Terapia nechirurgicala - diagnosticul bolii parodontale si tratamentul parodontal

Terapia nechirurgicala

1. Diagnosticul bolii parodontale

Bolile parodontale sunt definite prin semne si simptomatologie clinicǎ specificǎ inflamatiei parodontale si/sau pierdere de tesut parodontal. Aceste boli sunt decelabile clinic, in mod conventional, prin evaluarea semnelor inflamatiei gingiei fǎrǎ pierdere de tesut parodontal in gingivite, sau a semnelor de inflamatie gingivalǎ si pierdere de tesut parodontal in parodontite. Un diagnostic clinic al parodontitei este pus prin mǎsurarea pierderii de tesut de pe suprafata radiculara pierderea atasamentului clinic (CAL) si pierderea de os alveolar pierdere radiologicǎ a osului. Aceste informatii ne oferǎ o imagine asupra unor episoade de distructie parodontalǎ anterioare cat si a gradului ei de intindere si agresivitate. Aceste tehnici nu oferǎ informatii asupra cauzei, asupra suscebilitǎtii pacientului la boalǎ, dacǎ boala progreseazǎ, dacǎ este in remisie, dacǎ rǎspunsul la terapie va fi pozitiv sau negativ, dacǎ terapia aleasǎ este corectǎ sau nu .

Deoarece bacteriile subgingivale sunt principalii agenti declansatori ai bolii parodontale este bine de stiut ce specii anume sunt implicate in evolutia parodontitelor. Testele microbiologice au potentialul de a sustine diagnosticarea diferitelor forme de parodontite, de a servi ca indicatori ai initierii si evolutiei bolii parodontale, de a determina care site-uri parodontale sunt expuse unor rate crescute de distructie.

Pentru identificarea speciilor bacteriene prezente in pungile parodontale ale pacientilor luati in considerare in aceste studii s-au folosit testul microbiologic Micro-dent al firmei Hain Lifescience GmbH, Nehren, Gemania. Acest test este un test DNA calitativ si semicantitativ identificand 5 specii de bacterii si anume Actinobacillus Actinomycetemcomitans , Porphyromonas gingivalis, Bacteroides forsythensis, Prevotella intermedia si Treponema denticola prin test de ADN (PCR).

2 Fazele tratamentului parodontal

Tratamentul parodontal este o parte inseparabilǎ a terapiei dentare si ca urmare sunt complementare si au, in general, urmǎtoarea succesiune:

Faza preliminarǎ :

Tratamentul urgentelor:

urgentele dentare sau periapicale

urgentele parodontale

altele

Extragerea dintilor compromisi si protezarea lor provizorie dacǎ este necesar dar aceastǎ manevrǎ poate fi temporizatǎ pentru un moment mai convenabil.

Faza nechirurgicalǎ (Faza I de tratament, terapia initialǎ) :

Controlul plǎcii si educarea pacientului:

controlul dietei in cazul pacientilor cu carii rampante

eliminarea tartrului si scaling si root ing

corectarea factorilor iritanti protetici

terapia cariilor

terapia antimicrobianǎ localǎ sau sistemicǎ

terapia ocluzalǎ

terapia ortodonticǎ

protezarea temporarǎ si solidarizarea dintilor

Reevaluarea rǎspunsului pacientului la faza I de tratament:

Reevaluarea

adancimilor de sondaj si a inflamatiei gingivale

controlul plǎcii si a tartrului, evolutia proceselor carioase

Faza chirurgicalǎ ( Faza a II-a de tratament)

Faza chirurgicalǎ parodontalǎ, incluzand si plasarea imtelor

Terapia chirurgicalǎ parodontalǎ are urmǎtoarele scopuri:

controlul si stoparea evolutiei bolii parodondale

corectarea structurilor anatomice ce pot favoriza aparitia bolii parodontale, refacerea esteticii parodontale, sau crearea unor conditii prielnice inserǎrii unor proteze

Terapia endodonticǎ

Faza restaurativǎ ( Faza a III-a de tratament)

Restaurǎrile finale

Protezarea fixǎ sau mobilǎ sau mobilizabilǎ

Evaluarea rǎspunsului la protezare

Examenul parodontiului

Faza de mentinere (Faza a IV de tratament)

Controlul periodic

controlul plǎcii si a tartrului

starea gingiei ( pungi, inflamatia)

ocluzia si mobilitǎtile dentare

alte schimbǎri patologice

De mentionat cǎ nu intotdeauna este necesar ca in cadrul terapiei parodontale sǎ fie urmate toate aceste faze si nici ordinea efectuǎrii lor nu este obligatorie. De exemplu dacǎ faza I de tratament este bine condusǎ si rǎspunsul pacientului este bun se poate trece direct la faza de mentinere a rezultatului iar dacǎ la controalele periodice apar probleme se poate trece direct la fazele chirurgicale si restaurative. Aceasta include chirurgie parodontalǎ pentru a repara si a imbunǎtǎtii situatia parodontalǎ, a tesuturilor inconjurǎtoare, a esteticii, reconstruirea structurilor pierdute, inserarea imtelor.

3 Faza nechirurgicala

Asa cum s-a mentionat si mai devreme, exceptand urgentele stomatologice, faza nechirurgicalǎ ( denumitǎ si terapie initialǎ) este prima fazǎ in ordine cronologicǎ a tratamentului parodontal. Obiectivul principal al terapiei nechirurgicale este acela de a elimina etiologia de naturǎ bacterianǎ si a factorilor favorizanti ce contribuie la aparitia bolii gingivale, obiectiv ce este realizat prin eliminarea complectǎ a tartrului, corectarea restaurǎrilor inexacte, tratamentul cariilor dentare si un control zilnic riguros al plǎcii dentare. Faza initialǎ a terapiei parodontale se aplicǎ tuturor pacientilor cu pungi parodontale ce vor fi reevaluati mai tarziu in vederea stabilirii necesitǎtii unui tratament chirurgical. Procedurile incluse in faza terapiei initiale pot fi indeajuns pentru rezolvarea problemelor parodontale sau pot constitui manevrele pregǎtitoare pentru trecerea la terapia chirurgicalǎ. Datele din studiile clinice efectuate aratǎ cǎ succesul pe termen lung al tratamentului parodontal depinde in mare mǎsurǎ de rezultatele obtinute si mentinute in prima fazǎ a tratamentului si mult mai putin de rezultatele obtinute prin terapia chirurgicalǎ. Pe langǎ toate acestea terapia initialǎ oferǎ medicului sansa de a evalua rǎspunsul tisular si atitudinea pacientului vis--vis de terapia parodontalǎ, ambele fiind cruciale pentru succesul final al tratamentului.

Scopurile terapiei initiale sunt mult mai numeroase decat acelea de a elimina pungile parodontale si a reduce inflamatia prin metode mecanice. In cadrul terapiei nechirurgicale Academia Americana de Parodontologie a inclus o serie de manevre ce trebuie efectuate cu privire la:

1. Evaluarea factorilor de risc ai pacientului: bolile sistemice, fumatul,

abuzul de diferite substante sau medicamente. Consultarea cu medicul curant al pacientului poate fi necesarǎ.

2. Controlul plǎcii efectuat de cǎtre pacient

3. Eliminarea plǎcii bacteriene si a tartrului de pe suprafetele dentare

4. Folosirea adecvatǎ a agentilor antimicrobieni si efectuarea unor teste de sensibilitate si microbiene.

5. Controlul si eliminarea factorilor favorizanti incluzand aici:

- tratamentul restaurǎrilor neadaptate

- corectarea protezelor inadecvate

- restaurarea leziunilor carioase

- odontoplastia

- miscarile ortodontice

- tratamentul ariilor de impact alimentar

- tratamentul traumelor ocluzale

- extractia dintilor fǎrǎ sansǎ de recuperare

Bazandu-ne pe faptul stiut cǎ placa bacterianǎ este factorul patogen primar al parodontitelor scopul primordial al terapiei nechirurgicale este acela al controlului plǎcii. Acesta scop este atins prin stabilirea unui regim zilnic de control al plǎcii dentare de cǎtre pacient, eliminarea tartrului, a suprafetelor rugoase de pe radǎcinile dentare, tratarea cariilor ce reprezintǎ un rezervor de bacterii.

Prin termenul de scaling se intelege procesul prin care placa bacterianǎ si tartrul sunt eliminate de pe suprafatele dentare sub si supragingivale. Root ing este procesul prin care este eliminat cementul afectat impreunǎ cu tartrul rǎmas pentru a se obtine o suprafata radicularǎ netedǎ, durǎ si curatǎ. In clinicǎ aceste douǎ proceduri nu pot fi separate si sunt efectuate cu scopul de a obtine un status sǎnǎtos al gingiei , de a elimina complet factorii ce provoacǎ inflamatia gingivalǎ (placa, tartrul, endotoxinele). Instrumentarea efectuatǎ in timpul acestor proceduri de scaling si root ing reduce in mod dramatic numǎrul de microorganisme si transformǎ compozitia plǎcii bacteriene subgingivale dintr-una cu o cantitate crescutǎ de bacterii gram-negative anaerobe in una in care predominǎ bacteriile gram-pozitive care sunt compatibile cu starea de sǎnǎtate a gingiei. In mod frecvent depozitele de tartru prezente pe suprafetele radiculare sunt incastrate in neregularitǎtile cementului ceea ce il fac mult mai greu de eliminat. Cand este expusǎ dentina, bacteriile plǎcii bacteriene pot invada tubulii dentinari, de aceea scaling-ul nu este suficient si trebuie eliminatǎ si o parte din aceasta. Mai mult chiar, atunci cand suprafata radicularǎ este expusǎ mediului pungii parodontale endotoxinele aderǎ la suprafata ei dar, din fericire, nu sunt atasate decat superficial de aceea cantitatea de cement eliminatǎ prin root ing trebuie sǎ fie minimǎ, dictatǎ de situatia clinicǎ.

3.1 Scaling-ul supragingival:

Debridarea dentitiei unui pacient cu o boala parodontala incepe de cele mai multe ori cu indepartarea depozitelor de tartru si a placii supragingivale de pe coroanele dentare si de pe suprafetele radiculare expuse. Faza initiala a debridarii poate incepe cu folosirea instrumentarului de mana fie cu folosirea instrumentelor ultrasonice. Dupa instrumentarea manuala a coroanei clinice aceasta trebuie sa fie lustruita cu gume folosind paste de lustruit cu diametrul particulelor abrazive de 2-3 μm. De obicei aceasta operatiune se intinde pe durata unei singure sedinte si confera pacientului posibilitatea de a incepe un nou program de autocontrol al placii dentare.

3.2 Scaling si root-ing subgingival

Realizat cu instrumente de mana acest procedeu nechirurgical de tratament are ca si scop nu numai indepartarea depozitelor moi si dure de pe suprafata radiculara dar si a unor cantitati mici de subsdanta dura dentara. Atat cementul cat si dentina radiculara sunt eliminate sub forma de bucati de dimensiuni reduse, in directia de taiere a instrumentului folosit. Rezultatele obtinute in urma taierii sunt dependente de materialul, geometria muchiei taietoare a instrumentului folosit, de gradul de ascutire a acestuia cat si de forta cu care este aplicata (Lindhe, 1946). Cu toate ca din punct de vedere didactic aceste doua operatiuni sunt privite separat in clinica ele nu se pot separate.

Instrumentarea subgingivala are ca si scop rezolvarea inflamatiei gingivale si oprirea avansarii distructiei atasamentului aparatului de sustinere prin eliminarea biofilmului prezent in punga parodontala.

In principal existǎ douǎ concepte cu privire la durata pe care trebuie sǎ se intindǎ scaling-ul si root-ingul (SRP) si anume procedeul clasic numit si terapia pe cadran sau pe sextant care constǎ in tratarea pungilor parodontale prin acest procedeu de-a lungul mai multor sedinte de la 4 la 6 sedinte la un interval de 1 -2 sǎptamani si conceptul de full mouth disinfection FMD - cand aceste manevre sunt executate in una sau douǎ sedinte la un interval nu mai mare de 24 de ore in asociere cu aplicarea de dezinfectante sub diferite forme geluri, solutii si de antibiotice administrate in mai multe moduri: local si sistemic. Acest concept a fost introdus de Quirynen si colaboratorii in anul 1995. Rationamentul pe care se bazeazǎ acest concept este acela cǎ datoritǎ timpului scurt in care se fac aceste manevre se evitǎ reinfectarea site-urilor deja tratate de cǎtre bacteriile provenite din site-urile netratate si din nisele bucale adiacente.

Pentru efectuarea unei instrumentǎri manuale corecte a suprafetelor dentare trebuie respectate niste principii ce se aplicǎ indiferent de tipul de instrumentar folosit. Aceste principii se referǎ la pozitia pacientului si a operatorului, a iluminǎrii si a accesibilitǎtii site-ului ce va fi instrumentat.

Pozitia adoptatǎ atat de operator cat si de cǎtre pacient trebuie sǎ ofere o accesibiliate maximǎ spre aria ce trebuie operatǎ. Pentru a nu obosi prematur medicul trebuie sǎ stea asezat confortabil cu coapsele paralele cu podeaua, si cu spatele drept. Pacientul trebuie sǎ fie in pozitie de supinatie, cu cavitatea bucalǎ apropiatǎ de cotul medicului. Pentru instrumentarea arcadei superioare pacientului i se cere sǎ ridice usor bǎrbia pentru a oferi o vizibilitate si o iluminare optimǎ. Pentru instrumentarea arcadei inferioare pacientului i se cere sǎ coboare bǎrbia panǎ aceasta devine paralelǎ cu podeaua. Acest lucru va facilita accesul la suprafetele linguale a dintilor mandibulari.De cate ori este posibil o vizibilitate si o iluminare directǎ este de preferat . Dacǎ acest lucru nu este posibil iluminarea indirectǎ se face folosind oglinda dentarǎ. Retractia pǎrtilor moi conferǎ vizibiliate, accesibiliate si iluminarea site-ului respectiv. Oglinda dentarǎ poate fi folositǎ pentru retractia obrajilor sau a limbii iar indexul pentru retractia buzelor si a ograjilor.

De-a lungul mai multor ani dispozitivele ultrasonice s-au folosit pentru indepartarea placii si a tartrului dentar. Folosirea acestora are ca rezultat obtinerea unei suprafete radiculare neregulate. S-a sugerat ca din aceasta cauza folosirea instrumentelor ultrasonice sa fie urmata de urmata de folosirea chiuretelor parodontale pentru a se realiza o suprafata radiculara neteda. S-au efectuat studii clinice ce au evaluat folosirea instrumentelor ultrasonice sau a instrumentelor manuale. Autorii au ajuns la concluzia ca debridarea pungilor parodontale de 4-7 mm. cu instrumentarul ultrasonic a fost suficienta pentru realizarea unei vindecari abile cu site-urile tratate prin instrumentare manuala. Prin urmare instrumentarul ultrasonic trebuie privit ca o alternativa a instrumentarului manual; si poate fi chiar mai eficient in zona furcatiilor.

Chiuretele parodontale sunt instrumentele cele mai des folosite pentru indepǎrtarea manualǎ a tartrului subgingival, a tesutului moale din punga parodontalǎ, pentru efectuarea root-ing-ului. Fiecare parte activǎ a unei chiurete se terminǎ printr-un varf bont pentru a nu leza tesuturile moi inconjurǎtoare. In sectiune transversalǎ lama chiuretei este semicircularǎ cu o bazǎ convexǎ. Existǎ douǎ tipuri de chiurete parodontale si anume: chiurete universale si chiurete specifice diferitelor zone de pe arcadǎ.

Chiuretele universale pot fi inserate in aproape toate zonele dentatiei. Mǎrime lamei, lungimea si angulatia gatului chiuretei pot varia dar lama este perpendicularǎ pe ultima portiune a umǎrului chiuretei, fiind angulatǎ intr-o singurǎ directie.

Cele mai cunoscute tipuri de chiurete specifice diferitelor arii sunt chiuretele Gracey si design-ul lor permite adaptarea la anumite suprafete radiculare. Chiuretele Gracey pot avea ambele capete active si sunt numerotate dupǎ cum urmeazǎ in functie de zona pentru care sunt indicate:

Gracey #1-2 si 3-4 pentru dintii anteriori

Gracey #5-6 pentru dintii anteriori si pentru premolari

Gracey #7-8 si 9-l0 pentru dintii posteriori vestibular si oral

Gracey #11-l2 pentru dintii posteriori mezial

Gacey #13-l4 pentru dintii posteriori distal

Chiuretele Gracey sunt diferite ca si formǎ fata de chiuretele universale prin faptul cǎ lama face un unghi de 60-70^○ cu portiunea inferioarǎ a umǎrului si este curbatǎ in douǎ uri.

Modalitate de prizǎ a instrumentului este de foarte mare insemnǎtate pentru a se asigura o eficientǎ crescutǎ in indepǎrtarea tartrului, pentru stabilitatea si controlul intrumentului. Existǎ 3 modalitǎti de bazǎ in ceea ce priveste priza instrumentului si anume:

priza standard tip creion

priza tip creion modificatǎ

priza palmarǎ + police

Priza tip creion aplicǎ indexul pe maner, pozitie asemǎnǎtoare cu priza creionului, in timp ce degetul mijlociu este aproape de umǎrul instrumentului.Aceastǎ prizǎ nu oferǎ o bunǎ stabilitate, existand doar douǎ puncte de contact intre degete si instrument; la presiuni mari instrumentul va avea o miscare de rotatie.

Priza tip creion modificatǎ porneste de la priza standard deplasand indexul la distantǎ de umǎrul instumentului, aplicand buricul degetului mijlociu pe instrument realizand astfel 3 puncte de contact. Este tipul de prizǎ cel mai indicat pentru interventiile pe parodontiu.

Priza palmarǎ + police este folositǎ in generarea unor forte puternice dar datoritǎ scǎderii sensibilitǎtii tactile este cea mai putin indicatǎ. Instrumentul este tinut in palmǎ, cu degetele bine stranse in jurul lui, iar policele este plasat in regiunea maner-umǎr.

Pe langǎ priza instrumentului este important si sprijinul dat de restul degetelor operatorului, in vederea controlului stabilitǎtii instrumentului. Sprijinul este dat de degetul inelar si degetul mic. In principiu, sprijinul se face intraoral, pe suprafata dintilor invecinati sau chiar la distantǎ.

In realizarea scaling si root-ing-ului este necesar respectarea unor reguli si anume:

a.     inainte de inceperea detartrajului, se localizeazǎ tartrul subgingival si neregularitǎtile radiculare cu ajutorul unei sonde dentare fine;

b.     dupǎ alegerea instrumentului se realizeazǎ sprijinul ferm iar instrumentul se inserǎ ferm in punga parodontalǎ. Prin miscǎri usoare de tatonare se depǎsesc depozitele de tartru ce vor fi depǎsite in sens corono-apical. De obicei intre limita apicalǎ a tartrului si fundul pungii este un spatiu de panǎ la 1 mm;

c.      se aplicǎ o presiune lateralǎ pe suprafata dentarǎ realizand miscǎri scurte in diferite directii, cu presiune mai mare la un unghi cuprins intre 45 si 90 de grade;

d.     instrumentarea continuǎ panǎ la indepǎrtarea complectǎ a tartrului subgingival;

e.      se eazǎ rǎdǎcinile;

f.       se verificǎ dinou suprafata radicularǎ pentru a fi siguri ca s-a indepǎrtat tartrul si cǎ este ǎ;

g.     se face irigarea cu solutii de apǎ oxigenatǎ sau clorhexidinǎ

h.     portiunea supragingivalǎ a dintilor ca si fatǎ dorsala a limbii se periazǎ si pacientul clǎteste cu solutii antiseptice

i.       se pot aplica geluri dezinfectante si antibiotice local in pungile parodontale;

3.3 Factori ce pot influenta rezultatul instrumentarii subgingivale:

a.) anatomia radiculara suprafata unui dinte monoradicular este mai usor de atins prin instrumentarea subgingivala decat furcatia complexa a dintilor pluriradiculari. Totusi in ambele cazuri radacinile prezinta neregularitati in care se afla depozite de tartru greu de atins si ca urmare indepartarea acestora se face prin folosirea instrumentarului ultrasonic cu capete speciale;
b.) indemanarea operatorului rezultatul instrumentarii subgingivale este operator sensitive in sensul ca abilitatea medicului sau a igenistului influenteaza calitatea acesteia. Brayer si colab 1989) au demonstrat ca personalul experimentat este mult mai eficient decat cel neexperimentat in special in tratamentul pungilor parodontale adanci (≤ 6 mm.);

c.) timpul necesar timpul in care se executa aceasta manevra influenteaza calitatea rezultatului, demonstrandu-se ca pentru un dinte este nevoie de cel putin 6-8 minute cand se folosesc instrumente manuale si atunci cand se folosesc instrumente ultrasonice timpul necesar este de cel putin 4-6 minute;

d.) gradul de ascutire al instrumentului pentru a fi precis si eficient instrumentul trebuie sa fie bine ascutit. Folosirea unui instrumentar tocit implica aplicarea unei forte mai mari asupra acestuia si creste riscul de a nu se indeparta intreaga cantitate de tartru cat si a nerealizarii unei suprafete netede a radacinii.

3.4 Evaluarea efectului terapiei nechirurgicale

Rezultatul terapiei nechirurgicale trebuie bine determinat. Clinicianul trebuie sa inregistreze:

- evolutia bolii parodontale;

- reducerea adancimii de sondaj (PD) si daca este posibil

schimbarile ce au aparut la nivelul atasamentului gingival;

- reducerea mobilitatii dentare;

- imbunatatirea controlului placii de catre pacient;

Procedeul de scaling si root-ing este considerat a fi eficient daca in urma tratamentului, pacientul poate mentine un status parodontal care sa previna reinfectia cu germeni patogeni parodontali. Criteriile dupa care se va face evaluarea acestei vindecari sunt:

A. Dupa 1-2 saptamani de la interventie:

- disparitia edemului gingival;

- retractia marginii gingivale;

- coloratia normala a gingiei;

- prezenta unor pungi moderate care nu sangereaza la sondaj;

- absenta secretiilor la nivelul santului gingival;

- absenta tartrului;

- igiena bucala buna;

- epitelizare complecta din bunct de vedere histologic;

B. Dupa 2-3 saptamani de la interventie

- culoare normala a gingiei;

- consistenta ferma a gingiei;

- absenta mobilitatii dentare patologice;

- absenta florei patogene parodontale;

- din punct de vedere histologic, maturarea tesutului conjunctiv;

apare pana in ziua 21-28, iar conturul gingival final apare dupa 3-6 luni.

Procesele ce stau la baza vindecarii sunt aceleasi indiferent de tipul de terapie aplicat. Ele constau in indepartarea tesuturilor alterate si inlocuirea lor. Regenerarea, repararea, si noul atasament sunt aspecte ale vindecarii parodontale care au un impact important asupra rezultatului terapiei.

Regenerarea

Prin regenerare se intelege cresterea si diferentierea a noi celule si a substantelor intercelulare pentru a forma tesuturi noi. Regenerarea are loc prin cresterea aceluiasi tip de tesut ce a fost distrus sau din precursorii lui. In parodontiu tesutul epitelial este inlocuit de tesut epitelial iar tesutul conjunctiv este inlocuit de catre tesut conjunctiv. Osul si cementul nu sunt inlocuite de catre os sau cement ci de catre tesutul conjunctiv care este precursorul ambelor. Celulele nediferentiate din acesta se transforma in osteoblasti sau cementoblasti ce vor forma osul respectiv cementul. Regenerarea parodontiului este un proces continuu fiziologic. In conditii normale se formeaza constant celule si tesuturi noi ce le inlocuiesc pe cele vechi. Se manifesta printr-o activitate mitotica la nivelul tesutului epitelial, a tesutului conjunctiv de la nivelul osului si al ligamentului parodontal prin formarea de os nou si a apozitiei continue de cement.

Regenerarea are loc de asemenea si in timpul distructiei parodontale dar bacteriile si produsii lor afecteaza celulele regeneratoare impiedicand finalizarea procesului de regenerare. Prin eliminarea placii bacteriene si prin eliminarea conditiilor de a se reforma se indeparteaza obstacolele ce stau in calea regenerarii tisulare inerente.

Repararea

Prin repararea tisulara se intelege doar refacerea continuitatii tesutului afectat si restabilirea unui sant gingival normal, la acelasi nivel al radacinii ca si in punga parodontala. Acest tip de vindecare se numeste vindecare prin cicatrice, oprind distructia osului fara a-i creste inaltimea. Restaurarea tesutului parodontal distrus implica mobilizarea celulelor tesutului epitelial si conjunctiv in aria afectata crescand activitatea mitotica pentru a se oferi un numarul necesar de celule pentru reparare.

Noul atasament

Reprezinta reatasarea noului ligament parodontal de noul cement format si a tesutului gingival de radacina unui dinte ce a fost anterior expusa de catre boala. Atasarea gingiei sau a ligamentului parodontal de radacina unui dinte dupa ce au fost indepartate de efectuarea unor tratamente sau slefuiri reprezinta vindecare simpla sau reatasare si nu reatasament nou. Termenul de reatasare este folosit in prezent doar cand ne referim la repararea radacinii ce nu a fost expusa de catre punga parodontala ca de exemplu dupa interventii chirurgicale, fracturi dentare, injurii ale smaltului sau tratamentul leziunilor periapicale.

Vindecarea epiteliala

Reprezinta aplicarea tesutului gingival la suprafata radiculara fara obliterarea complecta a pungii parodontale, fara a permite insa sondajul. Studiile au demonstrat ca aceste santuri gingivale adanci marginite de un epiteliu subtire si lung, pot fi la fel de rezistente la boala parodontala ca si atasamentul conjunctiv. Absenta sangerarii sau a secretiilor la sondare, absenta inflamatiei vizibile clinic si a tartrului intrasulcular pot sa indice faptul ca aceste santuri adanci sunt inactive, necauzand pierderi de atasament.

Rezultatul final al vindecarii pungii parodontale depinde de secventele in care decurge procesul de vindecare. Daca epiteliul prolifereaza de-a lungul suprafetei radiculare inainte ca celelalte tipuri de celule sa ajunga in acea suprafata rezultatul va fi o jonctiune epiteliala lunga. Daca prima data prolifereaza celule din conjunctivul epitelial rezultatul va fi aparitia unor fibre paralele cu suprafata dentara si remodelarea osului alveolar fara atasare la cement. Daca celulele osoase populeaza primele aria, resorbtia radiculara si anchiloza radiculara pot apare. Doar cand celulele fibrelor parodontale prolifereaza coronar apare formarea de cement si ligament parodontal nou.

Rezultatele obtinute in urma reevaluarii vor forma baza pe care se vor lua deciziile urmatoare cu privire la fazele consecutive de tratament si de obicei pacientul se incadreaza in una din categoriile de mai jos:

pacient cu o higiena bucala buna fara inflamatie sau cu putine site-uri ce sangereaza la sondaj, cu putine pungi parodontale adanci si care a castigat nivel de atasament gingival. Pentru acest pacient nu se mai indica un tratatment parodontal consecutiv dar este dispensarizat si rechemat pentru control.

pacient cu o higiena bucala buna, dar cu un numar crescut de site-uri ce inca mai sangereaza, site-uri la care nu s-a obtinut o adancime de sondaj acceptabila. In acest caz se indica un tratament chirurgical consecutiv cu scopul de a avea un acces mai bun la suprafata radiculara pentru o debridare temeinica.

pacient care in ciuda repetatelor indicatii de higiena orala nu reuseste sa o mentina, probabil din lipsa motivatiei sau a abilitatii de a o realiza, nu ar trebui privit ca un posibil candidat pentru terapia chirurgicala. Pacientului trebuie adus la cunostiinta ca, in ciuda faptului ca terapia initiala a fost condusa foarte bine, fara o sustinere din partea sa reinfectarea pungilor parodontale va reapare mai devreme sau mai tarziu.

3.5 Controlul mecanic al placii bacteriene supragingivale

3.5.1 Importanta indepartarii placii supragingivale

Asa cum s-a mai mentionat placa dentara este principalul factor in etiologia placii bacteriene. Un studiu efectuat de Le si colab. a demonstrat clar ca inflamatia gingivala urmeaza acumularii de placa si ca indepartarea ei scade inflamatia. Placa dentara supragingivala este un biofilm ce nu este usor de indepartat de pe suprafetele dentare cu toate ca este expusa fenomenului de autocuratire cat si actiunii salivei, de aceea folosirea regulata a unor tehnici si instrumente de indepartare a ei este imperios necesara, pacientul avand nevoie de o motivare puternica. Chiar daca masurile de igiena bucala personala pot prevenii prezenta gingivitei studiile clinice au demonstrat ca in absenta unei terapii initiale bine conduse nu pot constiui un tratament parodontal eficace, dar mentinerea unui status de higiena ridicat previn sau reduc progresia parodontitelor. S-a inregistrat doar o pierdere minima de atasament de-a lungul timpului in cazul in care s-au efectuat debridari profesionale la 2 sau 3 luni si pacientii au fost reinstruiti cu privire la realizarea igenei.

Ca o parte a procesului de vindecare dupa chirurgia parodontala, controlul placii bacteriene are un impact pozitiv asupra controlului inflamatiei tisulare cat si asupra rezultatului clinic obtinut dupa regenerarea parodontala.

3.5.2 Periajul dentar

Constituie mijlocul fundamental de indepartare al placii bacteriene cat si a celorlalte depozite de pe suprafetele dentare, recomandandu-se a se efectua de cel putin 2 ori pe zi.

Periile de dinti se prezinta sub diferite forme, marimi, dimensiuni, lungimi si aranjament al perilor pentru a fi corelate cu nevoile fiecarui pacient. ADA recomanda periuta de dinti din nylon care sa aiba lungimea de 2.5 3 cm. si 1-2 cm. latime, cu 2 pana la 4 randuri de smocuri, perii de lungime cuprinsa intre 10-l2 mm. si un diametru de 0.18 0.25 mm si trebuie sa indeplineasca urmatoarele cerinte:

Tipul de periuta ales depinde de necesitatile fiecarui individ in parte si mai putin de superioritatea unui anumit tip de perie. Nu exista un tip universal de perie de dinti.

Periuta trebuie sa aiba acces optim in toate zonele cavitatii bucale, periutele cu cap mic fiind cele mai eficiente.

Periuta trebuie sa fie usor de manipulat.

Se recomanda periute cu peri de nylon.

Periuta trebuie sa fie adecvata tipului de periaj indicat de catre medic.

Atunci cand se deterioreaza trebuie imediat schimbata.

Exista numeroase controverse cu privire la superioritatea periajului electric fata de cel manual, dar studiile pe termen lung nu indica o eficienta mai mare a periajului mecanic. Pacientii care sunt bine instruiti in tehnicile periajului pot realiza o curatire satisfacatoare cu ambele tipuri de periute dentare. Periutele dentare electrice sunt recomandate in schimb pentru persoanele cu handicap, pacienti cu aparate ortodontice fixe cat si pentru parodontopatii in stare avansata.

3.5.3 Metode de periaj

Nu exista metode universale de periaj. Alegerea periutei de dinti cat si a tehnicii de periaj depinde de situatia individuala a fiecarui pacient luandu-se in considerare urmatoarele aspecte:

1.Situatia clinica

A. Starea gingiei si a parodontiului marginal

1. starea gingiei, in ceea ce priveste conturul , culoarea, textura, marimea. In acest caz gingia poate fi de aspect normal, fibrotica, buloasa, edematoasa, hipertrofica;

2. conturul papilar, daca umple sau nu ambrazurile;

3. adancimea santului gingival si a pungilor;

B. Limite anatomice

1. marimea si conturul arcului dentar;

2. pozitia, inclinarea si conturul arcului dentar;

3. prezenta edentatiilor sau a unor lucrari protetice;

2. Caracteristici personale specifice fiecarui pacient

A. Nivelul dexteritatii manuale a pacientului;

B. Nivelul motivatiei, a abilitatii si dorintei de cooperare a pacientului pentru insusirea tehnicii de periaj;

Periajul dentar trebuie sa cuprinda toate zonele arcadelor dentare. Se recomanda pacientului sa inceapa cu regiunea molara a unei arcade si sa faca periajul pe fetele vestibulare sau orale, inconjurand arcada dentara pana la punctul inceperii periajului. Ultima suprafata periata va fi cea ocluzala considerandu-se a fi necesar cel putin 10 miscari pentru fiecare zona.

Metoda Bass (periajul intrasulcular)

Prin aceasta metoda efectuata corect se indeparteaza placa din 1/3 cervicala a dintilor si din santul gingival. Se plaseaza capetele rotunjite ale perilor la nivelul santului gingival dupa care se aplica miscari blande vibratorii. Capul periutei se plaseaza paralel cu suprafata ocluzala, perii intra in sant la un unghi de 45s dupa care se incepe periajul a 2 dinti deodata.

Metoda Bass modificata

Este identica cu prima dar dupa aplicarea miscarilor vibratorii se aplica si miscari verticale (dinspre apical spre coronar).

Metodata circulara

Este frecvent folosita deoarece nu necesita o indemanare deosebita si nici timp indelungat pentru invatarea ei dar nu este prea eficienta. Miscarile efectuate sunt circulare pe suprafata gingiilor si a dintilor.

Metoda Stillman

Perii se plaseaza in unghi de 45s in directie apicala si se aplica miscari vibratorii-rotatorii partial pe gingie cat si pe dinti.

Metoda Charters

Este indicata atunci cand gingia nu umple ambrazurile dentare si prin aceasta metoda se curata foarte bine suprafetele proximale ale dintilor. Perii se plaseaza la un unghi de 45s spre suprafata ocluzala aplicandu-se miscari rotatorii-vibratorii.

Periajul suprafetelor ocluzale

O eroare des intalnita in periajul acestor suprafete este faptul ca periuta dentara este aplicata paralel cu coroana dentara. Pentru o buna curatire se indica folosirea periutelor perpendicular pe suprafata ocluzala aplicandu-se miscari circular-vibratorii dar si miscari de ridicare din fosete si din santuri pentru a evacua depozitele de la acest nivel.

Periajul limbii

S-a sugerat indepartarea prin periaj a microorganismelor, a depozitelor moi si a celulelor epiteliale descuamate de la acest nivel. Periile se pozitioneaza in unghi drept in raport cu suprafata dorsala a limbii aplicandu-se presiuni asociate cu miscari de dinainte inapoi.

4 Controlul chimic al placii supragingivale

Formarea placii bacteriene pe suprafetele dentare este un proces dinamic si ordonat incepand cu formarea biofilmului bacterian. Atasarea acestor bacterii primordiale este esentiala pentru dezvoltarea si maturarea ulterioara a placii. Lasand aces proces sa avanseze placa bacteriana ajunge la o cantitate si o compozitie ce nu este compatibila cu starea de sanatate a parodontiului. Placa subgingivala este derivata din placa dentara supragingivala si este intim asociata cu evolutia parodontitelor.

Dat fiind faptul ca placa bacteriana are o dezvoltare secventiala acest proces poate fi intrerupt, perturbat sau inversat inainte ca sa afecteze starea de sanatate a parodontiului. Prin controlul mecanic al placii ramane o cantitate mica de placa ce nu afecteaza statusul parodontal, agentii chimici influentand calitativ si cantitativ compozitia placii.

Pentru a putea fi aplicati in cavitatea bucala agentii chimici trebuie sa fie prezentati sub o anumita forma.

Pasta de dinti

Este cel mai raspandit produs existent la ora actuala pe piata. Fiecare componenta a pastei de dinti are un anumit rol fie in a influenta consistenta acesteia fie a proprietatilor:

substante abrazive : cristalele de siliciu, fosfatul dicalcic, carbonatul de calciu sunt folosite in diferite combinatii;

detergenti: laurit sulfatul de sodiu este cel mai comun detergent folosit la ora actuala cu efecte antimicrobiene si bacteriostatice;

indulcitori : zaharina;

umectanti pentru a nu se usca;

arome: de menta sau alte te;

ioni: fluoruri pentru prevenirea cariilor, triclosan, floruri stanoase;

Ape de gura

Cei mai multi agenti chimici sunt totusi livrati in compozitia apelor de gura, avand o compozitie mai simpla decat cea a pastelor de dinti. Pot fi de natura apoasa, alcoolica, pot sa contina clorhexidina.

Spray-uri

Livrarea produselor chimice antiplaca sub forma de spray-uri a starnit interesul multor producatori, avand avantajul ca pot fi dirijate spre site-uri specifice. Cand au fost corect aplicate aceste produse pe baza de clorhexidina au fost la fel de eficiente ca si apele de gura fiind indicate in special la pacientii cu probleme psihice.

Irigatoarele

Aceste instrumente au fost proiectate sa pulverizeze diferite lichide in jurul dintilor avand efecte bune.

Gumele de mestecat

Au inceput de putina vreme sa fie folosite ca agenti de vehiculare a substantelor chimice, dar au avut un efect benefic numai cand au fost folosite intre periajele dentare.

Varnisurile

S-a incercat folosirea varnisurilor cu clorhexidina dar acestea au avut mai mult un efect in prevenirea cariilor radiculare decat a controlului placii.

Totusi cele mai eficiente si mai rentabile forme de a folosii agentii antiplaca sunt pastele de dinti si apele de gura , dar exista si grupuri de persoane care pot sa beneficieze si de alte tipuri de produse.

4.1 Agenti chimici folositi in controlul placii

a.)Antibioticele : - in ciuda faptului ca sunt eficace in prevenirea cariilor si a gingivitelor aceste substante nu trebuie a fi folosite pe scara larga sistemic sau local datorita efectelor secundare ce apar si a posibilei dezvoltari a unor radacini bacteriene rezistente.

b.) Enzimele: - sunt impartite in 2 categorii. Cele din prima categorie nu sunt agenti antimicrobieni propriu-zisi ci mai mult agenti ce indeparteaza placa prin actiunea la nivelul peliculei initiale dizlocand astfel bacteriile de pe peretele dentar. Cel de al II-lea grup de enzime interfera cu metabolismul bacteriilor.

c.) Compusi de amoniu cuaternar clorura de cetilpiridinium - reduc placa gingivala dar au efecte diverse asupra tesuturilor gingivale, actionand prin afectarea peretelui celular fapt ce duce la scaderea metabolismului.

d.) Compusi fenolici folositi pe perioade diferite de timp au evidentiat reducerea cu pana la 30% a placii dentare. Listerine este produsul cel mai utilizat format din 3 uleiuri esentiale derivate ale fenolului cu un pH = 5.

e.) Florurile stanoase suprima formarea placii bacteriene, dar studiile pe termen lung nu sunt concludente. Au substantivitate scazuta dar sunt foarte sigure.

4.2 Clorhexidina

O atentie speciala vom acorda celei mai cunoscute substante antiplaca la ora actuala si anume clorhexidina. Ea se prezinta sub 3 forme : digluconatul, acetatul si diclorhidratul de clorhexidina, aceasta substanta fiind descoperita la inceputul anilor 40 in Anglia.

Structura cationica a clorhexidinei minimizeaza absorbtia prin piele si mucoasa, inclusiv din tractul gastro-intestinal, toxicitatea sistemica nefiind semnalata. Reactii de hipersensibilitate incluzand socul anafilactic au fost raportate la mai putin de 10 persoane din Japonia dar atunci aceasta substanta a fost aplicata in alta parte decat in cavitatea bucala. Antisepticul are o scara larga de toxicitate incluzand atat specii bacteriene gram-pozitive cat si gram-negative. Are de asemenea efect asupra catorva fungi si ciuperci inclusiv Candida, cat si asupra virusurilor HVB si HIV. Rezistenta bacteriana nu a fost raportata dupa o indelunga folosire in cavitatea bucala dar au fost semnalate cateva efecte secundare:

colorarea maronie a dintilor si a catorva materiale de obturatie cat si a limbii;

tulburari de gust;

erosiuni mucozale ce depind de concentratia apei de gura folosite;

umflaturi uni sau bilaterale ale glandei parotide;

cresterea vitezei de depunere a tartrului probabil din cauza precipitarii proteinelor salivare.

4.2.1 Mecanismul de actiune

Clorhexidina se leaga puternic de membranele celulare. In concentratii scazute aceasta are ca rezultat o permeabilizare crescuta a acesteia cu migrarea componentelor intracelulare inclusiv a potasiului. In concentratii mari mari clorhexidina cauzeaza precipitarea citoplasmei bacteriene si moartea celulara. In cavitatea bucala ea adera la suprafete si, spre deosebire de alte antiseptice, isi pastreaza actiunea bacteriostatica pentru inca 12 ore. Un studiu recent sugereaza ca inhibarea placii se datoreaza adsorbtiei clorhexidinei la suprafata dentara. Este posibil ca molecula de clorhexidina sa adere de pelicula dentara cu o sarcina pozitiva si celelate trei sarcini sa interactioneze cu bacteriile ce incearca sa colonizeze suprafata dentara. Asa s-ar putea explica de ce substate anionice ca pastele de dinti cu laurin sulfat de sodiu reduc capacitatea de a inhiba formarea placii dentare de catre clorhexidina daca sunt folosite cu putin timp inainte sau

dupa clatirile cu clorhexidina.

Capacitatea clorhexidinei de a reduce formarea de placa bacteriana pare a fi dependenta de concentratie astfel incat efectul obtinut prin folosirea a 10 ml. de apa de gura cu concentratie 0.20 % este egalat doar dupa clatirea cu cantitati mult mai mari de solutii cu concentratii mai mici.

4.2.2Tipupuri de produse pe baza de clorhexidina

Clorhexidina este prezenta pe piata sub forma de mai multe produse:

Ape de gura solutii alcolice de 0.2% clorhexidina au aparut inca din anii 70,

dar concentratia acestor solutii poate varia intre 0.1 si 0.2 %.

Geluri un gel cu concentratia de 1% este disponibil dar pentru a fi eficace

trebuie sa fie intins pe intreaga suprafata a dintelui.

Spray-uri sunt disponibile spray-uri cu concentratii de 0.2% si 0.1% si

folosirea unei cantititati de 1-2 mg. are acelasi efect ca si clatirea

cu o solutie 0.2% .

Paste de dinti clorhexidina este greu de a fi prezentata sub forma de pasta de

dinti.

Varnisurile pe baza de clorhexidina au fost folosite in principal pentru

profilaxia cariilor radiculare.

4.2.3 Utilizarile clinice ale clorhexidinei

In ciuda calitatilor excelente anti-placa ale clorhexidinei utilizarea ei pe scara larga si pe termen lung sunt limitate de catre efectele locale.

4.2.3.1 Ca adjuvant al higienei orale si a profilaxiei profesionale

Instructiunile cu privire la mentinerea igeniei cavitatii bucale sunt factorul cheie in ul de tratament al pacientilor cu boala parodontala si ca parte a terapiei de mentinere de dupa tratament. Un control adecvat al placii bacteriene este esential pentru succesul tratamentului parodontal si pentru prevenirea recidivei bolii. Prin urmare clorhexidina ar trebui sa creasca starea de sanatate a gingiei prin controlul placii, in mod particular dupa indepartarea profesionala a placii bacteriene. Totusi folosirea in prima faza a tratamentului parodontal a clorhexidinei poate prezenta si unele dezavantaje datorita faptului ca nu poate fi cuantificata cu exactitate insusirea pacientului a instructiunilor de higiena dentara.

4.2.3.2 Dupa tratamentul oral chirurgical inclusiv dupa RSP

Clorhexidina poate fi folosita postoperator de vreme ce produce scaderea cantitatii de microorganisme in cavitatea bucala si prevenirea formarii de placa bacteriana atunci cand periajul mecanic este greu de efectuat datorita disconfortului,in special sub forma de ape de gura grabind vindecarea si reducand diconfortul. Ea trebuie folosita imediat dupa interventie pana cand pacientul poate sa reia masurile de higiena. Antisepticul poate fi folosit atat sub cat si supragingival.

De asemena clorhexidina poate fi folosita si ca adjuvant la pacientii cu fracturi mandibulare, la pacientii cu handicap fizic si psihic, la pacientii predispusi la infectii orale, cu risc crescut de carie, cu aparate ortodontice.

5 Mijloace suplimentare de igena

Periajul dentar nu poate curata complect toate suprafetele dentare; pentru un bun control al placii el este suplimentat prin mijloace ce curata spatiile proximale sau celelalte zone ce nu sunt atinse de periaj in conjunctie cu masajul gingival. Toate aceste mijloace nu inlocuiesc periajul ci ii potenteaza actiunea.

Pentru curatirea proximala se folosesc:

matasea dentara

stimulatoarele

periute interdentare

Matasea dentara se recomanda la pacientii cu suprafete radiculare convexe nefiind eficienta in cazul radacinilor cu suprafata concava. Exista mai multe tipuri de matase dentara -cerata sau necerata- primul tip fiind mai eficient.

Tehnica:

-firul de matase se fixeaza de cate un deget al fiecarei maini, lasand libera

o mica portiune de fir intre cele doua degete;

- se foloseste o portiune de fir curat la nivelul fiecarei zone;

- firul nu trebuie fortat prin punctul de contact spre tesuturile moi deoarece le poate traumatiza;

- firul trebuie initial plasat la nivelul bazei santului gingival si apoi sa se imprime o miscare de dute-vino spre punctul de contact;

- firul se deplaseaza de-a lungul suprafetei dentare si nu de-a lungul papilei;

- daca pacientul nu are destula dexteritate in folosirea firului se poate folosi un dispozitiv special;

Stimulatoarele pot fi confectionate din lemn de Balsa, din cauciuc sau din plastic. Acestea sunt utile in locurile in care gingia nu umple ambrazurile si indeparteaza placa dentara interproximala prin miscari de dinainte inapoi si de sus in jos. Nu sunt utile pentru fata linguala a arcadelor. Stimulatoarele din cauciuc sunt de obicei adaptate la manerul periutelor de dinti sau au manere separate.

Periutele interdentare sunt folosite la indepartarea placii de la nivelul ambrazurilor largi si a furcatiilor adaptandu-se si curatind eficient suprafetele concave prin miscari de dinainte-innapoi in directie vestibulo-linguala.