in prima jumatate a secolului XX, medicii ingrijeau bolnavii folosind medicamente administrate fie oral, fie in perfuzii, la care se adaugau mijloacele legate de stilul de viata si de alimentatie. Cam pe la jumatatea secolului au inceput sa se practice primele operatii pe inima si pe sele sanguine mari, deci bolnavii de inima erau tratati fie medical, fie chirurgical. Nu gresim daca afirmam ca inima s-a numarat printre ultimele organe ce au beneficiat de antajele chirurgiei, aplicata in alte zone probabil din Antichitate.
Piatra de hotar a fost anul 1979. Atunci, elvetianul An-dreas Gruentzig a facut prima dilatare a unei artere ingustate, inaugurand era disciplinei numite cardiologie interventionala. De acum inainte, bolnavii de inima puteau fi tratati de cardiolog cu medicamente, de chirurg prin operatie, dar beneficiau si de o a treia categorie de tratamente, aplicate de cardiologul specializat cu ajutorul unor aparate manevrate de la distanta, din afara corpului, prin care se intervine mecanic fara a deschide toracele sau sele. Majoritatea ramurilor medicale cunosc in prezent o ramura interventionala; exista, de exemplu, gastroenterologie interventionala, in care cu ajutorul unor endoscoape se pot trata polipi, ingustari ale canalelor, se pot scoate pietre de pe traiectul digestiv; exista urologie interventionala, prin care sunt eliminati calculii (pietrele) fara operatie s.a.m.d.


Cardiologia interventionala este una dintre ramurile cele mai spectaculoase ale acestui nou tip de medicina si cuprinde in prezent trei mari categorii de interventii.


Dilatarea sculara sau angioplastiaIn prima categorie intra dilatarile sculare. Ele se numesc stiintific angioplastii, adica modificarea formei selor. Angioplastia originara, asa cum a fost practicata de Andreas Gruentzig prima data, consta in introducerea unui tub de plastic printr-un punct al unei artere mai largi, de obicei in zona plicii inghinale, unde artera femurala se gaseste foarte aproape de piele. Acest tub de plastic anseaza sub ghidaj radiologie pana in punctul unde o anumita artera este ingustata, de obicei fiind vorba de o artera coronariana.In acest moment, balonasul aflat la capatul tubului de plastic este umflat, iar sul se dilata pana la dimensiunea lui normala. Prima intrebare este urmatoarea: ce se intampla cu zona ingustata, nu cum materia de-acolo este fragmentata in bucati care intra in circulatia sanguina si pot produce accidente mai grave decat cele implicate de zona ingustata? Raspunsul este din fericire negativ, si aceasta a fost marea intuitie a lui Gruentzig, pe care, evident, el a verificat-o experimental inainte de a efectua operatia pe om: in zonele ingustate se afla infiltratii de colesterol si, in momentul in care balonul se umfla la o presiune de cate atmosfere, acel colesterol, care este o grasime, se desprinde in bucatele foarte mici - microscopice - si se distribuie in tesutul aflat mai departe de zona ingustata (de obicei in muschiul inimii) fara sa faca nici un rau, ajungand in zonele capilare unde se integreaza meolismului local.
Exista si ingustari care contin calciu peste colesterol, iar acestea sunt mai greu de dilatat sau, daca sunt dilatate, se iau masuri pentru ca mai departe de zona in care se umfla balonasul sa fie situat un filtru, un cosulet, care sa retina resturile de calciu. Ulterior, cosuletul este scos afara si in felul acesta pericolul de embolie dispare.In ultimii 15 ani, procedura de dilatatie c completata foarte frecvent cu un alt act terapeutic: fixarea unui manson de sarma, a unui tubulet din ochiuri de sarma, care ii formeaza o armatura sului proaspat dilatat. Aceasta armatura se numeste proteza sculara sau endosculara, pentru ca este plasata in interiorul sului, numele ei international fiind stent. Procedura generala se numeste in consecinta angio-plastie cu steni.
Angioplastia se aplica acelor bolnavi pentru care tratamentul medicamentos este apreciat ca insuficient de catre medic: ingustarea este foarte mare sau are sanse foarte mari de a conduce la astuparea cu un cheag pentru ca este neregulata, este foarte zdrentuita, lucru dovedit prin coronaro-grafia prealabila, o explorare despre care am vorbit. Daca medicul a facut coronarografia si a constatat ca tratamentul medicamentos este insuficient si ca sul trebuie dilatat, el procedeaza practic in urmatorul fel:
Prin zona arterei femurale pe unde a fost introdus si ca-teterul, tubul de plastic cu ajutorul caruia s-a facut coronarografia, se introduce un nou tub de plastic ce mai rigid - cateterul de lucru, purtator de diverse instrumente - care este impins pana in locul de unde pornesc, din artera principala, aorta, arterele inimii. Prin acest cateter purtator se introduce un fir de sarma extrem de subtire, de dimensiunea unui fir de par - exista, evident, mai multe grosimi, dupa diversele necesitati -, care este impins pe artera bolna astfel incat sa strabata zona ingustata si sa se fixeze dincolo de ea, in al. Pe acest fir, care se numeste ghid metalic, se introduce apoi un tub subtire de plastic and in portiunea lui initiala balonasul de plastic. Acest cateter principal terapeutic, cateterul cu balonas, sau cateterul de angioplastie, are un fel de canal in portiunea centrala si aluneca pe ghidul metalic ca pe o sina. El trece astfel usor prin aorta, prin artera coronariana din vecinatatea aortei, care este de obicei sanatoasa, si ajunge pana in zona bolna, unde este oprit exact in clipa in care balonasul se gaseste in dreptul zonei ingustate. Balonasul se umfla apoi - cu ajutorul unei pompe prezute cu un manometru foarte precis - printr-un alt canal, asezat paralel cu canalul central pe care alunecase pana in zona dilaila.
Atunci cand dilatarea este facuta intr-o zona cu calci-fieri sau cu alte depuneri periculoase, inaintea balonasului se plaseaza un cosulet, un filtru, care capteaza toate bucatelele de calciu sau de alte substante din zona dilatata, ce ar putea sa produca astuparea selor inca destul de mari, aflate dincolo de obstructie. De cele mai multe ori acest filtru nu este necesar - putem afirma ca peste 90 % din dilatari se fac fara filtru si nu se intampla niciodata accidente. in ziua de astazi, in jurul balonasului care dilata leziunea respecti se gaseste frecvent si proteza endosculara, astfel incat dilatarea este insotita de expansiunea acestei proteze. Presiunea deosebita, de obicei de peste zece atmosfere, cu care se produce expansiunea protezei face ca ea sa se imteze in peretele scular, mentinand de acum inainte sul in permanenta deschis.

De cele mai multe ori, persoana, care era pe cale sa sufere un infarct miocardic sau era foarte grav bolna, paraseste spitalul dupa doua-trei zile fara suparari, fara simptome, practic vindecata in urma procedurii de cardiologie interventionala. Trebuie sa existe un control periodic, pentru ca in primele sase luni, la un numar foarte mic de bolnavi, exista posibilitatea ca in zona respecti sa se reproduca cate celule, generand o noua ingustare, numita restenoza. Dar aceasta ingustare este mult mai putin periculoasa, pentru ca ea nu mai este produsa de grasimi si, pe de alta parte, se poate interveni fara nici un fel de problema cu o a doua dilatare, care are sanse foarte mari sa nu mai fie urmata de restenoza.
Procedurile de angioplastie se pot aplica si in cazul unei astupari complete a sului, asa cum este astuparea din cazul unui infarct recent, cand cheagul e moale si poate fi strabatut de ghidul metalic de care este prins cateterul. Dimpotri, daca astuparea este veche si s-a fibrozat, procedura nu se poate aplica, deoarece cheagul nu mai poate fi strabatut de ghid si balonas; in acest caz, singura solutie este operatia.
Dilatarile sculare nu se rezuma numai la arterele coronariene, arterele care hranesc inima. in prezent, ele se pot face si la sele care merg spre creier, si la cele care merg spre rinichi sau, practic, in orice directie. Specialistii in angioplastie pot trata astfel ateroscleroza care priveaza de hrana orice organ important. De regula insa, tratamentul trebuie inceput din vreme, pentru a nu se ajunge la ingustari necesitand tratarea interventionala.
In mod asemanator cu dilatarea selor, se poate asigura uneori si dilatarea supapelor ingustate: de exemplu, in cadrul stenozei mitrale, se face plastia lvei mitrale cu ajutorul unui balonas, evitandu-se astfel operatia care ar implica un efort mai mare si uneori un risc ridicat.

Alte proceduri cardiologice interventionale
O alta categorie de proceduri cardiologice interventionale este dedicata tulburarilor de ritm. Specialistii din aceasta ramura de rf a cardiologiei introduc initial in interiorul inimii niste detectoare and rolul de a localiza precis focarele care genereaza un curent electric anormal sau circuitele electrice anormale care duc la batai rapide, regulate sau neregulate, si care dau tulburarile de ritm descrise ce mai inainte. O data identificat mecanismul tulburarii de ritm, se introduce prin alt cateter un complex de electrozi care elibereaza o energie foarte precis tintita, ce distruge focarul electric anormal sau intrerupe circuitul patologic. Procedura se numeste fulguratie si in decursul anilor a fost facuta cu diverse feluri de energie, de exemplu cu energie termica. in prezent se foloseste energia undelor de radiofrecventa; aceasta energie nu patrunde in tesuturi mai mult de 1-2 mm, in schimb distruge foarte eficient tesutul patologic, iar acesta este foarte repede inlocuit cu o cicatrice inerta electric, ceea ce inlatura definitiv tulburarea de ritm.In a treia categorie intra mai multe tipuri de interventii cardiologice, dar cele mai sugestive constau in imtarea anumitor obiecte apte sa vindece sau sa trateze afectiunea. Un exemplu este fixarea unor umbrelute care acopera orificiile anormale din unele boli congenitale, cum ar fi defectul septului dintre atrii. Alt exemplu este imtarea unui filtru care sa colecteze trombii din venele membrelor inferioare la bolnavii care au facut tromboembolism in mod repetat, in ciuda unui tratament maximal, si care nu pot primi un tratament anticoagulant suplimentar pentru ca au risc de hemoragie. Evident, acest filtru trebuie curatat sau indepartat dupa o vreme, pentru a nu se astupa venele respective, dar bolnavii ies intre timp din starea periculoasa si pot sa urmeze un tratament mai putin riscant. inca un exemplu este injectarea unei substante corozive capabile sa distruga o zona de tesut, cum ar fi injectarea de alcool pentru a reduce muschiul inimii anormal crescut din cardiomiopatia hipertrofica. Sau procedurile de embolizare voita a unui tesut nedorit, de pilda un tesut canceros ori un tesut cu foarte multe caverne sculare, o fistula care poate produce necazuri.