Relatia medic – pacient - reabilitare orala - tratament stomatologic

RELATIA MEDIC – PACIENT - REABILITARE ORALA TRATAMENT STOMATOLOGIC

Reabilitare orala

Ce este reabilitarea orala ?

De ce reabilitare orala ?

Reabilitare orala

– unde ?

– când ?

– cum ?

Stomatologie integrata – policlinica stomatologica

Cunoasterea pacientului si câstigarea ncrederii sale

Stabilirea solicitarilor si necesitatilor de tratament

Identificarea problemelor reale si potentiale pe care le prezinta pacientul

Elaborarea ului de pregatire pentru tratamentul stomatologic (inclusiv chirurgical)

Pregatirea specifica a pacientului pentru tratament

Management deontologie

organizare legislatie

TRATAMENT STOMATOLOGIC

Relatia medic – pacient 1

qCunoasterea pacientului si câstigarea

ncrederii sale

qStabilirea solicitarilor si a necesitatilor de tratament

La cererea bolnavului

La cererea medicului (bilet de trimitere etc

Urgente

La cererea apartinatorilor (minori

sau persoane cu handicap)

Relatia medic – pacient 2

q Identificarea problemelor reale si potentiale ale pacientilor

particularitati fiziologice

particularitati patologice

AHC

AP (boli ac. sau cr.):

- vindecate : - cu sechele

- fara sechele

- în tratament: - efecte secundare

- interactiuni medicamentoase

!!! Alergii!!! Experienta stomatologica

Relatia medic – pacient 3

Culegerea informatiilor: - anamneza

- documente medicale

- declaratie scrisa

Exista doua categorii de riscuri majore:

qDecompensari fiziologice (accidente), survin perioperator, frecvent imediat postoperator

qComplicatii > infectioase

> hemoragice

> vindecare dificila

Relatia medic – pacient 4

q Elaborarea ului de pregatire a pacientului pentru tratamentul stomatologic (chirurgical):

Alternative terapeutice

Planul recomandat (prezentat cu argumente)

Tratamentul se alege n functie de:

Afectiunile asociate

Indicatiile de tratament pentru diagnosticul dat

Competenta medicului

Posibilitati tehnice si materiale ale pacientului

Posibilitati materiale si motivarea pacientului

Tratamentele stomatologice : - de urgenta

- etiologice (cauzal, de baza

Relatia medic – pacient 5

qPregatirea specifica a pacientilor

Pregatirea psihica implica explicarea bolii si a tratamentului la nivelul de ntelegere al bolnavului

Obtinerea consimtam ntului informat

Pregatirea medicala specifica (eventual efectuata de medicul specialist) – se face anterior datei interventiei stomatologice

Tratament preoperator specific – se face perioperator

Calitatile medicului
solicitate de catre bolnavi

Pregatire profesionala nsusiri intelectuale

Moralitate – nsusiri morale conform normelor societatii respective

Capacitate de comunicare – calitati relationale

Conceptul dual – dihotomic asupra medicilor:

MF – medicul care ngrijeste bolnavul

Med. specialist – medicul care vindeca bolnavul

Dupa Stoetzel cit. de Luban Plozza si Iamandescu - 2002 - Modificat

Medicul un perfectionist

Nietzsche → considera ca medicul trebuie sa acumuleze calitatile profesionale definitorii ale mai multor profesii:

Detectiv = spirit de observatie si intuitie

Orator = capacitate de comunicare, elocinta

Diplomat = capacitate de adaptare n relatiile de comunicare, persuasiune, rabdare

Luptator = energie, ambitie, dorinta de a nvinge

Oral Rehabilitation Center (ORC) regroupe sur un męme lieu des praticiens engagés personnellement dans la recherche ainsi que toutes les disciplines de la dentisterie. Cette vitrine d'Excellence permet au plus grand nombre de patients et de professionnels de la santé d'accéder aux pratiques les plus innovantes.

Medicul - trasaturi ideale
“un profesionist minim competent n maximum de domenii”

Melloni →medicul cumuleaza calitati

Eficienta n diagnostic si tratament

Apelarea unui coleg specialist, la nevoie

Cunoasterea propriilor limite

Capacitatea de a armoniza tratamentele recomandate de mai multi specialisti

Medicul – statutul social

Parsons → trasaturi definitorii ale medicului:

Competenta tehnica – existenta si certificata prin acte titluri – diplome

Universalism – egalitatea oamenilor n fata bolii si a medicului; exceptie face armata

Specificitatea functionala – medicul intervine invaziv fizic si psihic, are autoritate epistemica (profesionala), secretul profesional

Neutralitatea afectiva – implicare limitata a medicului n afectiv

Dezinteresul si altruismul – similitudini cu profesia ecleziastica

Medicul – rolul socio-profesional

Respectarea drepturilor si obligatiilor de ordin social:

Competenta tehnica, perfectionarea continua

Corectitudine profesionala

Disponibilitatile de comunicare cu bolnavul

Empatia = disponibilitatea afectiva si cognitiva de transpunere imaginara în viata altei persoane în scopul întelegerii suferintei acesteia

Empatia - succes sau esec
- bariere n calea unei comunicari emotionale

Bariere create de medic:

Necesita prea mult timp

Implica un consum nervos crescut

Riscul pierderii controlului asupra problemelor medicale

Dorinta de detasare, neimplicare (nu mi pasa)

Incapacitatea medicului de a realiza empatia

Luban Plozza si Iamandescu - 2002

Empatia - succes sau esec
- bariere in calea unei comunicari emotionale

Bariere create de pacient:

Intentia de a-si ascunde emotiile n fata medicului

Teama de a nu fi ridicol (de a fi pus n situatii jenante)

Dorinta de a fi c t mai pragmatic n expunerea suferintei (conform unei presupuse asteptari din partea medicului)

Teama de un diagnostic infaust si de un prognostic nefavorabil

Teama-ne ncrederea fata de medic sau respectul excesiv fata de acesta

Luban Plozza si Iamandescu - 2002

Medicul trebuie sa fie maleabil

Tactul, compasiunea si întelegerea sunt de asteptat de la medic iar medicul nu trebuie sa considere pacientul ca o oarecare înmanunchiere de simptome, semne, functii alterate, organe lezate si tulburari emotionale. Pacientul este o fiinta umana, temator si plin de speranta, cautând alinare, ajutor si încurajari. Pentru medic, la fel ca si pentru antropolog, nimic din ce este uman nu este neobisnuit sau respingator.

Medicul trebuie sa fie generos

Mizantropul poate deveni un bun diagnostician al bolilor organice, dar nu prea poate spera sa aiba succes ca medic. Adevaratul medic trebuie sa aiba un orizont de cuprindere shakespearian, atât pentru destepti cât si pentru prosti, pentru vanitosi si pentru umili, pentru eroii stoici si pentru vagabonzii plâgareti. Lui îi pasa de oameni!

(dupa Harrison – Principiile medicinei interne – 2003)

Conduita medicala

q Cerinte administrative si juridice

qPentru fiecare pacient se ntocmeste un document (act) medical de evidenta

qDatele nregistrate trebuie sa fie corecte

qExaminarile complementare se consemneaza

qSe folosesc numai abrevieri recunoscute sau acceptate interdisciplinar (HIV, SIDA, AVC s.a.)

Conduita medicala

qCerinte administrative si juridice

5.Acordul bolnavului se consemneaza si se pastreaza

6.Evidentele unitatii sunt proprietatea acesteia si au valoare juridica

7.Tratamentele efectuate si medicatia administrata /prescrisa se consemneaza

8.La parasirea unitatii de catre bolnav i se dau acestuia instructiuni clare : bilet de iesire, medicatia (Rp.: denumire, doza, frecventa de administrare, calea de administrare, alte detalii), ngrijiri post-operatorii, modificarea medicatiei de baza (de exemplu anticoagulanta

Conduita medicala

qPrezentarea reciproca a personalitatii medicului si pacientului

qPentru medic: firma, ecusonul, mesaje n sala de asteptare

qPentru pacient: acte de identitate, acte doveditoare, anamneza, evidente medicale anterioare

qTatonarea: - medicul identifica personalitatea pacientului

- urmareste inflexiunile vocale, gesturile, privirile, atitudinea, pacientilor

- culege datele personale

- câstiga ncrederea pacientului (nici un sedativ nu poate nlocui ncrederea n medic)

- medicul îsi controleaza constient si în permanenta comportamentul propriu

- pacientul observa atitudinea si comportamentul medicului

- pacientul observa ambientul cabinetului

4. Examenul clinic: desfasurare, atitudinea pacientului fata de boala sa.

Conduita medicala

qDepersonalizarea ngrijirilor medicale n perioada actuala Cauze ale fenomenului depersonalizarii.

qEforturile intense ale societatii de a reduce costurile ngrijirilor de sanatate

qProgresele tehnologice si computerizarea n elaborarea diagnosticului si desfasurarea tratamentului

qMobilitatea geografica crescuta a medicilor si a pacientilor

Conduita medicala

4.Numarul foarte mare de organizatii de ngrijire a sanatatii paralele cu sistemul de ngrijiri de sanatate (fundatii care lucreaza cu personal propriu

5.Necesitatea implicarii frecvente a medicilor sub forma de echipa n diagnostic si tratament

6.Tendinta si ncurajarea cresterii numarului reclamatiilor pacientilor mpotriva medicilor

(dupa Harrison – Principiile medicinei interne, 2003)

Conduita medicala

qDeprinderi ale medicului, abilitati si nvatarea continua

qDezvoltarea aptitudinilor personale

qEducatia medicala continua si informarea medicala continua

qMedicina pe internet

qResponsabilitatea medicului

qMedicina bazata pe evidente

qCercetarea medicala

qCost, eficienta si eficacitate n ngrijirea medicala

Despre medic:

Nu exista sanse mai mari,

responsabilitati sau obligatii mai mari care

sa apara n destinul fiintei umane decât profesia de medic.

n ngrijirea celor suferinzi, el are nevoie de ndem nare tehnica, de cunostinte stiintifice si de ntelegere umana. Cel care foloseste toate acestea cu modestie, curaj si ntelepciune va oferi semenului sau un sprijin fara egal si va construi un edificiu caracterial durabil n interiorul sau. Medicul nu trebuie sa ceara destinului mai mult dec t at t; el nu trebuie sa se multumeasca cu mai putin.

(dupa Harrison _ Principiile medicinei interne- 2003)

Practica stomatologica

qEste fara riscuri daca pacientul este sanatos si daca interventia stomatologica nu este invaziva → n practica, situatia este adesea inversata

qTratam un pacient cu dinti nu dintii unui pacient !

qMorbiditatea si mortalitatea din cauza unui tratament stomatologic sunt mult mai putin scuzabile dec t cele survenite n urma unor tratamente chirurgicale sau medicale mai ample.

qDrogurile administrate pacientilor sunt periculoase prin administrare necorespunzatoare, nu prin ele nsele.

qCresterea sperantei de viata, a dus la sporirea numarului de pacienti aflati sub diferite tratamente.

Consecintele unui tratament
depind de urmatorii factori:

qTipul unei proceduri

qDurata tratamentului

qGradul de invazivitate si de stres indus

qStarea de sanatate a pacientului

qGradul de urgenta a procedurii

qCunostintele si experienta personala a dentistului

qCunostintele si experienta medicului ATI

Tipuri de medici - dupa Boetcher 1996 -

1. tipul demonstrativ

2. tipul autoritar (tiranic)

3. tipul depresiv

4. tipul schizoid

Afectiunile ficatului
si medicina dentara
Hepatitele

Prof. univ. dr. C mpian Radu Septimiu

Catedra de Reabilitare Orala

Universitatea de Medicina si Farmacie “Iuliu Hatieganu” Cluj Napoca

De ce hepatitele ?

Sunt frecvente

Expun medicul dentist la riscuri majore

Expun pacientii la îmbolnaviri grave

Conditioneaza tratamentele stomatologice

Au prognostic rezervat

Au impact socio-economic important

Ficat normal si ficat patologic

Ficatul bolnav

oBoli ale parenchimului hepatic – boli ale cailor biliare – boli congenitale – boli secundare

oInflamatii – necroze – fibroze - regenerare

oAlterari morfologice –

alterari functionale

oLeziuni reversibile – leziuni ireversibile

oTumori maligne primare metastaze

Exprimarea clinica a bolilor hepatice

qRiscul hemoragic – prin sinteza deficitara a

factorilor coagularii si fibrinoliza accelerata

qMetabolizarea lenta a medicamentelor – depresia SNC ➩ encefalite, coma ➩ reducerea dozelor de anestezice

qMetabolismul bilirubinei ➩ icter

(Scully C, Cawson RA - 2005

Exprimarea clinica a bolilor hepatice

qTulburari metabolice: hipoglicemie

si acumularea hormonilor sexuali steroizi ➩ ginecomastie si atrofie testiculara

qObstruarea circulatiei portale ➩ hipertensiune portala, varice esofagiene, encefalopatie, tremor

qCutanat: stelute vasculare, eritem palmar, degete hipocratice, unghii opace si albe

(Scully C, Cawson RA - 2005

Implicatii stomatologice ale suferintei parenchimului hepatic

Tulburari de hemostaza ➩ teste de hemostaza ➩ vit. K, transfuzii de plasma sau s nge proaspat

Hemoragii digestive ➩ anemie

Aspirina si antiinflamatoarele nesteroidiene cresc riscul hemoragic

Metabolizarea deficitara a drogurilor poate genera efecte secundare grave

Barbituricele ➩ depresie respiratorie

Sedativele, hipnoticele si opioidele ➩ agraveaza encefalopatia si pot induce coma

Implicatii stomatologice ale suferintei parenchimului hepatic

Unele medicamente sunt hepatotoxice

Anestezia generala cu halotan este contraindicata

Anestezia locala: articaina n loc de lidocaina

Pacientul hepatic poate fi alcoolic

Poate exista un fond autoimun

Pacientul poate fi sub medicatie (cortizon, interferon)

Insuficienta hepatica se asociaza

frecvent cu insuficienta renala

Hepatitele acute virale

Hepatita A

Hepatita B

Hepatita C

Hepatita D

Hepatita E

Hepatita G ?

Hepatita TT ?

Hepatita A

qBoala infectioasa (VHA) cu caracter endemic corelata cu statusul socioeconomic; n tarile dezvoltate susceptibilitatea este crescuta.

qTransmitere digestiva fecale, alimente, apa); posibil sexual si prin saliva; în perioada de viremie se poate transmite prin sânge!

qIncubatia 2-6 saptam ni

qFrecvent subclinic si anicteric

qTablou clinic digestiv

qMortalitate maxim 0,1 %

qImunitate dobandita natural si de lunga durata

Hepatita A – evolutie clinica

oFaza preicterica – virucopria este maxima

oPerioada de debut dureaza cîteva zile si este nespecifica.

- manifestari generale (febra moderata, dureri musculare, secretie nazala, oculara, bronsica abundenta, ce dau un aspect gripal)

- manifestari digestive (inapetenta, greturi, varsaturi, dureri în hipocondrul drept, balonari, uneori diaree)

- simptome neuropsihice (cefalee, ameteli, astenie, insomnie, iritabilitate).

Hepatita A – evolutie clinica

qPerioada de stare

qIcterul  nu este obligatoriu - dureaza doua-patru saptam ni si se asociaza cu modificarea culorii urinei si fecalelor

- astenie, apatie, inapetenta

- frecvent ganglionii sunt palpabili, crescuti în volum,

- ficatul si splina sunt marite si sensibile la palpare

qFormele anicterice necesita si ele tratament si supraveghere

Hepatita A – diagnostic, tratament

oConvalescenta dureaza 1-2 luni,

- manifestarile clinice dispar, ficatul revine la dimensiuni normale

oDiagnosticul: pe baza datelor epidemiologice, clinice si de laborator

oDispensarizarea bolnavului timp de 6 luni

oRegim de viata:

- alimetatie - fructe si legume proaspete, evitarea alimentelor prajite si a alimentelor cu adaosuri chimice, mese regulate

- odihna si evitarea eforturilor fizice mari

Hepatita A – în medicina dentara

qPacientii evita spontan tratamentele stomatologice n perioada de stare; nu exista contraindicatii speciale n afara celor legate de starea acuta

qTransmiterea este posibila n cazul nerespectarii regulilor de asepsie, antisepsie si sterilizare !!!

Hepatita A – profilaxie

qTratamentul: este nespecific

qVaccinarea este posibila n cazul accesului n zone endemice) – Twinrix (GSK – pentru hepatita A si B) sau cu vaccin specific

qProfilaxia pasiva nespecifica – cu imunoglobuline

qBoala poate fi prevenita prin respectarea masurilor de igiena

qSpalarea mâinilor si a alimentelor sunt esentiale

Hepatita B – etiologie

qCauzata de virusul specific HVB

qEste a 9-a cauza de mortalitate în lume

qRasp ndita mondial si dependenta de factorul socioeconomic : 0,2 % in Europa de vest si SUA, 20 % estul Europei, 40 % in Africa de vest si Indo-China, 75 % aborigenii din Australia, aproape de 100 % la copin din unele zone ale Africii subsahariene si unele zone din Pacific

(Scully C, Cawson RA - 2005)

Hepatita B n Rom nia

oPeste 1 milion de bolnavi au hepatita B si 1 milion hepatita C

o1/10 dintre români sufera de hepatita

oDoar 1500 dintre bolnavii cronici sunt n tratament

o450 euro/luna costa tratamentul hepatitei B cronice

Hepatita B – grupe de risc

qPacienti cu transfuzii repetate

qPacienti cu hemodializa

qImunosupresati – imunodeficienti

qPersoane ncarcerate pe termene lungi

qPersoane expuse la s nge si derivate ale acestuia

qExpunere sexuala exagerata

qZone cu status economic deficitar

qTatuaje, acupuncturi, drogati

qPartenerii persoanelor purtatoare de antigen

qCopii nascuti de mame infectate

Hepatita B - transmitere

oBoala cu transmitere parenterala - sânge

oTransmiterea sexuala (virus prezent în sperma si secretii vaginale)

oTransmitere percutana / permucoasa

oTransmitere prin lichid bucal. Concentratia de VHB este în saliva de 1000 - 10 000 mai mica decât în sânge

oSaliva, secretiile nazale, sputa si celelalte secretii ale organismului care contin sânge pot fi infectante dar nu sunt sunt supuse procedurilor standard de precautii universale

Hepatita B - transmitere

qSe poate transmite perinatal / postnatal

qUnii purtatori au stare de sanatate aparenta

qRiscul de contaminare în urma unui contact direct cu sângele infectat este de 40%

qPrecautiile universale se adreseaza

sângelui si preparatelor din sânge

Hepatita B – aspecte clinice

qIncubatia: 2-6 luni

qDebutul poate fi sub 3 forme:

- neurastenic

- dispeptic

- pseudogripal

qPerioada de stare: icter, accentuarea manifestarilor din debut, hepatomegalie, functii hepatice alterate decelabile biochimic

qDoar 1/3 dintre bolnavi au manifestari clinice evidente si percepute în faza acuta

Hepatita B – aspecte clinice

qCoinfectia cu virusul hepatitei D:

mortalitate 30%

qEvolutie de la oligosimptomatica (sau asimptomatica) p na la fulminanta cu deces

qComplicatii: cronicizarea infectiei, ciroza, cancer hepatic, deces

qPersistenta virusului n organism o perioada mai mare de 6 luni – la 5-l0 % din cazuri

Hepatita B – markeri serologici

qConvalescenta – 3-4 luni, cu evolutie serologica complexa

Markerii serologici ai infectiei cu VHB

Hepatita B - prognostic

qLa 40-50% dintre cazuri boala se cronicizeaza (la acesti bolnavi, la 60% se instaleaza hepatite cronice, la 30% ciroza si la 10% cancer hepatic)

qOMS considera corecta o rata de 30% malignizare la bolnavii cronici

qMortalitatea n faza acuta: 1-2 %

qOMS considera hepatia B ca a 2-a cauza de cancer, dupa tutun

oUnii purtatori au functiile hepatice alterate; dintre acestia 15-25 % decedeaza ca urmare a cancerului hepatic si a hepatitei cronice

Hepatita B – purtatorii de antigen

qPersistenta antigenului este mai frecventa dupa hepatite contractate n copilarie si dupa hepatite anicterice

qAntigenul este transmisibil – cauzeaza boala!

q5-l0 % din purtatori pierd antigenul n fiecare an

qAntigenul poate persista mai mult de 20 de ani si purtatorul poate fi asimptomatic

qSunt mai expusi pacientii cu imunitatea deficitara si cei transfuzati

Hepatita B – profilaxie activa

Principalele vaccinuri antihepatita B

dupa Sabau M. în Ivan A. 2002

Tratament post expunere la VHBF

oÎn caz de accident (întepare, taiere etc.):

Se spala abundent plaga

Decontaminare cu: alcool 70%, iodofori 2-3%, clorhexidina 0,05%, glutaraldehida 2% - timp de 4-5 minute

Persoana accidentata este declarata si supusa procedurilor standard în cel mai scurt timp

Se vor aplica procedurile si la persoanele vaccinate

Tratament post expunere la VHB

oTerapia post-expunere

oAdministrarea globulinei hiperimune si a vaccinului HBV la persoanele susceptibile de a fi contaminate.

oDozele recomandate: 0,06 ml hiperimunoglobulina/kg corp; 1 ml vaccin IM pentru rapel; 1 ml vaccin IM la 0, 1 si 6 luni.

oAdministrarea simultana a globulinei hiperimune

si a vaccinului este mult mai eficienta dec t

administrarea selectiva

oGlobulina hiperimuna HBV confera imunitate

pasiva p na ce vaccinul va produce anticorpi la

HBsAg.

oEficacitatea actiunii globulinei se reduce substantial daca tratamentul este temporizat mai mult de 3 zile post-expunere.

Tratament post expunere la VHB

oProfilaxia parenterala post-expunere la HBV individualizata:
1. Nevaccinat ➩ 1 doza de hiperimunoglobulina HBV + vaccin
2. Vaccinat ➩ cu reactie imuna cunoscuta:

➩ titrul de anti HBsAg > 10 mIU/ml fara tratament

➩ titrul de anti HBsAg < 10 mIU/ml

1 doza de vaccin rapel

➩ titrul de anti HBsAg necunoscut

1 doza de vaccin rapel

Tratament post expunere la VHB

3. n lipsa reactiei la vaccinarile anterioare 2 doze de hiperimunoglobulina la interval de 1 luna.
4. Vaccinat anterior cu reactie

imuna necunoscuta:

➩ titrul de anti HBsAg > 10 mIU/ml

fara tratament

➩ titrul de anti HBsAg < 10 mIU/ml 1 doza de hiperimuno globulina HBV + 1 doza de vaccin rapel

➩titrul de anti HBsAg necunoscut 1 doza de vaccin rapel

Hepatita B – medicina dentara

qVerificarea hemostazei pe baza testelor; la valori normale nu este risc hemoragic major

qPrecautii la administrarea medicamentelor: anestezice, antibiotice, antiinflamatoare, sedative.

qSaliva contine Ag HBs (mai ales santul parodontal

qMuscatura umana transmite virusul

qHepatita B este de 100 de ori mai

contagioasa decât infectia cu HIV.

Hepatita B – medicina dentara

qS ngele si componentele sale transmit virusul

q0,0000001 ml de s nge poate fi doza infectanta!

q n Anglia, 1 / 1000 locuitori sunt purtatori

qSe considera ca în România 10 % dintre pacienti ar putea fi purtatori contagiosi

qMedicii dentisti sunt n prima linie de risc infectios

qPersonalul medical poate fi purtator

Hepatita B – medicina dentara

oEfectuarea tratamentelor stomatologice:

Odontologie

Endodontie

Parodontologie

Protetica

Imtologie

Ortodontie

Chirurgie orala si maxilofaciala

Hepatita B – aspecte sociale si etice

oConfidentialitatea anturajului privind îmbolnavirea poate fi cauza transmiterii bolii

oDiscriminarea persoanelor pe criterii medicale este interzisa

oTrusele pentru hepatici din cabinetele medicale

oConfidentialitatea din partea

personalului cabinetului

de medicina dentara

Hepatita C

oÎn lume exista 130 000 000 bolnavi

oRomânia se afla pe primul loc in Europa cu

1 000 000 de bolnavi (din 12 000 000)

oReprezinta 90 % dintre hepatitele non-A non-B

oTransmitere prin acte medicale invazive

oVirusul supravietuieste 3 luni în sângele uscat

oPersoanele expuse sunt cele care au contact cu sangele

oIncubatia dureaza 60-90 de zile

Hepatita C

oIn 90 % hepatita C evolueaza asimptomatic

o25-85 % dintre bolnavi au functiile hepatice

grav afectate dupa un an de boala – boala se cronicizeaza la 2/3 dintre bolnavi

o25 % dezvolta ciroze

o5 % din totalul bolnavilor dezvolta cancere de ficat

o15 % din pacientii cu hepatita C sunt infectati si cu virusul hepatitei D

oTratamentul unui pacient costa 100 000 RON

(27 000 euro) - rata de succes a tratamentului este sub 60%

Hepatita C – implicatii dentare

oVirusul se gaseste n saliva n cantitati infectante

oHepatita C necomplicata nu influenteaza morbiditatea prin boli dentare

oSe pot corela limfoame non-Hodgkin, lichen

oSe transmite preponderent prin solutii de continuitate prin acte medicale

oTratamentele stomatologice expun la riscul de contaminare/infectare/transmitere

oNu exista vaccin specific !

Hepatita C – cai de transmitere

oProcedee chirurgicale invazive

oTratamente stomatologice

oUtilizarea toaletelor

oUtilizarea tacâmurilor si paharelor

oTuse si stranut

oActul sexual si sarutul

oAlimente si apa

Tratament post expunere la VHC

oPersoana ce reprezinta sursa posibila va fi examinata pentru anticorpi VHC
- persoana expusa la un bolnav seropozitiv va fi examinata at t imediat c t si dupa 6, respectiv 9 luni pentru detectarea de anticorpi VHC
- profilul enzimatic este obligatoriu daca se considera eventulitatea unui tratament cu INTERFERON alfa

Tratament post expunere la VHC

oEducatia personalului medical cu privire la riscul si prevenirea infectiilor transmisibile prin s nge este esentiala

oProfilaxia se face n primul r nd prin aplicarea masurilor de protectie universale, utilizarea barierelor de transmisie (manusi, halate, masti si ochelari de protectie) cât si prin utilizarea cu atentie a instrumentarului ascutit.

Abordarea pacientului

Ficatul are rol major n mentinerea

homeostaziei

oMetabolismul intermediar al aminoacizilor si carbohidratilor

oSinteza si degradarea proteinelor si glicoproteinelor

oMetabolismul si degradarea hormonilor si medicamentelor

oReglarea metabolismului lipidelor si colesterolului

oMetabolismul bilirubinei, sarurilor biliare si a porfirinei

oSinteza factorilor coagularii

Abordarea pacientului

Anamneza:

qAntecedentele personale si familiale

qIstoricul bolii steatoza

qContactul cu agenti patogeni

qConditii de viata si de munca

qExamenul clinic – modificari patognomonice

Abordarea pacientului – evaluarea functiei

qEnzimele serice (transaminaze) GOT – AST si GPT – ALT vn: SGOT = 0-35 u/l iar SGPT = 0-35 u/l

qGlutamiltranspeptidaza (GGT): 0-60 UI/l

qFosfataza alcalina: vn =30-l20 u/l

qBilirubina: a. totala = 1mg/dl

b. conjugata =0,25mg/dl

qProteinele serice: alb. 6,6-44mg/dl

Medicamente contraindicate si alternativele lor - analgezice

Contraindicate:

oAspirina

oIndometacin

oOpioide

oParacetamol

Indicate:

qHydrocodone

qOxycodone

qCelecoxib

qRofecoxib

Medicamente contraindicate si alternativele lor – antibiotice

Contraindicate:

oAminoglicozide

oDoxiciclina

oMiconazol, fluoconazol

oClaritromicin

oClindamicin

oMetronidazol

Indicate:

oAmoxicilina

oAmpicilina

oImipenem

oNistatin

oPenicilina

oTetraciclina

Hepatitele în România

oRomânia ocupa locul 1 în Europa ca numar total de cazuri de Hepatita înregistrate !
• România ocupa locul 4 în Europa ca rata a mortalitatii datorate bolilor hepatice cronice
• În România sunt 44,5 decese / 100 000 locuitori fata de media europeana de 15 decese / 100 000 locuitori
• În România traiec 10% din cele 12 milioane de persoane care se presupune ca sunt infectate cu virusul Hepatitei C în întreaga Europa

Ordinul MSP 261 / 2007

oCuratare - etapa preliminara obligatorie, permanenta si sistematica în cadrul oricarei activitati sau proceduri de îndepartare a murdariei (materie organica si anorganica) de pe suprafete (inclusiv tegumente) sau obiecte, prin operatiuni mecanice sau manuale, utilizându-se agenti fizici si/sau chimici, care se efectueaza în unitatile sanitare de orice tip, astfel încât activitatea medicala sa se desfasoare în conditii optime de securitate;

Ordinul MSP 261 / 2007

o- dezinfectie - procedura de distrugere a microorganismelor patogene sau nepatogene de pe orice suprafete (inclusiv tegumente), utilizându-se agenti fizici ai/sau chimici; - dezinfectie de nivel înalt - procedura de dezinfectie prin care se realizeaza distrugerea bacteriilor, fungilor, virusurilor si a unui numar de spori bacterieni pâna la 10 (indice -4);

o- dezinfectie de nivel intermediar (mediu) - procedura de dezinfectie prin care se realizeaza distrugerea bacteriilor în forma vegetativa, inclusiv Mycobacterium tuberculosis în forma nesporulata, a fungilor si a virusurilor, fara actiune asupra sporilor bacterieni;

o- dezinfectie de nivel scazut - procedura de dezinfectie prin care se realizeaza distrugerea majoritatii bacteriilor în forma vegetativa, a unor fungi si a unor virusuri, fara actiune asupra micobacteriilor, sporilor de orice tip, virusilor fara invelis si a mucegaiurilor;

Ordinul MSP 261 / 2007

oArt. 8. - (1) Dezinfectia este procedura care se aplica numai dupa curatare. Se face exceptie de la aceasta regula atunci când pe suportul respectiv sunt prezente materii organice.

o(2) În orice activitate de dezinfectie se aplica masurile de protectie a muncii, conform prevederilor legislatiei în vigoare, pentru a preveni accidentele si intoxicatiile.

Ordinul MSP 261 / 2007

oArt. 2. - (1) Curatenia reprezinta rezultatul aplicarii corecte a unui program de curatare.

o(2) Suprafetele si obiectele pe care se evidentiaza macro sau microscopic materii organice ori anorganice se definesc ca suprafete si obiecte murdare.

oArt. 3. - Curatarea se realizeaaa cu detergenti, produse de întretinere si produse de curatat.

Ordinul MSP 261 / 2007

o- produse biocide - substantele active si preparatele continând una sau mai multe substante active, conditionate într-o forma în care sunt furnizate utilizatorului, având scopul sa distruga, sa împiedice, sa faca inofensiva si sa previna actiunea sau sa exercite un alt efect de control asupra oricarui organism daunator, prin mijloace chimice sau biologice;

o- substanta activa - o substanta sau un microorganism, inclusiv un virus sau o ciuperca (fung), ce are o actiune generala sau specifica asupra ori împotriva organismelor daunatoare;

Ordinul MSP 261 / 2007

o- sterilizare - operatiunea prin care sunt eliminate sau omorâte microorganismele, inclusiv cele aflate în stare vegetativa, de pe obiectele inerte contaminate, rezultatul acestei operatiuni fiind starea de sterilitate. Probabilitatea teoretica a existentei microorganismelor trebuie sa fie mai mica sau egala cu 10 (indice -6);

Ordinul MSP 261 / 2007

o- sterilizare chimica - un nivel superior de dezinfectie care se aplica cu strictete dispozitivelor medicale reutilizabile, destinate manevrelor invazive, si care nu suporta autoclavarea, realizând distrugerea tuturor microorganismelor in forma vegetativa si a unui numar mare de spori.

Ordinul MSP 261 / 2007

oArt. 43. - Sterilizarea face parte din categoria procedurilor speciale, ale carei rezultate nu pot fi verificate integral prin controlul final al produsului, trebuind sa fie supusa validarii, supravegherii bunei functionari, precum si asigurarii unei pastrari corespunzatoare a materialelor sterilizate.

oArt. 45. - Obtinerea starii de sterilitate, precum si mentinerea ei pâna la momentul utilizarii reprezinta o obligatie permanenta a unitatilor sanitare.

Ordinul MSP 261 / 2007

oArt. 70. - (1) Pentru sterilizarea textilelor la autoclava, se utilizeaza o casoleta-test care se plaseaza intre celelalte casolete in mijlocul incarcaturii. Casoleta-test se pregateste in functie de dimensiunea acesteia, realizandu-se o incarcatura cu textile, si se plaseaza teste de tifon impaturit, cu o greutate de circa 20 g, in casoleta, in pozitiile: sub capac, la mijloc si la fund, pe axul casoletei. Testele se cantaresc la balanta electronica, inainte de a fi puse in casolete si dupa scoaterea de la sterilizare din autoclava. Diferenta de greutate exprimata in procent reprezinta cresterea umiditatii textilelor in cele 3 puncte investigate.

o(2) Pentru aparatele la care uscarea se realizeaza in conditii bune, testele, indiferent de pozitia lor in casoleta, indica valori sub 5% (pentru autoclavele romanesti) sau 1% (pentru noile tipuri de autoclave). In caz ca aceasta norma de umiditate este depasita, este obligatorie verificarea functionarii autoclavei.

Ordinul MSP 261 / 2007

o- antiseptic - produsul care previne sau impiedica multiplicarea ori inhiba activitatea micro-organismelor; aceasta activitate se realizeaza fie prin inhibarea dezvoltarii, fie prin distrugerea lor, pentru prevenirea sau limitarea infectiei la nivelul tesuturilor;

Ordinul MSP 261 / 2007

o- biofilm - caracteristica unui agent microbiologic de a adera si a se fixa de o suprafata imersata prin secretia unor polimeri, ingreunând astfel accesul substantelor active antimicrobiene;

o- materiovigilenta - obligatia de a declara incidentele sau riscurile de producere a unor incidente legate de utilizarea dispozitivelor medicale;

Referinte bibliografice

Baciut Grigore, Câmpian Radu, Baciut Mihaela, Balog Cristiana, Pop Dorin – Reabilitare Orala, Editura Medicala Universitara “Iuliu Hatieganu” Cluj Napoca, 2002, . 61-76

Scully Crispian, Cawson Roderick – Medical Problems in Dentistry , Elsevier Limited,

2005, . 213-227

Ivan Aurel – Tratat de epidemiologie a bolilor transmisibile, Editura Polirom Bucuresti 2002 , 259-309

Reabilitarea orala si maxilo-faciala a bolnavilor oncologici

Reabilitare orala – cancerul oro-maxilo-facial

Bolnavul cu cancer o.m.f. este un pacient cu nevoi speciale

lServicii de consiliere – informare

lAsistenta sociala – ingrijire – familie – prieteni – societate

lDispensarizare in spitale de profil – control periodic – evaluare

lReabilitare orala – proteze obturator – miogimnastica – fizioterapie

lMedicina primara si medicul dentist

Celula metastatica penetreaza un por

Epidemiologie - J J Pindborg – oral cancer and precancer – 1980

rata incidentei – nr cazuri noi la 100 000 loc

lEuropa: 16,9 – Malta, 13,6 – Ungaria, 8,7 – Romania, 6,9 – Marea Britanie, 4,4 Suedia, 4,0 Polonia, 3,1 Germania

lAmerica: 29,9 – Canada Newfoundland, 18,9 – Brazilia, 16,9 – USA Utah, 8,2 – Canada British Columbia, 4,2 – Columbia

lAsia: 19,6 – India, 5,7 – Israel, 2,1 - Japonia

Cancerul oral si maxilo-facial

lUSA – 2001: 30 100 cazuri noi (2/1 barbati/femei); decese: 7 800 (5 100 barbati si 2 700 femei)

lSupravietuirea este de 82% dupa 1 an, 51% dupa 5 ani 48% dupa 10 ani

l15% din leucoplazii se malignizeaza

l51% din eritroplazii se malignizeaza

Cancerul oro-maxilo-facial
responsabilitatea medicului dentist

lDepistarea cancerului o.m.f.

lIndrumarea si monitorizarea

pacientilor

lPreluarea si ingrijirea pacientilor

lReabilitarea orala si functionala complexa a bolnavilor

lAdaptarea conduitei pentru tratamentele stomatologice curente

Pacientul oncologic

lControlul oncologic preventiv

lPacienti inainte de tratamentul tumorii

lPacienti in cursul iradierii sau dupa iradiere

lPacienti sub tratament chimioterapic

lPacienti operati si fara sechele invalidante

lPacienti operati care au sechele postoperatorii invalidante

Controlul oncologic preventiv

lDepistarea cancerului

lLeziuni suspecte, leziuni cu potential malign, leziuni premaligne

lConfirmarea dg prezumtiv

lDescoperirea recidivelor si a metastazelor

Profilaxia cancerului o.m.f.
Masuri profilactice

lCunoasterea si evitarea factorilor determinanti

lDepistarea leziunilor

precanceroase si a cancerului in situ

lEducatia sanitara si controlul medical periodic

lDepistarea precoce a cancerului o.m.f.

lAtitudinea fata de cazurile confirmate

Cauzele de nedepistare ale cancerului oro-maxilo-facial

lLeziuni asimptomatice sau oligosimptomatice

lEducatia sanitara insuficienta sau ineficienta

lPregatire medicala necorespunzatoare a medicului dentist

lTratarea gresita a leziunilor cu potential de malignitate

Obiective:
Calitatea vietii

gradul de acoperire a functiilor ApDM

insertia sociala

necesar de ingrijiri

Factori de risc in cancerul bucal

lTutunul → 90% au consumat tutun intr-o forma oarecare

lAlcoolul → 75-80% au consumat mult si frecvent

lRadiatia solara → leziuni actinice maligne

lIritatii cronice → asociate cu igiena defectuoasa

lConsum foarte redus de fructe si

legume care contin antioxidanti,

alte defecte de alimentatie

Factori de risc in cancerul bucal

lAcesti factori cresc riscul dar nu determina cancerul

lExista persoane foarte expuse la

factorii de risc care nu fac cancer

lExista persoane care nu sunt expuse la factorii de risc si fac cancer

70 % dintre bolnavii cu cancer bucal s-au prezentat prima data la medicul dentist sau au fost diagnosticati de catre acesta Robert, Blanchaert si Remy 2001 USA

Diagnosticul de tumora maligna

lExamenul histopatologic este singurul examen medical de certitudine

lAspectul clinic al leziunii

lEvolutia leziunii

lColoratia cu albastru de toluidina

lBiopsiile – biopsia preoperatorie

lResponsabilitatea diagnosticului preoperator

Examenul clinic

lAnamneza

lInspectia

lPalparea

lExaminari complementare

lExaminari interclinice

Pacientul oncologic preoperator

lBolnav cu risc: abuz de alcool, boli cardio-pulmonare, malnutritie, depresie imunitara

lCapacitatea de comunicare preoperator

lPacientul are dreptul la informare – legea 46/2003, cap.2

lConsimtamantul pacientului privind inteventia medicala – legea 46/2003, cap.3

lDreptul pacientului la confidentialitate – legea 46/2003, cap.4

Pacientul oncologic preoperator

lCare sunt consecintele cancerului asupra regiunilor maxilo-faciale?

lCare sunt efectele tratamentului cancerului oral?

lPregatirea stomatologica: asanare completa si riguroasa, profilaxia complicatiilor posibile ulterior, pregatirea specifica prin executarea unor proteze sau aparate chirurgicale maxilo-faciale, educatia medicala comportamentala.

lPregatirea psihologica.

National Cancer Institut (USA)

lCe operatie mi se va face ?

lLa ce sa ma astept dupa operatie ?

lVoi avea dureri si cum vor fi tratate

acestea

lVoi avea dificultati de alimentatie?

lCe sperante de vindecare (viata) mai pot avea?

lVoi suferi schimbari fizionomice pe termen lung sau definitive?

lVoi avea nevoie de plastii chirurgicale sau proteze si la cat timp dupa operatie mi se vor face?

lVoi avea nevoie de tratament logopedic?

lCand imi voi putea relua activitatea cotidiana?

Pacientul oncologic si tratamentul iradiant

lActiunea radiatiei ionizante asupra tesuturilor vii o.m.f.

lComplicatii acute ale iradierii:

acute: mucozita, stomatita, tulburari de gust si miros

cronice: xerostomia, carii dentare, fibrozari, constrictia de mandibula, osteoradionecroza

Pacientul oncologic si tratamentul iradiant

lReabilitarea este un proces interactiv la care participa medicul dentist si bolnavul

Pacientul oncologic si tratamentul iradiant

lAsanarea stomatologica inaintea iradierii

lTratamentul protetic si reabilitarea orala

lProtezele de protectie antiiradiere

lProteze port-sursa de iradiere

lOsteoradionecroza si osteomielita de iradiere

Extractia dentara la bolnavul iradiat

lRemanenta efectului radiatiilor ionizante

lAnamneza si documentatia medicala

lAntibioterapia profilactica

lTehnica extractiei dentare – particularitati

Bolnavul iradiat – tratament

lTratamentul constrictiei de

mandibula

lTratamentul mucozitei

lTratamentul xerostomiei – hiposialiei

lReabilitarea deglutitiei, miogimnastica

lProteza obturator cu extensie velara

lFluorizarea dintilor iradiati – caria de iradiere

lTratamentele stomatologice curente : odontale, parodontale, protetice, imte, chirurgie

Bolnavul oncologic si chimioterapia

lMedicamente citostatice:

alchilanti,

antimetaboliti,

produsi naturali vegetali,

antibioticele,

enzime

Manifestari o.m.f. ale chimioterapiei

qMucozite si ulceratii ale tubului digestiv

qInfectiile, inclusiv cele o.m.f., cu risc vital

qXerostomie

qGigivoragii si alte sangerari

qDureri bilaterale care pot sa mimeze o odontalgie

qPaloarea mucoaselor datorata anemiei

qMadificarea fanerelor

Tratamente stomatologice la bolnavii cu chimioterapie

lHemoleucograma completa, explorarea hemostazei, glicemiei, functia hepatica si functia renala

lTratamentele conservative

lTratamentele protetice

lTratamentele chirurgicale oro-dentare

lTratamentul tulburarilor de deglutitie

lReabilitarea orala complexa

Protezele obturatoare

lDefinitie: proteza care contine un element specific destinat blocarii temporare sau de durata a unei comunicari intre cavitati din teritoriul oro-maxilo-facial

Aplicatii ale protezelor obturatoare

Istoricul protezelor obturatoare

lAmbroise Pare - obturator nazal din aur

lFouchard - obturatoare din fildes

lMateriale folosite: metale pretioase, oase de sepie, lemn de esenta tare

Istoricul protezelor chirurgicale

lCabinet 1900 – Giovanni Casotti

Proteze obturatoare
si alte proteze chir.

Protezele ghid in patologia
maxilofaciala

Proteze si aparate antiiradiere si aparate pentru iradiere

Proteze dentare si proteze dentoalveolare pe campuri
protetice deficitare

Proteze dentare si proteze dentoalveolare pe campuri
protetice deficitare

Conservarea si pregatirea intraoperatorie a unui camp protetic cat mai favorabil

lCampul protetic al bolnavului oncologic este extins, complex, atipic, individual

Cauze ale pierderilor de substanta

qTumori

qTrauamtisme

qMalformatii

qComunicari oro-antrale

qComunicari oro-nazale

qPierderi mici de substanta

qPierderi mari de substanta

Proteze obturator in pierderi
mici de substanta (<15mm)

l1. Proteza obturator acrilica

la edentati partial

Integral acrilica

Cu dinti sau fara dinti

Placa palatinala+obturator intr-o singura piesa

Amprentarea cu linguri standard sau individuale

Mesarea orificiului de comunicare la 5-7 mm

Model din gips dur→gravare (0,5 mm la circumferinta calibrului minim)→modelare→ancoraj→finisare

Proteze obturator in pierderi
mici de substanta (<15mm)

l2. Proteza obturator scheletata

Edentatii partiale nerestaurate protetic

Sprijinul mixt muco-osos si dentoparodontal este favorabil

Componente:# obturator acrilic

# seile protetice

# conectorii cat mai lati

# mijloace de mentinere,

sprijin si stabilizare

Folierea la orificiu 0,7x5mm

Proteze obturator in pierderi
mici de substanta (<15mm)

Proteza obturator scheletata

lModel duplicat

lConectorii: depasesc marginile comunicarii cu 7mm si grosime de 0,6mm – retentii de acrilat

lPlacuta mucozala cu latime mare, in “U”, placuta dento-mucozala completa

lMMSS

lMacheta, ambalare, turnare schelet

lControl clinic al scheletului

lDeterminarea rapoartelor intermaxilare

Proteze obturator in pierderi
mici de substanta

Proteza scheletata

lProba machetei cu

verificarea etanseitatii

obturatorului din ceara

proba apei

proba fumului

Proteze obturator in pierderi mici de substanta

l3. Proteza obturator (dintr-o singura piesa) pe teren edentat total

placa palatinala+obturator cu borduri de ocluzie sau cu dinti artificiali

Lucrare protetica intr-o singura piesa

Exista 2 zone de succiune:

- periferica

- periorificiala

Proteze obturator in pierderi mici de substanta

3. Proteza obturatoare pe teren edentat total

tehnologia :

Amprenta preliminara cu mesarea orificiului

Lab.: lingura individuala si buson (dop) din ceara sau pasta termoplastica

Modelarea busonului urmata de confectionarea lingurii individuale peste acesta

lAmprenta functionala in 3 timpi

- busonul se acopera cu ceara bucoplastica si se aplica n orificiu; peste el se aplica lingura cu material fara a face miscari de functionalizare

- dupa ndepartarea busonului din amprenta si sectionarea marginilor amprentei, se aplica material de amprenta pe marginile lingurii si se functionalizeaza amprenta

- re ntroducem busonul n amprenta fara ceara bucoplastica dar acoperit cu material de amprenta si se reaplica ansamblul lingura-buson, fara a functionaliza

Amprenta functionala in 2 timpi

l1. se amprenteaza campul protetic cu lingura individuala, cu dopul de etanseizare si cu material siliconat de consistenta medie (pasta) fara miscari de functionalizare

l2. se indeparteaza marginile amprentei (zona de inchidere marginala – mucoasa pasiv-mobila) si se functionalizeaza amprenta cu un strat de material de amprenta aplicat pe marginile amprentei

Proteze obturator in pierderi mici de substanta

l3. Proteza obturator pe teren edentat total

Tehnologia - faze tehnice si clinice:

- turnarea modelului

- executarea machetei si proba ei

- proteza finita

Proteze obturator in pierderi mici de substanta

l4. Proteza obturator din doua parti

lPentru bolnavii edentati total

lIndicatie de electie ➩ comunicare oro-nazala

lAmprenta functionala n trei timpi

lModelul se toarna din gips dur – se fac 2 modele, primul pentru proteza si al doilea pentru obturator dar se confectioneaza nt i obturatorul si apoi proteza

lObturatorul se poate face din acrilat, valplast, bredent sau alt material elastic

Proteze obturator in pierderi mici de substanta

l5. Placa palatinala de protectie

lEste complementara chirurgiei

lServeste la protejarea - plagii

- lamboului

lSe confectioneaza din acrilat, eventual transparent

Proteze obturator in lipsuri mari de substanta

lPierderi mai mari de 15 mm

lRecupereaza functiile ApDM

lAsociate cu pierderi de parti moi extraorale

lPot fi foarte extinse

lPot deschide comunicari cu mai multe cavitati

lPot fi asociate cu epiteze

lNecesita intretinere atenta

Proteze obturator in lipsuri mari de substanta

lRezectia chirurgicala – bisturiu cu lama

– bisturiu electric

– laser

lRezulta tulburari functionale de fonatie, fizionomie, alimentatie, respiratie, ocluzie si dinamica mandibulara, sensibilitate si control motor

Avantajele protezelor obturator versus plastii chirurgicale

lControlul patului tumoral

lConstructii protetice accesibile

lReabilitare functionala buna, superioara celei obtinute prin tehnici chirurgicale

lPosibilitatea adaptarilor in timp

lAsocierea favorabila cu epiteze

Campul protetic pentru proteza obturator

lCampul protetic stomatologic clasic

lZone de sprijin osoase retentive: palat, apofize zigomatice, etmoid, perete orbitar

lZone de sprijin fibroconjunctive retentive: tesut cicatriceal, marginile lipsei de substanta

lZone de sprijin sensibile: cornete nezale, pereti orbitari, vomer, reces sfenoidal, suprafete anfractuoase, mucoasa sinusala si nazala, zone tumorale

Reabilitarea cu proteze obturator

lSe face in trei etape succesive:

1. proteza obturator imediata

2. proteza obturator secundara

3. proteza obturator definitiva

Proteza obturator imediata

lSe aplica intraoperator sau la 24-48 ore post operator

lAre rolul: - de inchidere a comunicarii

- hemostatic

- protectie mecanica a plagii

Proteza obturator imediata

lPlaca palatinala de contentie

lProteza obturator imediata acrilica

lObturatorul elastic independent

1. Placa palatinala de contentie

lEste o placa acrilica de contentie a mesei

lTehnologia: - amprenta

- model→model corectat

- crosete

- macheta de ceara

- ambalare, stopare, polimerizare

- prelucrare, finisare

- aplicare

lSe preteaza la edentati partial si edentati total

2. Proteza obturator imediata combinata (acrilat + silicon)

lPentru dentati si pentru edentati

lPlaca palatinala cu retentii pentru obturator

lSe lucreaza pe model corectat

lTehnologia: - amprenta

- model corectat

- modelare din acrilat autopolimerizabil

- aplicarea retentiilor

- confectionarea bordurii

- confectionarea obturatorului extemporaneu din materiale elastice

3. Obturatorul elastic independent

lParticularitati: este un obturator elastic, provizoriu si fara placa palatinala

lTehnologia si echipa de lucru: medic, tehnician, asistenta

lAvantajele

lDezavantajele

Proteza obturator secundara

lSe aplica si se poarta in intervalul 10-l20 de zile postoperator

lEste o proteza de tranzitie

lAcopera un interval de modificari dinamice ale campului protetic

lConfectionarea obturatorului si confectionarea protezei

Tehnologia protezei obturator secundare

lAmprentarea cu lingura

l individuala retentiva

lModelul de lucru

lMijloace de ancorare si stabilizare

lMacheta si proba machetei din ceara

lAmbalare, stopare, polimerizare, prelucrare

lObturatorul acrilic evidat

lProba sabloane, montarea dintilor, proba machetei

lAmbalare, polimerizare, prelucrare, aplicare

Control, adaptare, captusire

Proteza obturator de durata (perena)

l=proteza obturator confectionata din materiale biocampatibile rezistente in timp si bine tolerate de tesuturi, care se poarta un timp nederminat.

lSe confectioneaza dupa 3 luni de la operatie, dupa relativa stabilizare a campului protetic

Proteza obturator de durata (perena)

Conditiile pe care trebuie sa le indeplineasca un obturator definitv

lSa refaca volumetric si estetic tesuturile pierdute

lSa restabileasca functiile pierdute sau alterate

lSa fie cat mai bine tolerata de tesuturi

lSa poata fi aplicata si indepartata cu usurinta si de catre bolnav

lSa fie confectionate din materiale usoare, care sa nu produca leziuni de decubit si sa nu impieteze mentinerea pe camp

Materiale din care se pot confectiona obturatoare :

lAcrilat

lMateriale elastice: valplast, bredent s.a.

lMetal prin stantare – prelucrare la rece

lPiatra ponce

lOs de sepie

lSiliconi

lCombinatii de materiale

Tehnologia de confectionare a obturatoarelor perene

lTehnologia prelucrarii acrilatului autopolimerizabil

lTehnologia prelucrarii acrilatului termopolimerizabil si baropolimerizabil

lTehnologia prelucrarii metalelor in laboratorul de tehnica dentara

lTehnologia materialelor specifice

Tipuri de proteze obturator perene

lProteze obturator intr-o singura

lProteze obturator cu capac

Tipuri de proteze obturator perene

lProteze obturator compuse – etajate

lProteze obturator complexe – cu epiteze

Tipuri de proteze obturator perene

lProteza obturator cu val palatin

lProteze obturator pentru malformatii congenitale

Intretinerea protezelor obturator

lAdaptarea

lCaptusirea si rebazarea

lIgienizarea

lRepararea

Sfarsit partea I

Dependenta de substante toxice

Dependenta de substante toxice

nDrog – substanta toxica = autoadministrata fara indicatie medicala in ciuda efectelor adverse medicale si a implicatiilor sociale, contrar normelor culturale si de educatie si cu efecte daunatoare asupra propriei persoane si a anturajului. (Scully si Cawson modificat)

Dependenta de substante toxice

nDebutul – ocazional !!!

Circumstante invocate: anxietate, melancolie, curiozitate, incitare, relaxare, bravura, oportunitate, anturaj, frustrare …

Nimeni nu si-a propus in mod deliberat sa devina dependent de o anumita substanta…

Conditiile dependentei
3 din 8

Durata prelungita a efectelor sau repetarea in timp

Substanta s-a luat mai mult cantitativ sau o perioada de timp mai mare decat cea propusa initial

Dorinta de a continua sau neputinta de a renunta

Comportament anormal ca forma si timp alocat pentru procurarea substantei

Implicatii familiale, profesionale, sociale ale dependentei

Autoadministrarea substantei in ciuda cunoasterii efectelor, implicatiilor si recurentelor acestui comportament

Prezenta simptomelor de alienare

Aparitia si cresterea importanta a rezistentei la substanta cu dimunuarea efectelor la doze uzuale si cresterea dozelor (500%) pentru obtinerea efectelor dorite

Implicatii sociale, economice, juridice, psihologice

nSchimbarea comportamentului:

In familie

Locul de munca

Relatia cu autoritatile

Delicventa asociata

Atitudinea fata de sanatate

Perceperea deformata a realitatii

Aspecte epidemiologice

nPacientii dependenti, in special fata de alcool reprezinta

4 - 16% din populatie – in functie de tara, religie, traditii, cultura

nDrogurile: flagel al lumii contemporane

Substante – droguri
1- stimulante

Substante – droguri
2 – depresive, sedative, hipnotice

Substante – droguri
3 – halucinogene

Substante –
droguri
4 - analgezice

Substante –
droguri
5 – anabolizante
steroidiene

Aspecte epidemiologice

nIn SUA cele mai expuse grupuri sociale sunt:

♂ - muncitori in constructii, mecanici auto, lucratori in alimentatie, lucratori in servicii de distractie si divertisment, curatatorii

♀ - alimentatie, activitati sociale, profesii juridice

qNecasatoritii de 2 ori mai multi

qIdem cei care au schimbat cel putin 3 locuri de munca in 5 ani

Aspecte epidemiologice

qSUA – jumatate din corpul medical au luat medicamente din grupa de droguri cel putin odata

qDependenta este de 1 % la medici si 1,5 % la anestezisti

qMarea Britanie: ⅓ din studentii de la medicina dentara au luat cel putin odata drog altul decat cannabis, jumatate au luat cannabis iar consumul de alcool este comun in randurile lor

qAlcoolismul este considerat frecvent int lnit la medici; de asemenea fumatul

qCele mai mici procente de consumatori sunt in randurile politiei, cadrelor didactice, educatorilor

qDrogurile de local sunt frecvent consumate si de personal nu numai de clienti

Dependenta de alcool

oCea mai frecventa dependenta

oEste un depresiv al SNC cu actiune complexa

oEfecte imediate concordante cu consumul

oEfecte tardive invalidante

oAlcoolemia este variabila, decelabila, cu implicatii juridice si deontologice majore

oAre risc vital imediat si in timp

Grupuri de risc (Scully, Cawson – 2005)

oPersonal de deservire in localuri

oLucratori in industria alcoolului

oAngajati ai locatiilor de distractie

oAgenti comerciali - comis-voiajori

oCasnice/persoane care stau prepondertent acasa

oBurlaci peste 40 de ani

oMilitari

oDoctori

Efecte acute ale alcoolului –
in functie de alcoolemia n mg/dl

o<35 – nu apar manifestari decelabile

o35-l00 – primele semne in comportament si in reflexe

o<100 – echilibrat si decent

o100-200 – vesel, gesturi-vorbe necugetate

o200-300 – delicvent, agresiv si respingator

o300-400 – ametit, dezorientat si delirant

o400-500 – indiferent la mediu si deprimat

o>500 – apare pierderea constientei, risc vital

Consumul de alcool – limite, repere
1 unitate = 9 g alcool pur

oFemeile si persoanele de talie mica sunt mai susceptibili

oConsumatorii frecventi sunt mai rezistenti

oConsum moderat = 1 unitate/zi la ♀ si 2 unitati/zi la ♂

oConsum in limite de toleranta = 3 unitati/zi la ♂ si 2 unitati/zi la♀

oConsum abuziv = peste 5 unitati/zi

Consumul de alcool – limite, repere

oAlcoolism = consum regulat de cel putin 30 unitati/sapt la ♂ si de cel putin 20 unitati/sapt la ♀

oO initate de alcool consumata pe stomacul gol in mai putin de 1 ora creste alcoolemia cu ≈ 15 mg/dl

oFicatul metabolizeaza alcoolul si reduce alcoolemia in decurs de 1 ora

cu ≈ 15 mg/dl

1 unitate = 50 ml ,

180 ml, 330 ml

Consumul de alcool – medicina

o15-25 % dintre pacientii care viziteaza un cabinet stomatologic sunt afectati mai mult sau mai putin de consumul de alcool

oAnamneza si recomandarile post-tratament pot include elemente de educatie sanitara

oIn Marea Britanie 2/3 dintre sudentii la stomatologie consuma alcool peste medie

Unitati conventionale de alcool in sortimente comune da bauturi alcoolice

Efecte ale consumului cronic de alcool

nCardio-vascular: cardio-miopatie si aritmii

nSNC: intoxicatie cronica, dementa, sindrom Korsakoff, neuropatie

nDigestiv: gastrite, pancreatite, malabsorbtie (vitamine, glucoza), reflux gastro-esofagian

nVarice esofagiene

nFicat: hepatita, steatoza, ciroza

nAnemie

Riscuri majore in
alcoolism

nDupa 15 ani de consum abuziv → rata de mortalitate creste cu 300 %

nAlcoolul este cauza la 20-25 % dintre accidentele de circulatie

nExpunere la boli infectioase: pneumonie, tuberculoza, boli venerice, HIV

nCreste riscul pentru boli cu rata de mortalitate mare: cancer oral, infarct

nMetabolizarea si rezistenta modificate la medicamente

Diagnosticul alcoolismului in cabinet

nDiagnosticul clinic este devansat cu 10-30 % de diagnosticul paraclinic

nDepistarea bolnavilor poate fi extrem de dificila

nChestionare speciale

nDiagnostic de laborator:

GGT, alcoolemia, macrocitoza,

alte enzime hepatice, neuro

Depistare – chestionar Cage

nRaspunsurile pozitive confirma suspiciunea

nIntrebari:

nAti intentionat vreodata sa va lasati de bautura?

nAti fost vreodata criticat pentru ca beti?

nV-ti simtit vreodata vinovat pentru ca beti?

nBeti dimineata imediat dupa trezire?

Alcoolism –
implicatii dentare

nSindromul alcoolismului fetal: deseoari sinfrom Down, statura mica, microsefalie, IQ redus, tulburari de coordonare neuro-musculara, hiperactiv copil si nesociabil adult, hipoplazii maxilare, hipoplazie labiala superioara cu stergerea filtrum-ului, dinti hipoplazici, amelogeneze imperfecte, AnDM, carii multiple si edentatii timpurii

Alcoolism – implicatii dentare

nNivel redus al educatiei sanitare cognitive

nAtitudine comportamentala necorespunzatoare privind igiena orala si igiena generala

nComportament agresiv

nRisc implicit cardiomiopatiei

nRisc asociat de consumul altor droguri

nNerespectarea indicatiilor medicale

Alcoolism - cancer

Alcoolism – implicatii dentare

nTratamentul se face de preferinta dimineata

nAfectarea ficatului: riscul hemoragic si riscul metabolic

nRiscul infectios bilateral

nAnestezia generala poate fi riscanta; au rezistenta mare la anestezie

nPot fi foarte toleranti la sedative

nUnele hipnotice (bezodiazepine) pot avea efect sinergic cu al alcoolului in modalitati imprevizibile

nMulte medicamente au rata de metabolizare crescuta

nUnele medicamente sunt hepatotoxice

nAspirina si medicamentele care contin alcool sunt interzise

Alcoolism - traumatisme

Alcoolism – implicatii dentare

nMetronidazolul interfereaza cu alcoolul si da efecte secundare grave

nTraumatismele maxilo-faciale sunt frecvente si se complica cu infectii

nRinofima

nHalena etilica

nCarii simple si complicate frecvente

nEroziuni dentare datorita regurgitatiilor

frecvente

nParodontopatii pluricauzale

nEdentatii si tulburari de ocluzie

nLeucoplazii

nSialoze

Diabetul Zaharat

Definitie

Sindrom, cuprinzand un grup heterogen de tulburari, care pot avea o etiologie diferita, dar care au in comun hiperglicemia, asociata cu modificari lipidice si proteice la fel de importante

Hiperglicemia si modificarea secundara a celorlalte metabolisme sunt consecinta unei insuficiente absolute / relative a secretiei de insulina => manifestarile majore sunt de ordin metabolic

Clasificarea DZ si a altor categorii de toleranta alterata la glucoza
Clasele clinice

1. Diabetul zaharat

DZ insulino-dependent

DZ insulino-independent

a) fara obezitate

b) cu obezitate

DZ asociat malnutritiei

Alte tipuri de diabet asociate cu unele conditii sau sindroame: boli pancreatice, de etiologie hormonala, tulburari induse de medicamente, sindroame genetice

2. Toleranta alterata la glucoza

fara obezitate

cu obezitate

asociata cu unele conditii sau sindroame

3. DZ gestational

Risc crescut pentru DZ insulino-dependent

Predispozitie genetica:frati, surori

Prezenta ATC anticelule insulare pancreatice

Raspuns insulinic scazut la glucoza adm I.V.

Microsomia fetala

Menarha intarziata

Risc pentru DZ insulino-independent

Rude de gradul I cu DZ insulino-independent

Excesul ponderal

Macrosomia fetala

Cresterea tranzitorie a glicemiei in diferite conditii: sarcina, contraceptive orale, trat corticoid, agresiune biologica, stres fizic / psihic

Diagnosticul DZ simptomatic Paulescu-l912

“ori, in absenta secretiei interne a pancreasului, glucoza nemaifiind asimilata, nu mai este nici depozitata sub forma de glicogen, nici consumata de catre tesuturi. Ea se acumuleaza in sange (hiperglicemie), produce efecte osmotice (deshidratarea tesuturilor; polidipsie), este eliminata prin urina (glicozurie), ca o substanta straina”

Glicemie > 200 mg/dl

Glicozurie = glicemie care depaseste pragul renal (180 mg/dl)

Glicozilarea proteinelor –proteinele glicozilate- hemoglobina glicozilata, fructozamina, albuminele glicozilate

DZ tip I

Debut < 35-40 ani

Instalarea simptomelor mai abrupta cu cat varsta de debut este mai mica

Perioada prediagnostica : poliurie, polifagie, pierderea ponderala, polidipsie

Tabloului chimic hiperglicemic se adauga cetoza - > cetoacidoza (pH< 7,2)

La un interval saptamani/luni de la instituirea tratamentului insulinic => remisia tranzitorie a diabetului

Dupa instituirea tratamentului – simptomele clinice dispar

Tratament corespunzator se evita complicatiile cronice

DZ tip II

Debut >40 ani, la persoane cu exces ponderal

Simptomele tipice de diabet se intalnesc < 1/3 din cazuri = manifestarea unei tulburari datand de mai multi ani

Instalarea –acuta a bolii, pusa in legatura cu o afectiune organica (apendicita, IMA)

Indicatii terapeutice respectate- raspunsul la tratament este bun

DZ secundar

Boli pancreatice

Boli endocrine

Diabet indus medicamentos ( steroizi)

Boli hepatice

Anomalii ale receptorului insulinic

Sindroame genetice

Tulburarile sistemice din DZ

Tulburarile sistemice din DZ

Tulburari cardiace (miocardiopatia diabetica) si vasculare (macro-microangiopatia diabetica)

Tulburari nervoase (neuropatia diabetica)

Tulburari ale tesutului adipos

Tulburari ale tesutului osos (osteopenia diabetica)

Tulburari ale tesutului conjunctiv (modificari trofice cutanate)

Tulburari ale tesutului muscular (scaderea fortei musculare, atrofii musculare)

Tulburari ale functiei hepatice (incarcarea grasa sau glicogenica a ficatului)

Tulburari ale sistemului de aparare (rezistenta scazuta la infectii)-gangrena diabetica

Tulburari digestive, genitourinare, respiratorii

Modificari secundare in functia altor glande endocrine

Parodontopatia –

- microangiopatiei vaselor gingivale

- glicozilarii proteinelor tesutului conjunctiv parodontal

- scade pH-ul bucal (hiperglicemiei salivare)

-incidenta > 75% dintre diabetici

- pierderea dintiilor =>alimentare defectuasa –denutritie

-- episoade de hipoglicemie

Infectiile

-capacitate scazuta de aparare

-localizare frecventa

–cutanata: furunculoza, abcese la locul injectiilor cu insulina

- colecist : gangrena colecistica

- aparat urinar : pielonefrite acute

- aparat respirator : tuberculoza pulmonara

Sfera OMF

Sfera OMF

Tratamentul

O boala nevindecabila

Obiectivul tratamentului- mentinerea parametrii biochimici specifici alterati, cat mai aproape de normal

Mijloace terapeutice
DZ tip I

Insulina

Dieta

Efortul fizic

Ocazional – medicatia orala

Mijloace terapeutice
DZ tip II

Dieta

Medicatia orala

Efort fizic

Ocazional insulina

Pacienti aflati sub tratament cu insulina

Educarea pacientilor

Efectele secundare ale insulinei:

- alergia la insulina

- lipodistrofia – remanierea tesutului adipos + procese de hipertrofie nodulara

- abcesul la locul injectiei

- edemul insulinic

-incetosarea vederii

-hipoglicemia

Cauzele hipoglicemiei:

Efort deosebit

Tratament stomatologic dificil,laborios

Intarzierea ingestiei de alimente

Supradozaj insulinic

Tratamente stomatologice la diabetici

Se fac tinand cont de:

- forma de diabet

- medicatia pacientului

- afectiuni asociate

Afectare renala – cu diminuarea capacitatii de eliminare a anestezicelor

Ateroscleroza – afectiuni cardiace consecutive

Microangiopatia diabetica

Tulburarile metabolice

Riscurile tratamentelor stomatologice

Infectios

Hemoragic

Vindecarea plagilor este mai lenta

Psihoterapia !

in vederea interventiei chirurgicale – elimina stresul intraop- care poate determina descarcarea de adrenalina endogena => glicemia

Premedicatie sedativa !!!!!!

Substante anestezice

Se evita vasoconstrictoarele, special adrenalina – evitam hiperglicemie tranzitorie

Indicate : noradrenalina, corbasil

Coma hipoglicemica

Cetoacidoza diabetica

Tratamente stomatologice nesangerande

Nu au contraindicatie la persoane cu DZ

Preventie / profilaxie – controale periodice

Tratamente corecte odontale, endodontice (Rx de control)

Tratamentele chirurgicale

Consult preop la medicul diabetolog

Controlul glicemiei

ATB terapie

Controlul hemostazei

Tratamente stomatologice la femei

Prof.Dr. Câmpian Radu Septimiu - 2008

Femeia – particularitati psiho-sociale

nDeterminari etnice si culturale

nAspecte de discriminare: atitudini, venituri

nSupusa violentelor domestice

nExpusa abuzurilor si agresiunilor sexuale

nAre atitudine comportamentala sanogena

nEste mai receptiva si mai

constructiva la programe

de sanatate

Femeia – evolutie hormonala, viata sexuala, particularitati

nPubertate → dentatie permanenta incipienta, influente hormonale

nCiclul menstrual → inflamatii si

ulceratii ale mucoaselor, herpes,

parodontita marginala

nGraviditate → stomatologie perinatala

nLauzia → alimentatie, igiena,

medicamente si educatie medicala

nMenopauza → algii, pirozis, hiposialie, gust neplacut, hipogeuzie, osteoporoza, atrofii maxilare

nAdministrarea de anticonceptionale → antibioticele si intercatiuni, patologie orala, influente hormonale

Manifestari oro-maxilo-faciale in unele boli generale, mai frecvente la femei

nDureri faciale atipice

nGlosodinii si pirozis endo-oral

nDisfunctii ale articulatiei

temporomandibulare

nSindrom Sjogren

nReumatism articular

nPemus

nAnorexie pe baza nervoasa

Metode contraceptive – contraceptia orala

nContraceptivele sunt medicamente hormonale

nNu asigura protectie pentru bolile transmisibile sexual si nu impiedica de certitudine sarcina

nAdministrate pe cale orala, actiunea lor este influentata de preparate ca:

- amoxicilina, ampicilina, tetraciclina care inhiba flora implicata in metabolizarea hepatica a estrogenilor

- carbamazepina care creste nivelul enzimelor care metabolizeaza contraceptivele

nEfectele secundare ale anticonceptionalelor sunt date mai ales de estrogeni

nRiscurile contraceptiei: trombembolii (rare totusi datorita varstei tinere a femeilor)

nContraceptivele reduc cu 45% riscul de cancer ovarian

nContraceptivele administrate timp indelungat cresc riscul de cancer de col si de san

nContraceptivele cresc riscurile de: HTA, diabet si tumori hepatice

nEFECTELE ADEVERSE ALE CONTRACEPTIEI SUNT MAI PUTIN RISCANTE PENTRU SANATATEA FEMEII DECAT STAREA DE GRAVIDITATE !!

Dupa Crispian Scully si Roderick Cawson - 2005

Medicamente care interfereaza cu contraceptivele orale , le reduce efectul si cresc riscul de sarcina

nIN MARE MASURA: anticonvulsivante, barbiturice, fenitoin, carbamazepina, rifampicina, primidone

nIN MICA MASURA: antibiotice orale ampicilina, amoxicilina, metronidazol, tetraciclina

Efecte adverse ale contraceptivelor

nMINORE: greturi, depresie, reducerea libidoului, dureri pectorale, retentie de apa, crestere ponderala

nMODERATE: hemoragii intermenstruale

nGRAVE: boala trombembolica, hipertensiune, infarct miocardic, tumori hepatice

Contraceptive – aspecte stomatologice

nToate formele de imbolnaviri parodontale sunt mai frecvente

nRiscuri mai mari la anestezia generala

nInterferenta cu antibioticele nu este grava

nPot apare usoare modificari ale hemostazei, cu risc pentru manopere sangerande

Graviditatea
patologie – tratamente – sanatate orala

n2/3 dintre gravide au alterari ale sanatatii orale

nEducatia sanitara prenatala: consumul de zahar sa fie redus in saptamanile 12-l8 de sarcina → se formeaza papilele gustative, se induce preferinta alimentara pentru dulciuri a copilului (si apoi a adultului), aportul de vitamine si oligoelemente, administrarea prenatala de fluor

nIgiena buco-dentara → periaj, periute interdentare, fir interdentar, dus bucal, solutii antiseptice, controlul stomatologic si dispensarizarea stomatologica

Graviditatea – bolile cardiace

nApare o reducere a rezistentei vasculare sistemice, creste volemia, creste frecventa cardiaca, creste debitul cardiac

nSe pot agrava boli preexistente: stenoza mitrala stenoza aortica, hipertensiunea portala primitiva, sindrom Marfan

nDefectul septal atrial este bine tolerat in sarcina

nDefectul de sept ventricular impune profilaxia cu antibiotice obligatorie in cazul interventiilor stomatologice cu risc infectios datorita posibilitatii inducerii unei endocardite infectioase

nProlapsul de valva mitrala necesita antibioterapie profilactica

nCardiomiopatiile dilatative sunt contraindicate pentru sarcina expunand gravida la riscuri majore

nStresul psihic indus, durerile in timpul tratamentului,

oboseala excesiva pot declansa complicatii ale unor

afectiuni cardiovasculare

Sindromul Marfan

Graviditatea – diabetul zaharat

In sarcina apar: glicemie redusa cu 15-40 mg/dl si o rezistenta crescuta la insulina

DZ induce o mortalitate perinatala de 3-5 % (1-2 % la femei negravide)

DZ induce anomalii congenitale la 6-l2 % dintre gravide (2% la femei normale)

Mentinerea glicemiei la valori normale in perioada de organogeneza reduce foarte multe mult riscul anomaliilor la fat (monitorizare la domiciliu)

Diabetul zaharat gestational - DZG (1-3%) se datoreaza rezistentei la insulina a gravidei; insulina materna nu traverseaza placenta; glucoza traverseaza placenta si induce secretii fetale excesive de insulina cu stimularea cresterii fatului-macrosomie (cezariana, nasteri precoce). Dupa nastere, Ľ dintre femeile care au avut DZG vor dezvolta in 5 ani un DZ

Graviditatea – afectiuni hematologice

vPlasma creste in volum iar masa erotrocitara ramane aproape constanta, astfel hemoglobina scade cu 10-20 g/l

vAnemie de sarcina asociata cu deficit de fier si folati

vLeucocitoza pana la 18 000

vTrombocitopenie

vFactorii de coagulare sunt crescuti, cu exceptia factorilor XI si XIII, iar antitrombina este scazuta. Tratamentul cu heparina este posibil (heparina nu trece prin placenta) cu doze de pana la 1 000 u/h, cu rezerva folosirii antidotului (protamina) la nevoie

Graviditatea – infectiile

oHepatita B se transmite de la mama la fat.

oHIV nu are efecte teratogene dovedite.

oRata transmiterii HIV de la mama la fat este de 13-45 %.

oInfectiile urinare sunt cele mai frecvente.

oLa 7 % din cazuri exista bacteriurie asimptomatica.

oBacteriemiile intraoperatorii pot complica evolutia sarcinii.

oRubeola afecteaza fatul (cataracta, anomalii cardiace, retard psihic, surditate). In primele 6 luni de sarcina, 80 % dintre feti sunt afectati.

oInfectia cu virusul varicelozosterian expune gravida la riscul unei pneumonii severe.

oVirusul herpes simplex poate induce modificari ale fatului pana la forme letale!

o˝ dintre gravide prezinta importante colonii de candida.

Graviditatea – bolile tiroidei

In sarcina creste volumul si activitatea tiroidei.

La 1/500 de sarcini, apare tireotoxicoza.

Hipertiroidismul latent poate impune ajustarea corespunzatoarea dozelor de anestezic si a celor de vasoconstrictor.

Graviditatea – gastroenterologie

q90 % dintre gravide au varsaturi

qTrigliceridele cresc in sarcina iar colesterolul creste in sarcina si dupa mese; dupa varsta de 60 de ani, colesterolul are nivelul seric mai mare la femei

(valori normale:

trigliceride → ≤ 100 mg%ml ser

colesterol → 150-250 mg%ser)

Obiectivele medicului dentist

nProfilaxia bolilor dento-maxilare la fat (conceptul de stomatologie prenatala)

nProfilaxia stomatologica si dispensarizarea gravidei

nTratamente etiologice, simptomatice sau paleative, dupa caz

Femeia gravida – particularitati

nCreste riscul de imbolnavire pentru anumite afectiuni

nProtocolul aplicatiilor stomatologice este modificat

nRiscul teratogen: medicamente, imbolnaviri infectioase

nSusceptibilitatea fatului la regimul de viata al mamei

Gravidele

nGravide fiziologice – gravide fara risc

nGravide cu risc

- afectiuni preexistente sarcinii: DZ, tuberculoza, boli endocrine, obezitate, Rh negatv, hepatita virala, HIV

- afectiuni in sfera genitala

- tulburari psiho-afective, probleme sociale (varsta, venit, statut social)

- toxicomanele: tutun, alcool, droguri

Medicamente administrate gravidelor
efecte asupra fatului

Tratamente stomatologice

Nu exista nici un medicament sau preparat despre care sa se poata afirma cu certitudine totala ca nu are efecte asupra fatului

LIDOCAINA SI PRILOCAINA – fara efecte negative certe la om sau la animale

ARTICAINA SI MEPIVACAINA – nu exista suficiente studii – se va administra cu asumarea riscului, la recomandarea medicului

PARACETAMOLUL – ca analgetic este acceptat

ANTIBIOTICE – se accepta Cefuroxim, Clindamicina, Penicilina, Eritromicina, Metronidazol, Cephalexim

- numai in extremis : Claritromicin, Ciprofloxacin, Fluconazol, Aciclovir

Tratamente stomatologice

Peste 90 % dintre obstetricieni considera ca

nu este necesar avizul lor pentru

tratamentele stomatologice curente

Cea mai buna strategie de tratament este efectuarea tratamen-telor stomatologice inainte de sarcina

Graviditatea este o perioada fiziologica propice educatiei medicale

Pacienta gravida implica riscuri cel putin duble: pentru mama si pentru fat. Starea de graviditate nu este o boala si nu poate fi invocata ca circumstanta atenuanta in cazul comiterii unei greseli. Din contra, raspunderea este dubla!!!

In prima jumatate a trimestrului I, uneori nu exista

certitudinea sarcinii dar riscurile sunt prezente!!!

Tratamente stomatologice

Educatia medicala, profilaxia si aplicatiile sunt exercitate pe doua directii: MAMA si COPIL

Conceptul actual al

STOMATOLOGIEI INTRAUTERINE

Directii de actiune:

Ameliorarea nivelului actual al educatiei sanitare la nivel cognitiv si comportamental

Imbunatatirea starii de sanatate dentara a mamelor

Formare unei populatii infantile fara susceptibilitati la patologia orala si maxilo-faciala

Tratamente stomatologice

Precautii generale:

nMama – fat – nastere

nEfecte teratogene (dicumarol, warfarina s.a.)

nEfecte toxice (tetraciclina )

nEfecte idiosincrazice (sulfamidele)

nSensibilizare intrauterina (penicilina)

nAvort – nastere prematura ( chinina )

nNastere intarziata – suprapurtare (sulfat de magneziu, morfina)

Tratamente stomatologice

Precautii generale:

nConfort psihic

nTimpul de asteptare

nDurerea provocata de actul

stomatologic

nDurata sedintelor de tratament

nPozitia in fotoliul stomatologic

Tratamente stomatologice

Caria dentara - tratament preferential in

lunile 4-8 ► se practica urmatoarele:

nProfilaxia cariei la mama prin metode

topice – nu se fac fluorizari pe cale interna

nTratamentul cariei simple (coafaje si calciu permise)

nAgravarea cariilor preexistente

nReabilitarea distructiilor coronare masive se face cat mai putin invaziv

nAmalgamul este acceptat – mercurul traverseaza placenta si ajunge in lapte dar fara efecte nocive

nLumina de polimerizare se aplica

nNu se aplica tehnici laser

nManoperele laborioase se amana

nSedinte de lucru cu atat mai scurte cu cat sarcina este mai avansata

Gravidele - morbiditati

n20 % dintre gravide declara ca au dezvoltat un numar semnificativ mai mare de carii

n37,8 % dintre gravide au un grad de afectare parodontala

nCorect, se considera ca cresterea numarului de carii in sarcina nu se datoreaza alterarilor hormonale sau hiperaciditatii salivei cat mai ales neglijarii igienei orale

nPreventia este cea mai buna metoda de tratament

Gonzaca HFS, Buso L, jorge MA, Gonzaga LHS – Braz Dent - 2001

Tratamente stomatologice

Afectiuni pulpare: - la pacienta gravida corect tratata inainte de sarcina, nu apar suferinte pulpare

nNu se supraliciteaza reversibilitatea pulpitelor seroase

nPulpectomii vitale – infiltratii plexale cu xilina

nNu se fac pulpectomii devitale – difuziunea agentului necrotic si antrenarea lui in circulatie

nRadiografiile preoperatorii si de control se fac cu precautiile prevazute

nGangrena – se trateaza inaintea sarcinii; in graviditate se amana, se trateaza dintii care nu au determinat supuratii sau se extrage dintele in cauza

Tratamente stomatologice

Anestezia :

nanestezia generala se face numai in caz de necesitate

nanestezii periferice prin infiltratii plexale

nanestezii topice de contact prin badijonaj

nvasoconstrictoare admise la nivelul de 1/200 000

nlidocaina de electie

nanestezicul traverseaza placenta, dar in catitati mici nu are efect teratogen dovedit sau banuit

nstresul indus de actul stomatologic si de durere poate determina eliberarea masiva de catecolamine endogene

nse urmareste eliberarea de endorfine

Tratamente stomatologice

Radiografii dentare:

nefectuarea de radiografii inainte de

sarcina

nSe pot efectua radiografii numai daca

situatia clinica impune acest lucru

nSunt preferate radiografiile retroalveolare

nEchipamentul de protectie este obligator in timpul expunerii la razele X

nSe folosesc aparate cu protectie maxima

nIn conditii tehnice actuale, pentru 2 radiografii retroalveolare doza de radiatie primita este

mai mica decat iradierea naturala din mediu in

24 de ore

Tratamente stomatologice

Tratamente protetice:

nPrepararea dintilor vitali pentru microproteze

nTratamentul odontal si endodontic al dintilor vitali

nPregatirea campului protetic si amprentarea

nToleranta la materiale stomatologice

nProtejarea bonturilor prin lucrari protetice provizorii

nTehnici de cimentare a protezelor conjuncte

nProtezarea cu proteze adjuncte

nImtele la gravide

nTehnici speciale de protezare

Tratamente stomatologice
gingivita gravidica / parodontita marginala

nSe manifesa la 30-80 % dintre gravide

nApare din luna 2 sau 3 de sarcina

nEste la apogeul evolutiei in luna 8-a

nDiminueaza spontan in luna a 9-a

nAre etiologie primar infectioasa si secundar endocrina (progesteron)

nEste o reactie de aparare exagerata in fata infectiei locale (placa bacteriana)

nPoate favoriza nasterea prematura prin intermediul prostaglandinelor, mai ales asociata cu infectii urinare

nClinica: semne celsiene, sangerari, hiperestezie, halena

nTratamentul: igienizare profesionala, aplicatii topice

Tumori gingivale – granuloame piogene

nApar in a 2-a parte a sarcinii

nSunt un raspuns proliferativ granulativ la iritatii microbiene locale

nAu un potential de remisie in faza de debut

nClinic, au aspect de epulis granulomatos dar cu limitele prost definite, sunt foarte hemoragice

nTratament: igienizare profesionala (atentie la tartrul seric!!!), inhibitori de placa bacteriana cu aplicatie topica.

nChirurgiaa nu este obligatorie, se pot remite spontan

Tratamente stomatologice

Parodontiu si mucoasa orala:

nIgienizarea este principalul tratament la gingivitei si parodontitelor marginale

nParodontopatia preexistenta sarcinii se agraveaza

nGermenii de la nivelul infectiilor stomatologice traverseaza placenta

nTratamentul chirurgical, inclusiv regenerarea osoasa ghidata se fac numai dupa nastere

nImobilizari se pot efectua

nDetartrajele sunt acceptate

nGingivitele, prin bacteriemie, pot cauza nasteri premature sau nou-nascuti cu greutati mici

nIgiena bucala foarte buna si vizitele la dentist previn gingivita gravidica

Tratamente stomatologice

Tratamentele chirurgicale:

nSe reduc la minimul necesar

nOrice interventie sangeranda este invaziva si cu risc infectios

nExtractii dentare de necesitate

nTemporizarea interventiilor chirurgicale in functie de diagnostic si de stadiul bolii

nSunt prohibite operatiile, inclusiv extractiile dentare, in trimestrul I de sarcina si in luna 9 de sarcina

nResponsabilitati ale gravidei infectate cu hepatita

n Hepatita virala acuta tip B este determinata de un virus mai complex, extrem de rezistent la substantele dezinfectante, usor transmisibil atât prin sânge si derivate, cât si prin secretii Transmiterea se poate face deci atât prin transfuzii, injectii, instrumentar insuficient sterilizat, cât si prin contact cu secretiile bolnavului

nVirusul Hepatitei B contine un antigen de suprafata Ag HBs si o componenta centrala ce contine ADN viral si antigenele centrale Ag HBc si Ag HBe. Împotriva acestor antigene se formeaza în sânge anticorpi. Prezenta sau absenta acestor markeri, cât si conuratia lor sunt extrem de utile pentru stabilirea stadiului infectiei cu virus B: hepatita virala acuta, hepatita cronica persistenta sau activa cu virus B, purtator cronic de Ag HBs. În toate aceste situatii, se întâlneste prezenta Ag HBs, dar, pentru a stabili cu exactitate în care dintre aceste situatii se încadreaza pacienta noastra, de obicei gravida, trebuie efectuate investigatii suplimentare: Antigen HBe (ce semnifica infectie severa cu replicare virala si risc de cronicizare, dar si risc de transmitere materno-fetala), Anticorpi anti-HBc Ig M si Ig G, Anticorpi anti-Hbe (aparitia lor semnifica atât absenta replicarii virale, cât si a contagiozitatii, tendinta la vindecare si disparitia riscului de cronicizare).

nÎn ce priveste frecventa infectiei cu virus hepatitic B, ne aflam într-o zona cu extindere medie. Studii facute pe loturi mari de gravide arata o incidenta mare a portajului de Ag HBs, de 10-l5% si chiar mai mult în zona Moldovei. În consecinta, se impune, cât mai precoce în sarcina, introducerea cercetarii sistematice în România a prezentei Antigenului HBs la toate gravidele.

nBoala se poate transmite la fat

nRiscul de transmitere de la mama la fat a virusului variaza în functie de vârsta sarcinii la care a debutat hepatita (în cazul infectiei acute): în trimestrul I - risc 0%, în trimestrul II - 10-25% si în trimestrul III - 80-90%. La gravidele purtatoare cronic de Ag HBs riscul variaza în functie de prezenta sau absenta AHBe, marker al contagiozitatii si replicarii virale. Riscul este maxim în caz de Ag HBS si Ag HBe pozitiv si mai redus în cazul în care numai Ag HBs este pozitiv

nModul de transmitere de la mama la fat este prin contaminarea în timpul nasterii a copilului cu sânge si secretii materne. Mult mai rar, este posibila transmiterea transplacentara în cursul sarcinii. De asemenea, este posibila infectarea nou-nascutului în cursul alaptarii. Hepatita B aparuta în trimestrul trei poate determina nastere prematura si hipotrofie fetala (copii cu greutate mica la nastere).

nNou-nascutii infectati vor dezvolta forme asimptomatice de hepatita acuta B, ce trec neobservate si, din pacate, multi vor ramâne purtatori cronici de Ag HBs, dintre care 40% vor dezvolta forme agresive de hepatita cronica si ciroza hepatica.

nDe aici rezulta importanta depistarii sistematice a gravidelor purtatoare de Ag HBs, investigarea lor pentru stabilirea tipului si stadiului evolutiv de infectie, cât si a riscului de transmitere materno-fetala. Este bine ca aceste gravide sa fie urmarite în colaborare cu medicul infectionist-hepatolog, care va supraveghea si restul familiei (ceilalti copii, sotul) expusa contaminarii.

nOdata ce s-a stabilit existenta riscului de transmitere la nou-nascut, se vor lua masuri profilactice: administrarea de imunoglobuline anti HBs în primele 12 ore dupa nastere (eficienta 90%), ce ofera protectie 4-5 saptamâni. Concomitent se va administra vaccinul antihepatitic B.

Terapia mobilizatoare a articulatiei temporo-mandibulare

Campian R.S.

Limitarea deschiderii gurii

Constrictia temporara (trismus)

Constrictia permanenta

# osteoarticulara- articulara

- extra-articulara: calusuri vicioase, cauze tumorale, post-iradiere, hipertrofie idiopatica coronoida

# tesuturi moi - bride cicatriceale (dupa arsuri, operatii)

- hematoame calcificate ale muschiului temporal

- miozite osifiante progresive

# mixte - sechele post traumatice

(CHU Grenoble – 1995)

Anchiloza temporo-mandibulara

Limitarea deschiderii gurii

Aspecte histopatologice ale modificarilor survenite la nivel tisular in constrictiile temporo-mandibulare prelungite

(sinfibroza cranio-faciala – preparat efectuat si prezentat de Lucien LEBOURG in 1932)

Cazuri clinice

Articulatia temporo-mandibulara

Frenul temporomeniscal

Fosa mandibulara

Menisc articular

Tubercul articular

Cavitate articulara sup.

Ligament meniscal ant.

Muschi pterigoidian lat.

Conduct auditiv extern

Capsula articulara

Ligament meniscal post.

Condil mandibular

Cavitate articulara inf.

Membrana sinoviala

( Coendoz S. – 2000 – Lausanne)

A. T. M.

Morfologia articulatiei

Tratamentul limitarii deschiderii cavitatii orale

Tratamente chirurgicale

Mecanoterapie : - metode kineto-terapeutice (mobilizare activa, miogimnastica, masaj)

- mecano-terapie cu mobilizatoare fabricate, de serie, si mobilizatoare individuale

Mobilizatoare de serie

Sunt mobilizatoare prefabricate sau mobilizatoare improvizate: dop, clema rufe, con spiralat din lemn, coada de lingura, ic de lemn

Mobilizatoare prefabricate:

Pons-Martin – gutiere gonflabile

Lebedinski – actionare cu elastic si indicator al amplitudinii deschiderii gurii

Heister – actioneaza ca o parghie, prin activarea unui surub

Mobilizatoare individuale

Mobilizatorul Benoist

Mobilizatorul Darcissac

Mobilizatorul Rahn-Boucher

Mobilizatorul Rigault

Mobilizatorul Voreaux

Principiile mobilizatoarelor individuale pentru ATM

Sprijinul fortelor se face pe suprafete largi, echivalente cu arcadele dentare

Fortele active sunt situate extraoral

Actiunea fortelor este de tip continuu, prin inele de cauciuc

Preluarea si transmiterea fortelor se face prin intermediul unor tije metalice

Extemitatile tijelor maxilare se situeaza in ax vertical mai caudal decat extremitatile tijelor mandibulare

Extremitatile tijelor mandibulare se situeaza in ax sagital mai posterior decat extremitatile tijelor maxilare

Mobilizatorul articulatiei temporo-mandibulare de tip B e n o i s t

Este un mobilizator individual, confectionat artizanal in laboratorul de proteze si aparate chirurgicale oro-maxilo-faciale, cu o arie larga de aplicatii si cu posibilitati multiple de modulare a fortelor active

Alcatuirea mobilizatorului de tip Benoist

Gutiera maxilara cu sau fara placa palatinala

Gutiera mandibulara

O tija maxilara situata extraoral verticala si mediana

Doua tije mandibulare extraorale laterale si orizontale

Carlige pentru ancorarea inelelor de cauciuc

Tehnologia confectionarii mobilizatorului de tip BENOIST

Amprentarea celor doua arcade :

# cu linguri standard adaptate sau cu linguri individuale pentru fiecare arcada

# cu lingura individuala vestibulara (cazuri cu limitari accentuate ale amplitudinii deschiderii gurii)

Turnarea modelelor de lucru din gips dur

Confectionarea gutierelor (si a placii palatinale) din acrilat

Modelarea si fixarea tijelor metalice

Aplicarea carligelor de retentie

Aplicarea aparatului la pacient

Aplicarea gutierelor si

verificarea congruentelor – se

fac eventuale corectii, se

elimina zonele conflictuale

Verificarea corectitudini

directiei si pozitiei tijelor

metalice precum si a

raporturilor acestora cu partile moi perilabiale si faciale

Verificarea (corectarea) directiei de actiune a fortelor extraorale. Dozarea acestora.

Modul de actiune al inelelor de cauciuc

Intre extremitatea tijei maxilare si carligele paracomisurale ale tijelor mandibulare = forta verticala de deschidere a gurii

Intre extremitatile tijelor mandibulare si carligele superioare ale tijei maxilare = forte orizontale de protrudare ale mandibulei

Intre extremitatile tijelor mandibulare si carligele din treimea distala a tijei maxilare = forte oblice, combinate, de deschidere si protrudare ale mandibulei

Utilizarea mobilizatoarelor de tip Benoist

Exercitii zilnice, in 2 – 6 sedinte; durata unei sedinte de lucru este de 5- 30 minute

Durata si numarul de sedinte sunt crescatoare

Oboseala si durerea musculara confirma actiunea aparatului

Intensitatea fortelor este crescatoare, de la 50 g pana la peste 300 g.

Medicatie adjuvanta: Mydocalm 3x50 mg / zi, Amitriptilina 2x25 mg/zi si topice.

Evaluarea rezultatelor

Tratamentul cu mobilizatoare Benoist se efectueaza dupa interventia chirurgicala sau fara asociere cu aceasta

Se masoara distanta interincisiva inainte de tratament, periodic si dupa tratament

Rezultatele se comunica

pacientului

Monitorizarea si inregistrarea

scrisa a progreselor obtinute sunt

obligatorii

Avantajele utilizarii mobilizatoarelor

AVANTAJE

- actioneaza cu forta continua

- directia fortelor poate fi modulata

- intensitatea fortelor poate fi variabila

- adaptarea individuala este foarte buna

- tratamentul este accesibil

- actiunea este fiziologica

- toleranta la aparat este foarte buna

DESAVANTAJE

Necesita etape multiple de executie

Se poate purta numai la domiciliu

Produce sialoree si ptialism

Ritmul de recuperare este relativ lent

Purtarea aparatului ramane la latitudinea pacientului