Prepararea dintilor pentru coroane de invelis

PREPARAREA DINTILOR PENTRU COROANE DE INVELIS

Metoda de tratament prin acoperire totala se concretizeaza m coroane care se agrega la toate suprafetele coroanei dentare, pe care le acopera integral, cu exceptia coroanelor ecuatoriale. Coroanele de invelis se confectioneaza din diferite materiale, folosind tehnici si tehnologii diferite. Din combinarea variabilelor material si tehnologii rezulta o multitudine de tipuri de coroane. in functie de materialele din care sunt confectionate ele se impart m trei categorii:

metalice, nemetalice si mixte.

Coroanele de invelts metalice, confectionate din diverse aliaje, in functie de procedeele de confectionare se impart in coroane tumate, cu sau fara grosime dirijata, coroane din doua bucati (inel si capac tumat) si stantate (abandonate aproape in totalitate).

Coroanele nemetalice sau estetice se confectioneaza din ceramica, materiale compozite si rasini acrilice (ultimele doar ca restaurari provizorii).

Coroanele mixte prezinta o componenta metalica si un placaj estetic. in functie de placaj, ele pot fi coroane metalo-ceramice, metalo-compozite si metalo-acrilice.

in indicarea tipului de coroana de invelis, a materialelor din care se confectioneaza si a tehnologiei folosite se au in vedere urmatoarele variabile:

- scopul urmarit: restaurarea morfologiei si functiei coronare, agregarea unei proteze fixe, ancorarea unei proteze mobilizabile etc.,

- topografia dintelui pe arcada: in zona frontala sau laterala,

- starea pulpei si a parodontiului marginal,

- conditii clinico-tehnice: dotarea cabinetului si a laboratorului. Contraindicatiile coroanelor de invelis

- Igiena bucala deficitara. Orice tratament protetic trebuie precedat de igienizarea si educarea pacientului m vederea executarii unei igiene corecte la domiciliu. Doar dupa verificarea insusirii unei tehnici corecte de periaj se va trece la efectuarea tratamentului protetic. Orice proteza unidentara favorizeaza depunerea placii bacteriene. Prin protezare, in conditiile unei igiene deficitare, putem face adeseori mai mult rau, compromitand dintele, lucrarea si chiar reputatia medicului.

- Inflamatii gingivale cu sau fara pungi parodontale. Tratamentul protetic se va institui dupa reusita tratamentului parodontal, verificat clinic si radiografic.

- Leziuni carioase netratate sau tratate incorect. Tratamentul protetic trebuie sa fie precedat de obturarea corecta a cavitatilor. in caz de leziuni carioase, care intereseaza mai multi dinti, se indica asanarea prealabila a intregii cavitati bucale pentru a reduce incidenta aparitiei cariilor m zona marginala a coroanelor.

- Tratamente endodontale incorecte cu sau fara procese periapicale evolutive. Se indica refacerea tratamentului endodontal sau completarea cu tehnici chimrgicale ajutatoare.

- Distructii coronare mari, care intereseaza mai mult de jumatate dm coroana dintelui, care pot fi tratate prin onlay M.O.D. sau substitutie coronara.

- Dinti inclinati cu mai mult de 30 fata de ul de ocluzie. In vederea protezarii se indica redresarea ortodontica m prealabil.

-                           Dinti mobili care nu pot fi consolidati dupa tratament parodontal si / sau ocluzal.

- Coroane clihice prea scurte. Se poate proceda la o alungire chirurgicala. Retentia poate fi imbunatatita si prin mijloace aditionale.

- Pacienti cu o serie de maladii generale care nu pot suporta succesiunea procedurilor terapeutice din cursul realizarii unei proteze fixe.

Contraindicatii particulare; nu se fac coroane metalice m zona frontala a arcadei dentare, efectul inestetic al acestora fiind dizgratios, si coroane din RA m zona laterala, deoarece nu rezista in timp la solicitarile functionale si nu pastreaza integritatea stopurilor ocluzale (cu exceptia RPP).

1. PREPARAREA DINTILOR PENTRU COROANE TURNATE DIN ALIAJE

Pregatirea unui dinte pentru aplicarea unei coroane de invelis consta in transformarea lui m bont coronar. In general nu se mai folosesc instmmente abrazive la turatii conventionale, ci numai ultrarapide (turbina). Printr-o excizie chimrgicala de tesuturi dure, adesea integre se deretentivizeaza coroana dintelui astfel ca bontul sa aiba diametrul maxim la colet. In acelasi timp se reduce si dimensiunea verticala a coroanei. Obiectivul urmarit este asigurarea spatiului necesar pentru confectionarea unei coroane care dupa aplicarea pe bont:

- sa realizeze raporturi de protectie mutuala cu parodontiul marginal,

- sa prezinte un volum final integrat in arcada,

- sa stabileasca raporturi ocluzale functionale cu dintii arcadei antagoniste. Obiectivele biofunctionale si biomecanice sunt aceleasi la toate tipurile de coroane de

invelis. Materialele si tehnicile de executie fiind diferite se adapteaza forma bontului la aceste

cerinte. Deosebirile esentiale vizeaza:

- conuratia marginala a zonei terminale,

- volumul tesuturilor excizate de pe fetele axiale si suprafata ocluzala m conditii de economicitate a prepararii.

Coroanele de invelis turnate sunt cele mai comune restaurari protetice unitare indicate pentru dintii laterali, fiind si cele mai des folosite elemente de agregare in protezarile din zona de sprijin.

Prepararea pentru o coroana de invelis metalica tumata necesita 6 reducere adecvata a structurii dentare pentru a permite restaurarea contururilor initiale ale dintelui. Reducerea va fi mentinuta la minimum, dar trebuie sa fie suficienta pentru a permite confectionarea unei coroane cu o rezistenta acceptabila.

Tehnicile modeme de tumare permit realizarea unei adaptari optime pe bont si m zona marginala. Suprafetele ocluzale pot fi conformate adecvat unei ocluzii functionale. Unele imperfectiuni se pot compensa in cursul fazelor tehnice. Cu toate acestea coroana de invelis metalica tumata nu trebuie considerata un panaceu universal. Acoperirea unin bont cu o coroana turnata este un tratament radical, care duce la desfiintarea conuratiei dintelui, refacerea identica a morfologiei sale fiind mai dificila. Coroanele tumate se confectioneaza din aliaje nobile (cu continut crescut, mediu sau scazut de Au) si din aliaje nenobile adecvate.

in functie de particularitatile biomecanice ale bontului, indicatie si aliajul folosit se confectioneaza cu grosime totala (raport cu toata suprafata bontului) sau grosime dirijata (raport intim doar m zona terminala si partial ocluzala).

Avantaje

Toate suprafetele axiale ale dintelui fiind incluse in preparatie, coroana turnata are o retentie mai mare decat o coroana partiala. -

Prepararea in vederea realizarii unei coroane de invelis tumate asigura o forma de rezistenta mai mare decat in cazul unei preparari pentru realizarea unei coroane partiale. In cazul coroanelor partiale este suficient sa se fractureze un fragment dm peretele oral al santului axial pentru ca restaurarea sa fie dislocata prin torsionare. in conditiile unei convergente corecte a peretilor axiali, bontul coronar rezista la solicitari in cazul coroanelor de invelis.

Rezistenta unei coroane tumate este superioara altor restaurari. Conuratia ei quasicilindrica inconjoara dintele si este rigidizata prin includerea unei suprafete ocluzale. Asa cum intr-un lant o legatura tip zala m forma de 0 rezista mai bine decat o zala m forma de C, aceasta restaurare este mai greu deformabila decat alte restaurari care sunt mai conservatoare pentru structurile dentare (gen coroane partiale).

Coroana turnata permite operatorului sa modifice conturul axial al dintelui. Aceasta poate avea o semnificatie speciala cand este vorba de dinti malpozitionati, desi trebuie recunoscut ca masura unei recoriturari posibile este limitata din considerente parodontale. In cazul dintilor cu afectare parodontala pentru a asigura o imbunatatire a igienei orale este posibila realizarea unei reconturari a peretilor vestibulari si orali in vederea asigurarii unui acces mai bun la furcatii.

Cand exista indicatii speciale ce privesc contumrile axiale (de exemplu, ancorarea unor proteze partiale mobilizabile), coroana tumata este adeseori singura restaurare care permite ca modificarile sa fie facute astfel incat sa poata fi create uri de ghidare si lacasuri ocluzale.

Restaurarea permite modificarea usoara a raporturilor ocluzale, care adeseori este mai greu de realizat cu alte tipuri de restaurari. Aceasta este de o importanta deosebita in cazul dintilor extruzati sau egresati sau cand ul de ocluzie trebuie corectat.

Aspectele tehnice ale prepararii dintelui pentm o coroana tumata sunt mai simple ativ cu alte tipuri de preparare mai complexe. Din nefericire, acesta este unul din motivele principale ale popularitatii restaurarilor cu acoperire totala fata de altele care sunt mai conservatoare din punct de vedere biologic (coroanele partiale).

Dezavantaje

Deoarece toate suprafetele coronare sunt incluse in preparare, indepartarea structurilor dure dentare poate avea efecte nefavorabile asupra pulpei si parodontiulm. Datorita proximitatii zonei terminale cu gingia nu este neobisnuit sa se produca o traumatizare a tesutului gingival.

Dupa cimentare nu mai este posibila realizarea testarii electrice a vitalitatii unui dinte stalp. Acest lucru poate fi un dezavantaj daca apar complicatii ulterioare.

Pacientii cu cerinte estetice majore pot obiecta vizualizarea metalului. La pacientii cu o linie normala a surasului, indicatiile se vor limita la molarii maxilari, molarii mandibulari si uneori premolarii mandibulari.

Prepararea bontului

Fazele clinice ale prepararii bontului reprezinta slefuirea reductionala a suprafetelor coronare intr-o succesiune precisa conform principiilor biologice si biomecanice. Ordinea depinde de autori. Fiecare varianta prezinta unele avantaje. Se pare ca cele mai multe respecta urmatoarea ordine: ocluzal-vestibular-oral si proximal. Alte succesiuni: ocluzal-proximal-vestibular si oral sau proximal-ocluzal- vestibular si oral. Indiferent de varianta este esential ca bontul sa fie preparat intr-o anumita ordine si nu haotic. Cand se slefuiesc mai multi dinti in aceeasi sedinta este ergonomic ca la toti dintii sa se execute aceeasi faza cu acelasi instrument abraziv inainte de a trece la faza urmatoare.

Etapele de preparare ale unui dinte pentru o coroana turnata sunt urmatoarele:

1. Slefuirea reductionala a suprafetei ocluzale.

2. Slefuirea fetelor vestibulara si orala.

3. Slefuirea reductionala a fetelor proximale.

4. Rotunjirea muchiilor.

5. Slefuirea la nivelul zonei terminale.

6. Finisarea.

Instrumentar necesar

Instrument diamantat cilindro-conic cu varfrotunjit si granulatie medie (0,8 mm).

Instrument diamantat m forma de flacara, subtire si scurt.

Instrument diamantat in chanfrein

Instrument diamantat cilindro-conic cu varfrotunjit (granulatie fina) (1 2 mm) Placa de ceara roz .

Instrument diamantat in forma de flacara.

Turbinacuracire

Etape de lucru

Santuri de orientare ocluzale. Elemente suplimentare de retentie

Slefuirea reductionala a suprafetei ocluzale.

Santuri de orientare axiale.

Slefuirea ^ reductionala a fetelor proximale.fetelor vestibulara si orala.

Finisare

Slefuirea reductionala a fetelor axiale.

Prepararea chanfrein-ului.

Prepararea fara prag a zonei terminale. Finisare.

Verificarea spatiului ocluzal si a designului bontului in general.

Tehnica de preparare

Inainte de inceperea prepararii se poate face o cheie din silicon chitos cu ajutoml careia se va urmari corectitudinea reducerii suprafetelor dentare. Se aplica siliconul chitos cu reactie de condensare pe suprafetele vestibulare, orale, si ocluzale ale dintelui sau dintilor ce urmeaza a fi preparati si pe dmtii vecini.

Se poate realiza un index medio-sagital din silicon prin sectionarea in jumatate de-a lungul liniei mediane vestibulo-orale a dintelui ce trebuie preparat. Se mai poate obtine si un index vestibular realizat prin sectionarea siliconului de-a lungul cuspizilor vestibulari ai dintilor. Cheia vestibulara astfel formata este apoi sectionata de-a lungul unei linii mediane situate intre liniile cervicale ale dintilor si varfurile cuspizilor vestibulari. Se indeparteaza jumatatea ocluzala si se foloseste jumatatea gingivala ca si index.

1. Slefuirea reductionala a suprafetei ocluzale reprezinta primul timp, oferind urmatoarele avantaje:

- vizualizarea lungimii viitorului bont orientand astfel prepararea suprafetelor axiale conform principiilor biomecanice;

- vizibilitate mai buna asupra zonei gingivale;

- slefuirea unor suprafete axiale cu dimensiuni verticale reduse solicita mai putin pulpa dentara;

- accesul la suprafetele axiale este usurat, mai ales m zonele interproximale; '

- ca dezavantaj se mentioneaza riscul lezarii dintilor vecini.

Prin preparare se urmareste crearea unui spatiu interocluzal intre bont si dintii antagonisti care sa ofere grosime suficienta metalului si sa permita refacerea morfologiei ocluzale in acord cu ocluzia functionala.

Slefuirea trebuie sa se faca uniform, urmarind reperele anatomice, cuspizii si santurile intercuspidiene. Slefuirea aplatizata contravine principiului conservarii tesuturilor dure dentare, reduc^ retentivitatea bontului prin scurtarea peretilor si prezinta riscul lezarii unui corn pulpar.

Marimea spatiului interocluzal trebuie sa fie mai mare in dreptul cuspizilor de sprijin (1,5-2 mm) decat la nivelul cuspizilor de ghidaj (1-l,5 mm). Deoarece dupa cimentare intre bont si suprafata intema a coroanei poate sa apara o distantare fata de situatia de pe modelul de lucru, ceea ce impune o slefuire selectiva, se recomanda ca din cuspidul de sprijin sa se slefuiasca 2 mm si din cel de ghidaj 1,5 mm. Daca nu exista dinti antagonisti ul preparatiei va fi dictat de dintii vecini. La dintii egresati slefuirea se face in raport cu dintii adiacenti sau ul de ocluzie.

Pentru a asigura o slefuire uniforma atat la nivelul cuspizilor cat si a santurilor intercuspidiene, cu un instmment diamantat cilindro-conic cu varful rotunjit se traseaza santuri de orientare care marcheaza profunzimea prepararii. Numarul santurilor de orientare variaza in functie de dintele ce urmeaza a fi preparat.

Realizarea santurilor de orientare ocluzala

este utila initial efectuarea unor orificii cu adancime de aproximativ Imm m fosetele centrale, meziale si distale; orificiile adancite pot fi apoi unite astfel incat sa se formeze un sant care trece de-a lungul santului central si se extinde pana in crestele marginale, meziala si distala.

santurile de orientare sunt apoi plasate in santurile intercuspidiene vestibulare si orale si pe fiecare creasta cuspidiana ele se extind din varful cuspidului spre centrul bazei sale.

cuspizii de sprijin trebuie sa fie protejati de o grosime adecvata de metal; un bizou extern pe cuspizii de sprijin este realizat pentru a asigura acest lucru in zona de contact cu dintele antagonist. Adancimea santului de orientare de pe versantul extern va fi usor mai mica de 1,5 mm (pentru a permite finisarea) in zona cuspidului de sprijin si va diminua gradual in directie cervicala.

Santurile de orientare servesc pentru a ne asigura ca reducerea ocluzala urmareste conuratia anatomica si astfel minimalizeaza pierderea structurii dentare, asigurandu-se simultan reducerea adecvata asa cum este ea dictata de proprietatile mecanice ale aliajului din care este confectionata restaurarea. Este imperativ necesar ca santurile de ghidare sa fie plasate cu atentie. Adancimea necesara a santurilor poate varia m functie de pozitia si conturul dintelui. Daca inainte de preparare este prezent un spatiu adecvat va fi suficienta finisarea suprafetei, mai degraba decat plasarea santurilor de ghidare. Stomatologul trebuie sa cunoasca diametrele instmmentelor rotative; aceasta va facilita evaluarea caracterului adecvat al reducerii progresive. Daca este necesar se poate utiliza o sonda paradontala care sa masoare marimea reducerii.

Odata ce santurile de orientare au fost considerate satisfacatoare, se unesc fundurile de sant ale peretilor despartitori cu instmmentul diamantat cilindro-conic cu varf rotunjit montat la turbina. Amplasarea corecta a santurilor conduce automat la un spatiu ocluzal adecvat.

Se recomanda ca reducerea ocluzala sa fie realizata in doua etape. Jumatate din suprafata ocluzala este redusa initial, astfel incat cealalta jumatate poate fi mentinuta ca o referinta convenabila. Odata ce reducerea impusa primei jumatati s-a realizat, se finalizeaza reducerea jumatatii care aramas (. 12.43.a).

La nivelul cuspizilor de sprijin (palatinal superior, vestibular inferior) se slefuieste un bizou ( inclinat) pe versantele exteme (. 12.43 .b).

in final un spatiu minim de 1,5 mm va fi realizat pe cuspizii de sprijin si de cel putin 1 mm pe cuspizii de ghidaj. Spatiul trebuie verificat in toate miscarile excursive pe care pacientul le poate face.

Se recomanda ca pacientul sa inchida gura pe o placa de ceara roz cu grosimea de 2 mm, incalzita la flacara si aplicata la nivelul prepararii. Ceara este indepartata din cavitatea bucala si evaluata. Ceara este apoi reintrodusa m cavitatea bucala a pacientului iar pacientul isi misca mandibula in pozitiile excursiva si protmziva. La indepartare, se masoara din nou

grosimea cerii, de aceasta data pentru a verifica daca exista un spatiu adecvat atat in miscarile excursive cat si m pozitia de intercuspidare maxima.

Se examineaza la lumina punctele transparente care tradeaza zonele de slefuire insuficienta. Se completeaza slefuirea zonelor detectate. Verificarile trebuiesc facute repetat pana se obtine o grosime uniforma.

. 12.43. Etapele prepararii unui bont pentru o coroana turnata (molar mandibular):

a slefuirea reductionala a suprafetei ocluzale; b realizarea bizoului pe cuspidul de sprijin

2. Slefuirea fetelor vestibulara si orala

Initial se realizeaza santuri de orientare pentru reducerea axiala. Pe suprafetele vestibulara si orala se plaseaza cate trei santuri de orientare cu ajutoml aceluiasi instrument diamantat cilindrico-conic cu varfrotunjit. Unul este amplasat m centrul suprafetei, iar cate unul m apropierea unghiului de tranzitie spre suprafata meziala, respectiv distala.

Cand aceste santuri de orientare sunt trasate, tija instrumentului diamantat trebuie sa fie paralela cu axa de insertie propusa a restaurarii. Acest lucru produce automat o convergenta intre peretii axiali ai santurilor de orientare care este identica cu gradul de conicitate al instrumentului diamantat. Daca se utilizeaza un instmment diamantat cu o conicitate de 6 grade, va rezulta o convergenta axiala identica intre peretii preparati.

Tehnica pentru slefuirea suprafetelor vestibulara si orala este similara celei utilizate pentru slefuirea reductionala a suprafetei ocluzale. Cu un instmment diamantat de marime si forma adecvata se unesc fundurile de sant prin slefuirea peretilor despartitori (. 12.44.a).

. 12.44. Etape ale prepararii unui bont pentru o coroana turnata (molar mandibular):

a slefuirea suprafetelor axiale; b slefuirea fetelor proximale

Alegerea instmmentului abraziv pentru slefuirea fetelor vestibulara si orala depinde de forma de preparare: in chanfrein sau tangential. in prima alternativa intreaga preparare se face cu un instmment diamantat in chanfrein, reducand fetele laterale se realizeaza slefuirea reductionala, varful conformand zona terminala. Se va avea grija ca sa nu se slefuiasca prea in profunzimea tesuturilor, deoarece exista riscul transformarii terminatiei chanfrein in prag drept, Peretii vestibulari si orali trebuie sa asigure o convergenta ocluzala. ^;

in prepararile tangentiale (in muchie de cutit, pana) se folosesc aceleasi instrumente abrazive care se utilizeaza la prepararea suprafetei ocluzale. Diametrul si lungimea lor vor fi adecvate lungimii bontului si proximitatii dintilor vecini.

3. Slefuirea fetelor proximale urmareste desfiintarea zonelor de contact cu dintii vecini, asigurarea de spatiu necesar pentru refacerea contactelor interdentare si a ambrazurilor in vertical (cu precadere cervicala), precum si crearea conditiilor pentru retentia si stabilitatea coroanei. ,

Pentru desfiintarea ariei de contact se foloseste un instmment diamantat in forma de flacara, montat la turbina. Instmmentul trebuie sa fie subtire si scurt. Miscarile sunt ocluzo-gingivale si in orizontal, de ferestruire. Prin executarea corecta si controlata a miscarilor trebuie evitata lezarea dintelui adiacent. Daca se doreste, dintii adiacenti pot fi protejati prin aplicarea unei matrici de metal interdentare.

Dupa desfiintarea ariei de contact prepararea se continua cu un mstrument de marime mai mare si forma adecvata tipului de preparare: m chanfrein sau fara prag (. 12.44.b).

La turatia conventionala se pot folosi discuri metalice abrazive pe o singura parte, slefuirea facandu-se din aproape m aproape, pomind de la zona de contact interdentar. In tehnicile moderne discurile diamantate au fost abandonate.

Controlul prepararii se face vizual, direct si / sau indirect (in oglinda) si prin palpare cu sonda dentara.

4. Rotunjirea muchiilor formate intre suprafetele axiale ale bontului. Este vorba de cele 4 muchii pe care le formeaza fetele vestibulara si orala cu suprafetele proximale. Se folosesc freze de finisat de carbid - tungsten de forma adecvata tipului de preparare, in chanfrein sau fara prag. Alte tipuri de instmmente: instmmente diamantate cu granulatie fina, discuri concave (abrazive pe fata concava sau convexa), pietre diamantate con invers. In esenta, trecerea intre suprafetele bontului trebuie sa fie lina, asa cum este si la dintii naturali, fara a fi complet desfiintate demarcarile.

5. Slefuirea la nivelul zonei terminale. in cazul prepararii in chanfrein aceasta faza este inutila deoarece cu freza chanfrein de rotunjit muchiile s-a finisat si zona terminala a bontului.

La bonturile preparate fara prag se defmitiveaza zona terminala prin slefuirea crestelor de smalt asigurand o adaptare subgingivala. Slefuirea se face cu instmmentul diamantat m forma de flacara, montat la turbina. Miscarea se face uniform, circular, fara a leza epiteliul santului gingival. Jetul de apa de la turbina, directionat pe varful frezei, ajuta la indepartarea gingiei libere.

Cand zona furcatiei este denudata sau pe radiografie se observa o afectare a septului osos interradicular, conturul interradicular trebuie prelungit pana la nivelul suprafetei ocluzale. Prepararea canelata se indica cel mai frecvent pe fetele vestibulara si orala ale molarilor inferiori, urmeaza ca frecventa fata vestibulara a molarilor superiori si fetele proximale ale premolarilor superiori (indeosebi primul premolar). Coroana de invelis va trebui sa reproduca aceste caneluri pentru a usura igienizarea zonei critice pentru parodontiul marginal.

Pentru a evita contactul dintre parodontiul marginal si marginea coroanei, precum si necesitatea de a slefui prea mult pentm deretentivizare, la dintii cu retractii parodontale accentuate, cu convexitati prea mari, se recomanda coroane ecuatoriale. Se deosebesc de coroanele de

invelis obisnuite prin deplasarea zonei terminale, m prag, la nivelul ecuatorului anatomic al dintelui.

Unii autori preconizeaza ca in aceasta faza sa se slefuiasca pe fata vestibulara, cu o freza <;ilmdro-conica, un sant longitudinal cu rol antirotational si de orientare a adaptarii coroanei pe bont.

Conformarea de santuri si casete pe suprafata ocluzala si pe cele proximale este necesara pentru imbunatatirea retentiei si stabilitatii coroanei de invelis.

6. in faza finala a prepararii bontului se rotunjesc muchiile formate intre suprafata ocluzala si fetele axiale pentru a usura adaptarea coroanei finite pe bont. Muchiile ascutite se pierd adesea pe modelele de gips.

Finisarea finala se face cu instmmente abrazive cu granulatie foarte fina si cu discuri de hartie, sub jet de apa. Se urmareste netezirea neregularitatilor si asperitatilor aparute m cursul slefuirii reductionale. Nu se pune problema lustruirii' bontului. Oricum stratul de lac sau ceara, pentru distantarea machetei pe bont, va realiza o suprafata neteda. Pe de alta parte asperitatile microscopice influenteaza pozitiv calitatea cimentarii.

In ura 12.45. se prezinta schema unei preparari pentru o coroana tumata pe un molar mandibular cu mentionarea functiilor biomecanice pe care le indeplineste fiecare element al preparatiei.

Verificarea finala a bontului

Verificarea realizarii obiectivelor biomecanice se face pe tot parcursul preparatiei. Controlul final urmareste aprecierea acuratetii cu care s-a realizat slefuirea reductionala, pentru a corecta eventualele imperfectiuni legate indeosebi de o insuficienta hepatica" class="text">insuficienta deretentivizare.

In mod uzual examinarea fmala a preparatiei se face prin:

- inspectie directa si indirecta (in oglinda);

- palpare cu varful si latul sondei dentare;

- tehnica dentimetriei;

- aprecierea amprentei, prin urmarirea m negativ' a contururilor si mai ales pe modelul de control, pe baza unei amprente. Aceasta metoda este deosebit de utila m preparari multiple, indeosebi in asociere cu un paralelometru.

in cursul prepararii bontului pot sa apara incidente si accidente care intereseaza dintii, pulpa dentara, parodontiul marginal si tesuturile moi. Complicatiile sunt legate de afectarea si/sau neprotejarea pulpei dentare, a dintelui (fractura) si a parodontiului marginal. Un gmp aparte il reprezinta erorile care apar mai frecvent in prepararea bonturilor, cunoasterea lor fiind deosebit de importanta, mai ales pentru incepatori.

- Reducerea insuficienta dm suprafata ocluzala.

- Reducerea neuniforma a suprafetei vestibulare si/sau orale cu prezenta de retentivitati.

- Reducerea axiala minima a fetelor vestibulara si orala la dintii laterali ceea ce amplifica incidenta contactelor premature si a interferentelor, mai ales pe partea nelucratoare.

- Slefuirea exagerata m zonele mai accesibile.

- Retentivitati m zonele mai putin accesibile (de exemplu fetele disto-orale).

Prepararea insuficienta in zona terminala a bontului. Convergenta prea mare a suprafetelor proximale.

Prepararea pentru coroana turnata (rezumat) Tabell2.7.

Etapele prepararii	Instrumentarul recomandat	Criterii
Santuri de orientare pentru slefuirea reductionala a suprafetei ocluzale.	Instrument diamantat cilindrico-conic cu varfrotunjit (granulatie medie).	Spatiu minim pe cuspizii de ghidaj: Imm. Spatiu minim pe cuspizii de sprijin:1.5i'ni'n.
Slefuirea reductionala a suprafetei ocluzale. Bizoul cuspizilor de sprijin.	Instrument diamantat cilindro-conic cu varfrotunjit (granulatie medie).	Mimeaza conuratia anatomica normala a suprafetei ocluzale.
Santuri de orientare pentru reducerea axiala.	Instrument diamantat cilindro-conic cu varfrotunjit (granulatie medie).	Reducere uniforma a suprafetelor vestibulara si orala.
Slefuirea suprafetelor vestibulara si orala.	Instrument diamantat pentru chanfrein sau in forma de flacara.	Reducerea se realizeaza paralel cu axa de insertie.
Slefuirea fetelor proximale.	Instrument diamantat in forma de flacara subtire si scurt. Instrument diamantat pentru chanfrein.	Desfiintarea zonelor de contact cu dintii vecini. Asigurarea de spatiu pentru refacerea contactelor interdentare si a ambrazurilor.
Slefuirea la nivelul zonei terminale.	Instrument diamantat pentru chanfrein sau instrument diamantat in forma de flacara subtire.	Finisare mezio-distala si vestibulo-orala.
Forme suplimentare de retentie (daca acestea se impun).	Instrument diamantat cilindro-conic.	Cavitati, mici onficii asa cum sunt descrise pentru restaurarile cu acoperire partiala.
Finisarea bontului.	Instrument diamantat cu granulatie fina.	Rotunjirea tuturor unghiurilor ascutite pentru a facilita realizarea amprentei, turnarea modelului, realizarea machetei siturnarea.

Coroana tumata (rezumat) Tabelul 12.8.

Indicatii	Contraindicatii	Avantaje	Dezavantaje
-Distrugeri extensive da-	-in situatiile cand se poate	-Rezistenta.	-Indepartarea unei mari can-
torita cariilor sau trau-	realiza o coroana partiala.	-Calitati retentive	titati din structura dintelui.
matismelor.		mari.	-Efecte adverse asupra tesu-
-Dinti tratati endodontic.	-Estetice.	-De obicei se obtine	turilor campului protetic.
-Restaurare existenta.		usor forma adecvata	-Testarea vitalitatii nu este
-Necesitatea unei retentii		de rezistenta.	posibila.
si rezistente maxime.		-Optiunea de a mo-	-Vizibilitatea metalului.
-Asigurarea contururilor		difica forma si
pentru aplicarea unei		ocluzia
proteze mobilizabile.
-Alte reconturari ale su-
prafetelor axiale (corectii
minore ale malpozitiilor).
-Corectia ului de
ocluzie.

2. PREPARAREA DINTILOR PENTRU COROANE MIXTE

Norma pentru ceea ce constituie o restaurare estetica acceptabila variaza de la cultura la cultura, de la tara la tara si din timp in timp. De obicei, ea este influentata de posibilitatile tehnologice disponibile. Astazi este posibila confectionarea unor coroane din materiale care imita aproape perfect aspectul smaltului natural.

Aspectul natural al dintilor este idealul in zona vizibila. Ansamblul estetic al acestei zone variaza de la pacient la pacient. Pentru majoritatea oamenilor ea include toti dintii frontali, premolarii si primii molari maxilari cat si primii premolari mandibulari. Stomatologul trebuie sa analizeze de la inceput fonatia si zambetul pacientului pentru a determina extinderea zonei m mod obiectiv si sa discute cu pacientul posibilitatea de extindere a zonei in mod subiectiv. Daca perceptia pacientului legata de extinderea zonei vizibile depaseste ceea ce este aparent real, stomatologul trebuie sa se adapteze la conceptia despre sine a pacientului. Daca se procedeaza altfel se ajunge la insatisfactia pacientului, la discutii, chiar la litigii.

2.1. PREPARAREA DINTILOR PENTRU COROANELE MIXTE METALO - CERAMICE

Coroana mixta metalo-ceramica este utilizata frecvent m practica datorita avantajelor estetice pe care le ofera. in contextul progreselor realizate de tehnologiile de laborator la ora actuala coroanele integral ceramice o depasesc.

Prepararea corecta a bontului pentru o coroana metalo-ceramica implica o reducere semnificativa de tesuturi dure dentare. 0 preparare corecta ofera o grosime suficienta atat materialului de placare cat si scheletului metalic conferind un aspect natural restaurarii.

Coroanele mixte au intrat m arsenalul proteticii modeme din anul 1956 cand s-a realizat arderea portelanului pe aliaje de aur. S-a obtinut astfel combinarea calitatilor estetice ale portelanului cu rezistenta, ductilitatea si duritatea aliajului de aur. Au apamt ulterior tipuri noi de ceramica, adecvate arderii pe aliaje de aur, portelanul leucitic creat de Weinstein si colab. in anul 1962 impulsionand extinderea noului sistem de protezare fixa.

In anul 1970 s-au introdus aliajele inoxidabile pe baza de crom, iar in anul 1974 aliajele pa baza de Paladiu-argint. Ambele sisteme reprezinta altemative la aliajele de aur cu mult mai scumpe (15-20 ori) pentru tehnica metalo ceramica.

Coroana mixta metalo-ceramica combina, rezistenta metalului turnat cu estetica unei coroane jacket ceramice. Aspectul natural poate fi obtinut individualizand restaurarea cu pigmenti.

Retentia este excelenta si este, de obicei, destul de usor sa se asigure forma de rezistenta adecvata in timpul prepararii dintelui. Deoarece restaurarea implica toti peretii axiali cat si suprafetele ocluzale ale dintilor laterali, ea permite o corectare usoara a formei axiale. Adeseori, preparatia este mai putin pretentioasa decat pentru coroanele cu acoperire partiala.

Prepararea dintelui pentru o CMMC necesita o reducere importanta de substanta dura dentara pentru a asigura spatiu suficient ambelor materiale de restaurare. Marginea vestibulara a unei restaurari frontale este deseori plasata subgingival pentm a obtine un efect estetic mai bun, desi o margine supragingivala este preferata daca nu exista contraindicatii estetice. Drept urmare, riscul lezarii gingivale este crescut. in atie cu o restaurare integral ceramica, rezultatele estetice ale CMMC pot fi usor inferioare. Cu toate acestea, un element de agregare metalo-ceramic se poate folosi deseori pe dintii stalpi si in situatii cand restaurare integral ceramica nu se poate utiliza.

Din cauza caracteristicilor materialului de placare, acesta este supus riscului la fractura (desi un astfel de esec poate fi atribuit, de obicei, designului sau confectionarii necorespunzatoare a restaurarii). 0 problema frecventa o constituie dificultatea de a face o alegere exacta a nuantei si comunicarea ulterioara a nuantei tehnicianului dentar. Deoarece sunt necesare multe etape tehnologice atat pentru tumarea metalului cat si pentm aplicarea ceramicii, costurile de laborator plaseaza in general restaurarea mixta metalo-ceramica printre cele mai costisitoare dintre procedurile stomatologice.

Prepararea corecta a bontului pentru aceasta restaurare este in functie de materialele utilizate si de spatiul necesar pentru asigurarea rezistentei m timp cat si a unui rezultat estetic optim. Crearea unui placaj ceramic necesita un strat subtire de opac care sa mascheze metalul de baza si un strat mai gros de ceramica transparenta care sa produca iluzia de smalt natural. Metalul va avea o grosime de 0,3-0,5 mm daca este folosit un aliaj nobil, m timp ce scheletul metalic realizat din aliaje inoxidabile poate fi de 0,3mm. Un calcul aritmetic simplu arata ca o reducere minima de 1,3-l,5 mm din zona vestibulara este necesara pentru o CMMC cu un schelet metalic confectionat din aliaj nenobil, in timp ce pentru o restaurare facuta din aliaj nobil se recomanda cel putin 1,4-l,7 mm. Reducerea inadecvata atrage supraconturarea restaurarii in laborator.

Avand m vedere unele particularitati m ceea ce priveste prepararea bontului vom descrie separat prepararea bontului pentru o CMMC frontala si din zona laterala.

2.1.1. PREPARAREA DINTILOR PENTRU COROANE MIXTE METALO - CERAMICE IN ZONA FRONTALA

Slefuirea reductionala a dintelui pentm o CMMC m zona frontala se face m urmatoarele limite(. 12.46.):

- Suprafetele vestibulare m zonele vizibile se reduc imiform, cu cel putin 1,5 mm, pentm a asigura spatiu scheletului metalic rigid (0,3-0,5 mm) si cel putin Imm pentru ceramica. Din spatiul de Imm rezervat ceramicii 0,2-0,3 mm va reprezenta opacul cu care se mascheaza metalul, iar restul masa de baza si incizal pentru a da o anumita profunzime culorii.

Marginea incizala a dintelui se reduce cu minimum 2 mm pentru a putea conforma marginea incizala ceramica subtire, translucida, cu aspect natural

Suprafetele proximale se reduc cu minimum 1 mm, masurarea facandu-se la colet. Se asigura astfel spatiu mai mare in zona de contact interdentar pentm masa translucida de ceramica, cu efect estetic si se conserva stmcturile dentare m zona de colet cu valoare estetica mai scazuta.

Slefuirea fetei palatinale variaza m functie de conformarea scheletului metalic si raporturile ocluzale. Cand suprafata palatinala a coroanei va fi metalica se indica o reducere cu 0,5 mm. Cand conturul va fi refacut din ceramica si exigentele estetice sunt mari se slefuieste cel putin 1 mm. Daca nu se asigura spatiu suficient, in urma slefuirilor selective se descopera portelanul de masa sau opac cu efect potential abraziv asupra dintilor antagonisti.

Prepararea bontului se face intr-o anumita succesiune a slefuirii suprafetelor coronare:

1. slefuirea marginii incizale;

2. slefuirea fetei vestibulare;

3. slefuirea fetelor proximale;

4. slefuirea fetei orale;

5. rotunjirea muchiilor;

6. defmitivarea pragului gingival. Instrumentar necesar

Instmmente diamantate cilindro-conice cu varfrotunjit (cu granulatie medie pentm reducerea volumului, granulatie fina pentru finisare).

Instmment diamantat efilat.

Instmment diamantat m forma de minge de mgby sau roata de moara (pentm reducerea orala a dintilor frontali).

Instmment diamantat cilindro-conic cu varfplat (pentm prepararea pragului).

Freze de fmisare.

Sonda parodontala.

Dalta si conformator de unghiuri.

Tehnica de preparare a bontului

Inainte de inceperea prepararii, se poate face la fel ca si m cazul oricarui alt tip de preparatie: o cheie cu ajutoml careia se poate urmari corectitudinea reducerii suprafetelor dentare. Se aplica siliconul chitos cu reactie de condensare pe suprafetele vestibulare si orale ale dintelui sau dintilor ce urmeaza a fi preparati. Cheia se extinde si la nivelul dintilor vecini (. 12.47.a)

. 12.47. Confectionarea unei chei din silicon chitos pentru a urmari corectitudinea reducerii suprafetelor dentare pentru o CMMC: a- siliconul chitos aplicat pe suprafetele vestibulare si orale ale dintelui ce urmeaza sa fie preparat si pe dintii adiacenti;b - aplicarea jumatatii vestibulare a cheii din silicon chitos pentru a veritica adaptarea sa corecta (93)

Se realizeaza un index vestibular prin sectionarea cheii din silicon chitos de-a lungul muchiilor incizale ale amprentelor dintilor. Segmentul gingivo-vestibular format in acest fel este plasat pe dinte pentru a-i verifica adaptarea (. 12.47.b). Daca contuml suprafetei vestibulare a dintelui va fi modificat semnificativ de catre restaurare, indexul trebuie facut dupa un model diagnostic pe care anterior s-au realizat cu ceara modificarile propuse.

Un index medio-sagital poate fi realizat prin sectionarea cheii din silicon chitos din zona gingivo-vestibulara spre cea gingivo-orala de-a lungul liniei mediane a dintelui ce urmeaza a fi preparat. Acest index ofera o imagine mai buna a reducerii totale, incluzand aspectele incizale si orale, dar nu asigura nici o informatie despre reducerea vestibulara in sens mezio-distal. Medicul trebuie sa decida care index asigura cele mai utile informatii. Se pot realiza doua chei daca practicianul are timpul necesar sa faca acest lucru.

1. Slefuirea marginii incizale

Pentru a asigura o slefuire uniforma, in limitele mentionate, se indica realizarea unor santuri de orientare cu ajutorul unor instmmente diamantate calibrate cilindro-conice cu varf plat. La nivelul marginilor incizale se fac incizuri in profunzime de 2 mm. Instrumentul diamantat trebuie sa fie paralel cu marginea incizala. La nivelul suprafetei vestibulare santurile vor fi dispuse in doua uri, avand o adancime de 1,2 mm injumatatea de colet si 1,5 mm in jumatatea incizala (. 12.48.a)

. 12.48. Etape ale prepararii unui bont pentru o CMMC in zona frontala (incisiv central maxilar):

a- santuri de orientare realizate la nivelul marginii incizale si a supratetei vestibulare;

b - slefuire reductionala a marginii incizale (93)

Urmarind profunzimea santurilor de orientare se slefuieste marginea incizala intr-un paralel cu conturul natural al marginii incizale sau suprafetei ocluzale. Daca slefuirea reductionala este insuficienta se pierd avantajele estetice conferite de ceramica. Prin reducerea incizala se obtine o buna vizibilitate asupra suprafetelor axiale si a zonei gingivale (. 12.48.b).

2. Suprafata vestibulara se va realiza in doua uri, cervical si incizal, urmannd conturul natural al dintelui. Planul cervical va determina axa de insertie a restaurarii fmalizate. Planul incizal asigura spatiul necesar pentru ceramica. Acest tip de slefuire reductionala se numeste biofimctionala' si asigura convexitatea incizo-gingivala si mezio-distala (. 12.49.).

Initial se slefuieste portiunea incizala a fetei vestibulare urmarind desfiintarea santurilor de orientare prin reducerea structurii restante intre acestea, cu ajutorul instmmentelor diamantate cilindro-conice cuvarfplat (. 12.50.a).

Zona gingivala restanta se reduce de aceeasi maniera pana la distanta de Imm de creasta gingiei libere. Cu ajutoml unei freze cilindro-conice din carbura de tungsten se netezesc suprafetele si se conformeaza pragul gingival care se prelungeste in jumatatea vestibulara a fetei proximale (. 12.50.b).

. 12.49. Cand dintele este preparat pentru a i se aplica o coroana mixta, suprafata vestibulara trebuie redusa in doua uri, uniil aproape paralel cu axa de insertie si altul paralel cu cele 2/3 incizale ale suprafetei vestibulare ale dintelui (a). Reducerea numai in ul paralel cu axa dc insertie poate determina un spatiu insuficient pentru ceramica in 1/3 incizala, ceea ce constituie o eroare comuna (b). Reducerea intr-un , carc creeaza spatiu adecvat pentru restaurare atat in zonele incizale cat si frontale, se va apropia periculos de pulpa din zona mezio-vestibulai-a mijlocie si poate produce, de asemenea, o preparare exagerat conica (c).

. 12.50. Etape ale prepararii unui bont pentru o CMMC frontala (incisiv central maxilar): a- slefuirea reductionala a portiunii incizale a t'etei vestibulare; b - slefuirea reductionala a portiunii gingivale a tetei vestibulare si conformarea pragului

3. Slefuirea suprafetelor proximale se face cu instmmente diamantate efilate, subtiri, montate m piesa de turbina (. 12.51.a). La turatiile conventionale se pot folosi discuri active pe o singura fata, dar acest instmment este azi depasit.

Instmmentul diamantat este plasat la 1-l,5 mm de suprafata proximala a dintelui adiacent. Slefuirea reductionala se face pana m apropierea varfului papilei interdentare. in cursul dententivizarii se urmaresc principiile biomecanice de asigurare a retentiei prin convergenta de 6⁰ a celor doua suprafete proximale.

4. Slefuirea suprafetei palatinale

Suprafata palatinala supracingulara se slefuieste cu o piatra mica de moara sau cu un instmment diamantat in forma de minge de mgby (. 12.51.b). Daca suprafata orala a CMMC va fi metalica este suficienta o reducere de 0,5 mm la acest nivel. in cazul cand CMMC va prezenta la acest nivel si material ceramic, se indica o reducere orala de 1-l,2 mm.

Suprafata palatinala subcingulara va fi conformata ca un perete axial deretentivizat care realizeaza o convergenta de 6-l0 cu portiunea gingivala a fetei vestibulare. Se asigura astfel conditii de retentie pentru coroana. Terminatia este in chanfrein, ca pentru orice coroana tumata, care se prelungeste injumatatea orala a fetei proximale (. 12.51.c).

Rotunjirea muchiilor si defmitivarea pragului gingival, constituie etapa finala a prepararii bontului. Rotunjirea muchiilor urmareste aceleasi obiective ca la orice coroana tumata. Deosebit de importanta este la CMMC eliminarea punctelor de concentrare de stress.

. 12.51. Etape ale prepararii unui bont pentru o CMMC frontala (incisiv central maxilar):

a slefuirea fetei proximale; b slefuirea reductionala a suprafetei palatinale supragingulare; c sletuirea supratetei palatinale axiale.

ura 12.52. reprezinta schema unei preparari pentru o CMMC pe un incisiv central maxilar cu mentionarea functiilor biomecanice pe care le indeplineste fiecare detaliu al preparatiei.

Pragul gingival nu este imiform, ca la coroanele de invelis ceramice. La nivelul fetei vestibulare pragul va avea o latime mai mare pentru a asigura rezistenta componentelor metalo-ceramice si un strat suficient de gros de material ceramic pentm asigurarea unui aspect cat mai natural restaurarii. Pragul vestibular va fi prelungit la nivelul suprafetelor proximale pe o distanta impusa de considerentele estetice.

Pentru a face economie de tesuturi dure dentare zona terminala a fetei orale, prelungita pe restul suprafetelor proximale va avea o forma de chanfrein. Sunt zone, m general, fara valoare estetica ce vor intra m contact doar cu metalul.

Prin conformarea diferentiata a formei si latimii pragului pe suprafetele proximale axiale din dreptul

intalnirii celor doua tipuri de preparari rezulta o aripioara', care va trebui conformata paralel cu suprafata gingivala a fetei vestibulare.

Pragul gingival in zona vestibulara se poate conforma in patru feluri (. 12.53.).

Pragul cu bizou este terminatia cervicala care asigura cea mai buna inchidere marginala a unei restaurari metalo-ceramice. Colereta metalica, care se adapteaza la prag, asigura cea mai buna stabilitate marginala m cursul arderii ceramicii. Desi este forma cea mai raspandita de preparare, m ultimii ani, crescand exigentele estetice au fost formulate diverse critici:.

colereta metalica subgingivala coloreaza inestetic in albastru-cenusiu marginea gingivala, mai ales, la cei care prezinta o gingie libera subtire;

mascarea coleretei metalice in profunzimea santului gingival va avea drept rezultat inflamatia gingivala;

acoperirea coleretei metalice cu ceramica (practica extrem de gresita si totusi frecvent practicata la CMMP) nu este o solutie. Marginile vor fi supraconturate, efectul estetic dubios, influenta asupra parodontiului marginal absolut nefavorabila prin actiune mecanica si porozitatea ceramicii;

pentru ca bizoul sa ofere rezistenta coleretei metalice la fortele de distorsionare ce apar .in cursul arderii ceramicii trebuie sa aiba un unghi de 70-80, ceea ce atrage dupa sine o margine metalica prea groasa.

Cu toate criticile ce i se aduc, prepararea cu prag si bizou ramane cea mai raspandita deoarece tehnicile metalo-ceramice sunt mai simple si mai putin sensibile.

Infundarea subgingivala a pragului se face dupa largirea temporara a santului gingival, iar bizoul se creaza cu varful unei freze de chanfrein. Pentru definitivarea pragului si a bizoului se folosesc instmmente diamantate cu granulatie fma.

Pragul inclinat. Prepararea bontului cu prag inclinat urmareste suprimarea coleretei metalice inestetice, dar mentine o margine metalica cu ajutoml careia sa se previna contractia portelanului in cursul sinterizarii. Se reproseaza acestei tehnici ca se intilnesc prea multe straturi heterogene: dinte, ciment, metal, portelan opac si gingival, ceea ce favorizeaza acumularea de placa bacteriana. Prepararea pragului se face cu instrumente de mana.

Prag drept de 90 CMMC se confectioneaza prin diferite tehnici, care in esenta urmaresc acelasi scop: imbunatatirea efectului estetic prin jonctiune cap la cap' a ceramicii cu pragul gingival al bontului. Marginea metalica se intinde pana la prag.

Recent s-a pus la punct o solutie hibrida, care combina rezistenta metalo-ceramicii cu estetica coroanei din ceramica. Marginea coroanei este complet ceramica in treimea cervicala a zonei vestibulare, in rest este metalo-ceramica. Se indica la restaurari unitare sau proteze fixe m edentatii unidentare m zona frontala cand linia surasului este inalta si se vede gingia (11).

Chanfreinul. Indicatiile acestei terminatii se vor limita la dinti cu coroana clinica lunga si m zona furcatiilor pentru a preveni pulpectomizarea lor.

In faza actuala a dezvoltarii metalo-ceramicii se pare ca nu se poate renunta la colereta metalica. Mascarea ei subgingivala nu este intotdeauna eficienta din punct de vedere estetic si prezinta riscul afectarii parodontiului marginal.

Prepararea in chanfrein, la o adancime care se apropie de a pragului drept, isi gaseste aplicarea intr-o varianta tehnica de mascare a coleretei metalice (blend gold technique').

Aceasta metoda permite plasarea marginilor coroanei la nivelul crestei gingiei libere, avantajul biologic asociindu-se celui estetic.

Marginea coroanei metalice se bizoteaza. Se arde un prim strat de opac peste care se aplica un amestec de aur, un nou strat de opac si urmeaza o noua ardere a portelanului. In rest fazele sunt cele obisnuite pentru CMMC.

2.1.2. PREPARAREA DINTILOR PENTRU COROANE MIXTE METALO - CERAMICE IN ZONA LATERALA

Utilizarea CMMC permite realizarea unei restaurari estetice pe un dinte lateral in zona vizibila, atunci cand este necesara aplicarea unei coroane de invelis. Asa cum s-a discutat, limitele obiective ale acestei zone (observate de altii in timpul conversatiei) si limitele subiective (percepute de pacient) pot fi diferite.

Premolarii maxilari, primii molari maxilari si primii premolari mandibulari se situeaza aproape constant in zona vizibila. Premolarii secunzi mandibulari pot intra si ei m aceasta categorie. Molarii secunzi maxilari si molarii mandibulari pot necesita CMMC daca pacientul este nemultumit de prezenta metalului pe acei dinti.

Plasarea de rutina a CMMC pe toti premolarii si molarii este considerata o indicatie de tratament exagerata datorita structurii dure dentare aditionale care trebuie indepartata pentru a asigura o grosime corespunzatoare pentru metal si ceramica. Frecvent este si o cheltuiala m plus pentru pacient datorita costurilor mari ale laboratoarelor cat si riscului crescut de fractura al placajelor ceramice.

Utilizarea de rutina a suprafetelor ocluzale din ceramica a fost criticata. Acest design al restaurarilor ofera un efect estetic maxim cand este reclamat de localizarea dintelui intr-o zona vizibila sau atunci cand reprezinta o cerinta a pacientului. Pacientii care doresc suprafete ocluzale din ceramica ar trebui sa cunoasca problemele potentiale ce pot sa apara. Realizarea suprafetelor ocluzale din ceramica necesita indepartarea unei cantitati mai mari din structura dintelui, restaurarile finalizate ridicand anumite probleme referitoare la integritatea suprafetelor ocluzale antagoniste. in practica, adeseori nu se reduce suficient din suprafata ocluzala. in aceasta situatie tehnicianul realizeaza la cerere' un placaj ceramic ocluzal extrem de subtire si fragil, care cedeaza de foarte multe ori. De vina este medicul care nu-si impune ferm punctul de vedere: ori reducere ocluzala suHcienta, ori suprafata ocluzala fara placaj.

Ceramica glazurata conventionala este de aproximativ 40 de ori mai abraziva decat aurul m raport cu structurile dentare antagoniste. Prepararile pentru CMMC trebuie sa fie facute avand un clar m ceea ce priveste extinderea placajului cu ceramica, de vreme ce zonele ce vor fi placate necesita o reducere mai mare de structuri dure dentare decat in cazul cand aceleasi zone se acopera doar cu metal.

Prepararea bonfului se face intr-o anumita succesiune a slefuirh suprafetelor coronare:

1. slefuirea suprafetei ocluzale;

2. slefuirea fetei vestibulare;

3. slefuirea fetei proximale;

4. slefuirea fetei orale;

5. rotunjirea muchiilor;

6. defmitivarea pragului gingival.

Instrumentar

Instrumente diamantate cilindro-conice cu varf rotunjit (cu granulatie medie pentru reducerea volumului, granulatie fina pentru finisare). Instrument diamantat efilat. linstrument diamantat in forma de piatra roata de moara.

Instmment diamantat cilindro-conic cu varfplat (pentru prepararea pragului).

Freze de finisare.

Sonda parodontala.

Dalta si confbrmator de unghiuri. ^

Tehnica de preparare a bontului

inainte de inceperea prepararii se poate face o cheie cu ajutorul careia se urmareste corectitudinea reducerii suprafetelor dentare.

Se poate realiza un index medio-sagital din silicon prin sectionarea m jumatate de-a lungul liniei mediane vestibulo-orale a dintelui ce trebuie preparat. Se mai poate confectiona si un index vestibular realizat prin sectionarea siliconului de-a lungul cuspizilor vestibulari ai dintilor. Cheia vestibulara astfel formata este mai departe impartita de-a lungul unei linii mediane situate intre liniile cervicale ale dintilor si varfurile cuspizilor vestibulari. Se indeparteaza jumatatea ocluzala si se foloseste jumatatea gingivala drept indicator.

1. Slefuirea reductionala a suprafetei ocluzale

Slefuirea reductionala se incepe cu realizarea santurilor de orientare cu un mstnanent diamantat cilindro-conic cu varfrotunjit.

In zonele ce vor fi placate cu ceramica reducerea suprafetei ocluzale va fi de 1,5-2 mm. Slefuirea ocluzala este realizata in continuare prin indepartarea prismelor de smalt restante intre santurile de orientare folosind tot instrumentul diamantat cilindrico-conic cu varf rotunjit. Reducerea trebuie sa se realizeze dupa uri bine definite care sa reproduca morfologia ocluzala generala sau forma geometrica de baza a suprafetei ocluzale (. 12.54.a).

Bizoul de la nivelul cuspidului de sprijin, asigura o grosime corespunzatoare materialului de restaurare pe pantele exteme ale cuspizilor palatinali maxilari si ale cuspizilor vestibulari mandibulari. Adancimea santurilor de orientare realizate la acest nivel va fi de 1,5 mm daca restaurarea este metalica si de 2 mm daca metalul va fi placat cu ceramica. Bizoul de pe cuspidul de sprijin este realizat apoi prin indepartarea prismelor de smalt restante intre santurile de orientare. Angulatia bizoului trebuie sa aproximeze inclinatia cuspizilor opusi (. 12.54.b).

. 12.54. Etape ale prepararii unui bont pentru o coroana mixta inetalo-cerainica in zona laterala (premolar maxilar): a slefuirea reductionala a suprafe(ei ocluzale; b realizarea bizoului de pe cuspidul de sprijin

2. Slefuirea fetei vestibulare

Suprafata vestibulara va fi slefuita in doua uri, urmarind si in aceasta situatie contuml natural al dintelui. Acest tip de slefuire reductionala se numeste bio functionala' si asigura convexitatea ocluzo-gingivala si mezio-distala.

Pentru a asigura o slefuire uniforma, se indica realizarea unor santuri de orientare dispuse m doua uri avand adancime de 1,2 mm m jumatatea gingivala si 1,5 mm m jumatatea ocluzala (. 12.55.a).

. 12.55. Etape ale prepararii unui bont pentru o CMMC in zona laterala (premolar maxilar): a santuri de orientare realizate pe supratata vestibulara; b slefuirea suprafetei vestibulare; jumatatea ocluzala; c slefuirea suprafetei vestibulare: jumatatea gingivala

Initial se slefuieste portiunea ocluzala a fetei vestibulare urmarind desfiintarea santurilor de orientare prin reducerea structurii dentare restante intre acestea cu ajutorul instmmentelor diamantate cu varfplat (. 12.55.b). Zona gingivala se reduce m acelasi fel pana la distanta de Imm de creasta gingiei libere. Cu ajutorul unei freze cilindro-conice din carbid-tugsten se netezesc suprafetele si se conformeaza pragul gingival care se prelungeste in jumatatea vestibulara a fetei proximale (. 12.55c).

3. Slefuirea fetelor proximale se face cu instrumente diamantate efilate, subtiri, montate in piesa de turbina. Diametrul lor redus permite reducerea proximala fara riscul lezarii dintilor vecini. Instmmentul diamantat este plasat la 1-l,5 mm de suprafata proximala a dintelui adiacent si printr-o miscare vestibulo-orala se efectueaza separarea fara a realiza o convergenta exagerata a suprafetei preparate si fara a leza dintele vecin (. 12.56.a).

. 12.56. Etape ale prepararii unui bont pentru o CMMC in zona laterala (premolar maxilar):

a slefuirea suprafetei proximale; b slefuirea supratetei orale

4. Slefuirea fetei orale

Slefuirea suprafetei orale se realizeaza cif'uii instrument diamantat pentru chanfrein. Se realizeaza o reducere adecvata atat pe peretii orali cat si m jumatatea orala a suprafetelor proximale pentru a obtine o zona terminala distincta m chanfrein, acolo unde nu va fi o placare cu portelan. Zona terminala si suprafetele axiale adiacente ei sunt finisate apoi cu o freza de finisat din carbura de tungsten pentru chanfrein (. 12.56.b).

Rotunjirea muchiilor si definitivarea pragului gingival, constituie etapa finala a prepararii bontului.

ura 12.57. reprezinta schema unei preparari pentru o coroana mixta metalo-ceramica pe un premolar maxilar cu mentionarea functiilor biomecanice ale detaliilor preparatiei.

. 12.57. Schema prepararii unui bont pentru o CMMC in zona laterala (premolar superior)

1. Chanfrein: integritate marginala, rezistenta structurala.

2. Reducere axiala: retentie, stabilitate si rezistenta structurala.

3. Bizou la nivelul cuspidului de sprijin: rezistenta structurala.

4. Slefuire ocluzala: rezistenta structurala.

5. Aripioara: conservarea tesuturilor dentare, retentie si rezistenta.

6. Prag: rezistenta structurala.

7. Bizou gingival: integritate marginala.

Tabell2.10.

Prepararea pentru coroana mixta metalo-ceramica (rezumat)

Etapele prepararii	Instrumentarul recomandat	Criterii
Santuri de orientare pentru reducerea incizala (ocluzala)	Instrument diamantat cilmdro-conic cu varf > rotunjit	Spatii de 1,5 la 2 mm in PIM si in miscarile excursive ale mandibulei
Reducere incizala (ocluzala)	Instrument diamantat cilindro-conic cu varfrotunjit
Santuri de orientare pentru reducere vestibulara (doua uri)	Instrument diamantat cilindro-conic cu varfplat	1,2 la 1,5 mm reducere pentru metal si ceramica
Reducere vestibulara (doua uri)	Instrument diamantat cilindro-conic cu varfplat	i
Slefuirea fetelor proximale	Instrument diamantat efilat	Deretentivizara suprafetelor proximale
Reducere orala	Instrument diamantat in forma de minge de rugby Instrument diamantat pentru chanfrein	Va asigura un spatiu de 1 mm in PIM si in miscarile excursive mandibulare (>l,5mm daca ocluzal este ceramica)
Finisarea pragului (sau pragului cu bizou)	Instrument diamantat cilindro-'i conic cu varfplat Instrument de mana	Pragul trebuie sa se extinda cel putin Imm oral fata de zona de contact proximala; bizoul, daca se alege, va fi cat mai incizal posibil fata de insertia epiteliala.
Finisarea	Instrument diamantat cilindro-conic cu varfrotunjit	Toate unghiurile rotunjite si suprafetele de preparare netede

Coroana mixta metalo-ceramica (rezumat) Tabel 12.9.

Indicatii	Contraindicatii	Avantaje	Dezavantaje
Daca este con-	Camera pulpara volu-	Aspect es-	indepartarea unei cantitati importante din structura
traindicata co-	minoasa.	tetic superior	dintelui.
roana integral	Perete vestibular in-	ativ	Risc de lezare gingivala.
ceramica.	tact.	cu resta-	Riscul de fractura, deoarece ceramica este fragila.
Element de	Cand din punct de	urarile tur-	Dificultatea de a obtine uneori o ocluzie exacta la
agregare.	vedere tehnic este	nate metali-	ceramica glazurata.
Estetice.	posibil de realizat un	ce	Alegerea culorii este dificila.
	element de agregare		Aspect estetic inferior in atie cu coroana
	mai conservator.		integral ceramica.
			Pret de cost ridicat.

2.2. PREPARAREA DINTILOR PENTRU COROANE MIXTE METALO - POLIMERICE (METALO - COMPOZITE SI METALO - ACRILICE )

Coroanele mixte metalo-compozite, respectiv metalo-acrilice se compun dintr-un schelet metalic, de obicei, tumat, care asigura, rezistenta la solicitarile mecanice, suprafete de conectare pentru intermediarii protezei fixe, retentie si protectie pentru compozit sau acrilat. Componentele estetice, confectionate din compozit, respectiv acrilat termopolimerizabil, placheaza suprafetele metalice m zonele cu maxima vizibilitate, care sunt fetele vestibulare ale dintior frontali, fetele vestibulare la dintii laterali superiori si partial la dintii laterali inferiori.

Caracteristicile de elasticitate, duritate, rezistenta mai scazuta la uzura mecanica etc., contraindica folosirea compozitelor si acrilatelor pe suprafete care realizeaza stopuri ocluzale. Crearea de insule metalice ocluzale pentru a impiedica abrazarea materialului de placare nu este o solutie realista. in urma uzurii compozitului, respectiv acrilatului se modifica raporturile ocluzale si pot sa apara disfunctii mandibulare.

Oricand este posibil, vom prefera o CMMC in dauna unei CMMP. In cazul ultimelor vom opta intotdeauna pentru o placare cu materiale compozite iar daca si acest placaj este prea scump pentru pacient, vom prefera un acrilat cu polimerizare reticulata in dauna unuia cu polimerizare liniara.

Prepararea bontului

Principiile de preparare a bontului sunt asemanatoare cu cele expuse la CMMC. Critice pentru estetica si parodontiu sunt fata vestibulara si zona de colet.

Fata vestibulara trebuie slefuita m doua uri, biofunctional'. Trebuie sa se asigure un spatiu uniform de 2 mm; pentm metal 0,30-0,40 mm, pentru acrilat 1,50 mm, respectiv compozit. Orice derogare de la aceasta regula va influenta negativ aspectul estetic sau integritatea pulpei. in prima altemativa coroana mixta va fi bombata incizal, protmziva. Daca la o astfel de coroana se modeleaza si o suprafata palatinala supracingulara convexa se creaza senzatia de bolovan' si nu de dinte.

in zona de colet trebuie sa se asigure un prag vestibular care sa aiba o latime minima de 0,8 mm, preferabil 1-l,5 mm. Pragul gingival va forma cu peretele axial un unghi exprimat si va fi infundat subgingival 0,25-0,50 mm. Pentru obtinerea efectului estetic colereta metalica va fi mascata subgingival si in nici un caz nu va fi acoperita cu compozit sau acrilat. La nivelul coleretei se creaza un prag, in metal, pe care se sprijina placajul din acrilat sau compozit, demarcand cele doua materiale.

Pragul vestibular se continua pe jumatatile vestibulare ale fetelor proximale. Trecerea de la prag in unghi drept la chanfrein se poate face mai abmpt decat la CMMC. Aripioara ce se formeaza, fara rol m retentie, se va orienta m ul de insertie al suprafetei vestibulare gingivale.Tehnica de preparare este cea expusa la CMMC.

La ambele se poate folosi si o alta succesiune a fazelor reductionale. Cu un instmment diamantat pentru chanfrein se sculpteaza un sant adanc de 1,25 mm. Santul se va intinde de la marginea incizala pana la creasta gingiei libere fundul lui fiind paralel cu conturul fetei vestibulare.

La nivelul marginii incizale se taie o incizura cu adancime de 1,75 mm. Se slefuieste reductional initial jumatate dm suprafete, cealalta jumatate fiind folosita ca termen de eomparatie pentm profunzimea prepararii si punct de referinta pentm contur.

3. PREPARAREA DINTILOR PENTRU COROANE DE INVELIS CERAMICE

Coroanele de invelis ceramice mai sunt cunoscute m literatura de specialitate si sub numele de coroane jacket ceramice. Ele nu trebuie confundate cu coroanele integral ceramice (SIC).

Jacket-urile ceramice (arse pe folie de platina) alaturi de coroanele integral ceramice sunt cele mai reusite restaurari protetice din punct de vedere estetic, deoarece suportul metalic care blocheaza transmiterea luminii, a disparut. Culoarea si transluciditatea lor amintesc de structura naturala a dintilor.

Tehnologia clasica de confectionare a unei coroane de invelis ceramice consta in arderea ceramicii pe folie de platina adaptata pe un model turnat al dintelui preparat. Pentru imbunatatirea efectului estetic, m fmal se indeparta folia de platina. Ulterior au aparut numeroase tipuri de mase ceramice si tehnologii de confectionare incluse m ceea ce se cunoaste sub numele de SIC ( cap 21.).

Deoarece intre prepararea bontului pentru acoperirea lui cu o coroana integral ceramica clasica sau modema exista diferente minore; vom descrie m continuare preparatia unui dinte pentrujacket ceramic clasic; detalii si particularitati pentru SIC de afla m cap 21.

Indicatiile si contraindicatiile, precum si particularitatile de preparare a bontului se stabilesc pe baza examenului odontal, parodontal si ocluzal.

Examenul odontal

- Determinarea vitalitatii pulpei si a gradului de afectare coronara este primul obiectiv. In functie de varsta si starea pulpei se va decide pulpectomia, care la randul ei va influenta fazele clinice. Aprecierea intinderii leziunii coronare in suprafata si profunzime, cantitatea si calitatea tesuturilor restante, influenteaza viitoarea stabilitate si retentie coroanei ceramice. in general pana la 35 de ani aproape 50% din cazuri reclama pulpectomie m scop protetic la dintii frontali. In situatia prezentei unei leziuni coronare extinse sau a unor obturatii mari se recomanda realizarea unor DCR-uri.

- Precizarea etiologiei leziunii coronare are importanta pentru decelarea parafunctiilor (abraziuni, eroziuni de colet).

- Masurarea dimensiunilor coronare in zona incizala si a coletului este necesara atat pentru indicatii cat si pentru confonnarea pragului. Pe un dinte prea subtire nu se indica o coroana ceramica.

- Examenul radiografic ofera relatii cu privire la marimea camerei pulpare, grosimea peretilor, raportul cu procesul lezional. 0 camera pulpara voluminoasa constituie o contraindicatie.

- Pozitia dintelui m arcada are importanta pentru aspectul estetic al viitoarei coroane. Examenul modelului de studiu poate oferi relatii suplimentare. in caz de dinti m malpozitie se incearca restaurarea preliminara cu ceara sau fateta de acrilat pentru a aprecia viitoml efect estetic si functional.

Examenul parodontal urmareste aceleasi obiective ca la orice tip de proteza. Parodontiul marginal de invelis trebuie sa fie sanatos, sa nu prezinte semne de inflamatie. In caz de afectiuni gingivale se instituie obligator un tratament parodontal preprotetic. Inflamatia gingivala va influenta negativ nu numai prognosticul protezarii, ci si efectul estetic al restaurarii.

Examinarea liniei surasului are importanta pentru plasarea marginilor coroanei. S-a discutat influenta negativa a margmilor care patmnd m santul gingival. Nici coroana de invelis ceramica nu constituie o exceptie. Desi efectul estetic este mai bun, plasarea subgingivala a coroanei nu trebuie sa devina o regula. In luarea deciziei intervm doi factori: vizibilitatea gingiei m timpul vorbirii si surasului si doleantele pacientului cu privire la efectul estetic al restaurarii. Daca gingia nu este vizibila, si pacientul nu este prea exigent, marginile vor fi plasate supragingival.

Examinarea contumrilor gingivale este obligatorie, pentru a interveni prin gingivoplastie sau tehnici de chirurgie muco-gingivala in caz de contumri incompatibile cu aspectul estetic.

Examenul radiografic ofera relatii asupra starii parodontiului de sustinere, a raportului dintre jonctiunea smalt-cement si a dispozitiei varfului septurilor osoase interdentare, forma radacinii.

Examenul ocluzal este obligatoriu in pozitiile centrice si excentrice. 0 ocluzie adanca acoperita contraindica coroana de invelis ceramica, preferandu-se o CMMC.

Examenul fotografic ofera relatii suplimentare, ceramistului si este un document util pentru medic. De altfel exista sisteme m care ceramistul lucreaza m fata cu diapozitivul initial, de dinaintea prepararii.

Prepararea dintelui pentru o coroana de invelis ceramica

Forma bontului are o deosebita importanta pentm toate aspectele ce le ridica o restaurare estetica dm ceramica:

culoarea si transluciditatea depind de slefuirea reductionala uniforma,

longevitatea depinde de suportul oferit de bont, de transpunerea principiilor biomecanice m prepararea lui

aspectul estetic si sanatatea parodontala depind de contumri si raportul cu tesuturile moi.

Prepararea bontului se face intr-o anumita succesiune a slefuirii suprafetelor coronare:

1. slefuirea marginii incizale;

2. slefuirea fetei vestibulare;

3. slefuirea fetei orale;

4. rotunjirea muchiilor;

5. defmitivarea pragului gingival.

Instrumentarul necesar

Instmmente diamantate cilidro-conice cu varfrotunjit (0,8 mm), granulatie medie si fma.

Instmment diamantat efilat.

Instmment diamantat cilindro-conic cu varfplat (1 mm), granulatie medie.

Instmment diamantat de forma lenticulara sau con invers.

Instmment diamantat in forma de minge de rugby.

Freze de finisare.

Piatra de moara.

Freza de infundat prag.

- Sonda parodontala.

- Dalti si conformatoare de unghiuri.

1. Slefuirea reductionala a marginii incizale urmareste urmatoarele obiective:

- asigurarea unei grosimi adecvate a marginii incizale a coroanei, avand rol mecanic si estetic,

- asigurarea unui spatiu necesar pentru miscarile de protruzie,

- crearea unui inclinat palatinal la incisivii superiori si vestibular la incisivii inferiori, pentru ca fortele ocluzale sa actioneze in unghi drept.

Inainte de inceperea prepararii, se poate face o cheie cu ajutorul careia se poate urmari corectitudinea reducerii suprafetelor dentare.

Se pot verifica prin aceasta metoda mai multe tipuri de index-uri ca si la preparatiile precedente.

Slefuirea marginii incizale (si a fetei vestibulare) se recomanda sa fie precedata de crearea unor santuri de orientare, care usureaza toate fazele prepararii (. 12.58.a). Astfel se plaseaza trei santuri de orientare m muchia incizala, pastrandu-le initial la o adancime de aproximativ 1,3 mm pentru a permite o pierdere suplimentara din structura dintelui m timpul slefuirii. Santurile sunt orientate perpendicular pe axul lung al dintelui antagonist pentru a asigura un suport adecvat pentm coroana de ceramica. Vestibular, santurile au o adancime de 0,8 mm si vor fi trasate in doua uri pentm a asigura o suprafata convexa bontului.

. 12.58. Etape ale prepararii unui bont pentru o coroana de invelis ceramica (incisiv central maxilar):

a santuri de orientare realizate la nivelul marginii incizale si a suprafetei vestibulare; b slefuirea reductionala a marginii incizale

Din marginea incizala se slefuiesc 2 mm, cu ajutorul unui instmment diamantat cilindro-conic cu varf plat, montat m piesa de turbina. Se poate folosi si o piatra de moara de marime adecvata, la viteze conventionale (. 12.58.b).

Planul de slefuire are o inclinare de 45 palatinal la incisivii superiori si vestibular la incisivii inferiori. in caz de ocluzie cap la cap ul va fi drept.

Bontul trebuie sa ofere maximum de suport pentru coroana. Daca se depaseste limita de 2 mm, bontul va fi prea scurt, si nu va oferi suficienta retentie. La coroanele de invelis ceramice apare un pericol suplimentar in caz de scurtare exagerata a bontului. in zona vestibulo-gingivala se produce o concentrare de stress care va duce la fracturarea caracteristica in semihma' a marginilor coroanei. Pentru a preveni aceste fracturi marginea incizala a bontului trebuie sa fie cat mai aproape de marginea incizala a coroanei de invelis ceramica, in concordanta cu cerintele estetice si fortele functionale.

in cazul coroanelor de invelis ceramice confectionate la dintii laterali, se procedeaza ca si in cazul coroanelor de invelis tumate, implicand realizarea santurilor de orientare si incluzand utilizarea unui bizou al cuspizilor de sprijin. Pe acesti dinti spatiul interocluzal va fi de 2 mm.

2. Slefuirea fetei vestibulare

Obiective: - prepararea pragului gingival,

- derentivizarea suprafetei vestibulare,

- asigurarea unei grosimi uniforme de Imm pentru coroana de invelis ceramica.

Slefuirea fetei vestibulare trebuie sa se faca m doua uri: un incizal, paralel cu contuml original al dintelui si altul cervical, paralel cu axa de insertie propusa. Se asigura astfel grosime uniforma peretilor coroanei de invelis ceramice si un efect estetic mai bun, fara a prejudicia vitalitatea dintelui.

Se slefuieste initial jumatatea incizala a suprafetei vestibulare (pana dispar santurile de orientare) cu un instmment diamantat cilindro-conic cu varf plat (. 12.59.a).Prepararea se continua cu jumatatea gingivala a suprafetei vestibulare si include conformarea pragului gingival. In continuare, prepararea se extinde de pe suprafata vestibulara pe suprafata vestibulo-proximala si se termina pierdut, m jumatatea orala a suprafetei proximale. Marginea pragului va trebui sa urmareasca creasta gingiei libere si nu se va extinde prea mult subgingival.

. 12.59. Etape ale prepararii unui bont pentru o coroana de invelis ceramica (incisiv central maxilar):

a slefuirea suprafetei vestibulare: jumatatea incizala;

b slefuirea suprafetei vestibulare: jumatatea gingivala.

3. Slefuirea fetei orale

Slefuirea suprafetei palatinale supracingulare are in vedere asigurarea unui spatiu necesar pentru confectionarea coroanei astfel, incat sa aiba grosimea necesara, dar m acelasi timp sa permita ghidajul anterior si miscarile de lateralitate.

Pentru slefuirea reductionala se vor folosi pietre in forma de roata de moara sau un instmment diamantat m forma de minge de mgby (. 12.60.a).

Dupa transferarea axului de insertie din ul cervical al prepararii vestibulare pe suprafata orala, se plaseaza un sant de orientare m mijlocul peretelui cingulumului. Se slefuieste suprafata orala subcingulara si se p'repara pragul gingival. Acesta se continua pe jumatatea orala a fetei proximale pana la unirea cu pragul vestibular (. 12.61.b). Pragul va trebui sa urmareasca creasta gingiei libere si nu se va extinde subgingival.

Astfel fata palatinala subcingulara se prepara la un unghi de convergenta de 6-l0 cu jumatatea gingivala a fetei vestibulare. Aceasta suprafata axiala reprezinta o zona aditionala de retentie si stabilitate a coroanei.

. 12.60. Etape ale prepararii unui bont pentru o coroana de invelis ceramica (incisiv central maxilar):

a slefuirea suprafetei palatinale supragingulare; b sletuirea suprafetei palatinale axiale

4. Rotunjirea muchiilor dintre peretii axiali se face cu instrumente diamantate cilindro-conice cu granulatie fina. Muchiile trebuie rotunjite, dar nu vor disparea complet. La coroanele ceramice orice unghi ascutit de la nivelul bontului reprezinta zone de concentrare de stress care pot duce la fisurarea si, m fmal, la fracturarea coroanei. Insasi aplicarea foliei de platina pe bont este ingreunata de prezenta muchiilor ascutite. Se admite prezenta unui unghi ascutit doar la nivelul pragului. in aceeasi ordine de idei, a concentrarii de stress, trebuie evitate grosimile neuniforme ale peretilor coroanei.

5. Definitivarea pragului gingival. Coroana de invelis ceramica trebuie sa se sprijine pe un prag circular, care formeaza cu peretii axiali un unghi de 90. Pragul va fi paralel cu varful crestei gingiei libere. Latimea pragului este de 1 mm, variatiile m minus fiind legate de dimensiunile dintilor si suprafetele dentare (0,50-0,75 proximal).

Clasic se preconizeaza infundarea' subgingivala a pragului. S-au discutat avantajele si dezavantajele. Daca se alege altemativa plasarii subgingivale a marginilor coroanei, pragul va trebui sa fie la distanta de 0,5-l mm de insertia epiteliala. Este foarte important acest criteriu de apreciere la tineri, cu santul gingival foarte redus, la care insertia epiteliala este pe smalt.

La varsta adulta, cand insertia epiteliala este pe cement, pragul va putea fi infundat cu 0,5-l mm, dar sa nu depaseasca jumatatea distantei dintre creasta gingiei libere si fundul sulcusului.

Pentru conformarea pragului foarte utile sunt frezele de infundat prag, la care peretii axiali sunt inactivi. Finisarea marginilor de smalt de la nivelul pragului se face cu instmmente de mana (dalti, bizotatoare). Pentru a nu leza peretii gingivali se recomanda ca infundarea pragului sa se faca dupa o prealabila largire a santului gingival.

In final, bontul, o miniatura a dintelui va prezenta urmatoarele caracteristici:

- un incizal in unghi de 45 in vederea intalnirii fortelor de masticatie in unghi drept,

- toate suprafetele axiale usor convergente spre axul prepararii;

- suprafata vestibulara convexa gingivo-incizal si mezio-distal, forma care asigura grosime uniforma ceramicii;

- suprafata palatinala (la incisivii superiori) usor

concava mezio-distal si gingivo-incizal care se extinde de la ul incizal la creasta cingulumului;

- spatiul adecvat intre bont si antagonisti pentru a asigura ceramicii o grosime suficienta;

- treime gingivala a fetei palatinale usor convergenta spre incizal;

- prag gingival circular, care formeaza cu peretii axiali un unghi de 90. Localizarea pragului este dictata de considerente estetice si parodontale. Cand se impune, considerentul estetic va trece pe prim . In restul situatiilor se da preferinta integritatii parodontiului.

in ura 12.62. se reprezinta schema unei preparari pentru o coroana de invelis ceramica pe un incisiv central maxilar cu mentionarea functiilor biomecanice indeplinite de catre detaliile preparatiei.

Coroana ceramica fimd indicata indeosebi pentru refacerea esteticii, alegerea culorii are o deosebita

importanta.

Cele trei atribute ale culorii sunt: tonalitatea cromatica, valoarea si croma. ( cap. 17.)

Modificari ale prepararilor dintilor in cazul unor coroane de invelis ceramice realizate prin tehnici alternative

Diferentele de baza intre prepararile dintilor pentru coroanele de invelis ceramice realizate prin tehnici altemative (ceramica tumata, ceramica presata) fata de cele realizate clasic prin ardere pe folie de platina, constau m necesitatea unei reduceri mai accentuate a suprafetelor axiale (datorita necesitatii unei grosimi mai mari a materialului din care se confectioneaza coroana) si a unui prag cu unghiuri interioare rotunjite.

Tranzitia de la prag la peretele axial al prepararii trebuie sa semene cu un chanfrein larg. Contuml este stabilit simultan cu reducerea axiala. ⁱ

Fabricantii ambelor tipuri de ceramica tumata si presata indica necesitatea unei reduceri a peretelui axial de 1,5 la 2 mm. Acestea sunt mai putin conservatoare pentru structura dintelui decat alte restaurari, m special cand o margine se extinde considerabil intr-o directie apicala. Este posibila realizarea restaurarilor integral ceramice cu aceste tehnici pe o preparare usor mai conservatoare ( de exemplu, reducere axiala de 1,2 la 1,5 mm) si sa se obtina totusi un rezultat estetic acceptabil. Ultima abordare este sustinuta.

tabelul 12.11.

Coroana de invelis ceramica (rezumat)

Indicatii	Contraindicatii	Avantaje	Dezavantaje
Cerinte estetice mari. Carii proximale de di-mensiuni medii/mari. Dinti tratati endodontic si cu DCR-uri. Distributie favorabila a solicitarilor ocluzale.	Cand este necesara o rezis-tenta superioara o CMMC este mai potrivita. Carii extinse cu o structura coronara insuficienta a dintelui pentru suport. Dinti subtiri vestibulo-oral. Distributie nefavorabila a solicitatilor ocluzale.	Din punct de vedere estetic de neintrecut. Raspuns bun tisular chiar si pentru marginile subgin-givale. Usor mai conservatare pentru peretele vestibular.	Rezistenta scazuta in atie cu CMMC. Prepararea corecta este extrem de critica. Printre cele mai putin conservatoare preparari. .;! Natura fragila a materialului. Poate fi folosita numai ca restaurare unitara.

tabelul 12.12.

Prepararea pentru coroana de invelis ceramica (rezumat)

Etapele prepararii	Instrumentarul recomandat	Criterii
Santuri de orientare pentru reducerea incizala	Instrument diamantat cilindro-conic	Adancime de aproxirnativ 1,3 mm pentru a permite reducerea suplimentara in timpul finisarii perpendiculare in axul lung al dintilor antagonisti
Reducerea marginii incizale	Instrument diamantat cilindro-conic	Spatiul de 1,5-2 mm; se verifica si miscarile excursive
Santuri de orientare pentru slefuirea fetei vestibulare	Instrument diamantat cilindro-conic	Adancime de 0,8 mm pentru reducerea suplimentara in timpul finisarii
Slefuirea fetei vestibulare	Instrument diamantat cilindro-conic	Reducere de 1 mm; doua uri ca la prepararea CMMC
Slefuirea fetei orale	Instrument diamantat cilindro-conic Instrument diamantat cilindro-conic in forma de minge de rugby Piatra roata de moara	Adancime initiala 0,8 mi'n ;se recreaza conuratia concava, nu se mentine nici o conuratia convexa
Rotunjirea muchiilor	Instrument diamantat cu granulatie fina	Toate suprafetele e si continue; tara smalt nesustinut ;
Definitivarea pragului gingival	Instrument diamantat cu varfplat	Prag cu o latime de 1 mm