TRAHEOSTOMIA

Interventia chirugicala ce are drept scop deschiderea traheei cervicale se numeste traheotomie.Orificiul traheal mentinut deschis prin introducerea unei canule traheale mai mult de 7 zile se numeste traheostomie.De cele mai multe ori, din cauza unei insuficiente respiratorii superioare acute obstructive, aceasta interventie se practica de urgenta. In functie de locul de deschidere a traheei, deosebim:

traheotomia inalta, cand deschiderea traheei se face supraistmic 858c22i (situatie de maxima urgenta);

traheotomia medie

, interventie situata la nivelul istmului tiroidian (dupa sectionarea si ligaturarea acestuia);

traheotomia subistmica, efectuata sub istmul tiroidian, interventie practicata adeseori la copin mici.

In conditii normale se recomanda insa practicarea traheotomiei medii, deoarece rata complicatiilor postoperatorii este redusa.

Indicatii

1. Obstructia mecanica a cailor respiratorii

datorita tumorilor situate la nivelul: faringelui, laringelui, traheei sau esofagului;

malformatii congenitale laringiene, traheale inalte sau esofagiene;

- insuficeinta respiratorie posttraumatica laringiana sau traheala;

paralizia recurentiala bilaterala cu stridor;

traumatisme faciale si / sau mandibulare, cu obstructia cailor respiratorii superioare;

- cicatrici stenozante laringiene sau traheale;

- extractia corpului strain traheal, daca nu se poate realiza pe cale naturala;

infectii sau edem al vestibulului laringian, mezo- sau hipofaringelui unde tratamentul corticoid este fara efect sau intubatia traheala este imposibila;

- insuficenta respiratorie post aspiratie sau ingestie de solutii caustice, prin lezarea faringelui si a laringelui;

2. Insuficienta respiratorie datorata secretiilor persistente sau unei respiratii inadecvate:

a)      Persistenta secretiilor cu tuse ineficienta dupa:

chirurgie toracica sau abdominala;

bronhopneumonie;

aspiratia secretiilor gastrice ;

aspiratia post paralizia nervilor cranieni IX, X, XI ( Sindrom de foramen jugulare), tulburare de deglutitie;

starea de precoma sau coma in cazul unor boli metabolice: diabet, afectiuni renale sau hepatice;

b)      Insuficienta respiratorie joasa, alveolara datorata:

traumatismului toracic inchis cu fractura coastelor;

paraliziei musculaturii respiratorii;

intoxicatiilor;

afectiunilor cronice obstructive: bronsita cronica" class="text">bronsita cronica, emfizemul pulmonar, bronsiectazia, astmul sau atelectazia;

c)      Insuficienta respiratorie de origine alveolara cu persistenta secretiilor:

afectiuni nervos centrale: encefalita, poliomielita, tetanosul etc;

eclampsia;

coma postoperatorie dupa interventii neurochirurgicale;

interventie preliminara in cadrul operatiilor efectuate la nivelul oro-, hipofaringelui sau la nivelul laringelui.

Contraindicatii

in cazul unei insuficiente respiratorii acute ce pune viata pacientului in pericol, nu exista contraindicatii;

in cazuri extreme, totusi trebuie incercata o intubatie sau o traheoscopie( indeosebi in edem, inflamatii etc);

traheotomia dupa intubatie indelungata este indicata numai in caz de complicatii laringiene evidentiabile endoscopic;

Diagnosticul preoperator

laringoscopie indirecta sau directa;

explorarea radiologica a traheei: stenoza sau modificari traheale;

Anestezia

Daca este posibil, dupa introducerea tubului de intubatie sau a traheoscopului, se recomanda efectuarea traheotomiei in narcoza sau in anestezie locala, tipul de anestezie fiind impus de urgenta actului chirurgical. In cazul anesteziei locale, dupa o premedicatie administrata intravenos, se injecteaza in forma de romb zona medio-cevicala, cuprinsa intre catilajul tiroid si furculita sternala, printr-o singura intepatura efectuata la nivelul muschiului sternocleidomastoidian. Infiltratia trebuie sa fie efectuata si in profunzime. Se recomanda ca si in cazul anesteziei generale sa se efectueze infiltratia locala cu vasoconstrictoare, pentru a micsora sangerarea.

Tehnica chirurgicala

Pozitia bolnavului este culcat pe spate, acolo unde insuficienta respiratorie" class="text">insuficienta respiratorie o permite. Daca insuficienta respiratorie se agraveaza in pozitia decliva posterioara, jumatatea superioara a corpului, se poate ridica pana la vertical, bolnavului administrandu-i-se oxigen pernazal sau oral.

Timpii operatori

incizie medio-cervicala, de la incizura cartilajului tiroid si pana la furculita sternala. In cazurile premergatoare unei interventii laringiene (ex. laringectomie totala), incizia tegumentului si a muschiului pielos al gatului poate sa fie si orizontala la aproximativ 1,5cm de furculita sternala;

decolarea ului grasos, cu ligatura sau cauterizarea vaselor sanguine sectionate;

decolarea musculaturii pretraheale;

sectionarea si decolarea fasciei cervicale mijlocii pana la evidentierea capsulei tiroidiene;

disecarea istmului tiroidian, decolarea acestuia de pe peretele anterior al traheei, clamparea la capetele lui cu doua pense Pean lungi, urmat de sectionarea lui intre cele doua pense si ligatura celor doua bonturi istmice. De cele mai multe ori, istmul tiroidian este situat in dreptul inelelor traheale 2-3-4.

eliberate de istmul tiroidian, inelele traheale 2-3-4 sunt sectionate median, dupa o prealabila anestezie endotraheala efectuata prin membrana interinelara 2-3 sau 3-4;

confectionarea unei clapete traheale care sa se deschida spre exterior si suturarea acesteia la marginea inferioara a incizurii cutanate( suprasternala);

contolul hemostazei ( pericol de aspiratie a sangelui);

toaleta plagii, sutura marginilor plagii, mai ales a celei superioare, cea inferioara fiind lasata nesuturata, pentru a preveni evetualul emfizem subcutanat postoperator ( mai ales la persoanele cu reflex tusigen accentuat sau cu suferinta pulmonara) si

introducerea canulei traheale.

Particularitati

unii chirurgi practica in locul confectionarii lamboului traheal, excizia unei rondele traheale cu diametrul corespunzator canulei de traheostomie;

la copii, intrucat istmul tiroidian este sus situat, traheotomia se poate deseori efectua subistmic;

in cazuri de maxima urgenta, se poate practica traheotomia supraistmica, care insa trebuie inlocuita dupa maximum 24h cu una transistmica, in felul acesta fiind evitate complicatiile traheale postoperatorii (stenoza subglotica).

Complicatiile acestei interventii chirurgicale pot sa fie:

a. Intraoperatorii

hemoragia din glanda tiroida, din vase sanguine sau din tumora ce depaseste peretii traheali;

lezarea cartilajului cricoid, ceea ce poate sa duca la stenoze subglotice;

lezarea domului pleural sus situat poate sa duca la pneumotorax;

paralizia recurentiala prin lezarea intraoperatorie a recurentiilor;

stopul cardiac.

b. Postoperatorii:

hemoragie secundara cu aspirarea sangelui( din plaga operatorie);

hemoragie datorita eroziunii vaselor prin canula traheala prost pozitionata;

emfizemul subcutanat cervical, traheita, celulita cervicala, mediastinita, pneumonie, embolia pulmonara, abces pulmonar, fistula esotraheala prin lezarea peretelui comun esotraheal, stenoza traheala, dificultati de decanulare;

tulburari de deglutitie;

extragerea canulei in zilele postoperatorii imediate, poate sa duca la dificultati de reintroducere a canulei ( acoperirea orificiului de traheostomie de catre musculatura pretraheala);

la copii, canula nefixata corect si sigur, poate, intr-un acces de tuse, sa fie eliminata, ceea ce poate duce la reinstalarea unei insuficente respiratorii acute grave sau chiar deces, datorita dificultatii de reintroducere a canulei traheale.

dezvoltarea granulatiilor peristomale ( canule purtate perioade indelungate).

Ingrijirea postoperatorie

supravegherea postoperatorie a respiratiei, hemostazei, eventual a posibilului emfizem subcutanat cervical;

administrarea de antibiotice, antitusive, mucolitice;

aspirarea regulata a secretiilor traheale ( de mai multe ori pe zi), asigurarea unui aer respirator umidificat;

toaleta stomei trebuie efectuata zilnic;

curatarea canulei trebuie efectuata zilnic, a mandrenului, canula putandu-se schimba din a 3-a zi;

Reguli

incizia sau excizia inelelor traheale sa fie cat se poate mai economicoasa, dar sa asigure respiratia pacientului;

lungimea si curbura canulei sa fie corespunzatoare situatiei anatomice cervicale adica: aproximativ 2 cm de la marginea inferioara a inciziei traheale si sa nu irite pintenele traheal, adica locul de bifurcatie al traheei;

in cazul in care traheea este deplasata spre lateral, prin procese tumorale localizate cervical ( cancer tiroidian, b. Basedow, adenopatie cervicala), orientarea in plaga ( gasirea traheei) se face plecand de la cartilajul tiroid sau prin introducerea tubului de traheoscopie.

Coniotomia

Este interventia chirurgicala, ce consta in deschiderea cailor respiratorii superioare in regiunea intertirocricoidiana. Este o manopera chirugicala ce se practica in cazuri extreme dar, dupa asigurarea respiratiei pacientului,este obligatorie efectuarea traheotomiei clasice. In felul acesta se previne instalarea stenozei subglotice postoperatorii.

Tehnica consta in incizia mediana a tegumentului cuprins intre marginea inferioara a cartilajului traheal si marginea superioara a cartilajului cricoidian, evidentierea membranei cricotiroidiene si sectionarea acesteia sau strabaterea ei cu ajutorul unui trocar, pana in regiunea subglotica, asigurandu-se in felul acesta respiratia pacientului. Aceasta cale este preferata in cazurile acute, deoarece membrana cricotiroidiana este putin vascularizata, iar in regiunea anatomica respectiva nu se intalnesc vase sanguine mari sau glanda tiroida.

Complicatiile intra- si postoperatorii sunt aceleasi cu cele descrise la traheotomie.