTREGIME

Pentru majoritatea RPF exista un un centru geometric in care se proiecteaza rezultantele celor doua categorii de forte care actioneaza asupra acestor proteze (solicitari functionale si parafunctionale, respectiv reactiunile parodontale corespunzatoare dintilor stalpi). Daca aceste rezultante se intersecteaza intr-un punct, atunci restaurarea ca sistem unitar nu va suferi rotatii m raport cu acest punct, deoarece niciuna dintre forte nu va exercita actiune de parghie m raport cu el. in alte conditii, aparitia momentelor rezultante de rotatie va determina deplasari mai mult sau mai putin importante la nivelul unei RPF.

Prezenta protezelor partiale fixe la nivelul ADM determina ca, miscarea de la nivelul unui dinte stalp sa se transmita, m grade variabile (in functie de o serie de parametri ai intermediarilor- lungime, rigiditate, directie etc.) celorlalti dinti stalpi. lata deci ca, in conditiile tratamentului prin RPF, gradul de independenta al unitatilor dento-parodontale utilizate drept stalpi se reduce major, datorita conexiunii cvasirigide pe care o asigura restaurarea (tig.12.).

. 12. Conexiunea cvasirigida pe care o realizeaza o RPF la nivelul stalpilor, determina in conditii de solicitare ca deplasarea sa intereseze toate componentele sistemului (restaurare + dinti stalpi).

Daca o proteza fixata pe dintii stalpi este supusa unei forte verticale uniform distribuita pe toti dintii stalpi, atunci solicitarea se va transmite vertical la nivelul parodontiului de sustinere al acestora (.13.), determinand extensia ligamentelor periodontale, cu exceptia celor apicale, care vor fi supuse unei compresium, sau mai corect relaxari. Asemenea situatii ideale nu se intalnesc insa de obicei m practica, fortele au directii variabile, actioneaza deseori localizat, determinand de cele mai multe ori solicitari inegale la nivelul stalpilor.

Se stie ca unitatile dentare supuse unor forte paraaxiale pot suferi rotatii in jurul unui punct numit hipomochlion, situat in general la unirea treimii apicale cu treimea medie a radacinii. Odata ce dintii devin stalpii unei RPF, fortele aplicate pe aceste proteze determina miscari ale ansamblului dinti stalpi -restaurare, centrul de rotatie fiind situat undeva intre dintii stalpi, la nivelul unui situat m dreptul treimii medii a radacinilor (45). Astfel, in situatia unei punti cu patru elemente, fixata pe premolarul prim si pe molarul secund, daca premolarul este supus unei presiuni ocluzale, el va suferi o intruzie temporara. Daca forta se aplica mai ales la nivelul stalpului distal, se va produce de asemenea o intruzie variabila m functie de orientarea radacinilor acestui molar.

Astfel, daca radacinile sunt curbate spre distal (situatia cea mai frecventa), intruzia va fi mai redusa, intmcat directia radacinilor este mult decalata m raport cu directia de intmzie (situata la nivelul unui arc de cerc, cu concavitatea spre stalpul mezial). Daca insa, radacinile sunt drepte sau curbate spre mezial (situatii mai rare), directiile lor vor fi mai apropiate de directia de intmzie, deci aceasta va fi mai importanta.

Solidarizarea a doi dinti cu mobilitati dentare mult diferite (unul ferm si celalalt mobil) prin intermediul unei RPF nu este de dorit, intmcat, datorita mobilitatii dintelui cu imtare mai deficitara, la solicitarea puntii, elementul de agregare al acestuia se va deplasa mai usor, exercitand un efect de parghie asupra dintelui cu imtare ferma, putand conduce m timp la cresterea mobilitatii acestuia (. 14).

Deplasarile RPF pot exercita efecte negative asupra dintilor stalpi (cresterea mobilitatii, afectarea pachetului vasculo-nervos apical, fenomene disortodontice etc.) si, din aceste motive necesita un control atent.

3. DEFORMAREA RESTAURARILOR PROTETICE PARTIALE FIXE

Prin constructia lor, RPF se caracterizeaza prin structuri de rezistenta liniare sprijinite pe un numar variabil de puncte (in cazul acesta - dintii stalpi). Situatia cea mai simpla este cea a RPF sprijinite pe doi dinti stalpi, situati la extremitatile sale, aidoma unui pod sprijinit pe cele doua maluri ale unui rau. Din punct de vedere biomecanic prezinta importanta rigiditatea stmcturii de rezistenta, intmcat fortele exercitate la nivelul corpului de punte tind sa-l incovoaie (. 17.), cu consecinte nedorite, cum ar fi:

1. solicitarea paraaxiala a dintilor stalpi;

2. descimentarea elementelor de agregare;

3. fractura materialului de placare;

4. persistenta unei deformari permanente, cu efecte disortodontice asupra dintilor stalpi si

alterarea raporturilor ocluzale.

De aceea, este de dorit ca alegerea designului, a materialului, precum si situatia clinica sa permita obtinerea unei rigiditati minime necesare. 0 rigiditate absoluta nu este practic realizabila si nici nu este de dorit, intrucat toate componentele ADM prezinta o anumita elasticitate, menita sa amortizeze diferitele solicitari la care este supus acest sistem, iar introducerea unei piese ri^ide in interiorul unui sistem elastic, nu face decat sa tulbure functionalitatea acestuia. In aceste conditii, intermediarii trebuie sa prezinte o anumita elasticitate care sa permita mici deformari elastice, cu revenirea la starea de echilibru. Asa cum se va vedea in acest modul , exista situatii clinice eare presupun realizarea unei conexiuni articulate intre dintii stalpi, prin mtermediul unor sisteme speciale de tipul mptorilor de forte, menite sa augumenteze gradul de independenta al unitatilor dentare desemnate ca stalpi.

Deformarea intermediarilor sub actiunea unei forte verticale care actioneaza la nivelul zonei lor centrale este dependenta de mai multi factori:

1. marimea fortei;

2. materialul dm care este realizata structura de rezistenta a RPF;

3. lungimea traveei;

4. designul intermediarilor.

La ora actuala singurele materiale capabile sa asigure structura de rezistenta a RPF destinate restaurarilor unor edentatii multiple sunt metalele, de la aliajele nobile si nenobile traditionale, la titan si aliaje de titan. Dintre acestea, cel mai bine se comporta aurul inalt aliat, aliajele Co-Cr si cele de titan. Utilizarea titanului nealiat (salutara m vederea asigurarii biocompatibilitatii maxime) presupune supradimensionarea structurii de rezistenta a restaurarilor, intrucat modulul de elasticitate al acestui metal este de circa doua ori mai redus in atie cu cel corespunzator aliajelor de Co-Cr, de exemplu.

Lungimea corpului de punte influenteaza major rezistenta sa la incovoiere, m sensul ca aceasta rezistenta se reduce dramatic cu cresterea lungimii (.17).

Practic, gradul de incovoiere a RPF este proportional cu lungimea traveei ridicata la puterea a treia, ceea ce inseamna ca dublarea lungimii corpului de punte, va determina cresterea incovoierii de 2³ ori, adica de opt ori.

De aceea, corpurile de punte intinse. necesita supradimensionari corespunzatoare ale structurii de rezistenta.

In vederea asigurarii unei rigiditati cat mai ridicate a intermediarilor, este necesar ca structura de rezistenta sa prezinte un diametru cat mai mare in sens cervico-ocluzal, adica in directia principala a exercitarii fortelor (.16.).

Satisfacerea acestei conditii poate fi indeplinita in situatiile clinice cand dimensiunea cervico-ocluzala a spatiului edentat este redusa. In astfel de situatii, se va recurge la redimensionarea spatiului edentat (gingivo-alveoloplastie), mai ales cand acesta este intins mezio-distal.

Asa cum s-a aratat, deformarile RPF conduc inevitabiHa solicitari ale stalpilor, care pot determina deplasari ale acestora (mobilitate secundara) sau descimentari (.17.).

.17. incovoierea repetata a unei punti intinse poate conduce la descimentarea unuia sau mai multor elemente de agregare.

Discrepanta intre rigiditatea relativa a RPF si mobilitatea infrastructurilor biologice conduce la aparitia de tensiuni, care pot deveni nocive atat pentru componentele restaurarii, cat si pentru structurile ADM. Probleme deosebite pot apare m conditiile deformarilor elastice macroscopice ale substratului osos. in acest context, modificarile dimensionale transversale ale mandibulei sunt arhicunoscute. Restaurarile fixe intinse la nivelul mandibulei (si mai ales RPF totale de la acest nivel) reprezinta prin constructia lor constrangeri ale deformarilor structurilor osoase. Apare astfel o contradictie intre tendinta de deformare a mandibulei si rezistenta pe care o opun restaurarile fixe in acest sens, cu solicitari consecutive la nivelul zonelor de interferenta dintre restaurare si osul mandibular, reprezentate de dintii stalpi sau imte. Din aceste contradictii poate rezulta afectarea unora dintre elementele participante, manifestate prin: mobilitate la nivelul dintilor stalpi si imtelor, fractura a materialului de placare (mai ales la nivelul caninilor) si descimentari ale elementelor de agregare de pe stalpii distali.

4. COMPORTAMENTUL BIOMECANIC AL RESTAURARILOR FIXE REALIZATE IN DIFERITE VARIANTE DE ELABORARE

Dateie prezentate pana acum reprezinta considerente de ordin general, caracteristice tratamentului prin RPF. Ele trebuiesc apreciate nuantat m raport cu diferitele tipuri de proteze, care se adreseaza unor situatii clinice particulare; altfel spus succesul pe termen lung nu poate fi garantat decat in conditiile unui tratament individualizat. in cele ce urmeaza vom prezenta unele aspecte biomecanice referitoare la diferite categorii de restaurari dentare, cu particularitatile corespunzatoare.

4.1. RESTAURARI FIXE CU SPRIJIN PE DOI STALPI, DISPUSI LA CELE DOUA EXTREMITATI

RPF cu sprijin mezial si distal se comporta intocmai unui pod sprijinit pe doua maluri, supus la sarcini repetate, prin trecerea unor vehicule.

Una dintre problemele majore care se pune in aceste conditii este reprezentata de flexia puntii sub influenta solicitarilor. Aceasta flexiune este cu atat mai importanta cu cat lungimea intermediarilor este mai mare; practic incovoierea este proportionala cu lungimea traveei, ridicata la puterea a treia. 0 lungime importanta a corpului de punte nu pune probleme deosebite m conditiile intercuspidarii maxime fara interpunerea alimentelor intre arcade, intmcat solicitarile sunt cvasiuniform repartizate pe suprafata ocluzala a restaurarii fixe. Situatia se modifica m momentul cand se interpune bolul alimentar, care determina o solicitare localizata intr-o anumita zona a RPF. Asa cum s-a mai aratat, in conditiile cand un obiect de consistenta crescuta (corp strain m alimente, os, sambure etc.) ajunge pe suprafata ocluzala a restaurarii, intreaga forta a _ musculaturii ridicatoare a mandibulei se concentreaza practic intr-o singura zona. Daca reflexele proprioceptive si nociceptive nu reusesc sa determine o reducere rezonabila a fortei neuromusculare la momentul respectiv, solicitarea brutala la nivelul RPF poate avea efecte negative importante, cum ar fi descimentarea, fractura materialului de placare, fractura unui bont etc.

Atunci cand o forta actioneaza, de exemplu pe suprafata ocluzala a unuia dintre elementele de agregare al unei RPF din trei elemente, dintele stalp respectiv va suferi o deplasare variabila, m functie de intensitatea fortei aplicate si rezilienta parodontala proprie (. 18.)

Directia miscarii este in functie de directia fortei aplicate, care depinde printre altele si de morfologia suprafetei ocluzale respective. Dintele stalp de la extremitatea opusa va suferi o rotatie de intensitate variabila, m functie de rezilienta sa parodontala. Practic rezilienta parodontala a dintilor stalpi ofera conditii pentru amortizarea diferitelor solicitari de la nivelul restaurarilor, cu mentinerea retentiei acestora la nivelul stalpilor.

. 19. reprezinta schematic o punte din patru elemente (doua elemente de agregare si doi intermediari) la care dintele stalp . mezial (premolaml prim) se caracterizeaza

printr-o imtare deficitara, in timp ce valoarea parodontala a stalpului distal (molarul secund) este foarte buna. 0 forta ocluzala aplicata anterior la nivelul premolarului, datorita solicitarii tip parghie pe care o provoaca, va avea tendinta, ca pe langa bascularea stalpului distal, sa desprinda puntea de pe acest stalp, solicitand retentia elementului de agregare de la acest nivel. Este limpede ca in aceste conditii stalpul distal va trebui sa fie astfel preparat incat sa asigure o retentivitate maxima elementului de agregare corespunzator (pereti proximali de convergenta minima, mijloace suplimentare de retentie - casete, santuri).

4.2. RESTAURARILE FIXE CU SPRIJIN PE TREI STALPI IN TRATAMENTUL EDENTATIILOR INTERCALATE

Realizarea unei RPF cu trei puncte de sprijin, complica modul m care se transmit fortele la acest nivel, fapt confirmat si de unele date din literatura (9, 18, 30, 38, 43).

Atunci cand o astfel de restaurare este solicitata ocluzal la nivelul unui element de agregare de la o extremitate, deplasarea restaurarii va fi dictata de raporturile dintre rezilientele parodontale ale celor trei dinti stalpi. in conditiile cand rezilientele parodontale ale celor trei dinti stalpi sunt abile, sau cel putin cele ale dintilor stalpi corespunzatori elementelor de agregare asupra carora nu se exercita fbrta, tendinta puntii este de basculare in jurul sprijinului central (asa cum considera, de altfel o mare parte dintre practicieni - . 20). 0 astfel de miscare determina solicitarea retentiei restaurarii, putand antrena descimentarea la nivelul extremitatii cu retentia cea mai scazuta; practic, sistemul functioneaza ca un balansoar la nivelul sprijnului central (9, 13, 14, 18, 30,34,37,41),

Daca insa, stalpul central prezinta o imtare parodontala mai scazuta, miscarea de rotatie va avea centml situat la nivelul stalpului unde nu se exercita

solicitare, situatia fiind abila din acest punct de vedere cu cea a unei RPF cu sprijin la cele doua extremitati (. 21.).

.21. Solicitarea unei punti cu triplu sprijin la nivelul uneia dintre extremitati poate determina efect de parghie la nivelnl celeilalte extremitati, daca rezilienta parodontala a stalpului central permite acest lucru.

Rezilienta parodontala crescuta a stalpului central va favoriza flexia puntii in conditiile solicitarii centrale a restaurarii, cu infundarea localizata a acestuia si chiar afectarea retentiei sale, cu descimentare consecutiva (. 22.). De altfel, chiar si m conditiile unor reziliente parodontale abile la nivelul celor trei dinti stalpi, solicitarea centrala va determina flexiunea puntii cu consecintele cunoscute, asa cum au constatat Standlee si Caputo (40), m urma unor cercetari de fotoelasticitate pe modele artificiale. Autorii mentionati atribuie, m mecanismul cedari unei punti cu sprijin triplu, un rol primordial incovoierii puntii (chiar in prezenta stalpului central) si mai putin bascularii acesteia.

In vederea evitarii imor probleme complexe si insuficient controlate pe care le pot pune RPF de mare intindere si cu sprijin multiplu, realizarea lor din elemente separate legate prin conexiuni elastice de tipul mptorilor de forte e*ste uneori salutara (33). 0 astfel de solutie constructiva este prezentata m . 23 si caracterizeaza de obicei RPF mobilizabile si pe cele cu spijin mixt dento-imtar.

Promovarea mptorilor de forte tinde sa determine cresterea stressului asupra bonturilor de pe partea solicitata, in conditiile unei solicitari verticale, in timp ce stressul receptionat de bonturile corespunzatoare partii nesolicitate vor fi mai reduse (41)

Practic, ratiunea uti*lizarii ruptorilor de forte este reprezentata de sectionarea restaurarii m elemente separate, m vederea unei receptionari cat mai individualizate a solicitarilor de catre dintii stalpi.

Stanila (41) a semnalat anumite observatii asupra edentatiilor latero-laterale tratate prin punti sprijinite pe trei dinti stalpi. Astfel, dupa perioade de 1 - 1,5 ani de la fixarea restaurarilor, o parte din pacienti s-au prezentat cu dureri intense la nivelul bonturilor intermediare, insistand chiar asupra indepartarii lucrarilor protetice respective si a extractiei dintilor incriminati. Durerea dominanta era la percutie si neconcludenta la agenti termici si electrici; examenul radiologic era de asemenea nerelevant. Dupa ablatia restaurarilor respective s-a constatat ca stalpii intermediari erau vitali si mai durerosi la percutia vestibulo-orala, mezio-distala si la rotatie in ax, si mai putin durerosi la percutia m ax. Dupa indepartarea protezelor, simptomele au fost mult atenuate, iar la un interval de sapte zile erau remise complet, fiind prezente doar simptomele proprii dintilor vitali slefuiti.

Din punct de vedere fizic, in conditiile RPF sprijinite pe trei stalpi, forta receptionata de o punte cvasirigida, va fi preluata de dintele cu imtarea cea mai solida, in timp aparand tendinta de egalizare a mobilitatii celor trei unitati dento-parodontale de sustinere, prin cresterea mobilitatii bonturilor cu o mai buna imtare (41).

Prin constructie, in conditiile unei RPF sprijinite pe trei elemente, aceasta se disloca mai usor la nivelul extremitatilor si mai greu la nivelul sprijinului central. Din aceste motive, exista tendinta ca restaurarea sa functioneze ca o parghie de gradul I, mai mult sau mai putin, in functie de mobilitatea relativa a stalpilor. Cu cat stalpii terminali au un parodontiu mai lax, cu atat miscarea la nivelul lor va fi mai ampla, sub actiunea solicitarilor fiind transmisa asupra stalpului central sub forma de miscare de rotatie-basculare. Decimentarea restaurarilor la nivelul stalpului intermediar, un alt incident posibil in aceste situatii, contraindica utilizarea pe acest stalp a unor elemente de agregare cu retentivitate scazuta, gen incrustatii ori coroane partiale (41). ,

Miscarile repetate de tip rotatie-basculare pot conduce la afectarea parodontala a stalpului median, cu creste^rea mobilitatii sale si m final descimentarea, sub actiunea deformarilor si incovoierilor protezei.

Daca dintele cu imtarea cea mai buna se gaseste amplasat terminal, iar cel intermediar are o imtare mai slaba, atunci RPF poate avea valoare stabilizatoare (41), cu rezerva ca, asa cum am mai aratat, flexiunea restaurarii sub sarcina poate determina descimentarea acesteia.

Fixarea este un alt factor important m succesul tratamentului prin RPF cu sprijin multiplu. Datele dm literatura de specialitate situeaza limitele acceptabile ale grosimii stratului de ciment intre 25 si 200 \im. Una dintre probleme se refera la masura m care cimentul m exces este evacuat de la nivelul intradosului elementelor de agregare m momentul fixarii. Este limpede ca de la nivelul unei preparatii cu conicitate minima si suprafata ocluzala extinsa cimentul se va evacua mai anevoie in atie cu situatia unei preparatii mai conice si cu o suprafata ocluzala cu arie mai redusa. Astfel la fixarea unor restaurari cu sprijin multiplu este foarte probabil ca pozitia finala a elementelor de agregare pe dintii stalpi sa fie decalata datorita diferentei de grosime a stratului de ciment de la nivelul diferitelor elemente de agregare, consecinta a gradului inegal de evacuare a cimentului de la nivelul preparatiilor respective. 0 astfel de pozitie decalata poate determina solicitari localizate la nivelul suprafetei ocluzale a respectivei restaurari, cu deplasari nedorite si nocive. imbunatatirea evacuarii cimentului de la nivelul elementelor de agregare se poate realiza prin diverse metode, cum ar fi: mentinatoare' (lacuri distantoare) de spatiu, orificii, santuri de evacuare, variatii m raportul pulbere/lichid la amestecarea cimenturilor etc.

Problema evacuarii rezonabile a excesului de ciment intervine mai acut in situatia fixarii restaurarilor pe stalpi cu imtare deficitara (in scopul imobilizarii lor, de altfel), intrucat este foarte probabil ca acestia vor suferi intmzii importante in urma actiunii compresiunii din timpul fixarii si a presiunii hidraulice a materialului de fixare. Mai ales in aceste situatii trebuiesc luate in considerare tehnicile de despovarare a presiunii hidraulice din cursul fixarii.

4.3. RESTAURARILE FIXE CU DOI STALPI LA 0 EXTREMITATE (MEZIAL SAU DISTAL)

Exista mai multe motive pentru care uneori se opteaza pentru restaurari fixe cu trei stalpi, dintre care doi la o extremitate:

1. cresterea retentiei intregii restaurari;

2. imobilizarea unor dinti cu imtare deficitara;

3. marirea ariei de suport parodontal.

Asa cum s-a mai aratat, cresterea retentiei pare a fi o motivatie rationala m utilizarea unor stalpi dubli. Nu intotdeauna insa aceasta ratiune functioneaza corect. Sa luam in considerare, de exemplu, situatia din . 24. Asa cum se observa din imagine, premolarul secund nu dispune de o inaltime suficienta pentru a oferi retentie restaurarii ca element de agregare unic la extremitatea respectiva. In consecinta, s-a adoptat ideea sprijinului dublu la aceasta extremitate si situatia creata comporta asemanari cu cea corespunzatoare puntii cu spijin triplu (doi stalpi la extremitati + sprijin central). Retentia mai slaba a premolarului secund, completata de flexiunea restaurarii m cursul functiilor pot determina frecvent decimentarea la acest nivel cu efectele nefaste cunoscute (percolarea fluidelor bucale si distructia bontului).

Situatia merita o atentie particulara, intmcat fiind vorba de un sprijin intercalat, descimentarea nu va antrena vizibil mobilitatea lucrarii in ansamblu si deci nu va atrage atentia pacientului, fenomenele distmctive continuand pana la aparitia complicatiilor. Deseori, diagnosticul este dificil de stabilit chiar si de catre medic, uneori fiind evident doar la indepartarea restaurarii protetice.

in aceste conditii, intotdeauna cand se preconizeaza restaurari cu sprijin multiplu, este necesara adoptarea unui complex de masuri terapeutice care sa previna pierderea retentiei de la nivelul oricarui stalp.

De altfel, adoptarea alternativei restaurarii cu sprijin dublu la o extremitate, doar din dorinta de a imbunatati retentia, trebuie evitata. Este mai potrivita augmentarea retentiei stalpului deficitar din acest punct de vedere prin tehnici specifice:

0 situatie diferita o reprezinta cazul cand unul dintre viitorii dinti stalpi prezinta o radacina mai scurta, in urma resorbtiei dupa un tratament ortodontic, de exemplu. In aceste conditii, renuntarea la acest dinte pentru motivul ca nu poate sustine extremitatea puntii, presupune asigurarea unei perioade de vindecare postextractionala, cu temporizarea tratamentului definitiv. Promovarea unei constructii protetice cu stalp dublu va avea, m aceasta situatie, motivatia evitarii sacrificiului dento-osos pe de o parte si a urgentarii rezolvarii edentatiei pe de altaparte.

Stabilizarea unitatilor dentare compromise parodontal poate consitui de asemenea o ratiune pentru alegerea altemativei stalpilor dubli la o extremitate. Este important insa de stabilit inca de la inceput daca mobilitatea dentara este consecinta unei traume ocluzale sau a bolii parodontale.

Daca mobilitatea dentara este rezultatul traumatismului ocluzal, stabilizarea unui astfel de dinte m aceasta maniera este perfect justificata, prin eliminarea traumei, gratie noului design ocluzal al restaurarii.

Atunci cand un dinte este supus la solicitari ocluzale care nu pot fi controlate, dintele adiacent poate fi cuprins m restaurare ca al doilea sprijin la extremitatea respectiva m scopul disiparii fortelor pe mai multi dinti. Un exemplu clasic in acesta privinta este reprezentat de edentatia caninului. In aceasta situatie, fortele laterale ce se exercita pe intermediar si implicit la nivelul dintilor stalpi sunt importante iar incisivul lateral singur nu reprezinta un sprijin suficient pentru extremitatea meziala a restaurarii. De aceea, includerea m cadml acesteia a incisivului central adiacent este obligatorie.

Daca insa mobilitatea dentara este consecinta unei parodontite si aceasta nu este controlata, utilizarea unui asemenea dinte drept stalp se contraindica. Chiar daca se realizeaza o restaurare cu stalp dublu la extremitatea corespunzatoare dintelui parodontotic, pierderea ulterioara a rezervei osoase va face ca in cele din urma dintele respectiv sa devina doar un alt intermediar in corpul de punte. Pe de alta parte, igienizarea la acest nivel este ingreunata de prezenta restaurarii, cu efecte negative evidente.

in fine, cea mai corecta justificare pentm utilizarea RPF cu stalpi la o extremitate, sau chiar la ambele, este reprezentata de respectarea principiului conform caruia valoarea parodontala a dintilor stalpi trebuie sa echilibreze valoarea parodontala a dintilor de inlocuit. Asadar atentie cand suplimentam numarul stalpilor la o extremitate a unei RPF.

4.4. RESTAURARI PROTETICE FIXE CU EXTENSIE

Desi efectele negative ale extensilor au fost semnalate inca de peste 30 de ani, experienta clinica a aratat ca, m anumite situatii, posibilitatile adaptative ale ADM permit deseori tolerarea pentru perioade variabile de timp a unor asemenea restaurari protetice, cu temporizarea unor altemative terapeutice mai putin confortabile (cum sunt protezele mobilizabile). In 1993 Palmquist si Schwartz examinand un lot de 122 de pacienti purtatori de RPF, la 18 -23 ani de la fixarea acestora, constata ca 72% dintre acestea erau m stare de functionare. Autorii sus mentionati nu au constatat diferente semnificative intre RPF cu sprijin la ambele capete ale bresei, fata de cele cu extensie.

Proteza partiala fixa cu extensie este utilizata mai ales ca alternativa de tratament fata

de proteza partiala mobilizabila, dar si in conditiile in care se doreste evitarea prepararii unui dinte mezial indemn, cu relevanta fizionomica importanta. Deseori, presiunea pacientului (care nu concepe ca necesara - ci de-a dreptul mutilanta - prepararea a doi dinti stalpi, mai cu seama daca acestia sunt integri, pentru inlocuirea unuia singur,) poate constrange practicianul in orientarea deciziei spre o RPF cu extensie.

Biomecanica RPF cu extensie cere ca dintele stalp adiacent intennediamlui sa prezinte un suport parodontal corespunzator, intrucat la acest nivel se va exercita cea mai mare cantitate de stress functional. Dintele stalp cel mai indepartat de extensie va trebui sa prezinte o retentivitate crescuta pentru a preintampina dislocarea verticala a protezei fixe de la acest nivel din cursul solicitarilor de tip parghie ce caracterizeaza acest tip de restaurari protetice.

Distributia stressului la o punte cu extensie este exact invers ca si in cazul unei restaurari cu elemente de agregare situate mezial si distal (. 25.).

. 25. Regiunile^nde apare compresiune si tensiune in cazul unei RPF agregata la ambele capete (a) si a uneia cu extensie (b).

Wright si Zetramm (47) considera ca o punte cu extensie trebuie sa se sprijine pe cel putin doi dinti stalpi si sa nu inlocuiasca mai mult de un dinte. Atunci cand extensia este situata in zona posterioara, se vor lua in considerare fortele masticatorii putemice exercitate la acest nivel si la nevoie se vor adauga dinti stalpi aditionali. Randow si colab. (26) au efectuat un studiu postterapeutic asupra a 316 proteze partiale fixe cu extensie dupa perioade de 6-7 ani si au constatat o legatura liniara intre frecventa esecurilor tehnice, cum ar fi fracturile si pierderea retentiei (8-34 %) si numaml total al extensiilor din restaurare. Esecurile au fost mai frecvente la restaurarile sprijinite pe dinti stalpi devitali.

Biris si colab. (2) au utilizat metoda elementului finit pentm aprecierea valorii si distributiei stressurilor la nivelul diferitelor tipuri de restaurari protetice fixe cu extensie. Valorile maxime ale stress-ului au fost inregistrate m cazul protezelor fixe cu extensie distala. S-a constatat ca dintii stalpi situati mai aproape de extensie sunt supusi in principal unor solicitari de compresiune, in timp ce dintii stalpi situati mai departe de extensie sunt supusi mai ales unor forte de tractiune.

Practic, aplicarea unei forte la nivelul extensiei solicita dintii stalpi prin momente de basculare si de torsiune. Pentru optimizarea prognosticului acestui tip de restaurari, se impun masuri specifice pentru minimizarea acestor momente, care pot avea consecinte negative asupra dintilor stalpi. Aceste masuri se refera la realizarea de extensii cat mai scurte si mai inguste (dar care sa pastreze stopurile ocluzale), fixate pe un numar cat mai mare de dinti stalpi, in conditiile unor rapoarte ocluzale riguros echilibrate (. 26.).

. 26. Puntile cu extensie deterinina aparitia de momente de rotatie in conditiile solicitarii la nivelul extensiilor (a); cresterea lungimii bratului de rezistenta (A2) in raport cu bratul fortei (Al < A2) iiTibunatateste prognosticul acestor alternative terapeutice.

4.4.1. VARIANTELE CLINICE

Realizarea unei RPF cu o extensie, sprijinita pe un singur dinte stalp este m general putin

recomandata, indicatiile sale fiind limitate la inlocuirea unui incisiv lateral superior, cu fixare pe canin, desi mai indicata este includerea si a premolarului m restaurare.

Restaurarile cu o extensie, fixate pe doi dinti stalpi, reprezinta poate cea mai mare parte a acestui tip de proteze fixe, de exemplu, extensie de premolar prim, fixata pe premolarul secund si pe molarul prim. Realizarea unei extensii de canin, fixata pe cei doi premolari reprezinta o varianta mai putin indicata, datorita fortelor importante la care de obicei canmul este supus;

altemativa poate fi iuata in discutie in conditiile cand, prin designul restaurarii, premolarul prim va prelua functia de ghidaj a caninului, iar acesta din urma va fi ferit, pe cat posibil de solicitari.

Molarul secund poate fi inlocuit prin aplicarea unei PPF cu extensie distala de pe premolarul secund si molarul prim, in timp ce, de regula molarul prim nu poate fi inlocuit printr-o extensie, datorita fortelor importante ce se exercita la acest nivel (.l0.27.a).

Realizarea unei extensii de dimensiuni reduse, abile cu cele ale unui premolar (.l0.27.b), alaturi de asigurarea unui contact lejer al acesteia in raporturile intermaxilare statice si eliminarea oricarei interferente m dinamica, reprezinta o altemativa de compromis interesanta, cu evitarea unei protezari mobilizabile. in situatia unei arcade antagoniste scurtate.

. 27. RPF cu extensie distala pentru inlocuirea molarului prim inferior: a) restaurarea molarului prim printr-o extensie de dimensiuni abile cu cele ale dintelui pierdut determina solicitari importante, greu de compensat de dintii stalpi; b) adoptarea, in aceeasi situatie clinica a unei extensii de dimensiunile unui premolar, reprezinta un compromis rezonabil in rezolvarea edentatiei.

Cuprinderea unui numar crescut de dinti stalpi in protezare (. 28.) ar permite, cel putin teoretic realizarea unei extensii de molar prim inferior cu dimensiunile abile ale dintelui pierdut.

Restaurarile fixe cu extensie de un dinte, sprijinite pe doi sau mai multi dinti stalpi intre care mai exista o bresa de un dinte, reprezinta o varianta interesanta datorita cresterii bratului de rezistenta (dimensiunea mezio-distala a trei dinti) m raport cu bratul parghiei (extensiei) de dimensiunea mezio-distala a unui dinte.

Indicatiile RPF cu extensii distale sunt mai restranse m raport cu cele ale restaurarilor cu extensii meziale din cel putin cateva motive:

1. solicitarile maxime se exercita la nivelul zonei laterale, de sprijin;

2. unitatile dentare situate anterior au, in general, o valoare parodontala mai redusa;

3. directia radacinilor dintilor stalpi (spre distal, in cea mai mare parte a cazurilor) face ca fortele aplicate la nivelul extensiilor meziale sa prezinte o directie mai apropiata de solicitarile in axul stalpilor, m timp ce fortele asupra extensiilor distale vor avea o directie paraaxiala mai importanta;

Edentatia de incisiv lateral superior mai poate fi rezolvata si prin fixarea puntii pe cei doi centrali (unul singur este insuficient, mai mult, in aceste conditii, este greu de obtinut un element de agregare cu aspect estetic care sa ofere o similitudine rezonabila cu omologul de pe hemiarcada opusa.

Edentatia celor 2 incisivi laterali se poate rezolva uneori prin realizarea unei punti fixate pe cei doi centrali. Protezele fixe cu extensie pot fi preferate pentru tratamentul edentatiilor terminale, intrucat, desi ele nu imbunatatesc considerabil eficienta masticatorie, previn migrarea verticala a dintilor antagonisi edentatiei si intarzie momentul inserarii unei proteze mobilizabile.

Realizarea unei restaurari frontale la maxilar, pentru rezolvarea edentatiei celor patru incisivi, poate pune probleme biomecanice in situatia cand arcul anterior al arcadei este prommtat si se doreste reproducerea sa prin protezare. Astfel o solicitare la nivelul intermediarilor de punte va determina o actiune de tip parghie asupra stalpilor (intermediarul, desi intercalat, functioneaza ca o extensie, datorita proiectarii fortei in afara zonei de sprijin), situatie in care sunt necesari dinti stalpi aditionali (. 29)

. 29. Solicitarea anterioara a intermediarilor dintr-o RPF frontala la maxilar determina o solicitare tip parghie, in conditiile in care arcul anterior al arcadei este foarte curbat si drept. in consecinta fortele se proiecteaza in atara zonei de sustinere.

4.5. PROTEZA PARTIALA FIXA IN EDENTATIA DE CANIN

inlocuirea caninului printr-o RPF pune probleme de biomecanica deosebite, intrucat acest dinte, de cele mai multe ori, este pozitionat in afara axei dintilor stalpi. Inlocuirea caninului maxilar este mai dificila, deoarece fortele se transmit spre exteriorul arcadei (. 30.a), m atie cu inlocuirea caninului mandibular, situatie cand fortele sunt dirijate spre interiorul curbei arcadei (. 30.b).

Orice proteza partiala fixa care va mlocui caninul va trebui considerata o restaurare protetica complexa; m aceste conditii nu se va inlocui mai mult de un dinte aditional m afara caninului. 0 edentatie cuprinzand caninul si oricare alti doi dinti adiacenti va fi rezolvata de preferinta printr-o protezare mobilizabila sau printr-o proteza cu sprijin imtar.

.30. inlocuirea prin punte dentara a unui canin maxilar (a), respectiv mandibular (b).

4.6. RESTAURARI PROTETICE FIXE CU SPRIJIN IMPLANTAR

Este stiut ca restaurarile protetice pe imte necesita o atentie aparte, datorita sprijmului imtar, care este diferit de cel pe dintii naturali. Dupa Dubruille (11) imtul dentar este un artificiu inserat m grosimea oaselor maxilare cu scopul de a asigura retentie si stabilitate unor reconstituiri protetice.

in literatura de specialitate sunt stabilite corelatii intre fortele ce pot actiona asupra dintilor stalpi de punte, m raport cu suprafata lor radiculara. Pomind de la premise similare, au fost elaborate corelatii si pentru unele imte endoosoase (tabel ).

Aprecierile sunt destul de imprecise datorita multitudinii morfologiilor imtare fata de cele dentare. La ora actuala nu exista m literatura de specialitate tabele care sa cuprinda suprafetele m mm² corespunzatoare tuturor formelor de imte existente. Comparatia este dificil de realizat si datorita calitatii osteointegrarii, care difera si ea m functie de textura imtelor.

Tabelul

Suprafata externa a unor imte cilindrice (Calcitek)

Imtele dentare, corpuri straine fixate rigid la nivelul oaselor maxilare, sunt supuse unor solicitari variate ca intensitate, directie si ritmicitate. Ele sunt in principal supuse solicitarilor ocluzale atunci cand tratamentul protetic este finalizat. Aceste solicitari variaza larg in intensitate, frecventa si durata m functie de obiceiurile functionale si parafunctionale ale pacientilor. Imtele mai pot fi supuse si unor solicitari pasive' in cursul perioadei de vindecare osoasa post-chimrgicala, datorita flectarii mandibulei m cursul exercitarii ftmctiilor, unor contacte prin alimente cu stalpii imtelor de stadiul 1 si respectiv cu stalpii celor de stadiul 11. De asemenea musculatura periorala si limba pot exercita forte orizonale de intensitate redusa, dar constanta asupra imtelor (21). Aceste forte pot fi importante m conditiile existentei unor parafunctii. in fine, inserarea unor suprastructuri protetice fara adaptare pasiva' poate determina solicitari importante asupra imtelor m absenta contactelor ocluzale.

/ Raporturile ocluzale detin rolul principal m determinarea directiei solicitarilor. Pozitia contactelor ocluzale la nivelul suprastmcturii influenteaza direct transmiterea fortelor la nivelul imtelor. Fiecare contact ocluzal de la nivelul suprastructurii trebuie vizualizat de practician si evaluat prin prisma descompunerii sale in forte componente. 0 restaurare protetica pe imte supusa unui contact ocluzal prematur, de exemplu, va determina descompunerea fortei excesive si transmiterea de solicitari nocive la nivelul imtelor si a interfetei lor cu osul.

Stalpii imtari angulati (pozitionati astfel din ratiuni fizionomice sau datorita insertiei suprastmcturii) reprezinta o alta problema delicata, intrucat fortele ocluzale apreciate ca exercitandu-se m axul bontului imtar, vor solicita paraaxial portiunea intraosoasa a imtului cu toate neajunsurile care decurg din aceasta circumstanta.

In ceea ce priveste diferitele tipuri de solicitari, trebuie semnalat ca fortele de forfecare prezinta cel mai nociv potential penm ansamblul imt/os, cele mai bine suportate fiind fortele de compresiune. Si corticala osoasa este mai rezistenta la compresiune si mai sensibila la forfecare si tractiune (29). Mai mult, componentele imtelor si chiar materialele pentru fixarea suprastructurii (cimenturi, sumburi) suporta mai bine solicitarile de compresiune in raport cu tractiunea si fortele de forfecare.

Corpul imtelor are rolul de a transmite fortele ocluzale la nivelul osului. Diferitele tipuri de imte transmit osului m raporturi variabile cele trei tipuri de solicitari descrise (compresiune, tractiune si forfecare), acestea rezultand din descompunerea solicitarilor ocluzale primare. Aceasta conversie' a unei singure forte in trei tipuri diferite de forte poate fi controlata prin designul imtului. Imtele cilindrice prezinta cel mai ridicat risc de solicitare la forfecare a interfetei imt-os m conditiile unei forte ocluzale in axul imtului (21).

Din aceste motive, imtele cilindrice necesita acoperiri superificiale menite sa mmimizeze fortele de forfecare la interfata gratie obtinerii unui atasament osos de o calitate superioara (21).

Restaurarile intinse, fixate pe un numar crescut de imte, cu extensii distale, determina generarea unor solicitari complexe atat la nivelul suprastructurii, cat si la nivelul imtelor si interfetelor imt-os, prognosticul pe termen lung m aceste conditii reprezentand inca un semn de intrebare.

Asa cum se stie din studiul rezistentei materialelor, o relevanta deosebita prezinta evaluarea eforturilor unitare, definite prin relatia:

θ=f/a .

unde θ reprezinta efortul unitar, F constituie forta (exprimata m N), iar A, aria asupra careia se? exercita.

Din ecuatia de mai sus, rezulta ca pentru minimizarea solicitarilor se impune reducerea marimii fortei sau/si cresterea ariei la nivelul careia aceasta se exercita. Marimea fortei exercitate m sine poate fi rareori complet controlata de catre practician. Se poate insa interveni prin reducerea amplificatorilor de forta', reprezentati de extensii, inaltimea coroanelor si parghii de orice fel. Alte strategii de reducere a solicitarilor includ:

1. aplicarea de gutiere care se poarta noaptea pentru a reduce efectul parafunctiilor;

2. utilizarea pentru placarea fetelor ocluzale a unor materiale care pot amortiza forta de impact ocluzal, pastrarea stopurilor ocluzale nefiind verificata m timp;

3. orientarea optiunii spre suprastmcturi protetice mobilizabile, care pot fi indepartate pe timpul noptii, pentru eliminarea solicitarilor noctume.

Suprafata pe care se exercita solicitarile poate fi de asemenea eficient controlata prin alegerea ului de tratament potrivit, incluzand:

1. cresterea numarului de imte pentru o regiune edentata data;

2. alegerea imtelor al caror design ofera cea mai generoasa arie de solicitare;

3. utilizarea de tehnici de aditie osoasa.

0 solicitare aplicata la nivelul unui imt dentar poate induce deformari atat la nivelul imtului, cat si in tesuturile inconjuratoare. Tesuturile biologice pot interpreta' deformarea si reactiona prin remodelare.

Rigiditatea caracteristica diferitelor tipuri de materiale utilizate la elaborarea imtelor exercita influente notabile asupra proceselor tehnologice de obtinere si prelucrare, a proceselor interfaciale si nu m ultimul rand asupra longevitatii tratamentelor respective. Deformabilitatea biomaterialelor variaza larg, de la 0 % pentru ceramica tip oxid de aluminiu, la 55 % pentru unele oteluri inoxidabile (20). Cu cat modulul de elasticitate al imtului este mai apropiat de cel corespunzator tesuturilor adiacente, cu atat solicitarile la interfata vor fi mai reduse. Osul cortical este de circa cinci ori mai flexibil decat titanul, de exemplu. Pe masura ce marimea solicitarilor creste, diferenta relativa de rigiditate dintre os si titan devine mai importanta si viceversa, cu cresterea riscului dezvoltarii tesuturilor fibroase la interfata. Altfel spus, prognosticul contactului dintre osul alvelolar (cu proprietatile sale viscoelastice) si un imt dm titan este cu atat mai bun cu cat solicitarile sunt mai reduse. Prin extensie la nivel de arcada, tinand seama ca osul mandibular sufera deformari elastice in timpul functiilor, o proteza cu sprijin imtar ce intereseaza ambele hemiarcade, va trebui sa tina cont de deformarea mandibulei, m vederea minimizarii solicitarilor la nivelul interfetelor imt-os.

Solicitarea imtelor este dependenta intr-o mare masura de suprastructura, incluzand prin ingustarea tablei ocluzale si/sau printr-o echilibrare ocluzala foarte riguroasa.

Practic, prezenta unor solicitari necontrolate la nivelul sistemului poate determina resorbtia osoasa cu cresterea inaltimii coronare; aceasta crestere provoaca cresterea momentului de rotatie si din nou resorbtie osoasa, inchizandu-se astfel un cerc vicios cu o mare capacitate distructiva.

Comportamentul unui RPF pe imte la oboseala este determinat de:

1. biomaterialul utilizat;

2. designul structurilor;

3. intensitatea fortei;

4. numarul ciclurilor de solicitare.

In ceea ce priveste biomaterialul utilizat, este bine de stiut ca titanul aliat prezinta o rezistenta sporita la oboseala m atie cu cel nealiat; cu toate acestea, titanul pur este preferat de tot mai multi practicieni, datorita biocompatibilitatii sale superioare.

Geometria specifica imtelor determina riscul fracturarii lor la solicitari laterale. Morgan si colab.(23) au constatat fracturi consecutive oboselii la imtele Branemark supuse unor solicitari ciclice vestibulo-orale; imtele au cedat la imbinarea cu stalpul. Fractura corpului imtelor s-a produs intr-un procentaj de 3% din cazurile studiate, iar fractura bonturilor cu sumb a interesat procentaje mai reduse de 3 %. intr-o perioada de 1 pana la 5 ani au fost observate fracturi ale placajelor polimerice intr-o proportie de 10 pana la 20 % dmcazuri(19,24,25).

Geometria imtului influenteaza de asemenea rezistenta piesei la oboseala. Rezistenta la fractura prin oboseala depinde fundamental de grosimea probei; aceasta rezistenta creste cu factorul de crestere a grosimii, ridicat la puterea a patra; altfel spus, o piesa de doua ori mai groasa, va avea o rezistenta de 16 ori mai mare. Cel mai frecvent, veriga slaba a imtelor se situeaza la nivelul imbinarii dintre corp si stalp .

4.6.1. RESTAURARI PROTETICE FIXE CU SPRIJIN PUR IMPLANTAR

Avantajele sprijinului pur imtar sunt reprezentate de: mentinerea integra a dintilor limitrofi bresei, o suprastructura mai simpla si o modalitate de transmitere uniforma a presiunilor pe stalpi cu aceeasi rezilienta.

Dezavantajul major se refera la necesitatea utilizarii unui numar crescut de imte. Astfel la pierderea unui imt creste riscul de esec al intregii suprastructuri. Pot apare de asemenea probleme parodontale in cazul suprastructurilor agregate pur imtar prin cimentare. Daca m aceste cazuri nu se utilizeaza sisteme de imte cu elemente de absorbtie a socurilor ocluzale, acestea se transmit integral osului, iar dintii antagonisti pot fi intmdati si/sau mobilizati. De aceea, se indica in cazul suprastructurilor agregate exclusiv pe imte utilizarea unor sisteme de imte cu elemente de absorbire a socurilor.

Dupa Vanhakendover, citat de (5), daca un dinte natural este supus unor forte, el reprezinta o rezilienta (flexibilitate) care trece prin doua etape: o reactie ligamentara initiala, urmata de o miscare in bloc a intregului dinte.

Imtul are un comportament total diferit. El prezinta o deflexie liniara, in functie de modulul sau de elasticitate, care este net superior celui al tesutului osos (.31).

Bio-functionalitatea sistemelor protetice pe imte a fost studiata de catre

Vanhakendover, care a investigat particularitatile ocluzo-protetice ce apar in cazul unor restaurari protetice imto-purtate.

. 31. Mobilitatea unui imt osteointegrat fata de un dinte natural.

in conditiile unei solicitari axiale ale unui sistem omogen:

1. Daca se aplica o forta ocluzala la nivelul intermediarilor unei RPF agregate pe dinti naturali, se va obtine o reactie (forta rezultanta) egala cu F/2, in acest caz echilibrul fhnd bine mentinut (.l0.32A)

2. Daca se aplica aceeasi forta ocluzala F, pe intermediarii unei RPF cu sprijin excusiv pe imte, reactia (forta rezultanta) va fi egala cu F/2, echilibrul fiind mentinut ca si m cazul precedent (.l0.32.B).

. 32. Forta rezultanta in urma aplicarii unei sarcini ocluzale (F) la nivelul traveei unei RPF agregate exclusiv pe dinti naturali (a) si exclusiv pe imte (b) este similara (F/2); D - dinte natural; 1 - imt.

Daca aceeasi forta ocluzala se aplica la nivelul unui dinte stalp (RPF agregata exclusiv pe dinti naturali) sau la nivelul unui imt (RPF agregata exclusiv pe imte), reactia (forta rezultanta) va fi egala cu vectorul F, respectiv cu forta initiala (. 33).

. 33. Aplicarea unei forte ocluzale la nivelul unui stalp, in cazul unei restaurari agregate exclusiv pe dinti naturali sau pe imte;D - dinte natural; 1 - imt.

0 a treia situatie apare in cazul unui sistem omogen realizat cu ajutorul unei restaurari cu extensie (. 34) cu doi stalpi (dinti naturali sau imte). Astfel, o forta ocluzala aplicata la nivelul stalpului distal va avea o rezultanta la acest nivel egala cu F. Daca forta ocluzala se aplica insa la nivelul extensiei, forta rezultanta la nivelul stalpului distal va fi egala cu 2F, adica acest stalp va fi solicitat intens. In shimb, la nivelul stalpului mezial, forta rezultanta va fi egala cu F. Astfel, restaurarea cu extensie prezinta un dezechilibru de solicitare care trebuie evitat pe cat posibil. Din aceste considerente, RPF cu extensie ar trebui privite cu mai multa circumspectie.

. 34. Punte cu extensie, agregata pe doi stalpi, dinti naturali sau imte.

4.6.2. AGREGARI MIXTE (DENTO - IMPLANTARE)

Un dinte sanatos din zona de sprijin are o mobilitate clinica zero in sens vertical. in

realitate'exista o mobilitate de aproximativ 28 um, dintele revenindu-si imediat cu 8 [im dupa o solicitare, dar pentru o revenire totala (in alveala) sunt necesare aproximativ 4 ore. Rezultanta fortelor aditionale pe o perioada de 4 ore are o valoare mult mai mica decat forta initiala. Miscarea verticala a unui imt rigid a fost determinata ca fiind cu 2 pana la 3 |Lim sub o forta de 5 kg. Protezele fixe agregate mixt prezinta si ele o miscare. La o solicitare de sub 12 kg pe o restaurare cu un element intermediar din aliaj nobil cu o grosime de 2 mm la jonctiunea element de agregare/intermediar rezulta o deformare de 6|Lim pentru elementul intermediar. in cazul existentei a doi intermediari, aceasta deformare este de 48 |Lim. Prin urmare, miscarea restaurarii protetic^ fixe compenseaza anumite diferente de mobilitate dintre dintii sanatosi si imt (5).

Bratu Em.(5) a evaluat miscarea imtelor endoosoase si suprastructurilor agregate rigid. El a identificat o miscare medie in sens vestibulo-lingual de 12-66 p,m, iar Komyiama a gasit o miscare m sens mezio-distal de 80-l40 yim sub o forta de 2 kg. Mobilitatea imtelor s-a manifestat in legatura directa cu forta aplicata si a reflectat deformarea tesutului osos. Fenton a aplicat o forta de 500 g timp de 4 secunde pe dinti frontali si pe imte osteointegrate. Imtele au prezentat o mobilitate de 10 urn cu o revenire elastica foarte rapida (mai mica de o milisecunda) in timp ce dintii au aratat o mobilizare de 57um cu o perioada de revenire prelungita.

Un imt din zona de sprijin conectat' mezial cu un dinte din aceeasi zona, dar care prezinta mobilitate verticala va fi tractionat spre mezial. Imtul poate avea o miscare m sens vertical de 2 JLim, iar mezial de 40-l40 |Lim, miscare care poate fi compensata de o restaurare protetica fixa cu un element intermediar din aliaj nobil. Astfel o mobilitate clinica apropiata de zero pentru un dinte natural permite o ancorare rigida cu un imt, deoarece imtul, osul si restaurarea protetica compenseaza eventualele miscari ale dintelui. Nu exista multe studii care sa demonstreze posibilitatea de a conecta absolut rigid un imt la un dinte stalp. Oricum ocluzia trebuie modificata astfel incat imtul sa nu suporte decat o cantitate redusa din fortele ocluzale.

Ochiul uman in cadrul unei evaluari clinice nu poate semnala o mobilitate sub 90 ^im, valoare care este insa prea mare pentru a putea fi compensata de imt, os sau piesa protetica. In practica unul dintre criteriile de baza in alegerea tipului de conexiune este mobilitatea dentara decelabila clinic (vizual). Un alt criteriu este acela ca nu trebuie sa se actioneze cu forte laterale asupra imtului. Fortele laterale care actioneaza asupra unui dinte il mobilizeaza foarte mult. Aceeasi situatie este intalnita si m cazul unui imt osteointegrat. Astfel imtele trebuie conectate mai rar la dintii anteriori deoarece:

1. dintii anteriori prezinta cel mai adesea o mobilitate mai mare decat cea care poate fi tolerata de imt;

2. fortele cu componenta laterala ce apar m miscarile mandibulei vor fi exercitate preponderent la nivelul imtelor daca acestea sunt m zona laterala.

Cand exista predispozitie la aparitia de forte cu componente orizontale (de exemplu, dinti naturali mobili) exista doua altemative de tratament. Prima (metoda de electie) consta in inserarea unui numar suplimentar de imte si evitarea includerii dintilor in restaurarea protetica fixa. A doua optiune este sa se imbunatateasca distributia fortelor si reducerea mobilitatii decelabile clinic la 0 prin includerea m restaurarea protetica a unui numar mare de dinti. Incluzand mai multi dinti m restaurarea protetica nu se reduce semnificativ mobilitatea dintilor luati in parte, insa se reduce mobilitatea m ansamblu a restaurarii, m special in cazurile cand aceasta are forma de arc (punte totala). Daca nu se poate realiza dezocluzia cuspizilor restaurarii pe imt m timpul miscarii de lateralitate, este mai bine sa se inglobeze un numar cat mai mare de dinti in restaurarea protetica. in plus, cu fiecare dinte inclus in restaurarea protetica se diminua stresul la nivelul imtului. Numarul de dinti cuprinsi in restaurarea protetica este strict corelat cu numaml de dinti necesar pentru a reduce la maximum mobilitatea ansamblului. In acest sens, pentru a se putea obtine o mobilitate clinica cat mai redusa, se poate realiza o evaluare preliminara prin confectionarea unei sine de imobilizare dintr-o RDC.

Multi autori sustin ideea ca folosirea unui conector elastic la o restaurare protetica unilaterala pe imte (de exemplu, o punte intr-o edentatie terminala) este rar indicat si este in detrimentul imtului si a restaurarii protetice. De asemenea, s-a evidentiat faptul ca o conexiune elastica nu numai ca nu imbunatateste constant distributia fortelor, dar poate duce uneori si la migrarea stalpilor naturali. in plus, utilizarea unor conectori elastici sau mobili, creste costul final al restaurarii protetice, duce la o supradimensionare a coroanelor, reduce posibilitatea de igienizare si nu reduce mobilitatea la nivelul imtului, ba chiar poate produce un brat de forta care actioneaza m permanenta asupra stalpului imtar.

Nu este indicat ca imtele sa fie conectate rigid la dintii mobili, deoarece si m aceasta situatie se obtine un brat de forta cu influente negative asupra imtelor. In cazul cand dmtii naturali sunt prea mobili, apar complicatii in detrimentul ambelor categorii de stalpi: imtari si naturali. Daca restaurarile sunt cimentate, aceasta mobilitate poate conduce la descimentarea restaurarii protetice. Descimentarea se produce cel mai frecvent la nivelul imtelor, deoarece rezistenta cimentarii pe titan este mai redusa decat pe dentina. in cazul unei restaurari protetice fixata prin insurubare, cel mai adesea se observa o desurubare a elementului de fixare (sumb) sau chiar o fractura a acestuia. Astfel, odata eliberat surubul, fortele care actioneaza la nivelul dintelui cresc. In aceasta situatie segmentul care suporta preponderent fortele este cel imtar, iar in final se poate ajunge la pierderea osteointegrarii imtului.

Conexiunea prin intermediul unui element intramobil la imtele IMZ dintr-un polimer (intramobile element), a evidentiat diverse rezultate. Astfel, m cazul cand se alege o fixare prin cimentare este indicat ca aceasta sa se faca direct cu un ciment definitiv si nu cu unul temporar. Au existat situatii cand s-a ales ca mijloc de agregare la dintele stalp o coroana telescopata -rezultatul fiind intrudarea dintelui. 0 posibila explicatie m acest sens poate fi aceea ca dintii sunt impinsi in alveola vertical 28 [im, dar revin imediat doar cu 8 ^m. Restaurarea protetica isi revine imediat si trage dintele dupa ea. In cazul cand aceasta se descimenteaza poate apare un spatiu intre restaurare si dinte, ducand la o continua impingere a dintelui in alveola fara a-l mai tractiona (intruzie).

Cunoscute si sub numele de sisteme heterogene, agregarile mixte sunt restaurari protetice imto-dento-purtate.

In primul caz se considera o punte agregata pe un imt si pe un dinte natural. 0 forta ocluzala aplicata la nivelul intermediarului va prezenta o reactie egala cu F/4 la nivelul stalpului natural,in timp ce la nivelul imtului, reactia va fi egala cu 3/4 F, cu un moment de rotatie.

Daca aceeasi forta F se aplica la nivelul stalpului imtar, reactia la nivelul acestuia va fi egala cu F, in timp ce la nivelul stalpului natural momentul fortei va fi nul. in acest caz, echilibrul este asigurat. Pe de alta parte, presupunand ca vectorul F este orientat axial la nivelul stalpului natural, acesta va prezenta o reactie egala cu F/n (n=variabila), iar la nivelul imtului va apare un moment de rotatie, care depinde de distanta L' dintre dinte si imt, precum si de forta ocluzala aplicata (. 35).

. 35. Solicitarea axiala a unui sistem heterogen, respectiv restaurare cu agregare mixta, dinte natural si imt:

D - dinte natural; 1 - imt, F - forta aplicata, M - moinentul de rotalie.

Dupa cum se stie, toate fortele ocluzale aplicate la nivelul unui dinte natural trebuie sa fie obligatoriu neutralizate atunci cand trec prin hipomochlion-ul dintelui (. 36). Toate componentele oblice ale fortelor aplicate antreneaza un moment de rotatie, care va fi nociv pentru dintele respectiv.

. 36. Fortele aplicate unui dinte natural sunt neutralizate la nivelul hipomochlionului.

Astfel, toate solicitarile orizontale aplicate la nivelul unui imt vor determina aparitia unui crater de resorbtie osoasa (resorbtie m palnie) la nivelul regiunii cervicale a acestuia, datorita concentrarii de forte de la nivelul colului imtului, cu suprasolicitarea acestei zone. Prin urmare, o forta orizontala F, aplicata la nivelul imtului se traduce printr-o reactie la nivelul crestei alveolare F'=2F(.37)

.37. in urma aplicarii unei tbrte orizontale F la nivelul unui imt,

reactia la nivelul crestei alveolare va fi de 2F.

Dm cele expuse se pot trage cateva concluzii practice, care ar trebui respectate atat de catre medic, cat si de catre tehnicianul care realizeaza suprastructuri pe imte.

Astfel, la nivelul cabinetului este de dorit ca medicul sa aleaga intotdeuna stalpi dentari care prezinta un parodontiu sanatos si sa solidarizeze intre ei mai multi dinti care urmeaza sa fie legati de un imt, asigurand astfel restaurarii protetice imto-purtate cu agregare mixta o durabilitate crescuta. Pe de alta parte, trebuie respectata lungimea bresei dinte-imt, care trebuie sa fie de maximum 6 mm, dupa cum a preconizat Sandhaus (.38). Devitalizarea sralpilor naturali le diminua mobilitatea.

Diametrul vestibulo-oral al corpului de punte trebuie sa fie diminuat in raportcu cel al dintilor naturali corespunzatori.

. 38. Dupa Sandhans, distanta dintre imt si dintele natural trebuie sa fie de maximum 6 mm.

Se recomanda de asemenea ca miscarea de lateralitate sa se desfasoare cu protectie

canina, iar daca nu este posibil, cu ghidaj de gmp. In acest sens, ar trebui conservata si/sau reprodusa cat mai exact morfologia fetei palatinale a caninului maxilar, respectiv a fetei vestibulare a caninului mandibular.

In concluzie, trebuie specificat ca niciodata nu este permisa inserarea imtelor doar din placere, ci trebuie evaluat foarte bine statusul dentar si osos al pacientului respectiv. La imte se va recurge doar atunci cand metodele de protezare conventionala sunt epuizate. Cu

alte cuvinte, nu se insera orice imt, oricand si oriunde. in cadrul conceptului ocluzo-protetic global, imtul dentar este propus ca si varianta terapeutica in unele situatii ce nu pot beneficia de un tratament protetic conventional, m conditii optime de functionalitate.

Diferentele de mobilitate m cadrul miscarii de rotatie intre dinte si imt (intre partea suprastmcturii ancorata la imt si legata de dinte) au fost principalele cauze ale esecurilor restaurarilor mixte. Din aceasta cauza, suprastructurile cu agregare mixta trebuie sa fie flexibile din punct de vedere rotational.

Diferente mari m mobilitatea prin translatie nu produc supraincarcari ale imtului daca exista o mobilitate prin rotatie suficienta. Daca cei doi stalpi de punte (imtul si dintele) au o mobilitate asemanatoare dispare efectul de extensie' al puntii. Acest fapt justifica utilizarea elementelor intramobile (IMZ), a sumburilor plastice si a altor sisteme care dau o flexibilitate mai mare imtelor.

Extensiile m cazul agregarilor mixte trebuie evitate deoarece produc cresteri ale momentului de forta. Daca sunt absolut necesare ele vor trebui sa fie scurte si suportate doar de imte care vor prelua doar fortele verticale.

Avantajele agregarilor mixte sunt reprezentate de scaderea numarului de imte, si de faptul ca o parte dm forte se transmit si parodontiului dintilor. Mecanismele parodontale pot astfel sa protejeze intr-o oarecare masura imtul.

Dezavantajele sunt reprezentate de prepararea stalpilor naturali si existenta diferentelor de mobilitate intre imt si stalpul natural.

Cu toate ca prezinta diferente de mobilitate semnificative, un dinte natural si un imt sunt adesea folositi impreuna intr-o refacere protetica fixa. Uneori aceste refaceri protetice includ si extensii in regiunile distale unde nu a fost posibila inserarea unor imte. Din aceste motive s-au preconizat sisteme care incearca sa anuleze aceste diferente de mobilitate (sistemul IMZ, sumburile de fixare la imtele de stadiul II).

De asemenea este de dorit sa nu se utilizeze extensii distale PPF cu sprijin mixt, deoarece folosirea lor duce la cresteri semnificative ale momentului fortei la nivelul imtului. Astfel apar forte de tractiune a imtului cu valoarea de 10% din forta verticala aplicata pe extensie.

S-a demonstrat ca m cazul imtelor nu exista o reducere a activitatii musculare la sfarsitul masticatiei, aceasta si datorita unui numar redus sau lipsei totale de receptori parodontali la nivelul imtelor. Richter a examinat efectul unor contacte ocluzale reduse la nivelul suprastructurilor confectionate pe imte. A descoperit astfel ca un spatiu de 15 |Lim intre suprastructura pe imte si arcada opusa previne supraincarcarea imtelor. Acest lucru nu poate fi aplicat cand se fac refaceri protetice de anvergura sustinute de imte, datorita faptului ca m acest caz se va produce supraincarcarea restului dentatiei. Misch, Ismail si Richter au studiat efectul utilizarii unor mptori de forte m cazul unor agregari mixte pe imte. Ei nu au decelat diferente de tensiuni intre stalpii legati rigid si cei la care s-au utilizat ruptori de forte.

S-a demonstrat astfel ca elasticitatea oferita de surubul de fixare a bontului imtului este in majoritatea cazurilor suficienta. Un alt fenomen descris m cazul utilizarii ruptorilor de forte (culise) este cel al intmziei radacinii dintelui stalp (stalpului natural). Fenomenul a fost descris de Ericsson, Naert etc. Aria m care se manifesta aceste intmzii este reprezentata de regiunea anterioara a maxilamlui superior, inclusiv regiunea premolara.

4.7. RESTAURARI PROTETICE FIXE CU AGREGARE ADEZIVA

Una dintre problemele majore cu care se confmnta restaurarea edentatiilor prin restaurari cu agregare adeziva (Resin bonded prothesis) se refera la designul minimal al elementelor de agregare (in atie cu clasicele coroane de acoperire), care face ca intreg ansamblul sa fie sensibil la solicitari ocluzale importante. Acesta este unul dintre motivele pentru care aceste restaurari protetice recunosc indicatii limitate in raport eu constmctiile clasice. Supradimensionarea elementelor de agregare (in limite permise) pentru cresterea rigiditatii este deci binevenita. Ea se poate realiza prin cresterea grosimii aripioarelor (de la 0,4 mm la 0,6 mm, de exemplu), realizarea de extensii ocluzo-cingulare (.39), trepte si designuri speciale, care de multe ori reprezinta tehnici de autor (31). Conformarea de elemente de agregare cu sprijin ocluzal m zona laterala este obligatorie.

. 39. Imbunatatirea retentiei si stabilitatii restaurarilor adezive prin promovarea unei incercuiri de minim 180 la nivelul stalpilor (a), respectiv adoptarea de extensii ocluzo-cingulare (b).

Retentia restaurarilor adezive se obtine in primul rand prin crearea unui ax de insertie unic, care rezulta din combinarea a trei factori:

1. modificarea fetelor proximale ale stalpilor;

2. extinderea elementelor de agregare pe fetele proximale opuse bresei edentate, fapt ce contribuie la realizarea incercuirii proximale;

3. realizarea unui sprijin cingular.

Despre biomecanica RPF s-ar putea scrie o lucrare voluminoasa si captivanta. Cu toate ca notiunile de biomecanica reprezinta ceva abstract pentru clinicieni, ele ii pot ajuta mult m unele situatii. Speram ca notiunile sumare prezentate m acest modul vor trezi m viitor interesul colegilor pentru acest domeniu fascinant.