Trei elemente anatomice se pot exterioriza prin orificiul anal si pot sa realizeze prolapsul : mucoasa anorec-tala, peretii canalului anal si peretii rectului. Daca prolabarea esu-
numai mucoasa, exista un prolaps mucos; cind prolabeaza rectul pina in partea lui inalta, canalul anal raminind pe loc deosebim prolaps aderat complet sau total. Prolapsul este ano-rectal daca odata cu peretii rec-tali prolabeaza si se exteriorizeaza si canalul anal (. 67).
Tratamentul prolapsului rectal mueos este diferit. Acest tip de prolaps este de fapt o alunecare a mucoasei anale. La copil se trateaza medical: combateree diareii sau a constipatiei, educarea actului defecatiei, tratamentul rectitei asociate, vitaminoterapie (complex B). La tineri alunecarea este aproape totdeauna consecinta unor hemoroizi procidenti. Tratarea chirurgicali a acestora se face prin tehnica lui Whitehead care ofera cele mai bune rezultate. In prolapsul hemoroidal slnt contraindicate procedeele de hemoroidec-tomie sau alte tratamente (sclerozari) care nu rezeca mucoasa pro-labata. La batrini, prolapsul mucos este dat de relaxarea sfincte riana. Din acest motiv tratamentul trebuie sa vizeze rezectia mucoasei prolabate si tonifierea sfincterului anal prin electroterapie dupa tehnica lui Bensaude si May, tonice generale, vitaminoterapie din complexul B. Rezectia mucoasei se face circular si este urmata de sutura mucocutanata "in entropion" (tehnica lui Delorme). In tehnica lui Hartmann se excizeaza patru bandelete longitudinale si concentrice de mucoasa, lasindu-le despartite de o mucoasa sanatoasa de unde pleaca epitelizarea pentru zonele excizate. Antajul acestei tehnici este ca scleroza cicatriciala dezvoltata pe zonele de mucoasa excizata retracta concentric mansonul mucos si il fixeaza. Poate da chiar stenoze secundare ce necesita dilatari ulterioare.
Tratamentul prolapsului total este numai chirurgical. Factorul esential al acestui tip de prolaps este alungirea tubului rectal care se plicatureaza in segmentul sau pelvisubperitoncal. La aceasta se adauga un fund de sac Douglas foarte adinc si prezenta, de obicei, a unui mezorect alungit si lax. Se mai constata si leziuni anoperineale care nu sint decit consecinta celor de mai sus. Sfincterul anal in permanenta fortat de protruzia rectala este beant si aton, fiind ne-continent. Chinga porineala este relaxata datorita amiotrofiei ridicatorilor anali. in consecinta, principiile tratamentului chirurgical al prolapsului sint: eliberarea rectului plicaturat si fixarea lui prin rectopexie, refacerea chingii pelvine peritoneale si solidarizarea ei pe rectul ridicat si abdominalizat, desfiintind fundul de sac Douglas. Aceste obiective sint atinse prin procedeele de rectopexie abdominala. Ele fixeaza pe cale abdominala rectul pelvisubperitoncal dupa ce el a fost eliberat si deplicaturat. Rectul astfel eliberat poate fi fixat prin mai multe metode dintre care citam rectopexia la promontoriu (Orr-Loygue 1956) si extraperitonizarea rectosigmoidului (Lahaut 1956). La aceste tehnici abdominale se adauga metodele pe-rineale ce pot fi "de necesitate" sau efectuate "complementar" la procedeele abdominale.
Operatiile perineale de necesitate se indica la bolnavii in virsta cu tare importante care nu ar suporta un timp abdominal. Se foloseste cerclajul anal (Thiersch 1891) care consta in introducerea subcutanata in jurul orificiului anal a unui fir metalic sau de nylon, dupa care prolapsul este redus iar bursa este strinsa pina la grosimea indexului introdus in orificiul anal. Un alt procedeu este rezectia totala a partii prolabate (tehnica Mikulitz 1888) rezert numai pentru situatiile in care portiunea de rect prolabata prezinta ulceratii intinse sau zone de necroza si sfacelari.
Interventiile pentru refacerea chingii perineale sint practicate si ca acte complementare la rectopoxiile pe cale abdominala, astfel miorafia anterioara a ridicatorilor anali (Dul si Proust) si sfinc-teroperineorafia anterioara si posterioara (Cuneo si Seneque 1931). in fine, tot la acest modul trebuie citate operatiile de refacere a sfincterului anal extern distrus, prin mioplastie cu m. drept intern dupa tehnica Pikrell.