Pregatirea santului gingival in vederea amprentarii

PREGATIREA SANTULUI GINGIVAL IN VEDEREA AMPRENTARII

Relatia dintre proteza fixa si tesuturile inconjuratoare dure si moi trebuie considerata un factor crucial al succesului clinic pe termen lung. Marea majoritate a esecurilor restaurarilor tumate se datoreaza unei adaptari marginale deficitare. Adesea cauza principala a unei adaptari marginale deficitare este reprezentata de reproducerea incompleta m amprenta a detaliilor marginale. Chiar si cel mai priceput tehnician, care utilizeaza cele mai noi si performante materiale nu poate invinge problemele cauzate de o amprenta infidela.

0 proteza fixa necesita o amprenta precisa, care sa inregistreze cu acuratete zona terminala a dintelui preparat.

Materialele elastice de amprentare se introduc m cavitatea bucala m stare semifluida. Ele fiind putin compresibile nu reusesc sa indeparteze gingia libera si papila interdentara. insasi elasticitatea tesuturilor moi contribuie la transformarea santului gingival intr-un spatiu virtual. Daca totusi masa de amprentare reuseste sa patmnda putin in sulcus, marginile vor fi subtiri, friabile, cu tendinta la deformare.

Pentru reproducerea fidela a zonei terminale a bontului, se impune pregatirea prealabila a santului gingival, urmarind obiective precise:

indepartarea temporara a tesuturilor gingivale de pe suprafetele dentare pentru a evidentia zona cervicala si o parte din suprafata subiacenta; se asigura astfel acces in vertical pentru elastomeml fluid.

crearea unui spatiu m orizontal care sa asigure grosime suficienta marginilor amprentei, evitandu-se astfel distorsionarile, conditie prealabila a acuratetei;

distantarea gingiei trebuie mentinuta pe toata durata intaririi amprentei;

spatiul creat pentru materialul de amprentare trebuie sa fie uscat, fara saliva, secretii sulculare sau hemoragie si trebuie sa se mentina uscat in perioada polimerizarii intrabucale, pentru a nu mfhienta negativ calitatile mecanice ale elastomerului.

Materialele de amprenta sunt hidrofobe, deci m vederea inregistrarii cu acuratete a detaliilor este nevoie sa se indeparteze toate urmele de sange, secretii salivare si gingivale.

Conditia prealabila a largirii temporare a santului gingival este integritatea parodontiukii marginal. Daca s-a produs traumatizarea lui, m timpul prepararii bontului, se va temporiza amprentarea pana m momentul cand parodontiul marginal este complet vindecat.

Largirea temporara a santului gingival este indispensabila deoarece limita cervicala a preparatiilor este situata la nivelul crestei gingivale sau m santul gingivo-dentar.

Exista la ora actuala o multitudine de metode pentru largirea temporara a santului gingival: mecanice, mecano-chimice, electrochirurgicale, chiuretajul gingival rotativ (gingirotajul).

Lezarea gingiei poate apare chiar si m conditiile m care zona terminala se prepara cu multa precautie. Daca nu se trateaza aceste tesuturi inflamate inainte de amprentare, zona terminala nu va fi reprodusa cu acuratete.

Daca gingia este sanatoasa inainte de a se incepe tratamentul restaurator protetic, dupa largirea temporara a santului gingival ea se va regenera, permitand adaptarea corecta a restaurarii la nivelul zonei terminale (. 14.5.d).

. 14.5. Imaginea santului gingival inainte de prepararea dintelui (a), dupa preparea cu ajutorul unui instrument diamantat in chanfrein (b). dupa largirea temporara prin metoda chirurgicala (c) si dupa pozitionarea restaurarii (d).

1. LARGIREA TEMPORARA A SANTULUI GINGIVAL PRIN METODA MECANICA

Una din primele metode de inregistrare m amprenta a zonei terminale a fost cea cu ajutorul inelelor de cupru. In principial, metoda se bazeaza pe ghidarea mecanica a masei termolastice ramolite de catre inelul de cupru. Prin insinuarea marginilor sale intre gingia libera si dinte se pot amprenta suprafetele subiacente zonei cervicale.

Alegerea si confectionarea inelului de cupru este precedata de masurarea perimetrului bontului (prin dentimetrie) cu o sarma moale de wipla cu grosime de 0,2-0,3 mm. Alegerea inelului se face cu ajutoml unui con pentru masurat inele pe care se aplica perimetrul de sarma. Daca nu gasim diametml potrivit este preferabil sa se aleaga un inel mai stramt, care se poate largi cu un cleste Peeso. Inelul se introduce pe bont in axul dintelui si paralel cu dintii vecini pana face contact cu papila interdentara. Capatul se festoneaza de asa maniera incat sa urmareasca conturul marginii gingivale libere, apoi se bizoteaza la un unghi de 45. Scopul bizotarii este ca inelul perfect adaptat sa poata patmnde in santul gingival pastrand contact intim cu dintele fara a leza, prin grosimea marginii sale, epiteliul versantului intem al gingiei libere.

Controlul adaptarii inelului m sens axial se face cu ajutorul varfului fin al sondei dentare, iar in sens transversal se face cu ajutorul unui ac Miller. Varful acului trebuie sa se opreasca pe bont si niciodata nu trebuie sa intepe gingia.

Marginile inelului de cupru trebuie sa ramana netede pentru a nu leza parodontiul marginal dupa care se va umple cu material de amprenta termoplastic, m prealabil ramolit si se va aplica de-a lungul axei de insertie a dintelui preparat. Daca nu se manevreaza cu grija, poate apare riscul lezarii atasamentul epitelial. Recesiunea ce apare dupa aplicarea inelelor sau benzilor de cupm este minima, fiind cuprmsa intre 0,1-0,3 mm.

Odata cu introducerea materialelor de amprenta elastice, s-a trecut la utilizarea altor mijloace pentru largirea temporara a santului gingival, cele mai uzuale fiind snururile de bumbac. Prin inserarea unui snur neimpregnat m santul gingival si lasarea lui timp suficient de lung se poate obtine o largire temporara prin simpla actiune mecanica Dupa scoaterea snumlui din sant, se va putea introduce materialul de amprenta, inregistrandu-se cu fidelitate zona terminala a preparatiei. De multe ori utilizarea acestor snumri sau fire de bumbac neimpregnate este insa ineficienta, neputand realiza controlul hemoragiei sulculare.

Din datele din literatura rezulta ca jumatate din amprentele luate dupa ce largirea santului s-a facut doar cu fire de bumbac neimpregnate nu au fost precise si a fost necesara refacerea lor.

Probabilitatea inregistrarii cat mai fidele a zonei terminale scade cu cat numarul dintilor stalpi creste.

in situatiile m care se amprenteaza un numar limitat de dinti stalpi de la nivelul unei hemiarcade, iar prepararile nu se extind prea mult subgingival poate fi utilizata diga, dar trebuie;

evitata folosirea ei, daca se amprenteaza cu polivinil siloxan, deoarece aceasta inhiba polimerizarea materialului de amprenta.

2. LARGIREA TEMPORARA A SANTULUI GINGIVAL PRIN METODA CHEMOMECANICA

Prin combinarea actiunii chimice cu presiunea mecanica, se realizeaza concomitent atat largirea santului gingival cat si controlul fluidelor sulculare.

Un material pentru largirea santului gingival trebuie sa indeplineasca cel putin trei conditii:

eficienta m obtinerea deplasarii gingivale si a hemostazei;

absenta unei afectari ireversibile a tesuturilor gingivale;

absenta unor efecte sistemice nedorite .

Conform unui studiu efectuat in 1985, 95% din stomatologii din SUA foloseau uzual snumri de retractie gingivala. Exista la ora actuala pe piata de produse stomatologice peste 150 de snururi de retractie, de variate forme si marimi, impregnate cu diverse substante medicamentoase

Pentm a putea selecta cele mai adecvate snururi s-au folosit sase criterii de evaluare a performantelor clinice ale acestora :

1. cat de usor se insera snurul in santul gingival;

2. daca snurul se desface in timpul plasarii;

3. cat de rapid se produce hemostaza;

4. cat de mult se largeste santul gingival;

5. daca a aparut sangerarea dupa scoaterea snurului;

6. daca santul gingival ramane uscat dupa indepartarea snurului.

Substante astringente utilizate pentru retractia gingivala

Agentii caustici, asa cum sunt acidul sulfuric, acidul tricloracetic, negatolul (acid metacrezol sulfonic si formaldehida) si clorura de zinc, utilizati m trecut pentru retractia gingivala au fost abandonati datorita efectelor nedorite.

De-a lungul mai multor ani, epinefrina racemica 8% a fost considerata cel mai popular agent chimic pentru retractie gingivala.

Epinefrina produce hemostaza si determina vasoconstrictie locala si in felul acesta determina retractie gingivala tranzitorie. Exista diverse controverse cu privire la utilizarea epinefrinei, la ora actuala scazand semnificativ utilizarea sa, mai ales m randul stomatologilor care au terminat studiile dupa 1980. Epinefrina cauzeaza o crestere a presiunii sanguine si creste ritmul cardiac. Firele impregnate cu epinefrina produc modificari fiziologice minime la nivelul santurilor gingivale intacte. Cresterea ritmului cardiac si a presiunii sanguine sunt mai dramatice daca snurul este aplicat la nivelul unor tesuturi dilacerate, sau cand se aplica direct bulete de vata impregnate cu epinefrina. Pentm pacientii cu afectiuni cardiovasculare, hipertensiune, diabet, hipertiroidism sau o sensibilitate cunoscuta la epinefrina, se va utiliza un snur impregnat cu alti agenti astringenti. Nu se va utiliza epinefrina nici la pacientii care folosesc compusi de Rauwolfia, P blocanti, monoamin oxidaze sau medicamente ce potenteaza efectul epinefrinei. Chiar si pacientii care nu prezinta contraindicatiile mai sus mentionate pot dezvolta asa-numitul sindrom la epinefrina (tahicardie, tahipnee, cresterea presiunii sanguine, anxietate, depresie postoperativa).

Actualmente, cele mai uzuale substante utilizate pentru retractia gingivala sunt:

clorura de aluminiu;

sulfatul dublu de potasiu si aiumimu-alaunui (termenul este utilizat impropriu pentru sulfatul de aluminiu);

sulfatul de aluminiu;

sulfatul feric.

Aceste solutii astrmgente sunt livrate fie in flacoane, fie sub forma de fire sau inele de bumbac preimpregnate.

Exista o mare varietate de fire de bumbac, rasucite, impletite, avand grosimi diferite. Snumrile neimpregnate se vor insera m santul gingival dupa umectarea m solutiile astringente.

Un studiu efectuat m 1999 de Jokstad si colab. (7) a evidentiat ca snururile de retractie gingivala impletite sunt considerate mai eficiente decat cele rasucite.

Numeroase studii au investigat eficienta deplasarii tisulare, hemostaza si iritatia tisulara produse de diferite substante astringente utilizate pentru retractia gingivala. Marea majoritate a

substantelor medicamentoase creaza o suficienta deplasare a tesuturilor gingivale, astfel incat sa poata fi expuse marginile preparatiei m vederea amprentarii.

Fisher (5) in 1987 a evidentiat ca snurul impregnat cu solutie 13,5% sulfat feric timp de un minut produce o retractie gingivala suficienta pentru a obtine o amprentare precisa a zonei sulculare. Daca acelasi snur se utilizeaza timp de 10-20 de minute, deplasarea tisulara se va mentine cel putin 30 de minute, asa dupa cum arata Benson(1986).

Santurile gingivale largite prin aplicarea snurului neimpregnat se inchid rapid dupa primele minute, in timp ce santurile m care s-au aplicat snururi impregnate cu diferite substante medicamentoase raman mai mult timp largite. in privinta eficientei largirii santului gingival, nu s-au gasit diferente intre snumrile impregnate cu alaun sau epinefrma .

Numeroase medicamente utilizate ca decongestionanti nazali sau oftalmici pot fi utilizate ca agenti de retractie gingivala. Astfel fenilefrine hidroclorid 0,25% s-a dovedit a fi la fel de eficient ca si epinefrina si alaunul, iar oximetazolin hidrocloridul 0,05% sau tetrahidrozoline hidrocloridul 0,05% (Visine) s-a dovedit a fi cu 57% mai eficient.

Multe substante chimice ce au un efect astringent sunt stabile doar la valori mici ale pH-ului. Ca urmare a acestor valori scazute ale pH-ului, contactul dintre solutia astrmgenta si dintele preparat trebuie sa fie cat mai mic, pentru a mentine intact smear-layerul.

In tabelul 14.1. prezentam principalele substante utilizate pentru retractia gingivala.

Tabelul 14.1.

Cateva substante pentru largirea temporara a santului gingival

intr-un studiu in vivo efectuat de Weir si Williams (12), nu s-au gasit diferente semnificative m ceea ce priveste controlul hemoragiei realizat cu ajutorul snumrilor impregnate cu sulfat de aluminiu si cele impregnate cu epinefrina.

In cazul utilizarii snumrilor impregnate cu alaun sau clorura de aluminiu, santurile largite s-au inchis doar intr-un procent de 10-20% dupa primele 8 minute. Cele impregnate cu derivati de adrenalina s-au inchis m proportie de 50% m acelasi interval de timp.

Dupa 12 minute, cu exceptia santurilor m care s-au aplicat snururi impregnate cu clorura

de aluminiu, care au ramas inca largite in proportie de 80%, restul au revenit aproape in totalitate la forma initiala.

Laufer (8) si colab. (1997) au investigat comportamentul santului gingival dupa indepartarea snurului, influenta tipului de tesut gingival, adancimea santului gingival, grosimea snurului si tipul de substanta medicamentoasa utilizata. Cercetatorii au evidentiat ca diferentele anatomice si microstructurale ale tesutului gingival sunt responsabile de patemul de revenire ale acestuia la forma initiala dupa largirea temporara a santului cu diferite substante medicamentoase. Gingia de la nivel proximal nu este doar mai subtire decat cea din zona vestibulara, ci este si mai bogata m fibre de colagen. La nivelul zonei proximale se intersecteaza fibre dentogingivale si semicirculare, iar fibrele transgingivale isi au originea la nivelul dintelui adiacent. Jumatatea coronara a santului gingival are un strat epitelial protectiv mult mai gros decat jumatatea apicala. Regiunea coronara are o rezistenta mai buna la produsii toxici ai placn bacteriene decat regiunea epiteliului jonctional.

Zona proximala a santului, vizibila in amprenta, este zona unde, de cele mai multe ori, apar defecte si inexactitati. Acest aspect este abil cu ceea ce au evidentiat studiile lui Laufer, respectiv santul in zona proximala se inchide mai repede decat cel din zona vestibulara (8).

Santul gingival trebuie sa ramana deschis suficient de mult timp pentru ca materialul de amprenta sa curga si sa umple intregul spatiu obtinut prin retractia gingiei libere. Timpul de intarire este de aproximativ 2-4 minute pentm siliconi si 3-7 minute pentru polieteri, timp in care santul gingival va ramane deschis. Este suficienta o largire sulculara de minim 0,2 mm pentru a asigura o grosime corespunzatoare de material de amprenta. La aceasta grosime nu exista riscul distorsionarii sale in timpul dezinsertiei amprentei (8).

.7 Utilizand timp de 6 minute snurul pentru largirea temporara a santului, largirea obtinuta a fost de 0,24 mm. Acesta largire se mentine si dupa primele 20 de secunde dupa ce snurul a fost scos din sant. Pentm un singur dinte stalp, 20 de secunde este un timp suficient pentm a insera materialul de amprenta. Daca sunt mai multi dinti stalpi este posibil ca santul sase inchida inainte de a insera materialul de amprenta Numeroase studii au aratat ca timpul necesar pentru completa vindecare a gingiei dupa deplasarea mecano-chimica variaza de la 3 la 21 de zile (Loe& Silness, Azzu 1983).

Tehnica de inserare a sn urului impregnat in santul gingivaL

Timpii operatori sunt urmatorii:

1. anestezia locala este necesara doar in anumite situatii;

2. izoiarea campului protetic;

3. se sectioneaza o lungime suficienta de snur pentru a putea incercui dintele;

4. se imbiba snurul m solutie astringenta;

5. se aplica snurul de-alungul dintelui si se impinge usor la nivelul santului cu un instmment adecvat.

Pentm a putea incepe operatiunea de largire temporara a santului gingival in vederea amprentarii avem nevoie de un camp operator uscat. Se va utiliza un aspirator de saliva, iar cadranul in care urmeaza sa se aplice snurul se va izola cu mlouri de vata.

Capetele firului se prind intre police si aratator si se conformeaza un inel care se aplica in

jurul dintelui (. 14.7.)-

Snurul de retractie se va imbiba cu solutie de clorura de aluminiu (Hemodent). S-a

demonstrat ca snumrile impregnate cu epinefrina sau alaun sunt de doua ori mai eficiente daca inamte de inserarea in sant sunt saturate cu solutie de clorura de aluminiu.

Snurul conformat in forma de U se va aplica in jurul dintelui preparat. Capetele se tin intre police si aratator si se aplica presiuni usoare in directie apicala. Cu ajutorul unui instmment Fisher sau a unui instrument de plastic IPPA (. 14.8.) se insera snurul de jur imprejurul dintelui, cu blandete in santul gingival, incepand din zona proximala. Aceasta manopera este de fmete si nu o demonstratie de forta. Dupa ce s-a inserat mezial, cu aceeasi miscare fina se va insera si distal.

dreapta, se va continua inserarea snumlui, prin presiuni exercitate de-a lungul dintelui. Daca instmmentul este directionat doar m directie apicala, snurul va iesi din santul gingival.

In imaginea de mai jos (. 14.11) este evidentiata inserarea corecta (a) si incorecta (b) a snumlui in sant.

Daca intr-o anumita zona a santului gingival snurul nu ramane pozitionat, mai ales daca este vorba despre o zona foarte ingusta a santului gingival, nu trebuie aplicata o forta mai mare, ci se prefera mentinerea timp mai

indelungat a unei presiuni mai scazute. in caz de esec se va utiliza un alt snur mai subtire sau

unul rasucit, nu impletit.

. 14.11. Inserarea snurului deretractie lanivelul santului:a- corect, b- incorect

Dupa ce s-a fmalizat inserarea m zonele meziala, distala si orala, se va sectiona snurul care este m exces, la nivelul zonei meziale, cat mai aproape de papila interdentara.

Urmeaza inserarea m zona vestibulara. Cele doua capete ale snurului se intalnesc in zona meziala, unde tesutul va putea tolera un exces de snur (.14.12.). Daca cele doua capete ale snurului se intalnesc vestibular sau oral, unde gingia este mai subtire, va apare o dehiscenta la acest nivel, iar inregistrarea liniei terminale in aceasta zona nu va fi corecta.

Inserarea snurului trebuie facuta m acelasi timp cu fermitate sicu blandete, astfel incat acesta sa ramana la nivelul zonei terminale. Medicii neindemanatici (cu mana grea') pot traumatiza epiteliul gingival. Trebuie evitata presiunea si inserarea exgerata a snurului m santul gingivai.

Este bine sa se plaseze mai multe comprese in cavitatea bucala, atat pentm mentinerea unui camp operator uscat cat si pentru a-i crea pacientului o senzatie de confort.

Dupa 10 minute se indeparteaza usor snurul, evitand sa se produca sangerarea. Inainte de a scoate snurul din sant se va umecta cu spray-ul de apa, pentru a nu aparea leziuni la nivelul

mucoasei decaptusire (asemanatoare arsurilor ce apar in momentul cand nilourile de vata adera la nivelul mucoasei bucale desicate).

Materialul de amprenta se va injecta cu siringa direct in sant, dupa ce acesta a fost spalat cujet de apa si uscat. Daca persista sangerarea , se va temporiza amprentarea.

Solutia de sulfat feric, in contact cu sangele determina precipitarea instantanee a proteinelor formand un coagul. Prin indepartarea coagulului cu un jet de apa, suprafata subiacenta prezinta sangerare, care nu va permite amprentarea.

Pentru a preveni acest aspect, a fost propusa utilizarea Dento-Infusorului ce permite infuzia solutiei hemostatice Astringedent (Ultradent Products,USA)* la nivelul santului gingival. Acest sistem consta dintr-un tub de metal sau plastic cu un varf de pensulare la un capat (. 14.13). Daca se ataseaza o siringa care contine solutia hemostatica si se mentine ferm la nivelul sulcusului capatul de pensulare, se va permite o infuzie fara presiune exagerata a solutiei de sulfat de fier la nivelul santului gingival. Substanta hemostatica se va infiltra m vasele capilare de la nivelul sulcusului si va produce coagularea la nivelul orificiilor capilare. in acest fel campul operator va ramane uscat, fara sangerare.

Depinzand de starea de sanatate parodontala si sistemica a pacientului, o hemostaza adecvata se poate obtine trecand de 2-3 ori sau chiar de mai multe ori cu solutia Astringedent de-a lungul santului gingival.

Snumrile impregnate impletite (Ultrapak, Ultradent Product, USA), asemanatoare firului de lana, pot fi aplatizate si sunt preferate pentru a realiza indepartarea initiala a tesuturilor, mai ales cand se utilizeaza tehnica cu doua snururi. in cazul santurilor foarte inguste se aplica initial un snur de grosime mica, rasucit (. 14.14.).

. 14.13. Solutia Astringedent si aplicatorul Dento-Infusor

. 14.14. Firul rasucit si impletit are aproape aceeasi masa pe unitatea de lungime; cel impletit poate absorbi o cantitate .mai mare de solutie

Firul Ultrapak impregnat cu Astringedent se va introduce la nivelul santului dupa tehnica descrisa anterior (. 14.15.,14.16.). Usurinta aplicarii se datoreaza faptului ca santul gingival este nesangerand. Snurul se va lasa timp de cateva minute m sant, dar, de obicei, un minut este suficient pentru a obtine efectul dorit.

Daca s-a procedat corect, atunci cand se examineaza amprenta, se observa marginile prepararii de jur imprejur, latimea santului fiind umforma (. 14.17.). Este important sa nu existe margini prea subtiri, neregulate si anfractuoase la nivel cervical, pentru a-i putea oferi tehnicianului informatii precise asupra zonei terminale.

In cazul snurului sub forma de bucla, tehnica este putin diferita. Dupa sectionarea unei lungimi de 3-4 cm de snur, se prind cele doua capete cu o pensa Pean sau o pensa de sutura si se

Astringedent = hemostatic pe baza de Fez (304)3 fara epinefrina si fara clorura de aluminiu

formeaza o bucla care trece de jur imprejurul dintelui preparat. Prmtr-o usoara presmne in directie apicala se mentine snurul la nivelul limitei cervicale palatinale sau linguale. Cu ajutorul spatulei sau a unui instrument special, snurul se va insera cu usurmta, practic va glisa dinspre mezial spre distal si apoi oral. Apoi pensa va elibera capetele snumlui, urmand ca el sa se insere vestibular, dupa care se vor sectiona capetele pentru a se putea uni mezial. Acesta metoda este destul de rapida, dar necesita un camp de actiune destul de larg, fiind indicata mai ales in zona

antenoara. Exista pe piata produselor stomatologice, snumri sub forma de bucle montate direct pe suportun din plastic.

. 14.17. Imaginea relativ precisa a zonei terminale la nivelul amprentei

0 alta metoda utilizata este cea in care se utilizeaza doua snururi de retractie unul maisubtire, nr.l, si unul mai gros, nr.2. In . 14.18. se observa inserarea celui de-al doilea fir cu aJutorul spatulei speciale.

.14.18. Cele doua fire de grosimi diferite. nr. 1. respectiv nr.2 care

se vor introduce in santul gingival inainte de amprentare

Tehnica este urmatoarea: se insera un fir nr. 1 subtire si neimpregnat la nivelul santului, care provoaca prin simpla actiune mecanica o deplasare apicala a gingiei marginale. Fiml nr.2, de obicei impregnat, va fi inserat deasupra primului, insertia sa fiind facilitata de prezenta

. 14.19. Primul snur deplaseaza apical gingia libera, iar cel de-al doilea largeste santul.

. 14.20. Aplicarea celui de-al doilea snur cu ajutorul spatulei prin metoda din aproape in aproape

acestuia. Al doilea fir va permite o deplasare orizontala a gingiei libere (. 14.19. si 14.20.) si va fi retras inainte de amprentare, in timp ce primulfir va ramane in sant. Acesta tehnica trebuie efectuata cu multa precautie pentru a nu leza atasamentul epitelial.

Avantajele tehnicii de largire temporara a santului gingival cu doua snururi sunt:

- metoda se practica in aproape toate situatiile clinice (este contraindicata in cazul unui sant foarte putin adanc, dupa tratament chirurgical parodontal, sau a unei preparatii sub forma de chanfrein lung, care nu poate retine primul snur);

- daca este corect executata, aceasta metoda este mai putin agresiva;

- in general, nu provoaca sangerare si rareori necesita anestezie.

Tehnica este insa destul de laborioasa, mai ales cand exista un numar mai mare de bonturi.

Pe langa metoda cu snur impregnat devenita conventionala, se preconizeaza tehnici altemative. Pentm largirea temporara a santului gingival a fost propus un nou tip de material, care sa lezeze cat mai putin tesuturile gingivale. Benzile de retractie Merocel (Merocel, Mystic, Conn.) (. 14.21.) sunt confectionate dintr-un material sintetic, extras chimic dintr-un polimer biocompatibil (hidroxilat polivinil acetat). Acest material este usor de conformat, foarte eficient pentru absorbtia fluidelor gingivale (sange, saliva, fluid sulcular), neabraziv si usor de adaptat la tesuturile inconjuratoare. Merocel este un material absorbant hemostatic utilizat m ORL, m chirurgia gastrica, toracica si otoneurologica.

in microscopia electronica cu baleaj se poate evidentia ca Merocel nu contine fibre, deci plaga nu se poate contamina cu filamente, fiind redusa posibilitatea unei complicatii postchimrgicale, cum ar fi infectia sau reactiile inflamatorii.

Metoda de pozitionare a acestor benzi din Merocel este facila si permite deplasarea atraumatica a tesuturilor gingivale. Benzile impregnate se insera la nivelul santului gingival, iar apoi cu ajutorul coroanelor provizorii se mentin timp de 1015 minute in situ sub presiune ocluzala (. 14.22.). Structura poroasa si spongioasa a benzilor de Merocel, asigura un mediu uscat ce permite materialului de amprenta sa inregistreze precis zona sulculara.

Un studiu preliminar efectuat de Ferrari si colab. (4) a evidentiat ca Merocel este un material eficient pentru largirea temporara a santului gingival, chiar si in conditiile unor tesuturi gingivale aderente, subtiri.

Deoarece tehnica inserarii snurului in santul gingival este pentm multi practicieni laborioasa, s-au introdus alte materiale, care prin efectul local determina largirea temporara a santului gingival. Astfel firma Cadco Dental Products comercializeaza produsul Astringiloid, care este un hidrocoloid reversibil, livrat sub forma de carpule. Acesta se aplica m santul gingival cu ajutoml siringii uniject. Tehnica este urmatoarea: dupa uscarea si izolarea campulm operator se incalzeste timp de 5 minute carpula intr-o baie termostatica la o temperatura de 100 C. Apoi se introduce carpula m uniject, si cu ajutorul acului special (ac de grosime mare, curbat), se va injecta materialul la nivelul santului gingival al dintelui preparat. Manopera se

repeta pana cand este acoperita aproape in intregime portiunea coronara a bontului cu hidrocoloidul reversibil. Dupa 5-l0 minute, acesta se scoate printr-o miscare de tractiune usoara, se spala cujet de apa, se usuca si se amprenteaza.

Laboratoarele Pierre Roland comercializeaza un preparat pe baza de clorura de aluminiu si caolin, denumit Expasyl, care se aplica prin injectare la nivelul santului gingival, realizand largire temporara fara a mai fi necesar snurul de retractie.

3. CHIURETAJUL GINGIVAL ROTATIV - GINGIVOROTAJUL

Principiul metodei consta m largirea santului gingival prin eliminarea unei grosimi reduse de tesut din versantul intem al gingiei libere. Ingraham este cel care a propus pentru prima data realizarea simultana a limitei cervicale subgingivale si abrazarea epiteliului sulcular cu ajutoml unei freze diamantate cu granulatie mica, de 150 [im (. 14.23.). ^;

Este necesar sa se respecte urmatoarele trei conditn:

absenta sangerarii la sondare, adancimea sulculara mai mica de 3 mm si prezenta unui tesut gingival cheratinizat adecvat. Kamansky si colab. au evidentiat ca tesutul gingival din zona palatinala, care este mai gros, se preteaza mai bine la aceasta tehnica decat tesutul mai subtire din zona vestibulara.

Pe langa largirea urmarita si la celelalte metode, ajuta la asanarea locala a gmgiei marginaie, prin eliminarea catorva straturi de celule epiteliale si netezirea radacinii. in final, rezulta o gingie cicatrizata, fibroasa.

Tehnica a fost reluata de Touati care a conceput o freza diamantata cu un profil adaptat realizarii in acelasi timp a chanfreinului si a chiuretajului gingival. :

Perelmuter propune utilizarea de freze speciale chiuretajului gingival, fara actiune asupra tesuturilor dure, considerand prepararea terminata. Rolul de ghidare a mstmmentului diamantat revine unui snur de retractie inserat m sant (. 14.24.).

Gingivorotajul se deosebeste de chiuretajul parodontal prin limitarea sa la epiteliul intem al santului gingival, fara sa fie afectata insertia epiteliala. Chiuretajul parodontal este utilizat m scopul debridarii tesuturilor distruse de la nivelul santului, pentru a permite reepitelizarea si vindecarea.

S-au facut cateva studii pentru a a eficacitatea si procesul de vindecare dupa gingivorotaj si dupa alte metode de largire temporara a santului. Kamansky si colab. au evidentiat o retractie gingivala mai accentuata in cazul utilizarii tehnicii gingirotajului decat prin tehnicile mecanochimice cu snur de retractie. Prin tehnica chiuretajului gingival rotativ exista o aparenta discontinuitate a epiteliului sulcular, evidentiindu-se microscopic repozitionarea apicala si cresterea adancimii sulculare.

Tupac si Neacy nu au gasit modificari histologice semnificative ale epiteliului sulcular intre firele de retractie si gingirotaj. Completa vindecare apare dupa trei saptamani.

Avatajele acestei tehnici sunt rapiditatea si cicatrizarea rapida daca tehnica este corect efectuata.

Unul din inconveniente este reprezentat de hemoragie, impunandu-se inserarea unui snur hemostatic impregnat cu clomra de alummiu sau alaun, care se va indeparta dupa 4-6 minute, iar santul gingival se va spala abundent cu apa. Chiuretajul gingival nu se indica m cazul unui parodontiu fragil si e obligatorie efectuarea anesteziei.

4. LARGIREA SANTULUI GINGIVAL PRIN METODA ELECTROCHIRURGICALA

Procedeul este folosit pe scara larga; se pbate obtine o largire a santului cu bisturiul electric. Concomitent se poate realiza si o hemostaza.

4.1. ELECTROTOMUL

Un bisturiu electric este un oscilator de inalta frecventa sau un radio-transmitator ce utilizeaza un tub de vacuum sau un tranzistor pentru a crea un curent de inalta frecventa de aproximativ 1 MHz (un milion de cicli pe secunda). Acest aparat genereaza caldura de aceeasi maniera ca si un cuptor cu microunde, sau cu un aparat de diatermie din fizioterapie. .^t \ Meritul de a fi primul care a introdus utilizarea acestui aparat este al lui d' Arsonval. Experientele sale din 1891 au demonstrat ca electricitatea de inalta frecventa va trece printr-un organism fara a produce durere sau spasm muscular, in schimb va produce o crestere a temperaturii tisulare.

Electrotomia produce distructie tisulara controlata pentru a obtine rezultatul chimrgical scontat. Curentul trece printr-un mic electrod de sectionare care produce o densitate mare de curent si o crestere a temperaturii la punctul de contact cu tesutul. Apare asa-numitul efect Joule, vaporizarea celulelor epiteliale ale versantului intem al gingiei libere. Celulele adiacente cu electrodul sunt distmse de cresterea temperaturii. Circuitul se inchide prin contactul dintre pacient si un electrod de pamantare, care nu va genera caldura la nivelul tesutului, deoarece aria sa de suprafata mare va produce o densitate mica de curent. Electrodul ramane rece, spre deosebire de electrocauter care se aplica incandescent pe tesuturi.

Exista mai multe tipuri de curent generat pentru uz electrochirurgical:

- curent neliniar, nerectificat, caracterizat prin varfuri ce diminueaza bmsc;

- curent partial rectificat, ce produce o forma de unde semimodulate;

- curent complet rectificat care se considera optim pentm largire santului, ce produce o continua scurgere de energie;

- curentul complet rectificat si filtrat este o unda continua ce produce o taiere optima, vindecarea tesuturilor va fi initial mai buna decat in cazul utilizarii undelor modulate/ producand o lezare initiala mai mica decat cea prin undele modulate.

4.2. UTILIZAREA METODEI ELECTROCHIRURGICALE PENTRU LARGIREA TEMPORARA A SANTULUI GINGIVAL

Dupa terminarea prepararii dintelui, santul gingival este ingust si are o adancime sub 2 mm. Cu ajutoml bisturiului electric se poate obtine largirea dorita, mai ales in portiunea coronara a sulcusului si totodata se obtine hemostaza.

Medicul stomatolog trebuie sa cunoasca si sa tina cont de anumite precautii inainte de a indica largirea santului gingival cu ajutorul bisturiului electric :

Purtatorii de pacemaker prezinta contraindicatie absoluta, la fel cei ce fac terapie radianta sau prezinta alte boli consumptive.

Aceasta tehnica nu se recomanda m cazul gingiilor subtiri, aderente (caninii

maxilari).

Trebuie evitat contactul cu instrumente metalice, deoarece poate apare socul electric.

Se vor utiliza oglinzi de plastic si aspiratoare de plastic.

Este necesara o anestezie profunda a tesuturilor inconjuratoare. a Electrodul se va trece rapid prin tesut si se va deplasa continuu.

Daca varful se blocheaza, inseamna ca intensitatea curentului este prea mica si este

necesar sa se mareasca.

Daca se observa pigmentari la nivelul tesuturilor, inseamna ca intensitatea curentului

e prea mare, deci trebuie diminuata.

0 noua sectionare nu trebuie repetata la un interval mai mic de 5 secunde.

Electrodul trebuie sa ramana curat, fara fragmente tisulare.

• Electrodul nu trebuie sa atinga nici o restaurare metalica.
• Un contact intre electrod si dinte de peste 0,4 secunde poate conduce la leziuni

pulpare ireversibile (evidentiate prin studii pe animale). j

• Dupa finalizarea operatiunii santul trebuie spalat cu apa oxigenata, inainte de a scoate

snurul.

• Nu se va utiliza in prezenta agentilor inflamabili (agentii anestezici topici pe baza de

etilclorid trebuie evitati cand se utilizeaza electrotomul).

• Trebuie evitata utilizarea electrotomului m caz de analgezie cu protoxid de azot si

oxigen (in prezenta unei comprese uscate, neumezite pot lua foc).

• Arsurile accidentale aparute la anumiti pacienti au fost atribuite unei incorecte pamantari, deci singurul si cel mai important factor al sigurantei utilizarii electrotomului este corecta pamantare.
• Contactul cu o mica protuberanta osoasa, cum ar fi o exostoza, poate produce o densitate suficient de mare de curent pentru a produce arsura. Este bine ca pacientul sa nu aiba asupra sa obiecte metalice (de ex. chei metalice in buzunaml pantalonilor).

Echipamentul necesar

1. Electrotomul (. 14.25.)
2. Setul de electrozi de taiere
3. Comprese
4. Oglinda de plastic
5. Instmmentele Fisher Ultrapak si DE
6. Aspirator plastic
7. Rulouri de vata, aplicator de vata
8. Apa oxigenata
9. Ulei aromatic

10. Snur de retractie

Tehnica largirii temporare a santuluicu ajutorul bisturiului electric

- Inainte sa se initieze aceasta manopera este bine sa ne asiguram ca anestezia este profunda. Apoi aplicam putin ulei aromatic la nivelul buzei superioare, cat mai aproape de narina, pentru a atenua anumite mirosuri neplacute ce apar m timpul electrotomiei.

- ,Se verifica echipamentul, conexiunile, electrozii, cel de taiere si cel de pamantare.

- Utilizarea m conditii optime a electrotomului impune ca electrodul de taiere sa fie aplicat cu presiune foarte mica, si cu manevre rapide, m profunzime. Presiunea este aceeasi cu cea necesara trasarii unei linii cu o pensula cu cemeala, fara a indoi parul pensulei

- Pentru a preveni penetrarea laterala a caldurii la nivelul tesuturilor, care poate produce leziuni, electrodul trebuie deplasat la o viteza nu mai mare de 7 mm pe secunda. Daca este necesara repetarea miscarii, aceasta nu va avea loc inainte de 8-l0 secunde, pentru a contracara producerea caldurii laterale ce poate impiedica procesul vindecarii normale.

- Initial se va pozitiona selectorul de putere la nivelul recomandat de fabricant si daca este necesar se pot face ajustari. Deplasarea la nivelul tesuturilor se va face cu usurinta, fara presiune. Daca electrodul nu este activ m sectionare, inseamna ca aparatul este conectat la o intensitate prea mica. Daca, dimpotriva, electrodul determma arsuri, atunci intensitatea curentului e prea mare. '

- Pentru largirea santului gingival m vederea amprentarii se va utiliza un electrod mic, in forma de J' (. 14.26.). Ramul scurt are 1,5 mm si se plaseaza in santul gingival la distanta de

dinte, iar cel lung trebuie sa fie in axul lung al dintelui. Daca santul gingival este foarte ingust se va utiliza un electrod drept, filiform, pozitionarea lui fiind verticala, paralela cu axul lung al dintelui.

inainte de a incepe sectionarea, aparatul fiind oprit , electrodul in forma J' se va mentine la nivelul dintelui, exersand miscarea. Bratul lung al J''-ului se mentine in contact cu dintele, ca si ghid, iar bratul scurt la nivelul peretelui gingival al santului. Deci bratul scurt serveste drept ghid al adancimii sulculare. Este greu sa se mentina aceeasi angulatie de jur imprejurul dintelui. Daca miscarea e sigura si uniforma se va conecta la curent, urmand ca sectionarea sa se faca prin patru

miscari separate : vestibular, mezial, lingual, distal, la o viteza de aproximativ 7 mm pe secunda

. 14.27. Sectionarea santului gingival cu un electrod mic, fara a repeta miscarea, in patru timpi':^{; t} avestibular, bmezial, clingual, ddistal

Electrodul in forma de U' este unul dintre cei mai des folositi pentru largirea santului gingival, fiind disponibil in forma dreapta sau angulata la 45 (. 14.28.). Tehnica de utilizare este similara cu cea de la electrodul informa de J'.

Electrodul in forma de piramida se utilizeaza foarte usor, dar genereaza caldura si trebuie aplicat prin miscari foarte rapide.

Electrodul AP, conceput de Dr. Arthur Poster, este indicat in cazul preparatiilor cu prag. Electrodul metalic este expus doar pe o lungime de 0,5 mm, restul fiind acoperit de un

uiaiisuu uc piasin; pruiwLur. nisic uispuniDii in paim aiameire si ireouie uimzai cu precaune, la putere mica.

Resturile tisulare de la nivelul santului se vor curati cu apa oxigenata, iar cele de la nivelul electrodului cu tifon imbibat in alcool.

Cele mai bune rezultate se obtin daca dupa o largire cu electrotomul se vor aplica la nivelul santului snumri impregnate cu solutie astringenta, chiar inainte de amprentare. Daca prin electrotomie se obtine o largire suficienta a santului gingival, incat operatorul sa poata avea o buna vizibilitate a acestei zone, atunci si materialul de amprenta va putea inregistra corect zona sulculara.

Dintre avantajele utilizarii electrotomului pentru largirea temporara a santului gingival enumeram:

- posibilitatea definitivarii zonelor terminale ale prepararii la adancimea dorita, dupa largirea sulcusului existand o vizibilitate excelenta;

- acces la cariile de colet;

- hemostaza perfecta;

- vindecare previzibila a tesuturilor moi;

- reducerea timpului clinic, stressant pentru medic si pacient. Prin electrochirurgie se poate realiza si gingivo-plastie m zona invecinata edentatiei.

5. EVALUAREA MIJLOACELOR SI METODELOR DE LARGIRE TEMPORARA A SANTULUI GINGIVAL

Toate tehnicile utilizate pentru largirea temporara a santului gingival sunt agresive pentru parodontiul superficial, mai ales la nivelul epiteliului intrasulcular. Gradul de agresiune asupra tesuturilor epiteliale, in ordine crescatoare, este urmatoml:

- snur dublu, neimpregnat

- chiuretaj rotativ

- snur simplu impregnat

- bisturiu electric.

Daca actiunea este intempestiva se poate leza atasamentului conjunctiv, cu consecinte mai grave.

Dupa cicatrizare, daca manoperele sunt conduse corect, apare o recesiune gingivala de 1-3/10 mm.

In tabelul sunt evaluate ativ diferitele metode de largire temporara a santului gingival, precum si efectele locale si sistemice.

Pentru a limita riscul lezarii parodontale, practicianul trebuie sa cunoasca natura parodontiului, specifica fiecarui pacient si m functie de acesta sa aleaga cea mai indicata tehnica de largire a santului gingival.

In multe ocazii este mai bine sa se intarzie momentul amprentarii si sa se acorde o atentie mai mare vindecarii tesuturilor traumatizate prin inbunatatirea calitatii restaurarilor provizorii si mentinerea unei igiene corespunzatoare.

laoeiw i^.^.

Metoda	Influenta asupra tesuturilor parodontale	Influenta asupra organismului
snur impregnat	efect astringent si hemostatic, diminuarea riscului hemoragiei, dar creste riscul recesiunii	accelerarea ritmului cardiac in cazul produsilor pe baza de epinefrina
, , snur neimpregnat	risc scazut de hemoragie	doar riscul datorat anestezicelor cu adrenalina ' '
. chiuretaj rotativ	hemoragie sistemica, hemostaza obligatorie; buna toleranta parodontala	doar riscul datorat anestezicelor cu adrenalina
bisturiu electric	hemoragie limitata, risc major de recesiune daca este utilizata necorespunzator.	risc la purtatorii de stimulatori cardiaci.